【关键词】动静脉内瘘；血栓；血液透析；护理【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6879(2013)02_0l34_03
动静脉内瘘是维持性血液透析患者为理想、为常见的透析血管通路，被视为透析患者的生命线，也是顺利进行血液透析的前 然而，由于种种原因，常导致患者的动静脉内瘘血栓形成，影响血液透析的顺利进行，给患者造成严重的身心伤害以及经济损失。本文对2008年1月一20l2年6月在我院血透中心进行维持性血液透析的36例患者所发生的40次动静脉内瘘血栓形成的原因进行分析，并提出护理对策，对减少动静脉内瘘血栓形成具有一定的借鉴意义。
1临床资料
1．1 动静脉内瘘血栓形成原因36例患者均为我院血液透析中心进行透析的患者，其中男l2例，女24例，年龄37-84岁。平均年龄62．8±l4．2岁。原发病：糖尿病肾病6例，慢性肾小球肾炎12例，高血压性肾损害8例，药物性肾损害6例，多囊肾肾病3例，其他l例。36例均为行桡动脉与头静脉端侧吻合患者。40例次动静脉内瘘血栓形成中，低血压引起l0例次，动静脉内瘘功能不良(动静脉内瘘血流量不足，瘘口周围狭窄)12例次，自我护理不当(受压时间过长，手部着凉)1l例次，血红蛋白高于正常值3例次，血管条件差，一次穿刺未成功，致使反复穿刺后血栓形成4例次。
1．2 动静脉内瘘血栓形成判定标准前臂动静脉吻合口处触摸无震颤，听诊血管杂音消失，或伴有动静脉内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块。当穿刺血流<180ml／min时行超声多普勒检查，若诊断为血栓形成者为实验终点 。
2病因分析
2．1 动静脉内瘘功能不良糖尿病是动静脉内瘘的独立危险因素，糖尿病肾病患者的动静脉内瘘使用寿命普遍较短，动静脉内瘘血管易感染，形成血栓。而且造瘘成功率较低。如造瘘后，吻合口处血流量不足，不能使静脉血管动脉化，有的在局部形成血管狭窄。
2．2 透析过程中或透析后发生低血压当血压过低时，流经吻合口的血流缓慢，容易导致血栓的形成。
2.3 自我护理不当患者对动静脉内瘘的保护意识不强，如压脉带捆绑时间过长，压力过高，此外冷水刺激使局部血管收缩，提重物造成局部血管抻拉等都是造成血栓形成的原因。
2．4 静脉穿刺原因在同一部位多次穿刺造成血管内膜的损伤，引起血小板聚集，局部纤维组织增生，导致管腔狭窄，形成血栓；透析结束拔针后按压不当，造成穿刺部位皮下血肿，血栓附着血管壁造成内瘘堵塞。
2．5 动静脉内瘘使用过早由于动静脉内瘘使用过早而未达到静脉血管动脉化，穿刺后血管回缩力较差，渗血增多，易致管腔狭窄，血流量不足，而造成动静脉内瘘血栓形成。
2．6 大量使用促红细胞生成素和铁剂 由于铁剂的大量使用，使血红蛋白生成过快，造成血液粘稠度增加，血流缓慢，从而引起动静脉内瘘血栓形成。
3护理对策
3．1 动静脉内瘘使用不宜过早一般应于术后l0-12周或更长时间，待静脉管壁增厚、管腔增大、血流量充足，即静脉动脉化后开始使用。这样既能满足血液透析的要求，提高穿刺成功率，又可延长动静脉内瘘的使用期限。对老年、糖尿病以及血管条件差的患者，动静脉内瘘使用的时间应在动静脉吻合术成功2个月后使用，过早使用容易引起局部血肿。
3．2 动静脉内瘘术后护理患者应穿袖口宽松的内衣，不在动静脉内瘘侧肢体测血压、输液和抽血等护理操作；避免使用动静脉内瘘一侧肢体提重物，不戴过紧的饰物，睡眠时动静脉内瘘侧肢体避免受压。禁烟酒，多食用富含多聚不饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的食物。
3．3 指导患者进行内瘘侧肢体活动术后2小时如手术切口无出血和感染，可轻抬前臂平行运动50次，每2小时重复一次；术后24小时，轻轻握拳，并使前臂与上臂呈60度，做肘关节屈伸动作100次，每2小时重复一次；手术l0天后，手术切口愈合良好，可在瘘口处给予热敷，3次／d，也可在上臂间断扎止血带，每次不超过1分钟，练习次数由少增多，直到动静脉内瘘成熟为止。
3．4 绑扎压脉带压力应适宜血液透析结束后绑扎压脉带时，应根据患者血压决定捆绑压力的高低，捆绑后触摸远端血管搏动情况。避免捆绑压力太高，而致动静脉血流完全阻断。
3．5 教会患者对动静脉内瘘的自我观察用手触摸内瘘处血管搏动，使用听诊器听诊血管杂音是否正常，以及时发现动静脉内瘘血栓形成征象，以便尽早启用应急预案。
3．6 穿刺局部护理皮下有淤血、肿胀时，局部涂抹喜疗妥软膏2-3次／d；并给予热敷。喜疗妥软膏有抗炎、抗血栓形成的功能和加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕作用。
3．7 预防低血压的发生透析时告知患者不可大量进餐，以免血液聚集到胃肠部而引起低血压。避免透析过程中超滤过快，超滤量过大，使组织间隙水分不能很快回流到血管中，致使有效循环血量不足而造成低血压。发生低血压时，立即停止超滤，快速输入50％葡葡糖100ml或0．1氯化钠100-200ml使血压升高，并用0． 氯化钠溶液对动静脉内瘘处进行回冲，防止血栓形成。
3．8 避免反复穿刺首次使用动静脉内瘘时，应对动静脉内瘘进行充分的评估，安排有经验的护士进行动静脉内瘘穿刺。穿刺点应距吻合口(L-an以上，以利于动静脉内瘘的长久使用；穿刺时应避开患者动静脉内瘘的狭窄、水肿、瘀斑及假性动脉瘤形成的地方；有计划地采用;绳梯式”穿刺，使整个血管均匀扩张。穿刺进针点1cm范围内为受创组织，修复时间为一周左右，故穿刺点距离应距上次进针点lcm以上，穿刺时进针要轻、准、稳，争取一次成功。
3．9 严格控制水、盐的摄入控制体重每日增长不超过l公斤。但要避免透析时过度脱水，防止血容量波动过大，造成周围血管收缩、低血压而引起吻合口血栓形成。
3．10 调节升红细胞药物用量对于应用红细胞生成素和静脉补铁的患者，应每月复查血红蛋白数值，并调节升红细胞药物用量，以免血液粘稠度过高引发动静脉内瘘血栓形成。
3．11 及时应用抗血小板聚集的药物对于血液粘稠度增加患者，应及时应用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集的药物，减少血栓的发生。
总之，动静脉内瘘的功能良好与否直接影响到血液透析患者透析效果，而良好的护理是预防动静脉内瘘血栓形成的重要环节。只有加强预防和护理，及时解除诱发因素，才能减少或避免动静脉内瘘血栓的形 。血液透析护理人员应加强对维持性血液透析患者的健康宣教，增强患者对动静脉内瘘的保护意识，时刻保持动静脉内瘘通畅，大限度地延长动静脉内瘘的使用期限，保证透析效果。
