乳腺癌手术患者的营养状况调查

　　乳腺癌手术患者的营养状况调查

　　蔡歆 李志 连傅敏

　　摘要 目的调查乳腺癌患者手术前后的营养状况，探讨其影响因素，为乳腺癌手术患者合理营养支持提供一定的依据。方法运用患者主观整体评估表(P(;-SCA)调查分析2016年2月1日至2016年9月30日期间就诊本院的138例乳腺癌患者手术前和手术后的营养状况，，结果 138例乳腺癌患者中，手术后与手术前相比，手术后乳腺癌营养不良患者的比例增加，差异有统计学意义( P<0.05);手术后患者的白蛋白、胆固醇、前白蛋白指标较手术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。分析不同手术方式乳腺癌患者实验室指标的变化，改良根治术患者术后血红蛋白较术前低，而胆固醇、白蛋白、前白蛋白指标较术前增高，差异有统计学意义(P<0.05)，.乳房重建术患者术后前白蛋白较术前增高，而白细胞则比术前下降，差异有统计学意义(Jp<0.05) 结论运用患者主观整体评估表(PC-SCA)评估乳腺癌患者营养状况，与术前相比，乳腺癌患者手术后营养不良比例增加;三种术式中，改良根治术较乳房重建术、保乳术出现营养不良的风险较大;乳腺癌中、重度营养不良患者术前、术后营养支持较为缺乏。

　　关键词：乳腺癌患者;术前术后;患者自评主观全面评定

　　中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 15-0040-05

　　乳腺癌是全世界范嘲内不同地IX和人群中的主要癌症之一，尤其在发达国家，乳腺癌发病率相对更高，而据我国肿瘤登记中心发布的新数据显示，目前每年女性乳腺癌发病约

　　24.9万，是我国女性常见恶性肿瘤和主要的肿瘤死原因，而且有\著上升态势…。目前乳腺癌的治疗以手术治疗为主，辅以化学药物治疗、放射线治疗、内分泌治疗、分子靶向等的综合治疗。手术治疗仅是乳腺癌患者的首站治疗，其后续治疗周期长，面临较多的临床营养问题。为了动态监测和评估乳腺癌手术患者的营养现况，伞面的营养评估至关重要，2016年2月1日至2016年9月30同，我们运用患者白评主观全面评定量表( patient-generated subje(tive globe assessment，PG-SGA)分别调查138例乳腺癌手术患者营养状况。现将结果报道如下。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象选择138例乳腺癌手术患者作为研究对象，纳入标准：①经手术或病理诊断为乳腺恶性肿瘤，接受手术治疗;②患者术前未接受化疗或者放疗;③患者具有小学及以I：文化水平，年龄≥18周岁;④明确自身病情，对本次研究知情且同意参加。排除标准：①乳腺良性疾病;②日前存在精神疾病或认知障碍：③存在语言沟通障碍;④患者不愿意配合者。入选病例均为女性，年龄27-68(47.50+8.13)岁，具体见表1.

　　表1 乳腺癌患者的一般资料(n= 138)

　　1.2研究方法运用患者主观整体评估表(PG-SGA)调查分析2016年2月1日至2016年9月30日期间就诊本院、符合纳入标准的138例乳腺癌患者手术前后的营养状况和营养支持现状;采集乳腺癌患者手术前后外周全血标本2 ml，测定血红蛋白、白细胞( WBC)、淋巴细胞绝对值，采集血清标本3ml测定总蛋白、白蛋白、前白蛋白和甘油三酯、胆固醇：PG-SGA评估时间分别为人院后2-3天手术前和手术后2-3天;实验室检查时间为人院后2-3天手术前和手术后13-25天。调查地点是医院病房，对患者的调查工作全部由科室具有丰富临床工作经验的护士完成。调查前，对调查人员进行统一培训，并通过两两模拟现场演练对培训效果进行考察，使调查员掌握各条目的内容和与患者的沟通技巧，尽可能减少因调查员不同、调查方式差异导致的调查偏倚。调查时，预先安排好调合环境，确保凋食场所安静。征得患者与家属知情同意后，采用面对面调杏形式,南渊查对象独立完成患者白评部分，其中部分老年人独立完成有V难者，由调查员统一进行讲解，让其理解后白行答题，、调套完成后，调查员对各条目现场核对，发现错误或遗漏项日及时清渊合对象更正或补全。然后针对调查要求对患者按照标准进行体格检杏和资料查阅，完成医务人员评估项日。

　　1.3评价指标

　　1.3.I P(;-SGA评估方法P(;-SCA总分=A+B+C+D冈项评定总分相加，包括定性砰估及定量评估2种。PG -SCA定性评价5定量评价关系：PG-SGA( A)营养良好0-1分;PC-SGA( B)i叮疑或巾度营养不良2-8分;PC-SGA(C)重度营养不良≥9分。

　　1.3.2监测指标参考范围①总蛋门：60-83 g/l。;②门蛋11:37-53 gL;③血红蛋白：10-150 VL;④白细胞：4- 10x 10"/L;⑤淋巴细胞绝对值：0.8-4.Oxl09/1.;⑥甘油i酯：0.29-1.83 mmol/L;⑦胆固醇：2.62-5.86 mmol/I.;⑧前白蛋白：200-400 my/l.。

　　1.4统计学方法运用Excel 2007和SPSS 18.0进行数据的统计和分析。采用频数表、构成比等对乳腺癌患者的性别、年龄、文化程度、居住地、职业等人口学特征进行描述性分析。计量资料采用f检验、方差分析，计数资料采用X2检验进行分析。

　　2结果

　　2.1乳腺癌患者手术前后营养评估状况的对比

　　2.1.1乳腺癌患者手术前后PC-SGA评估结果对比见表2。

　　表2乳腺癌患者手术前后营养状况的对比 (n= 138)

　　2.1.2乳腺癌改良根治患者手术前后PG-SGA评估结果比较见表3。

　　2.1.3本次纳入的乳腺癌患者中，仅4例接受保乳手术，统计学意义不大。乳腺癌乳房重建术患者手术前后PG-SCA评估结果比较见表4。

　　表4乳腺癌患者乳房重建手术前后的营养状况 (n=24)

　　2.2手术前后乳腺癌患者的实验室指标变化138例乳腺癌患者入院后2-3天手术前和手术后13 -25天接受第一次化疗前的实验室指标指数变化，包括总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、白细胞计数、淋巴细胞绝对值、甘油三酯、胆固醇、前白蛋白八项内容。贫血诊断参照文献为患者血常规检查结果提示血红蛋白<120 g/L(男)和<110 g/L(女)，按血红蛋白的水平将贫血分为轻度贫fnL(血红蛋白≥91 g/L)，中度贫血(血红蛋白61-90 g/(23.2%)，中度贫血3例( 2.20/e)o低蛋白m症的判断标准是m清白蛋白<35 g/L'sJ。纳入病例中术前和术后低篮}，1胁症的患者均为2人(1.4%)。术后胆同醇> 5. 68 mmol/l.9患者21例L)，重度贫血(血红蛋白31-60 g/L)。引。术后轻度贫血32例 (15.2%)，手术前后患者实验室指标变化见表5。

　　表5手术前后乳腺癌患者实验室指标的变化(i±s)(n=138)

　　2.3不同手术方式乳腺癌患者的实验室指标变化不同手术 的仅有4例患者，手术前后相关实验室指标变化总体而方式的乳腺癌患者实验室指标变化，见表6-7。接受保乳手术 言，i种术式中乳腺癌改良根治术对营养指标影响大。

　　表6改良根治手术前后乳腺癌患者实验室指标的变化(x蠕)(n=110)

　　2.4手术前、后乳腺癌患者营养支持现状后营养支持情况见表8-9。

　　乳腺癌患者术前术

　　3讨论

　　表8乳腺癌患者手术前的营养支持例 (凡= 138)

　　表9乳腺癌患者手术后的营养支持例(%)

　　3.1乳腺癌患者术前及术后的营养评估乳腺癌对患者及患者的家庭都是个沉重的打击，尽管其肿块与口腔肿瘤或消化道肿瘤不同，对患者的日常进食通路不会产乍较大影响，但丁肿瘤病人代谢的特点及患者经受疾病的打击，手术创伤带来的伤口疼痛及不适症状对患者的营养状况都会带来影响，、本研究渺示，乳腺癌患者手术后营养不良比例增加，说明手术后患行营养状况较术前更需要得到临床营养师、医师、护{：的指导和rj页，、本研究结果与以往相关调查结果[ 6-9丰¨比响一定差异，提川：不同营养评估T具，不H治疗阶段患者的营养状态¨J’能不旧。分析原因：一方面，本次研究采川的是PG- SCA营养状况评估方法，评估得分是患者主观评估和医务人员客观评估分数相加，既考虑了患者自我症状，义结合了疾病、代谢及体格检查等|大l素。研究运用PC-S(JA对220例常见恶性肿瘤患者营养状态渊查，发现人院患者总体营养不良发生率64.7%，仪有6.9%患者PG-SGA得分0-1分10j，与本次研究结果相似。另外，经分析，此次纳入病例中得分较多的方面主要集巾在患者主观评定这一部分：包括体重变化、进食情况、自我感觉、活动和身体功能方断的变化，手术前评估得分主要是体重和症状方面，手术后得分主要集中在进食、症状、活动和身体功能方面。这也提示我们临床医务人员要注重了解患者的临床症状，尤其是对于手术后的患者需要多加关注，分析其不适原冈，给予对症处理与持续的关注。另一方面，本次人选病例分别接受不同方式的手术治疗，手术后调查时间均是在术后2-3天，麻醉、手术创伤导致的厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应、术后患侧肢体的活动障碍、伤口疼痛等都叮引起患者不适，食欲和饮食摄入量、选取食物的种类相应受到影响，导致营养状况下降。而且，纳入病例的乳腺癌患者，年龄>40岁者占81.9%，大部分处在中年，这也与乳腺癌的高发年龄相吻合;家庭月收入<5000元的占94.3%,患者收入不高，承受较大的经济J畏力：其中来自城市的病例仅占14.5%.文化程度在大专及以上的比例只15.2%，患者对自身疾病及营养知识缺乏，加L被诊断为恶性肿瘤、对手术的担心、面对乳房的缺欠，存在巨大的心理负担并引发情绪问题。焦虑、恐惧等不良情绪的冈扰容易导致患者食欲下降，以上因素都可对手术后患者的营养状『兑造成影响。

　　3.2乳腺癌患者手术前后的各项实验室指标变化 临床常用总蛋白、血红蛋h、前蛋I'1、总淋巴细胞计数、胆圊醇、甘油三酯等I血液营养指标评估乳腺癌患者营养状况[7，8，15，16]。通过比较本组病例手术前和手术后营养相关血液学指标指数的变化发现，手术后患者白蛋白、前白蛋白的指数升高。Seung Wan Ry。

　　等研究发现，胃癌患者术后6个月、12个月总淋巴细胞计数、白蛋白、总蛋白、胆同醇和m清铁水平均未明显下降。对于乳腺癌患者，有报道发现患者的血红蛋白、总蛋白、白蛋白、总淋巴细胞及体质量指数在手术前后和化疗前后均存在明显差异，手术创伤、化疗药物均会对乳腺癌患者的营养状况造成负面影响，导致营养状况下降邛.，本研究显示，乳腺癌患者手术后白蛋白，前白蛋白的指数较术前升高，其中一方面是术后实验室数据采集时问是在患者接受手术后13 - 25天准备化疗前，患者手术创伤、药物等临床闪素的影响随着时间延长而减弱，身体逐渐恢复到较好水平。另一方面，也与医务人员在入院后对患者的常规营养教育及术后67.4%的患者接受了不同程度的营养支持有关。有报道显示乳腺癌病人术后接受胃肠外营养支持，术后第1周较术前白蛋白、前白蛋白指标升高。另外，患者术后胆同醇水平较术前升高，患者术后胆同醇>5.68 mmol/L患者21例(15.2%)，有学者对新人院202例乳腺癌患者调查发现40例( 19.80/0)胆同醇>5.68 mmol/L_7]，分析可能与患者术后汤类及

　　脂肪摄入较高，活动量减少，脂肪代谢紊乱有关。虽然机体内胆固醇来源于食物及生物合成，其中肝脏和肠黏膜是合成的主要场所，其代谢也受到肝脏功能和激素的影响。但已知研究

　　发现高胆同醇与肥胖有一定的相关性，并已经成为乳腺癌发病和复发的独立危险因素。刘业六等报道提出高脂血症与乳腺癌的远处转移密切相关，降低血脂水平可能在预防乳腺癌远处转移方面有一定作用，冈此，乳腺癌患者术后胆固醇水平的增高需引起临床关注。

　　3.3不同手术方式患者的各项实验室指标变化 目前乳腺癌常用的手术方式有乳腺癌改良根治术，乳腺癌保乳术，乳腺癌根治术后即时乳房重建术等，乳腺癌改良根治术是一种切除整个乳房，包括肿瘤周围至少3cm的皮肤、乳房周围脂肪组织以及连同腋窝和锁骨下脂肪组织和淋巴结，保留胸大肌、胸小肌的一种手术方式，也是目前为止我国乳腺癌手术的主流术式。尤其对于中晚期乳腺癌及担心复发的患者，是主要选择的一种手术方式。，本组研究对象中以Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌为多，因而有1 10例患者接受乳腺癌改良根治术，改良根治术患者JflL红蛋白术后…现下降，这与术中的出血及伤口引流有关，与姚聪等的研究一致引。本调查显示乳腺癌改良根治术后营养不良的患者比例增加，营养不良可能影响乳腺癌患者的造I札功能711。正常人体制造ircL红蛋白所需铁的主要来源是衰老红细胞破坏后释放铁的吸收，红细胞的平均寿命是120天，而改良根治术患者术后化疗时问一般在术后2周左右，因I斫血红蛋白水平很难在短时问内。恢复，这也提示乳腺癌患者在手术后进行后续综合治疗过程中需关注其血红蛋白的水平。

　　乳腺癌术后乳房重建是在乳腺癌根治术后利用自体组织或乳房假体植入进行缺损乳房的修复，乳房重建的方法分为自体组织移植乳房重建、假体乳房重建和自体组织与假体联合重建，理论上明确乳腺癌手术条件，有乳房重建要求的患者都可接受即时乳房重建术11。本次调查的24例乳房重建均是}{体I期乳房重建术，重建的方法是采用背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣和腹腔大网膜皮瓣。患者术后出现白细胞较术前降低，主要是Fti于接受房重建术患者的手术创伤大，手术时间长，平均手术时间7.72小时，手术及药物影响导致患者抵抗力下降，白细胞指数降低。而患者术后出现前白蛋白指数较术前升高，考虑有几个方面的凶素，首先即时乳房重建术患者住院恢复时问及接受术后化疗的时间较改良根治术要长，如腹直肌肌皮瓣患者住院时间比其他重建方式延长5-10天，手术后距化疗时间平均为19天，本研究纳入病例接受化疗时间长为手术后25天：而重建方式如腹直肌肌皮瓣和腹腔大网膜皮瓣修复的患者术后饮食和活动受到影响|2，“一;为了减少接受该术式患者的术后并发症如皮瓣坏死、伤口感染等，促进其早日恢复，医务人员往往对患者营养状况的关注比较高，根据患者情况给予]服营养补充和胃肠外营养支持，本组纳入病例术后以肠外营养支持为主，研究发现人工肠内营养和胃肠外营养均可提高乳腺癌患者手术后前白蛋白等指标的水平。

　　乳腺癌保乳手术是手术加放疗、化疗等多种方法序贯应用的综合治疗方式，其适用于肿块<3 c,m，肿瘤边缘距离乳晕边缘≥2 cm，患者有保乳要求，病理类型除开炎性乳癌，且能接受保孚L后续治疗计划的早期乳腺癌患者。南于我闰开展保乳手术较晚，手术操作较为复杂，要求肿瘤内科、外科及肿瘤放疗科室医生的密切配合，该术式还没有成为乳腺癌的主要术式【2I。本研究中仅4例患者接受保乳手术，接受该手术的患者，其术后的血红蛋白增高，其余指标变化不明显，因纳入病例少，统计学意义不大。总体而言，改良根治术较乳房重建术、保乳术m现营养不良的风险较大。计划、实施、评价营养十预的过程，是通过治疗肿瘤及其相关并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的方法，包括营养筛查或评估得小营养诊断、合理营养支持、动态评估疗效j个阶段，其中营养支持的方式包括营养知识健康教育和肠内营养、肠外营养、石汉平等推IL{营养不良的五阶梯治疗，包括：饮食疗法和营养教育、饮食疗法和口服营养素补充、全肠内营养支持、部分肠内营养支持和部分静脉营养支持、全胃肠外营养支持，当下一阶梯疗法无法满足患者目标需要量的60%超过3-5天时，选择卜-阶梯的营养支持方式【23II。本次调查发现，乳腺肿瘤患者接受手术前，仪3例重度营养不良患者接受营养支持，78例可疑或中度营养不良患者除常规饮食教育外均采用自然进食的方法。临床医护人员往往考虑到乳腺肿瘤患者多能自行进食，对其营养状7兄的关注和支持不够重视。美国肠外肠内营养学会发布的肿瘤病人营养支持治疗指南提J{，术前营养支持方式鼓励患者口服进食，建议中、重度营养不良营养支持时间7-14天，乳腺癌术前的营养支持现状相比指南还存在一定差距。术后120例可疑或中度营养不良患者营养支持数86( 71.7%)，其营养支持方式以部分肠外营养为主，说明临床标准营养支持的理念尚未被临床医师广泛接受，手术前后乳腺癌营养支持较为缺乏，营养支持不规范的现象还普遍存在。

　　通过对乳腺癌手术患者的营养状况调查发现，乳腺肿瘤患者在手术治疗过程中，容易出现营养问题，及时准确、动态地对患者做出营养评价非常重要。乳腺肿瘤患者一经人院，即有必要进行营养状况的评估，在医护人员规范训练的前提下，可应用PG-SGA作为乳腺恶性肿瘤营养状况评估]_具。乳腺肿瘤患者的营养状况经过准确评估后，需要按照肿瘤营养支持的标准流程指引对患者进行个体营养支持，改善临床结局，避免治疗不足或治疗过度。