《中国新药与临床杂志》大脑镰旁脑膜瘤显微外科手术治疗

时间:2018-03-20    来源:360期刊网    浏览:432

  大脑镰旁脑膜瘤是指位于大脑纵裂并与大脑镰相连的_类临床上常见的脑膜瘤,发病率占颅内脑膜瘤11% ~13% ,其发病率仅次于大脑凸面及矢状窦旁脑膜瘤 。肿瘤常突入一侧大脑半球内,有时可向双侧发展,多位于脑皮层下,位置相对较深,给手术带来较大困难。我科自2006年10月~2011年10月共收治大脑镰旁脑膜瘤16例,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料男4例,女12例;年龄2976岁,平均52.2岁。病程长4年,短1周(外伤检查时发现)。

  1.2 症状与体征 有头痛、头晕等颅高压症状8例,有对侧肢体感觉及运动障碍7例,癫痫发作2例,视力模糊1例。脑外伤检查时发现1例。

  1.3 肿瘤部位大脑镰旁脑膜瘤按大脑镰受侵犯部位,分前1/3、中1/3、后1/3三组。本组位于前1/3者5例(31.2%);中1/3者8例(50%);后1/3者3例(18.8)。

  1.4 影像学检查全部患者行头颅CT及MRI检查,头颅CT检查:大多呈现脑膜瘤特征表现,头颅CT平扫呈等密度或高密度改变,位于大脑镰一侧或生长至对侧,呈圆形、类圆形或扁平状,6例可见瘤内钙化。头颅MRI检查:在T 相肿瘤呈等信号或稍低信号,T:相肿瘤为等信号或稍高信号;增强后肿瘤明显强化;5例出现瘤周水肿、9例可见脑膜尾征。3例行头颅CTA检查以显示肿瘤供血动脉及回流静脉。

  1.5 病理检查结果本组病理为内皮细胞型4例、成纤维型7例、砂粒体型3、混合型2例。

  1.6 手术方法术中体位及头皮切口的设计要根据肿瘤的位置及大脑镰对侧肿瘤生长情况,手术切口设计时要略过中线,如肿瘤生长于大脑镰两侧则予以瘤体较大一侧过中线开颅或双侧开颅,无论一侧或双侧开颅,骨窗要靠近矢状窦,但开颅时要注意保护上矢状窦,硬膜切口也应尽量达到矢状窦边缘并翻向中线,沿纵裂向下分离到肿瘤,肿瘤较小者可先电凝切断肿瘤基底部,阻断肿瘤供血,完整切除肿瘤;肿瘤较大先电灼肿瘤与大脑镰上附着处,分离、分块切除肿瘤,后处理与脑组织的蛛网膜界面。

  如大脑镰受侵犯予一并切除,对重要的引流静脉一定要妥善保护,切勿轻易损伤,肿瘤侵犯矢状窦可予弱电凝,修补或重建。

  2 结果本组手术全切肿瘤13例,其中Simpson I级切除9例,SimpsonⅡ级切除4例;余3例SimpsonIU级切除。术后2例出现肌力较术前下降,经脱水剂及神经营养药物治疗后肌力有所恢复;5例较术前肌力有所恢复;2例癫痫,1例用药物得到控制,1例发作次数减少。1例视物模糊较前好转。术后随访6~ 72月,2例复发。

  3 讨论大脑镰旁脑膜瘤位于大脑纵裂内,并从大脑半球的侧面突向脑内,少数可向上生长致半球表面,肿瘤位置多数较深,加上有重要的回流静脉,使得手术较困难。

  通过对l6例大脑镰旁脑膜瘤显微外科治疗,我们体会:(1)手术人路:术前根据头颅MRI矢状位了解肿瘤的位置、大小,本组以冠状缝及枕外隆突为靶点精确定位。对于大脑镰旁前1/3脑膜瘤,本组取发际内冠状切口,头部抬高15~2O。,勿使颈部过于扭曲以保证静脉回流,降低颅内压。对于中、后1/3的,如肿瘤生长于大脑镰一侧或少许侵犯对侧,目前手术方式多采用单侧骨瓣经纵裂入路切除肿瘤,手术切口设计时要略过中线,如肿瘤生长于大脑镰两侧则予以瘤体主体侧过中线开颅或双侧开颅。无论何种开颅方式,骨窗要靠近矢状窦,开颅时要特别注意保护上矢状窦,谨防矢状窦被人为损伤大出血。(2)肿瘤切除:硬膜切口要视肿瘤大小而定,尽量减少不必要的脑暴露,硬脑膜切口也应尽量达到矢状窦边缘并翻向中线,并可悬吊轻度向对侧牵拉,以消除上矢状窦的;屋檐效应”,增加大脑镰和纵裂的暴露 。如瘤周水肿明显,本组采用平行矢状窦硬脑膜直切口,分离大脑纵裂池放出脑脊液使脑压有所下降后再根据肿瘤大小扩大硬脑膜切口,达到控制性降颅压的目的,防止脑膨出。对于较小的肿瘤,在显微镜(LEICA M520 F40)下,沿大脑纵裂向下分离达肿瘤,显露肿瘤后,将明确是瘤体供血的血管尽可能靠近瘤体烧灼,再从肿瘤附着部由浅人深,在大脑镰与肿瘤间逐渐离断 ,分离时尽量减少对脑组织的牵拉,然后严格按肿瘤与正常脑组织间的蛛网膜界面分离,完整取出肿瘤后电灼位于大脑镰上的基底,如肿瘤在大脑镰内呈浸润性生长时,应绕肿瘤基底切开大脑镰,将受累及的大脑镰略扩大一并切除,以减少术后肿瘤的复发率。若肿瘤体积较大,以应先电灼肿瘤与大脑镰上附着处,再电凝肿瘤,待瘤体缩小后行瘤内切除,然后严格按肿瘤与正常脑组织间的蛛网膜界面分离,再完整取出肿瘤包膜。对于双侧生长的镰旁脑膜瘤,手术可以从肿瘤较大的一侧开颅,切口及骨窗均过中线,用吸收性明胶海绵及棉片保护上矢状窦。先切除一侧肿瘤,然后切开大脑镰,暴露并切除对侧肿瘤。若肿瘤两侧体积均比较大,手术也可采用双侧开颅,先切开一侧硬膜,分块切除一侧肿瘤,再切开对侧硬膜,分块切除对侧肿瘤。(3)术中血管的保护:脑膜瘤血供丰富,可有颈内动脉、颈外动脉及椎动脉供血,在术中为减少出血,可采用控制性降压,阻断肿瘤供血动脉的同时切勿损伤周围重要血管的分支。特别要注意中央沟静脉以及回流至矢状窦的重要回流静脉如Troland静脉等的保护,损伤中央沟静脉后患者会出现严重的对侧肢体瘫痪。本组对肿瘤跨越中央沟静脉者,术中于中央沟前后约0.5cm处切开肿瘤,对中央沟静脉被肿瘤包裹或与肿瘤包膜黏连紧密时,可残留少许肿瘤组织,用微电流电凝烧灼,烧灼过程中要持续滴生理盐水,防止热传导损伤,中央沟静脉表面覆盖蘸有罂粟碱的脑棉,防止该静脉痉挛。

  本组3例病人因肿瘤包裹中央沟静脉,残留少许肿瘤,仅达到SimpsonIII级切除。若肿瘤侵犯下矢状窦,可以结扎后切除,以求根治;若肿瘤侵犯上矢状窦,应该根据肿瘤与上矢状窦的解剖关系给予不同处理。

  总之,熟练的神经、血管解剖及显微外科技术,大脑镰旁脑膜瘤可以取得较好的手术效果;术中注意肿瘤供血动脉及回流静脉的处理、加强对重要部位脑组织的保护,可以减少术后并发症,提高患者预后。