《中华外科杂志》应用输尿管镜微创治疗尿道损伤12例报告

时间:2018-03-20    来源:360期刊网    浏览:443

  尿道损伤是泌尿系创伤中常见的急症之一。本院2008年3月~2011年10月共收治尿道损伤患者l2例,应用输尿管镜腔内微创治疗,疗效满意,报告如下。

  临床资料

  1 一般资料本组12例均为男性;年龄31~62岁,平均47岁。道路交通伤7例,后尿道损伤,合并骨盆骨折,直肠指诊可触及血肿或有前列腺浮动感;前尿道球部损伤5例,均为骑跨伤。本组12例入院时均有尿道口溢血,受伤时间约1 14h,门诊导尿均失败,其中3例人院时呈休克状态,经积极抗休克治疗,生命体征稳定后行手术治疗。

  2 治疗方法腰麻成功后,患者取截石位。Wolf F9.8/8输尿管镜插入尿道,直视下推进到尿道断端血肿处,灌注泵低压冲洗并清除血凝块,找到近端后,置入斑马导丝,若导丝引导输尿管镜顺利进入膀胱,保留导丝撤镜,F18-20号Foley导尿管正中戳孔引入导丝,在导丝引导下越过断端进入膀胱,充盈气囊固定导尿管并拔出导丝;若尿道断端分离较远,视野不清,导丝无法进入尿道近端时,需采用膀胱穿刺造瘘套管于耻骨联合上方刺入膀胱,拔出针芯,留置套管(Trocar),经Trocar鞘置入WolfP9.8/8输尿管镜观察,找到尿道内口,用斑马导丝自尿道内口插入尿道断端。同时撤出输尿管镜经尿道外口再次插入尿道直至损伤部位,灌注泵低压冲洗保持视野清晰,见到斑马导丝从尿道断端出来后用异物钳将导丝拉出尿道口,同样的方法将导尿管导入膀胱,必要时需肛诊辅助导尿管越过断端。留置膀胱造瘘管,术后采用纱布结牵引导尿管24h,术后留置导尿管3~4周,拔除导尿管后,若排尿通畅,第2天拔除膀胱造瘘管。对于严重骨盆骨折、不稳定骨盆骨折等需手术固定治疗的患者或不能摆截石位患者均排除在本手术之外,仅临时行膀胱穿刺造瘘,Ⅱ期手术修复尿道。

  3 结果本组均一次手术成功,手术时间20~45min,平均30min。术后常规尿道扩张6~8次,每周1次,随访612个月,2例术后3个月出现尿线变细,继续间歇予以尿道扩张治疗后症状缓解,612个月患者大尿流率15~24ml/s,平均21.4ml/s。无尿瘘、尿失禁及阴茎勃起功能障碍。

  讨论尿道损伤治疗方法的选择在泌尿系创伤中争议多,具体可分为急诊尿道修补、端一端吻合术、I期尿道会师牵引术、膀胱造瘘Ⅱ期尿道修补以及窥视下尿道内会师术。早期局部治疗的目的包括恢复尿道连续性,引流膀胱尿液,彻底引流尿外渗 。

  随着腔内镜技术及设备的发展,采用内镜技术治疗尿道损伤的优势越来越明显。Healy等 采用腔内镜下尿道会师术治疗尿道损伤,发现早期内镜下尿道修复并未增加患者阳痿、尿道狭窄及尿失禁的发生率,认为该方式简单无创,即使操作不成功也不影响开放性手术的处理时机。Olapadeolaopa等 观察14例急性尿道损伤患者,其中13例成功实行腔内镜下尿道会师修补术,术后随访无尿失禁及勃起功能障碍,其中2例尿道狭窄需要定期行尿道扩张治疗,从而大限度地减少了手术带来的痛苦,认为该术式值得推广。本组12例均采用输尿管镜下尿道会师术微创治疗尿道损伤并获得成功,输尿管镜下处理尿道损伤,不仅能有效清除尿道断端血凝块,保持视野清晰,并且不易损伤尿道及前列腺周围神经血管束,减少了手术对术后性功能的影响。手术操作简单易行,术中副损伤小,术后患者恢复快,并发症少。本组12例中有7例术中发现断端分离较远,斑马导丝无法通过断端进入膀胱,此时通过耻骨上膀胱造瘘Trocar经尿道内口顺行置入斑马导丝来识别近端,从而避免盲目进镜,加重损伤。

  本组病例均成功施行输尿管镜下尿道会师术,疗效较满意,但远期效果仍需进一步观察。