近年来,治疗胆总管结石基本由内镜下完成。

  而经内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)作为广泛使用的治疗逆行胰胆管造影(endoscopic retrogmde cholangio pancreatogmphy,ERCP)技术,疗效满意,但其并发症较多,如出血、后腹膜穿孔、胆管炎、胰腺炎等。尤其当合并十二指肠乳头旁憩室时,由于存在憩室原因,使乳头形态变异,憩室壁薄脆而易发生穿孔。据文献报道,术后穿孔发生率可达0.5% ~1.8% 。本文回顾我院2006年1月一2012年10月行逆行胰胆管造影963例,其中胆总管结石751例(78.0%),合并乳头旁憩室达175例。175例中,85例使用小切开加气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)取出结石,90例行常规EST取石,比较两种方法的临床效果,现报告如下。

  1 对象与方法

  1.1 对象85例使用小切开加气囊扩张术取出结石,作为观察组,男4l例,女44例,年龄24~92(64.93±16.62)岁;90例行常规EST取出结石,作为对照组,男42例,女48例,年龄23~90(63.09-4-15.37)岁。病史1月~30年。两组患者胆总管结石和憩室大小、数量等一般情况具有可比性(P>0.05)。

  1.2 术前准备手术前行术前讨论,评估可能发生的并发症及其防治,以及失败后的替代治疗方法。

  并与患者家属术前签署同意书。术前常规检查心电图、x线及肝胆B超,部分进行上腹部CT或磁共振胆道成像(MRCP)检查;查血小板计数、凝血酶原时间等,如有异常,则予以纠正;对于存在有胆管感染者术前使用抗生素治疗。常规禁食12 h,术前20min口服利多卡因胶浆及去泡剂,右手建立静脉通道,术前常规用地西泮10 mg、山莨菪碱10 mg、盐酸哌替啶50 mg;术中患者取俯卧位,仔细观察十二指肠乳头开口及周围形态。

  1.3 器械十二指肠镜(TJF一260V)、切开刀、网篮、碎石器等为Olympus产品,黄斑马导丝、CRE扩张气囊(直径1.0~1.5 cm)为Boston公司产品。

  1.4 治疗方法观察组采用小切开加气囊扩张术:

  插镜入十二指肠降段,直接暴露乳头,通过导丝引导,切开刀进入胆道,明确在胆道内后,进行胆道造影,了解结石情况后,选择不同直径气囊。一般选择与结石大小相仿但不超过胆管远端口径的气囊。沿导丝插入切开刀,使其始终沿着胆总管壁段的方向行小切开,一般在0.5 cm以内,保留导丝,再沿导丝置人气囊,使气囊中部在乳头括约肌部分(或胆管末端狭窄处),连接压力泵,在x线监视下,缓慢加压,持续加压至额定压力(一般是3~8 atm),待气囊的腰部消失,持续1 min,连同导丝一起拔出。用取石网篮、气囊、碎石器取出结石。术后常规放置鼻胆管引流。对照组采用常规EST:插管方法同观察组,先行EST,再用取石蓝、取石气囊取出结石,较大的结石予碎石后再行取出 术后常规放置鼻胆管引流。

  1.5 术后观察与处理术后观察出血、穿孔及急性胰腺炎等情况。ERCP术后急性胰腺炎(PEP)的诊断根据Cotton标准 J,ERCP后出现持续腹痛且血清淀粉酶高于正常上限3倍持续24 h以上者,诊断为PEP。无并发症及住院少于3 d者为轻度;住院在3~10d者为中度;有局部或全身并发症及需住院10 d以上者为重度;仅有血清淀粉酶高于正常值而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。分别于术前、术后2、12、24、48、72 h抽取静脉血检测血清淀粉酶。其中24 h后淀粉酶水平无明显升高者不再测。术后常规禁食,给予抗生素,术后2 h发现血淀粉酶升高加用加贝酯、生长抑素治疗。

  1.6 统计学处理采用SPSS 13.0统计软件完成,两组定量指标的比较采用成组t检验,两组定性指标的比较采用四格表x 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果取碎石及术后并发症。

  3 讨论1984年Lemmel首先提出将十二指肠乳头旁憩室所致的一系列临床表现称为乳头旁憩室综合征(Lemmel syndrome)。十二指肠乳头旁憩室与胆胰管汇合处邻近,致使憩室本身引流不畅而反复发生憩室炎症,乳头旁憩室是EST的危险因素,因之内镜下行EST时,极易造成出血或穿孔。

  内镜下乳头气囊扩张术是近年来被推荐的一种新的内镜治疗胆总管结石的微创技术,其原理是基于肌纤维过伸,能基本保持乳头括约肌的完整性和正常生理功能,有效避免EST术后出血、穿孔等并发症,对于有出血倾向、年龄较轻需要保留Oddi括约肌功能患者,憩室旁乳头以及毕一Ⅱ式胃切除患者有特殊意义。但2004年一项研究结果进一步表明,未切开的乳头行气囊扩张是EPBD术后胰腺炎的独立危险因素,原因可能是:术后乳头水肿,扩张的机械挤压造成乳头水肿,而后续的取石操作又加重这一病变 ;乳头开放程度不高,EPBD术后胰管流出道比EST术后通畅性差 。Itoi等 采取EST联合大气囊(直径12~20 mm)扩张后,胆总管较大(直径>15 mm)结石取出率为98.0% ,高于单纯EST的94.4% ,而术后胰腺炎(4.0%)、出血(2.0%)等并发症相似。且由于行EPBD扩张时,扩张力量呈放射状,撕裂方向不可控,特别是采用较大的气囊(直径1~1.5 cm)扩张时,穿孔、出血可能性加大。如何有效避免穿孔、出血、术后胰腺炎,我们治疗中选择合适的扩张气囊,其直径与结石大小相仿,但不能超过胆总管远端径线,直径过大易导致穿孔;在行EPBD前先行乳头小切口,分离胆管和胰管括约肌,充分暴露胰腺开口,可减少气囊压迫引发的胰腺炎,同时可起到引导撕裂方向,避免穿孔、出血;气囊扩张过程中,扩张速度要均匀,可在x线透视监视下,缓慢注入造影剂,利用气囊中部,使气囊的腰部完全消失,完全扩张时间在1 min,既可达到使胆道开口充分暴露,又可避免长时间气囊压迫胆道引起的患者疼痛,扩张后取石要迅速 ;此法可有效避免胆管相对狭窄造成的大体积结石取出困难,减少机械碎石率,又明显减低术后胰腺炎发生率,低于单纯EPBD。

  在本研究中,观察组与对照组相比较,在结石的取石成功率上无明显差异,出血率观察组0例(O%),低于对照组6例(6.7%);机械碎石率,观察组12例(14.1%),低于对照组28例(31.1%),术后胰腺炎、胆管炎、高淀粉酶率,两者相仿。

  从结果来看,观察组取石治疗一次取尽成功率高,机械碎石率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),出血率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),无穿孔或重症胰腺炎。术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生率,与单纯EST后取石相比相似,无明显差异,但低于文献中单纯气囊扩张后取石的发生率。乳头小切开合并气囊扩张术治疗胆总管结石操作容易,安全性高,不良反应小,术后并发症少,值得在临床工作中推广应用。