住院医保患者的身份信息识别管理

　　住院医保患者的身份信息识别管理

　　杨康春任秀琼

　　摘要 目的确保住院医保患者的身份信息准确无误，杜绝骗取、套用医保基金。方法通过加强医保政策宣传，优化工作流程，改变服务模式，严格执行医保患者身份识别责任制，加强医保审核监督，规范身份信息更正等多环节管理方法.，结果2017年1-6月出院医保患者27 433人次，无假冒医保身份顶替住院、套取医保基金现象发生。结论加强医保患者信息规范化管理，能有效避免患者医保身份错误，确保医疗基金安全。

　　关键词：住院患者;医保身份：准确性：管理

　　中图分类号：R197.323 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 15-0189-02

　　随着医疗保险制度改革的不断深化，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行，遏制套用、骗取基金尤为重要，对就诊患者信息准确性的要求越来越高。医院既是执行者又是管理者，医保患者身份识别是医疗保险管理的基础工作。医保患者从办理人院手续时的身份确认，到医疗过程巾每一个环节监控，都是医保管理重要环节。因此，加强医保患者个人信息正确性规范化管理十分重要。本院建立多环节联合把关机制，确保医保患者身份的准确性，合理使用医保基金，有效杜绝了骗取、套用医保基金的现象发生。

　　1-般资料

　　本院是四川省川西北区域医疗中心，三级甲等医保定点综合医院，医、护、技工作人员2 800余人，专业学科26个，编制床位1 500张。2016年10月推行身份证实名就医制。2017年1-6月出院患者36 962人次，其中医保病人27 433人次，统筹医保基金118 095 842元。

　　2多环节管理

　　2.1加强医保政策宣传，树立医保意识广泛运用多种媒介形式，使医患双方都接受到医保政策的信息资源，大力宣传医疗保险法律法规及医保基金性质。在门诊大厅设置综合服务台，导医熟悉医保相关知识，能为患者解疑答惑。门诊电子屏滚动播放医保患者就诊须知，住院流程。住院处、医保办设医保宣传栏，为每个参保住院患者发放医保知识宣传册，使其了解自己应遵守的规定，加强自我管理。病区设孥用资料夹，病房电视定时播放医保知识宣传片。与电台、电视台合办医保相关知识节目。医院网站设置医保专栏。对全院医务人员进行医保政策的宣传和培训，定期进行医保知识测评。在医院OA系统里及时公布医保制度及医保协议内容，传递各种医保资讯，使医务人员能实时掌握医保政策。开展医保管理员培训及新职工岗前培训。举办医保基金不合理使用的案例分析会，强化医护人员的医保意识，切实提高医务人员自我管理能力。

　　2.2优化T作流程，改变服务模式，方便参保患者就医在医院环境的创建和服务流程的设计上，以患者的需要和方便为中心，充分考虑到如何尽可能地方便患者，真正考虑到患者的感觉和期望，确保各个环节便捷、规范、科学，使患者就医省时、方便、快捷，避免因就医环节繁琐而出现身份信息错误。把精益化管理应用于医保T作中，为患者提供满意的医疗服务，保证医保管理的准确化和规范化i。医院以数字化系统为平台，实行网络系统无缝连接，实现了患者就诊全流程中在院检验、检查等医疗资源信息高度共享。大力推广就医“实名制”，执行医改惠民政策，患者携带有效身份证进行实名就医，医保报销部分挂号费用。推进门诊电子化进程，医生为就诊患者建立正确的电子健康档案，就诊信息将永久保存，增强人们实名就诊的意识，避免身份信息错误，有效杜绝了冒名顶替。医院拓展多种便民服务，提供多渠道挂号和分时就诊，推行网络预约挂号模式。门诊全面覆盖挂号窗口，设置多台自助机。患者可在白助机、医生诊断问、护士站完成自助挂号、缴费，打印检查报告单，减少患者排队挂号、检查、缴费的负担。在门诊与各检查科室设置醒日的就医流程指示路标。门诊挂号、缴费、取药窗口安排多名医疗服务志愿者，指导患者就医。住院大厅悬挂医保患者住院、出院结账流程图。患者入院时持身份证及医保卡办理人院登记，并人、证相符，保证患者基本信息的准确性。住院处将身份证复印予病历封面第二页的背面身份识别表上，随住院手续资料一起交予病区，作为病案资料管理的一部分。医保卡由住院处保管并进行医保信息网络系统识别，出院结算后退还患者。医保卡信息与患者身份证信息不一致，或是有疑问时，暂不予医保住院登记，不予享受医保待遇，并及时通知医保办进一步调查核实。入院手续代办人须填写姓名，联系方式。身份证实名就医模式，在方便患者就医的同时，实现了改善就医环境，提高医疗质量和效率，达到优化医生工作流程，简化患者就诊流程，识别患者身份信息更为准确的目标[2]。

　　2.3建立医保患者住院管理制度、严格执行医保患者身份识别责任制强化内部管理，实行首诊负责制，督促临床医务人员严格、准确地执行身份核查制度。身份的准确辨认是保证医疗护理安全的前提，有效的身份识别是医疗安全的保障[3]。首诊医生或护士在接受患者诊疗前，必须认真核对姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息，认真填写患者身份识别表并由医患双方签字确认，明确身份，以确保正确的治疗用于正确的患者，防止部分人员套用医保基金，保障患者及医护人员的利益，保证医疗安全，减少医疗事件的发生。医生认真询问病史，如实书写病历资料，记录病情治疗经过，严禁弄虚作假，坚决杜绝挂床住院，，急救人院或未带身份证、厌保卡患者，要督促患者或其家属3口内补办相关证件，.住院期间每个医护人员均具有查对、核实患者身份信息的责任，病区主任及护士长为第一责任人，经治医生或责任护十为第二责任人。为保证医保政策的雁确执行和有效落实，各临床科室设立2至3名医保管理员，做好科内医保政策的宣传和培训，并在医保办的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题，监督检查有无冒名顶替住院、挂床住院等套保行为，增强医保政策的执行力。、辅助检查科室人员采用2种以l-方式核对患者身份，主动洵问患者姓名，认真核对患者a3u.I}信息，促进医保服务管理规范化。诊疗过程中患者的身份信息与就诊情况如不实，及时通知入院处及医保办核查，以遏制冒用医保身份及套用医保基金诊疗等违规行为。医院对患者身份核实：r作有奖有惩，将身份识别制度与医院内部管理紧密结合，充分调动工作人员积极性，共同维护医保基金安命，、鼓励患者及家属参与医保管理，举报身边的套取胃用医保行为，杜绝医保费用的违规违法支出。、

　　2.4加强医保审核监督，严防弄虚作假医保办审核人员准确理解并吃透医保服务协议规定的内容，iE确指导临床医务人员严格准确地执行医保政策。对全院临床科拳分片区布点实施过程临管，加强医保患者身份核对，保证医保基金合理安全使用.，保持与各临床科室的密切沟通，了解医保T：作执行情况，做到栩互协调，互通信息，及时反馈，及时r解住院患者医保动态，预防发生不合规的医疗行为。，定期核实医保患者身份，每周深入各临床科室亲临患者床旁认真核食医保病人身份信息，外伤患者判断有第二i方责任或是r1伤情况，医疗费用h理。，向患者宣传医保政策，解答疑问，发现问题及时现场解决，，查阅医保患者住院病历，检查内容包括医保患者身份识别表是否完整和签字确认，将此项检查内容纳入临床科室每月医保质考核，狠抓医院内部审核力度，逐渐形成科室和医务人员自我审核检查、自我约束机制，由此间接协助建立与医保规定栩挂钩的激励机制、提高医护人员参与医保管理意识.，加强医保信息网络管理，使医保患者在整个住院过程中的医疗行为都在医保办的监管之中，加强对各临床科室政策落实的监管歹J度，+r绝冒名顶替，保证统筹基金的合理使用，确保医疗卫生资源真难有效的利用。，患者信息与身份证信息、医保卡出现不相符时，查明原闲，将存在的问题及时反馈至责任科室和医生。凋查核实确有冈难，或为报销医疗费用刻意隐藏及篡改患者真实信息、冒名住院，及时报告所辖医保管理中心并备案，必要时联合多部门审核把关.、宣教讲解实名就诊的意义，信息有误患者让其重新用正确身份办理人院，指导更iE方法，保障参保患者切身利益。，患者im院结算时，医保审核人员须}人真审核患者出院证、病程记录、辅助检查单的姓名、年龄、性别与医保卡信息是否一致，外伤病情与诊断是甭相符。㈥违规操作出现身份信息不实住院的、不能享受医保待遇，医疗费用全部自理.

　　2.5规范身份信息更正患者身份信息错误原因多种：在办理就诊时，未持身份证挂号，不重视姓名、年龄，错用同音字，医生按就诊卡采集信息;部分病情危重、行动不便患者.Fh亲属和朋友代办就诊手续时产生的姓名谐音字偏差：挂号室和住院登记处手T录入信息造成的差错;少数患者故意冒用他人姓名以达到骗取医保臼的;新生儿出生后因病人院，米取姓名，政策支持3月内购买医疗保险即J，】+享受医保待遇，导致医保忙姓私rj住院姓名不一致。姓名错误影响了医生正常诊疗，增加r身份审核难度和故意骗保的潜在可能。一日，患者姓名…错，容易引起医疗纠纷及事故。患者姓名更正管理重在f};错前的审核，之后才是更改流程，因此必须强化医院内部管理，对医院T：作人员培训教育，充分认识患者姓名准确的重要性，提高“1：作人员对姓粥审核的责任意识，避免医务人员填写错误患者住院过程ii-1：作人员、医生、护士各类人员严格遵守身份核实的制度和程序，有效避免患者身份错误，确保安全治疗和医院的正常医疗秩序…。本科制定参保病人姓名更正制，患者或人持身份证等有效证件提出书面申请2份，写明更止原因、曾川名及现用名，新生儿更名须有出生汪明书、户口簿、监护人身份证，经临床科室主任或护士长核对如实后签字证明，提交医保办复审，医保办进行人、证、卡审核属实后，再到住院处更正，住院费用力进入医保统筹.更名申请一份归人住院处存档，一份归入患者病历资料档案管理，

　　3结果

　　2017年1-6月m院患者36 962人次，其小医保患者27 433人次，统筹医保基金ll8 095 842元。，医保患者更改姓名32人次，其巾冈家属代办入院手续出现姓名错误5人，I：作人员误"i错误2人，新生儿更名25名。，发现一名患者冒用姐姚姓名住院，人院当日核实身份不实，劝其白费结账…院并写明，新以正确身份再次办理入院.，无骗取套川医保基金现象发生。

　　4小结

　　加强对医务人员的医保培训和管理足医保政策落剑实处的关键，通过多方位有效宣传，保证医保政策的正确执行和有效落实。：谐音字是导致姓名错误常见的原内，追查原闪为家属代为办理人院手续，未提交身份证及幸}：保卡，少数患肯冒用他人姓名以骗取医疗保险，新生儿科更名较多。新/{i儿…生后即住院，增加了身份审核难度i，阏此必须加强医院r作人员培训教育，充分认识患者身份准确的重要性，认真落实患者身份谫l别制度，以提高T_作人员对患者身份审核的责任意识，、大力推广患者实名制就医，鼓励患者参与医疗安伞管理，加强患者身份识别制度的执行力，杜绝医疗不良事件发生.医院心加强使用信息智能化管理丁具，改变医疗过程巾人r核对身份方法，有效避免患者身份错误，确保医疗安全，杜绝骗取医保基会现象。