《中华神经外科杂志好投稿吗》颅脑损伤伴视神经损伤86例临床分析

时间:2018-03-20    来源:360期刊网    浏览:604

  外伤性视神经病变(TON)是指视神经管及其附近的视神经受到间接外力的作用而损伤,可分为原发性和继发性损伤,在其病理生理过程中有多种因素参与。原发性损伤(机械性剪切力损伤)是外伤作用后引起视神经微循环缺血,从而导致视网膜神经节细胞(retinal ganglion cell,RGC)的不可逆性变性坏死;继发性损伤是机械性外伤引起视神经及其血管损伤后,继发性视神经水肿、挤压造成RGC血流灌注减少或不足而发生凋亡。头颅外伤,特别是眶部钝的挫伤很容易引起视神经的损害,造成视力障碍甚至失明 。回顾分析对2006年1月一2010年l2月在本院连续治疗的颅脑损伤伴外伤性视神经病变患者86例临床资料,以研究其发病过程和诊治等相关因素,为临床防治该病提供参考。

  1 对象与方法

  1.1 一般资料男66例,女20例;单眼72例,双眼14例;年龄8~54(26.4-4-16.7)岁;伤后有昏迷28例,无昏迷58例。(1)致伤部位和原因:眼眶部47例(54.7%,其中眉弓部22例),头顶部25例,枕后部7例,受伤原因不详7例。交通肇事45例,高处坠落16例,金属击伤11例,钝器戳伤7例,爆炸伤4例,弹弓击伤、碰伤、拳击伤各1例。(2)就诊视力:无光感13例(13眼);视力光感及以上73例(87眼),其中光感5眼,眼前手动6眼,指数至0.09(<4.0)者26眼,0.1(4.0)者19眼,0.2~0.3(4.3~ 4.5)者l8眼,0.40.5(4.6~4.7)者8眼,0.6(≥4.8)以上视力者5眼。(3)GCS评分及瞳孔变化:入院后GCS评分68分l2例,912分40例,1315分34例。人院时瞳孔患侧大于健侧65例,直接对光反射消失,间接对光反射存在,瞳孔正常;10例眼部包扎,人院时瞳孔未观察,11例双瞳等大,对光反射迟钝。(4)检查项目:记录损伤类型、伤后有无昏迷、直接损伤部位、伤后视力、瞳孔对光反射、眼底检查结果、影像检查、视觉诱发电位(VEP)检查等。

  (5)诊断依据:头部外伤后视力下降或丧失;瞳孔对光反应消失或迟钝;眼底检查排除视网膜病变或其它眼病,参考视野、影像检查、电生理改变。

  1.2 方法积极治疗原发性损伤及对症支持治疗。

  视神经管减压术的治疗方案根据文献 剖方法,并综合临床经验决定手术,同时做到如下几点:(1)去除至少50%周径的骨性视神经管;(2)减压纵深达到全长的视神经管骨壁;(3)纵行全层切开视神经鞘及总腱环。所有患者均进行视神经减压手术,术后用维生素类及肌苷片口服,伤后1周内加用常规剂量糖皮质激素。

  1.3 统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行分析,计数资料比较用 检验。P<0.05即认为有统计学意义。

  2 结果以伤后6个月视力为终视力作为疗效判定标准(双眼患者视力只要一眼有效即认为有效)即:

  (1)无效:治疗前后视力无变化或下降,(2)有效:终视力较治疗前视力提高2行以上(将光感、手动、指数相邻级别之间视为1行)。结果86例患者终视力为:视力减退2例(2.3%),视力提高2行或以上44例(50.0%),42例视力无变化(47.7%)。伤后有无光感或有无昏迷与视力恢复情况(见表1),GCS评分均为l3~15分,瞳孔正常。

  86例中69例患者作了VEP检测,其中62例VEP的P波和振幅都有不同程度的异常改变。治疗后复查VEP发现视力的提高与VEP值呈正相关(r=0.462,P<0.05)。13例外伤后导致视神经损伤引起无光感患者有2例记录到微小的波型反应,这2例术后半年后复查有光感。(见图1)

  3 讨论 交通事故是常见的外伤原因,本组为53.4% ,其次是从高处坠落。致伤部位以眶部常见,其次眉弓部,本组分别为54.7%和25.6%。眉弓部外侧受力很容易传导到视神经管,是引起视神经管骨折、视神经损伤的重要因素。颅脑损伤中视神经受伤的发病率在0.3% ~6.0%,青壮年(21~30岁)多见 引,本组21~30岁26例(30.2%),男性多于女性,大约为3~8:1,本文为3.3:1。

  凡由于头部外伤出现视力障碍,尤为低视力患者,均应考虑有视神经损伤的可能。外伤性视神经管骨折所致的视力障碍几乎都在受伤后立即或数分钟后出现,且对视力的损害严重 。

  受伤失明的瞳孔直接对光反应消失,间接对光反应存在。本组100只眼中,13只眼无光感,瞳孔直接对光反射消失,间接反射存在;在87只眼(73例受力很容易传导到视神经管,是引起视神经管骨折、视神经损伤的重要因素。颅脑损伤中视神经受伤的发病率在0.3% ~6.0%,青壮年(21~30岁)多见 引,本组21~30岁26例(30.2%),男性多于女性,大约为3~8:1,本文为3.3:1。

  眼底检查早期可无改变,视乳头色泽正常,约在1~2周视乳头颜色开始起变化。本组病例发现乳头颜色变淡早为12d。

  视神经间接损伤者,摄视神经孔x线片是必要的。在临床治疗上影像检查对于判定有无视神经管骨折很重要,但一般x线平片不易发现其骨折情况。用一般x线平片发现视神经管骨折者,术中全部证实有骨折,平片未发现有骨折征象者并不能排除没有骨折可能 。本组86例中,颅骨骨折59例,x线平片检查仅发现3例有视神经管骨折。如采用立体断层x线摄影,则骨折发现率大大提高。

  VEP是临床上唯一可以客观地检查视神经节细胞以上视神经功能的方法,对视神经疾病的诊断十分必要。VEP可以作为头部外伤后伴视力下降的常规检查项目。本组62例VEP的P波和振幅都有不同程度的异常改变。治疗后复查VEP发现视力的提高与VEP值呈正相关。l3例伤后无光感患者进行VEP检测中,结果只有2例记录到微小的波型反应,这2例于半年后复查有光感。

  由于视神经管骨折可引起视神经缺血、水肿、变性以致视神经纤维萎缩甚至失明。佳治疗方法是尽早进行视神经减压术,清除压迫视神经的血块和骨折片,并用耳科电钻磨去视神经管骨质,切开视神经鞘膜及肌健环,解除挫伤后水肿视神经的压迫,使视力获得不同程度恢复。

  研究表明,颅脑损伤后有无昏迷、视力有无光感是影响视神经损伤预后的主要因素。视神经管断层摄影及视觉诱发电位检查是评价预后的有效指标。当颅底骨折经过蝶骨骨突或骨折片损伤颈内动脉时,可产生颈内动脉一海绵窦瘘,表现为头部或眶部连续性杂音,搏动性眼球突出,眼球运动受限和视力进行性减退等。视神经损伤除手术治疗(包括减压手术)外还应积极进行全身对症扶持治疗,应用神经营养剂,类固醇类,改善微循环类药物等。