ICU机械通气患者镇痛镇静治疗的研究进展

　　ICU机械通气患者镇痛镇静治疗的研究进展

　　范群 张爱艺 潘明华 范叶君 张金换

　　摘要 总结了近年来国内外镇痛镇静治疗方案，包括镇痛镇静评估、药物、人文关怀等，认为利用医护合作进行程序化镇痛镇静，同

　　时予以联合用药和唤醒可以使机械通气患者在人文关怀模式下得到有效治疗。

　　关键词：程序化;镇痛镇静;机械通气;治疗进展：人文关怀

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006- 6411( 2018) 15 - 0015 - 03

　　重症监护室(ICU)主要收治病情危重患者，而机械通气是抢救危重患者的重要治疗措施之一。国外报道一所有入住ICU的患者中70%存在焦虑，50%有过烦躁不安。气管插管和气管切开是机械通气的必要措施，而此举导致患者不能表达自己的意愿，沟通出现障碍，使患者要求无法达到满足，引起生理的不适和心理的不安。同时由于疾病本身和并发症所带来的疼痛及不适外、环境的改变常常也能使患者感到紧张和恐惧，从而失眠、焦虑、烦躁不安，不能有效地配合治疗。镇痛镇静治疗是应用药物治疗来缓解和解除患者疼痛，降低患者不适而引起的的一系列不良反应，使患者进入催眠状态，同时诱导顺行性遗忘的治疗，是ICU治疗中必不可缺的一部分。采用适当的镇痛镇静药物能使患者达到优化的状态。镇痛镇静还能调整患者的免疫功能，保护各种器官功能的作用，甚至可以降低一定比例的病死率，镇静不足患者会出现人机对抗引起呼吸频率过快和呼吸机的高压报警，烦躁不安导致的意外拔管，氧耗增加，氧分压低、二氧化碳分压增高，高血压、心动过速、通气/血流不匹配等，镇静过度能够抑制患者的呼吸和咳嗽反射，使患者一直处于迷状态，同时引起低血压、心动过缓、血栓形成及胃肠蠕动受到抑制等。近年来，ICU镇痛镇静管理得到了国际上的广泛关注，2010年、2013年德国医学科学联合会( AWMF)和美国危重病医学会( SCCM)相继推出了镇痛、镇静的相关指南，并推荐镇痛镇静治疗为ICU的常规治疗。

　　1镇痛镇静指征

　　ICU危重患者的镇痛镇静尚无明确的应用指征，曾在2006年的镇痛镇静指南中把疼痛、焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍作为指征，而2013年的国内外镇痛镇静指南中再次将疼痛、躁动和谵妄阐述为指征。

　　2镇痛镇静评估

　　对ICU的患者，我们强调“适度”的、优化的镇痛镇静，而镇痛镇静治疗的基础是疼痛程度和意识的评估，有效的评估方法是镇痛镇静治疗的保证，更利于疾病的恢复。

　　2.1 镇痛评估疼痛越来越受到广泛的关注，已被列为第五个生命体征6Barr J等认为疼痛不及时处理会严重影响患者的生理、心理状况，疼痛引起的应激反应会使患者机体损伤。前临床上缺乏准确客观地来评估疼痛的量具，使医务人员无法衡量患者疼痛的自我感觉，导致对患者疼痛评估的/b足711，机械通气患者人院后对其进行疼痛评分，患者对疼痛的丰诉仆往足我们评估的金标准。清醒患者使用长海痛尺评估法，足我国使用较为普遍的疼痛评估量表8I，容易被患者接受，准确率也高。而疼痛行为量表( behavioral pain st.ale，BPS)则HJr昏迷、机械通气患者疼痛的评估，研究表明其具有良好的信度~i效度，此两种方法为镇痛的有效评估丁具。

　　2.2镇静评估2013年美同重症学会提m RASS( Rit.h。。。Agitation-Sedation Scale，RASS)和Rikcr镇静、躁动(Seclation -Agitation Scale，SAS)评分是评估镇静效度和深度有效和呵信的量表工具。当ICU机械通气患者需要镇静治疗时，便一叮以采取Riker镇静、躁动评分(SAS)。此评分系统能有效降低躁动及意外拔管的发生率，判断患者神志，评估镇静药物对患并腑组织细胞的损害程度，尽早实施干预，改善患者的认知功能，RASS评分法是相对简单快速的评估T具，操作方便，也连续监测。研究发现Ramsay评分法指导镇痛镇静的同时，降低了非计划拔管率，延长了中心静脉置管的时问”、3镇痛镇静药物镇静药物没有镇痛的作用，若想达到较好的镇静效果,陕护人员必须先消除患者的疼痛。镇静的前提足镇痛，只有做好镇痛，镇静才能更好地发挥其疗效。

　　3.1 镇痛药物ICU患者现主要应用的镇痛药物有类。阿片类镇痛药物多见于吗啡、芬太尼。i阿片类镇痛药是一类主要作HJ于中枢神经系统，对意识和感觉没有影响的药物。阿片类药物常用于剧烈疼痛，镇痛效果显著。但曾有文献报道使川阿片类药物镇痛后恶心呕吐的发生率大约为30% - 500/e1引，具有成瘾性所以使用时应根据药物的副作用，药理特点和病人的情况来选择镇痛药物。其巾吗啡主要通过激动受体产牛镇痛作，其镇痛起效时间较短，镇痛强度高。芬太尼镇痛作用大概是吗啡的75-100倍，对血流动力学影响小，对循环的抑制比吗啡少”，但长期用药可导致延时效应和明显的药物蓄积。马多足非阿片类的中枢性药物，与其他阿片类的药物相比成瘾性较低，其胃肠道给药镇痛效能约为吗啡的10%¨6_。乙酰氨基酚是非甾体抗炎药，能够解热镇痛，但大剂量应用会导致肝损。

　　3.2镇静药物ICU内现在常用的镇静药物有苯二氮荸类：安定、丙泊酚、咪达唑仑。其中安定的副作J{j有：慢性蓄积巾毒、产生耐受依赖性、记忆力减退、呼吸抑制等。丙泊酚费用高并且会在使用过程中出现mL压、心率氧饱和度的下降，因此宜用于短期镇静。咪达唑仑镇静起效快，半衰期短，具有抗焦虑惊厥、催眠镇静、肌肉松弛等作用，对呼吸循环的抑制较小，代谢不依赖肝肾功能，输注综合征发生也较少，患者循环更稳定而且顺行性的遗忘作用强。但有指南指出大剂量或持续7天使用咪达唑仑后，要严格预防戒断综合征。右美托咪定属于中枢性饯一受体激动剂，它不会抑制呼吸，清醒的镇静，就像H然睡眠，属于非快速动眼的催眠，能产生可唤醒的镇静状态，与咪达唑仑相比停药后苏醒快，呼吸抑制及躁动发生率低。

　　4镇痛镇静治疗方案进展

　　镇痛镇静治疗是ICU综合治疗的一部分，医护人员应该提供一个整体、系统的镇痛镇静方案，使患者在舒适的环境下进行安全的治疗，给患者以优化的人文关怀，减少并发症，提高治疗效果。

　　4.1 医护合作近年来，护士主导型安全镇静管理方案成为研究重点，但研究表明医护合作方案的优势更为明显。彭爱霞等认为，医护人员合作不协调，无益于患者的康复和医疗治疗的提高，而医护合作即是医生护士在相互尊重、信任、平等自主的前提下，一起商议决策患者的治疗方案，共同分担责任，给患者提供优化的医疗服务。机械通气的方式，镇痛镇静药物的使用都应由医生开具医嘱，护士则严密观察患者，进行评估、停药后唤醒等，同时共同商议决策镇痛镇静方案。护士能力得到提升，价值得到了认可，够更积极地投入到T作中。

　　4.2程序化镇静 程序化镇痛镇静(Procedural Sedation and A。alg。ia，PSA)是以镇痛为基础，确立详细的镇痛镇静计划及目标，根据镇痛镇静深度评分调节药物剂量的系统镇静，可减少ICU患者进行有创治疗的痛苦记忆，减少不适感而引起的谵妄发生率，提高了患者在镇痛镇静治疗中的安全性。然而有文献报道在中国31家三级甲等教学医院ICU开展PSA治疗比例仅占14.7% [25]。国内外学者认为ICU常见镇静不足或镇静过深的现况，PSA是掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略。刘京涛等指fiCU镇痛镇静治疗关键的问题是制定个体化的镇痛镇静计划。计划镇静可减少ICU机械通气患者机械通气时间、并发症发生率、不良经历发生情况和住院的时间，明显改善患者预后，提高主观感受。在ICU实行镇痛镇静计划能够使患者按计划进行脱机训练，减少呼吸机相关性肺炎的发生。所以制定合适的镇痛镇静计划非常重要。

　　4.3联合用药合理的联合用药可以取长补短，两种药物可以产生协同作用，不仅能够降低药物使用的剂量也能增加一定的疗效。据研究，咪达唑仑与丙泊酚联合镇静，镇静效果相同，但咪达唑仑的用量明显减少。同时对被唤醒患者改用丙泊酚，可迅速唤醒患者，提高了机械通气患者每日唤醒的安全性。咪达唑仑与芬太尼联合镇静，对肝、肾功能正常的患者没有蓄积作用，血流动力学也更加稳定。咪达唑仑右美托咪定联合镇静，对减轻应激反应有一定作用，所以联合用药镇静是有效、满意的治疗方式。

　　4.4唤醒国内外镇痛镇静指南都推荐实施每日唤醒计划

　　每口唤醒是ICU镇静治疗中不可缺少的一个重要护理措施。每日唤醒能够使机械通气患者尽早拔管、减少住院天数，降低非计划拔管发生率，极大程度避免了药物蓄积和并发症的发生。每日唤醒对患者进行言语指令，判断患者反应，从而根据个体差调节药物剂量[32]。长时间使患者处于镇静状态，可能带来各种并发症，影响患者的全身代谢，抑制循环功能和生理的防御反射吲。因此每日唤醒能为患者提供一个较理想的镇痛镇静方案，值得我们推广。

　　5小结

　　随着医学的日益发展，人文关怀在治疗护理中被提到了一个新的高度。中国的人文关怀模式由“护理本质”“品质结构”和“人本主义”构成-34。美围学者Leininger也提出：没有关怀就没有护理。ICU的患者面对这些无助和恐惧，更需要我们医护人员的关怀与关爱。因此eCASH(early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Humane care)是近年来镇痛镇静治疗的热点。早期舒适化以镇痛为基础、小量镇静，并给予充分的人文关怀是“。CASH”理念的核心副，使ICU患者减少不良情绪，促进其睡眠，保持大程度的舒适度。我们在临床上广泛应用的同时也应在运用中不断发掘其更大的功效及不足。