1.1 案情简介据鉴定委托书记载:原告,女,43岁。于某年2月12日晚9时40分许因左下腹痛9小时,被送至某县人民医院妇产科就诊,主刀医生在未征得原告同意的情况下,切除其右侧卵巢及输卵管。后又于当年5月6日再次入住该院,住院期间被切除了左侧附件。为正确审理此案,某市中级人民法院特委托对原告在县人民医院诊治期间,医院的医疗行为有无过错;若有过错,与其目前后果之间有无因果关系;今后是否需要继续治疗进行法医学鉴定。

    1.2 病史摘要原告在某县人民医院2月13日至2月20日住院病历总结摘录:以;左下腹撕裂样疼痛9h”入院。妇科检查:宫颈举痛及摇摆痛(+),后穹隆穿刺抽出血液3mL。入院诊断:黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转。入院后于2月13日上午行剖腹探查术。手术记录:术中探查见左侧附件与子宫后壁及盆壁紧密粘连,分离粘连,探查右侧附件,见卵巢似鸡蛋大小并破裂,见咖啡样液体,另有一小破口,有鲜红色血液流出,故行右侧附件切除术。术后病程记录:探查见左侧附件与子宫后壁及盆壁紧密粘连,探查分离左侧卵巢正常大小,探查右侧附件的情况同手术记录。术后诊断:右侧卵巢巧克力囊肿破裂,黄体破裂。原告在5月6日至5月11日住院病历总结摘录:以;右下腹疼痛及阴道流血2月余,加重2天”入院。查体:腹平坦,腹肌紧张,全腹压痛明显,无反跳痛。左下腹可扪及一鸡蛋大小包块,活动可,压痛明显。妇科检查:宫颈:举痛、摆痛明显,附件:左侧可触及一鸡蛋大小包块,活动可,压痛明显。右侧无异常。B超:盆腔囊性包块。入院诊断:左侧卵巢囊肿。入院后于5月6日上午行剖腹探查术。手术记录:见右侧附件粘连,子宫后壁与盆壁后壁粘连,左侧阔韧带内有一约拳头大小囊肿,与附件粘连,失去正常解剖位置,并与盆侧壁粘连,子宫表面光滑,正常大小。探查左侧卵管弯曲变形、色暗红,右侧卵巢呈多发性巧克力囊肿。术后病程记录:术中见左侧阔韧带内多发性囊肿,约10cm×10cm×8cm大小,左侧卵巢巧克力囊肿约7cm×5cm×5cm大小,包块与盆壁广泛粘连,将囊肿分离后切除左侧附件,子宫右侧与盆壁及肠管粘连紧密,无法分离,子宫正常大小,表面光滑无粘连。故行囊肿剥除术及左侧附件切除术。术后诊断:左侧阔韧带囊肿(呈多房性),左侧卵巢巧克力囊肿(呈多发囊性),盆腔粘连。当年10月21日,某省人民医院免疫检测报告:LH2:52.26mIU/mL(黄体期正常参考值:0～20),FSH:82.81 mIU/mL(黄体期:6～15),ESTRA6ll:8.73 pg/mL,(黄体期:55～211)。

    1.3 鉴定结论某县人民医院在为原告诊疗期间,存在医疗过失行为,此过失行为与原告目前双侧卵巢缺失(雌激素水平低下)的后果之间存在一定因果关系(主要因素)。原告今后需要给予雌激素替代治疗。

    2 讨论

    原告于2月12日因;左下腹撕裂样疼痛9h”,至某县人民医院妇产科急诊,临床诊断黄体破裂,行剖腹探查术,术中见右卵巢似鸡蛋大小并破裂,见咖啡样液体及鲜血流出,故行右侧附件切除术。又于5月6日因;右下腹疼痛及阴道流血2月余,加重2天”第二次住该院,诊断左侧卵巢囊肿,行剖腹探查术,见左侧卵巢巧克力囊肿约7cm×5cm×5cm大小,切除了左侧附件。两次术后临床诊断均为;卵巢巧克力囊肿”。卵巢巧克力囊肿的治疗方法可分药物治疗及手术治疗。对于年龄在45岁以下且无生育要求的重症患者,可行保留卵巢功能手术,将盆腔内病灶及子宫予以切除,保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持功能。本案中,据原告第一次入院时的临床症状与体征及第二次入院时的临床症状、体征与B超检查结果,行剖腹探查术均有手术指征。某县人民医院的医疗行为存在以下医疗不足(过失):

    (1)第一次手术的手术记录并未记载左侧卵巢的情况,术后病程录记载术中见左侧卵巢正常大小,而右侧附件切除后组织未送病理检验,无法印证其术后临床诊断,故行右侧附件切除术正确与否不得而知,对疾病的确诊与治疗带来困难。

    (2)第一次术后2月余,原告因;右下腹疼痛及阴道流血2月余,加重2天”,以;左侧卵巢囊肿”为诊断第二次入该院,表明其疾病未治愈。第二次手术后病程记录记载的术中所见:;左侧阔韧带内多发性囊肿,约10 cm×10 cm×8 cm大小,左侧卵巢巧克力囊肿约7 cm×5 cm×5 cm大小”,如此巨大的囊肿不是短时间内即可形成的,而是在第一次手术时已经存在,亦证实第一次手术探查不细,处理不妥。若当时发现左侧卵巢有病变,则可选择保留右侧卵巢功能的手术,行囊肿剥离及黄体破裂修补术,并同时处理左侧卵巢的病变,不致使患者在2个月余后接受第二次手术。

    (3)第二次术前经治医生已知原告的右侧附件于2月余前切除,术中探查见其左侧卵巢囊肿较大,故在术前及术中探查清楚后均应充分、明确、仔细地告知其术后可能发生雌激素水平低下的情况,征得患方同意后再行左侧附件切除手术。
   
    (4)第二次手术的手术记录与术后病程录记载的术中所见情况不一致、与右侧附件已切除的实际情况相矛盾,且术后仍未送病理检验,无法印证其术后临床诊断,故行左侧附件切除术正确与否仍不得而知,对疾病的确诊与进一步治疗带来困难。综上,某县人民医院医疗操作不规范、病历记录不详细、前后矛盾,特别是两次手术切除的组织均未送病理检验。故此认为,医院的医疗行为存在过失,此过失行为与原告目前双侧卵巢缺失(雌激素水平低下)的后果之间存在一定因果关系。其自身疾病因素与其目前后果之间亦存在一定的因果关系。原告目前双侧卵巢缺失(雌激素水平低下),今后需要给予激素替代治疗,具体治疗方案以临床医嘱为准。
临床放射学杂志投稿       www.360qikan.com