结直肠锯齿状病变的临床研究进展

结直肠锯齿状病变的临床研究进展

时间:2016-08-11    来源:360期刊网    浏览:520

  结直肠锯齿状病变的临床研究进展

  李雅琳、占强

  摘要:结直肠锯齿状病变是一类具有典型;锯齿状”形态特征的病变,因其具有恶变潜能,近年来学者们 对它的关注度越来越高。虽然目前国内外对该病变的基础研究较多,但临床研究不多,此文就结直肠锯齿 状病变的流行病学特征、癌变机制、内镜特征及处理策略等方面进行归纳总结,旨在提高对此类病变的认知 及临床处理能力。

  关键词:结直肠锯齿状病变;增生性息肉;无蒂锯齿状腺瘤/息肉;传统锯齿状腺瘤 DOI: 10. 3969/j. issn. 1673-534X. 2016. 03. 003

  结直肠锯齿状病变是一组以隐窝上皮呈锯齿 状结构为特征的结直肠息肉/腺瘤。锯齿状病变包 括增生性息肉(HP)、无蒂锯齿状腺瘤/息肉 (SSA/P)和传统锯齿状腺瘤(TSA)。

  HP是较常见的锯齿状病变,主要位于左半结 肠,多数直径<5 mm.形态学上表现为隐窝拉长并 伴有隐窝表面程度不等的锯齿状结构。根据形态 学分类,HP又可分为微泡型、杯状细胞丰富型以及 黏液缺乏型。大部分SSA/P位于近端结肠,多数直 径>5 mm,其整个隐窝扭曲变形、扩张,并出现异常 形状,如L形和倒T形等;锯齿状结构明显,常见于 隐窝基底部,而不同于HP仅出现于隐窝表面;增殖 区不在基底部,而位于隐窝侧壁呈不对称分布;隐 窝基底部出现杯状细胞和胃小Flh皮分化。TSA 相较于SSA/P罕见,其特征是整个病变结构复杂, 常为绒毛状结构,绒毛上被覆特征性高柱状细胞, 核呈窄束状,胞质嗜酸性。近年来的研究提示, TSA的明确特征是隐窝不与黏膜肌相邻,形成异位 隐窝结构[1]。

  1结直肠锯齿状病变的流行病学特征

  HP占结直肠锯齿状病变的70%~95%。SSA/P 占锯齿状病变的5%~25%,在人群中的发病率为 2%~7%,其中有SSA/P或结直肠癌家族史的患者 发病率高达14%[25]。TSA则较罕见,发病率仅为 0. 6%。此外,近端锯齿状息肉的患病率约为 5 %M,而远端锯齿状病变的发病率H前尚无报道。

  结直肠锯齿状病变中HP、SSA/P及TS今发病 的平均年龄分别为59岁、62岁和63岁^。锯齿状 病变的高危因素包括吸烟、饮酒和肥胖。而服用非类固醇类抗炎药,摄取膳食纤维、叶酸和钙可降低 锯齿状病变的发病风险[7]。Wallace等W发现,弓丨 发左半结肠和右半结肠锯齿状病变的危险因素有. 所不同。肥胖、吸烟、高脂饮食、总热量摄取过高以 及红肉类摄取过多是左半结肠锯齿状病变的高危 因素。有息肉家族史以及服用叶酸会增加右半结 肠锯齿状病变的发病风险,而阿司匹林可降低该风 险。具有恶变潜能的锯齿状病变SSA/P的明确危 险因素分别是吸烟、体质量指数(BMI)>3() kg/m2 及年龄[

  2结直肠锯齿状病变与结直肠癌

  研究发现SSA/P、TSA具有一定的恶变潜能「⑴, 其进展为肿瘤的途径因不同于常规;腺瘤-癌”途径而 被称为;锯齿状途径”%13],巨有研究表明,超过15%的 结直肠癌由此途径发。该通路涉及一系列基因学 和表观遗传学改变,主要的分子机制包括基因启动子 区的DNA甲基化(主要为CpG岛甲基化)、微卫星不 稳定性、BRAF及K-ras基因突变[15]。

  SSA/P癌变机制主要包括高CpG岛甲基化和 BRAF基因突变t|6]。首先BRAF基因突变抑制结 肠1:皮细胞的正常凋亡,促进细胞增殖,随后该锯 齿状途径涉及到基因启动子区CpG岛甲基化,p了导 致相应基因失活,使病变发生发展。其中具有特征 性的是错配修复基因hMLHl,一旦发生失活,可加 速SSA细胞异型增生进展,并促使发生微卫星不稳 定性肿瘤。此外,微泡型HP也可发生BRAF基W 突变并倾向于发生甲基化,推测微泡型HP可能为 SSA/P的前驱病变或直接参与’销齿状癌变途径。

  有研究表明,间歇期结直肠癌(两次结肠镜检查 间隔发生的肿瘤)的发生与SSA/P有关「18]。间歇期
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  结直肠癌的分子特征主要是CpG岛中基化、微卫星 不稳定性以及BRAF基因突变[_],间歇期肿瘤主要 发生于近端结肠.这些恰巧也是SSA/P癌变的特征。 在结肠镜检查时SSA/P因其具有平坦外观而容易被 遗漏,nj■能会进一步发展导致间歇期肿瘤。

  TSA由于较罕见,目前有关其癌变途径的报道 较少。TSA癌变以K-ms基因突变为主,但也可以是 由于BRAF■基因突变,其可能是通过MGMT基 因(另1种错配修复基因)失活进展为低CpG岛甲基 化的微卫星不稳定性肿瘤[17’a]。

  3结直肠锯齿状病变的结肠镜检查

  在结肠镜下,锯齿状病变具有独特的特征性外 观。.HP的体积很小.通常直径<5 mm,并且位于 远端结直肠,其常表现为苍白、平坦或无蒂,呈半透 明状以至于不容易被发现[24]。而SSA/P通常比 HP的体积更大,且更倾向位于右半结肠,常表现为 平坦或无蒂,其鲜明特征是有黏液帽[251,可帮助确 定病变边界,而清洗之后,则较难区分息肉和周围 的正常黏膜,因此若遇到较差的肠道准备,很容易 被遗漏。若想提高SSA/P的检出率,必须有高质量 的肠道准备,仔细检查黏膜并反复冲洗、肠管的充 分扩张以及缓慢的退镜[15]。TSA内镜下多表现为 有蒂,体积较大,往往比HP及SSA/P更大。

  虽然普通肠镜无法准确识别或鉴别锯齿状病 变,但现在结肠镜检查时使用实时阁像增 强技术可区分锯齿状病变和传统腺瘤。比如内镜 *窄带成像技术(NBD可通过光学染色原理增强黏膜 毛细血管网.根据病灶色泽、微血管结构和表面结 构将病灶分为3型,能较好地鉴别HP、腺瘤和腺 癌[27]。在NBI观察下,传统腺瘤病灶相对背景偏棕 色,黏膜表面uj■见棕色血管围绕卵圆形、管状或分 支状白色结构;而锯齿状病变的特点是与周围正常 黏膜pj]•具有相同的颜色,或表现得更亮,其黏膜表 向极少有血管穿过,在黏膜表面上吋有均匀一致的 深点或白点[28]。

  根据结1C肠锯齿状病变的黏膜表面特征,实时 成像技术较难区分HP及SSA/P,这很nj•能是闪为 SSA/P的主要组织学特征位于隐窝基底部而非表 面[29]。近年来锯齿状病变的形态学研究取得了一

  i •

  定的进展,Kimura等[3°]应用放大肠镜结合黏膜染 色技术发现一种新的腺管开口丨H)塑,这种腺管开 口比普通的丨丨型吏宽吏圆.并通常被普通的丨丨型所 闱绕,因此将其命名为n _()型,其对SSA/P的诊断 特异度为町.3%,提示有uj•能通过内镜对SSA/P进行诊断,但其敏感度<70. ()%,需进一步完善研 究。Ishigooka等[«发现TSA的腺管形态多表现为绒 毛状并伴有锯齿状结构,提出了IV-S型(IV-Serrated) 腺管结构;IV-S型对TSA的特异度、敏感度分别为 89. 9%、%. 7%,使镜下诊断TSA成为可能。

  锯齿状病变的检出还取决于内镜医师对此类病 变的认知,他们需要熟悉病变的特征性外观以及具有 良好的操作水平,才能区分锅齿状病变与周围正常黏 膜。内镜医师需要在临床实践中积累经验以提高锯 齿状病变的检出率。

  4结直肠锯齿状病变的内镜切除

  除了位于远端结肠及直肠且直径<5 mm的小 锯齿状病变,内镜医师应尽可能切除息肉,几乎所 有的锯齿状病变都可在内镜下切除,其切除原则句 传统腺瘤相似[29]。

  如何选择锯齿状息肉的有效切除方法取决于 病变的特征。对于直径<1 cm的疑似HP或 SSA/P病变,可以使用息肉圈套切除术。而对于较 大的病变(主要为SSA/P),可以选择黏膜下注射后 阐套切除术[23]。黏膜下注人生理盐水的优势在于 吋使病变局部形成降起,有利于圈套器完整切除, 在生理盐水中加人去甲肾上腺素吋以减少术中出 血,加入靛_脂nj•以帮助评估切除深度。但对于直 径为1. 5~2 cm的病变需要分片切除,并且可能有 部分病变残留。对于圈套术后的残留组织,可以使 用氩离子灼除术[32]。当进行分片切除较大的锯齿 状病变时,3~6个月后的结肠镜检查随访是必须 的,W为分片切除吋能会造成非完整切除,进而导 致复发[33]。随着内镜技术的不断进步.也可用内镜 黏膜下剥离术(ESD)对较大的SSA/P进行切除,从 而更加完整地切除息肉,准确地进行组织病理学评 估,其根除率较高,较少复发[34]。SSA/P通常位于 近端结肠,行ESI)治疗时比远端结肠和直肠的风险 吏高、难度吏大、花费时间更长,普通内镜医师很难 实现,R前国内外对SSA/P行ESD治疗的研究报 道还较少[32]。对于内镜下无法切除的息肉行外 科手术治疗,尤其是右半结肠多发大息肉[29]。

  5结直肠锯齿状病变切除后监测

  对于结直肠锯齿状病变切除后监测,美国 Multi-Society Task Force ( MSTF )推荐[35]: <10 mm且位于直肠、乙状结肠的HP,随访周期为 10年;<10 mm ft无异型增生的SSA/P,随访周期 为5年;有异塑增生或>1() mm的SSA/P,随访周 期为3年;所有TSA的随访周期为3年。锯齿状息
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  肉病的诊断标准为:(1 )近端结肠至乙状结肠内至 少4见5枚锯齿状息肉,10 mm以h的息肉>2个;

  (2)患者的一级亲属奋锯齿状息肉病史,乙状结肠 内可见任意数量的锯齿状息肉; 3)锯齿状息肉> 20枚,任意大小.分布在结直肠各个部位;这些患者 应每年接受结肠镜检查。

  Rex等[29]提出的监测建议与前述类似,侃有个 别差异,其中对于HP的监测周期提供了更详细的 建议:位于近端至乙状结肠之间超过3个HP或 HP t径>5 mm,随访周期为5年;而直径<5 mm 或位于直肠、乙状结肠的HP,随访周期为1(>年。 有细胞异型增生的SSA/P,建议每1~3年定期接 受结肠镜检查。但所有监测建议主要依据专家意 见制定,缺乏强有力的证据支持,仍有待进一步 研究。

  6总结

  结直肠锯齿状病变是由具有相同的锯齿状外观、 不同的内镜及组织学表现的3种息肉组成。锯齿状 病变可通过锯齿状途径进展为结直肠癌,因此需要筛 查此类病变以预防结直肠癌的发生。目前锯齿状病 变的检出率较低,内镜医师必须充分认识此类病变, 从命提高其检出率并予以切除。至于切除后的监测, 虽然已制定有监测指南,但其仍缺乏充分的证据。总 之,今后需要进一步研究来提高对此类病变的临床诊 治能力。

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