结直肠锯齿状病变的临床研究进展

　　结直肠锯齿状病变的临床研究进展

　　李雅琳、占强

　　摘要：结直肠锯齿状病变是一类具有典型;锯齿状”形态特征的病变，因其具有恶变潜能，近年来学者们 对它的关注度越来越高。虽然目前国内外对该病变的基础研究较多，但临床研究不多，此文就结直肠锯齿 状病变的流行病学特征、癌变机制、内镜特征及处理策略等方面进行归纳总结，旨在提高对此类病变的认知 及临床处理能力。

　　关键词：结直肠锯齿状病变;增生性息肉;无蒂锯齿状腺瘤/息肉;传统锯齿状腺瘤 DOI： 10. 3969/j. issn. 1673-534X. 2016. 03. 003

　　结直肠锯齿状病变是一组以隐窝上皮呈锯齿 状结构为特征的结直肠息肉/腺瘤。锯齿状病变包 括增生性息肉(HP)、无蒂锯齿状腺瘤/息肉 (SSA/P)和传统锯齿状腺瘤(TSA)。

　　HP是较常见的锯齿状病变，主要位于左半结 肠，多数直径<5 mm.形态学上表现为隐窝拉长并 伴有隐窝表面程度不等的锯齿状结构。根据形态 学分类，HP又可分为微泡型、杯状细胞丰富型以及 黏液缺乏型。大部分SSA/P位于近端结肠，多数直 径>5 mm，其整个隐窝扭曲变形、扩张，并出现异常 形状，如L形和倒T形等;锯齿状结构明显，常见于 隐窝基底部，而不同于HP仅出现于隐窝表面;增殖 区不在基底部，而位于隐窝侧壁呈不对称分布;隐 窝基底部出现杯状细胞和胃小Flh皮分化。TSA 相较于SSA/P罕见，其特征是整个病变结构复杂， 常为绒毛状结构，绒毛上被覆特征性高柱状细胞， 核呈窄束状，胞质嗜酸性。近年来的研究提示， TSA的明确特征是隐窝不与黏膜肌相邻，形成异位 隐窝结构[1]。

　　1结直肠锯齿状病变的流行病学特征

　　HP占结直肠锯齿状病变的70%～95%。SSA/P 占锯齿状病变的5%～25%，在人群中的发病率为 2%～7%，其中有SSA/P或结直肠癌家族史的患者 发病率高达14%[25]。TSA则较罕见，发病率仅为 0. 6%。此外，近端锯齿状息肉的患病率约为 5 %M，而远端锯齿状病变的发病率H前尚无报道。

　　结直肠锯齿状病变中HP、SSA/P及TS今发病 的平均年龄分别为59岁、62岁和63岁^。锯齿状 病变的高危因素包括吸烟、饮酒和肥胖。而服用非类固醇类抗炎药，摄取膳食纤维、叶酸和钙可降低 锯齿状病变的发病风险[7]。Wallace等W发现，弓丨 发左半结肠和右半结肠锯齿状病变的危险因素有. 所不同。肥胖、吸烟、高脂饮食、总热量摄取过高以 及红肉类摄取过多是左半结肠锯齿状病变的高危 因素。有息肉家族史以及服用叶酸会增加右半结 肠锯齿状病变的发病风险，而阿司匹林可降低该风 险。具有恶变潜能的锯齿状病变SSA/P的明确危 险因素分别是吸烟、体质量指数(BMI)>3() kg/m2 及年龄[

　　2结直肠锯齿状病变与结直肠癌

　　研究发现SSA/P、TSA具有一定的恶变潜能「⑴， 其进展为肿瘤的途径因不同于常规;腺瘤-癌”途径而 被称为;锯齿状途径”%13]，巨有研究表明，超过15%的 结直肠癌由此途径发。该通路涉及一系列基因学 和表观遗传学改变，主要的分子机制包括基因启动子 区的DNA甲基化(主要为CpG岛甲基化)、微卫星不 稳定性、BRAF及K-ras基因突变[15]。

　　SSA/P癌变机制主要包括高CpG岛甲基化和 BRAF基因突变t|6]。首先BRAF基因突变抑制结 肠1:皮细胞的正常凋亡，促进细胞增殖，随后该锯 齿状途径涉及到基因启动子区CpG岛甲基化，p了导 致相应基因失活，使病变发生发展。其中具有特征 性的是错配修复基因hMLHl，一旦发生失活，可加 速SSA细胞异型增生进展，并促使发生微卫星不稳 定性肿瘤。此外，微泡型HP也可发生BRAF基W 突变并倾向于发生甲基化，推测微泡型HP可能为 SSA/P的前驱病变或直接参与’销齿状癌变途径。

　　有研究表明，间歇期结直肠癌(两次结肠镜检查 间隔发生的肿瘤)的发生与SSA/P有关「18]。间歇期
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　　结直肠癌的分子特征主要是CpG岛中基化、微卫星 不稳定性以及BRAF基因突变[_]，间歇期肿瘤主要 发生于近端结肠.这些恰巧也是SSA/P癌变的特征。 在结肠镜检查时SSA/P因其具有平坦外观而容易被 遗漏，nj■能会进一步发展导致间歇期肿瘤。

　　TSA由于较罕见，目前有关其癌变途径的报道 较少。TSA癌变以K-ms基因突变为主，但也可以是 由于BRAF■基因突变，其可能是通过MGMT基 因(另1种错配修复基因)失活进展为低CpG岛甲基 化的微卫星不稳定性肿瘤[17’a]。

　　3结直肠锯齿状病变的结肠镜检查

　　在结肠镜下，锯齿状病变具有独特的特征性外 观。.HP的体积很小.通常直径<5 mm，并且位于 远端结直肠，其常表现为苍白、平坦或无蒂，呈半透 明状以至于不容易被发现[24]。而SSA/P通常比 HP的体积更大，且更倾向位于右半结肠，常表现为 平坦或无蒂，其鲜明特征是有黏液帽[251，可帮助确 定病变边界，而清洗之后，则较难区分息肉和周围 的正常黏膜，因此若遇到较差的肠道准备，很容易 被遗漏。若想提高SSA/P的检出率，必须有高质量 的肠道准备，仔细检查黏膜并反复冲洗、肠管的充 分扩张以及缓慢的退镜[15]。TSA内镜下多表现为 有蒂，体积较大，往往比HP及SSA/P更大。

　　虽然普通肠镜无法准确识别或鉴别锯齿状病 变，但现在结肠镜检查时使用实时阁像增 强技术可区分锯齿状病变和传统腺瘤。比如内镜 *窄带成像技术(NBD可通过光学染色原理增强黏膜 毛细血管网.根据病灶色泽、微血管结构和表面结 构将病灶分为3型，能较好地鉴别HP、腺瘤和腺 癌[27]。在NBI观察下,传统腺瘤病灶相对背景偏棕 色，黏膜表面uj■见棕色血管围绕卵圆形、管状或分 支状白色结构;而锯齿状病变的特点是与周围正常 黏膜pj]•具有相同的颜色，或表现得更亮，其黏膜表 向极少有血管穿过，在黏膜表面上吋有均匀一致的 深点或白点[28]。

　　根据结1C肠锯齿状病变的黏膜表面特征，实时 成像技术较难区分HP及SSA/P，这很nj•能是闪为 SSA/P的主要组织学特征位于隐窝基底部而非表 面[29]。近年来锯齿状病变的形态学研究取得了一

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　　定的进展，Kimura等[3°]应用放大肠镜结合黏膜染 色技术发现一种新的腺管开口丨H)塑，这种腺管开 口比普通的丨丨型吏宽吏圆.并通常被普通的丨丨型所 闱绕，因此将其命名为n _()型，其对SSA/P的诊断 特异度为町.3%，提示有uj•能通过内镜对SSA/P进行诊断，但其敏感度<70. ()%，需进一步完善研 究。Ishigooka等[«发现TSA的腺管形态多表现为绒 毛状并伴有锯齿状结构,提出了IV-S型(IV-Serrated) 腺管结构;IV-S型对TSA的特异度、敏感度分别为 89. 9%、%. 7%，使镜下诊断TSA成为可能。

　　锯齿状病变的检出还取决于内镜医师对此类病 变的认知，他们需要熟悉病变的特征性外观以及具有 良好的操作水平，才能区分锅齿状病变与周围正常黏 膜。内镜医师需要在临床实践中积累经验以提高锯 齿状病变的检出率。

　　4结直肠锯齿状病变的内镜切除

　　除了位于远端结肠及直肠且直径<5 mm的小 锯齿状病变，内镜医师应尽可能切除息肉，几乎所 有的锯齿状病变都可在内镜下切除，其切除原则句 传统腺瘤相似[29]。

　　如何选择锯齿状息肉的有效切除方法取决于 病变的特征。对于直径<1 cm的疑似HP或 SSA/P病变，可以使用息肉圈套切除术。而对于较 大的病变(主要为SSA/P)，可以选择黏膜下注射后 阐套切除术[23]。黏膜下注人生理盐水的优势在于 吋使病变局部形成降起，有利于圈套器完整切除， 在生理盐水中加人去甲肾上腺素吋以减少术中出 血，加入靛_脂nj•以帮助评估切除深度。但对于直 径为1. 5～2 cm的病变需要分片切除，并且可能有 部分病变残留。对于圈套术后的残留组织，可以使 用氩离子灼除术[32]。当进行分片切除较大的锯齿 状病变时，3～6个月后的结肠镜检查随访是必须 的，W为分片切除吋能会造成非完整切除，进而导 致复发[33]。随着内镜技术的不断进步.也可用内镜 黏膜下剥离术(ESD)对较大的SSA/P进行切除，从 而更加完整地切除息肉，准确地进行组织病理学评 估，其根除率较高，较少复发[34]。SSA/P通常位于 近端结肠，行ESI)治疗时比远端结肠和直肠的风险 吏高、难度吏大、花费时间更长，普通内镜医师很难 实现，R前国内外对SSA/P行ESD治疗的研究报 道还较少[32]。对于内镜下无法切除的息肉行外 科手术治疗，尤其是右半结肠多发大息肉[29]。

　　5结直肠锯齿状病变切除后监测

　　对于结直肠锯齿状病变切除后监测，美国 Multi-Society Task Force ( MSTF )推荐[35]: <10 mm且位于直肠、乙状结肠的HP,随访周期为 10年;<10 mm ft无异型增生的SSA/P,随访周期 为5年;有异塑增生或>1() mm的SSA/P，随访周 期为3年;所有TSA的随访周期为3年。锯齿状息
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　　肉病的诊断标准为：(1 )近端结肠至乙状结肠内至 少4见5枚锯齿状息肉，10 mm以h的息肉>2个;

　　(2)患者的一级亲属奋锯齿状息肉病史，乙状结肠 内可见任意数量的锯齿状息肉; 3)锯齿状息肉> 20枚，任意大小.分布在结直肠各个部位;这些患者 应每年接受结肠镜检查。

　　Rex等[29]提出的监测建议与前述类似，侃有个 别差异，其中对于HP的监测周期提供了更详细的 建议：位于近端至乙状结肠之间超过3个HP或 HP t径>5 mm，随访周期为5年;而直径<5 mm 或位于直肠、乙状结肠的HP,随访周期为1(>年。 有细胞异型增生的SSA/P，建议每1～3年定期接 受结肠镜检查。但所有监测建议主要依据专家意 见制定，缺乏强有力的证据支持，仍有待进一步 研究。

　　6总结

　　结直肠锯齿状病变是由具有相同的锯齿状外观、 不同的内镜及组织学表现的3种息肉组成。锯齿状 病变可通过锯齿状途径进展为结直肠癌，因此需要筛 查此类病变以预防结直肠癌的发生。目前锯齿状病 变的检出率较低，内镜医师必须充分认识此类病变， 从命提高其检出率并予以切除。至于切除后的监测， 虽然已制定有监测指南，但其仍缺乏充分的证据。总 之，今后需要进一步研究来提高对此类病变的临床诊 治能力。

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