老年患者卒中后吞咽困难康复护理的研究进展

　　老年患者卒中后吞咽困难康复护理的研究进展

　　赵雪琴徐永能 黄巧

　　摘要总结了老年患者卒中后吞咽困难的康复护理，包括吞咽功能的评估及诊断，吞咽功能障碍的康复护理，中医康复护理、电刺激治疗和早期综合康复护理，以为老年卒中后患者的吞咽困难的康复护理质量的提高提供参考依据。

　　关键词：老年人;脑卒中;吞咽障碍;康复护理

　　中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006 - 6411(2018)26 - 0010 - 04

　　随着人口老龄化的发展，老年慢性疾病发生率也在不断增加。脑卒中是当今世界危害人类健康的主要疾病之一，属于老年人常见病及多发病，它具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高等特点。2013年全球疾病负担研究[1]表明脑卒中已成为全球第二常见的死亡原因和首要致残疾病，也是导致中国人口死亡的首要病因。卒中后吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，其发生率1 1.8%心1，吞咽障碍易导致脱水、误吸性肺炎及窒息，严重影响脑卒中患者的康复[3]。卒中后吞咽障碍已越来越被重视，因为吞咽障碍对患者营养的维持、疾病的康复以及生活质量都有很大影响。尽管85%以上的急性脑血管病的吞咽障碍经过治疗可恢复或减轻，但治疗如不及时，丧失了恢复的佳时机，可导致终身鼻饲进食。对于脑卒中吞咽障碍目前尚无药物治疗，通常采用康复治疗作为主要的治疗手段。大多数脑卒中病人的吞咽障碍，经过正确的、科学的康复训练，是可以恢复一定的进食功能的。江景珠等[4]认为老年患者在脑卒中疾病后产生的吞咽功能障碍通过制定科学有效的分级康复训练方案能得到有效的改善，提高了老年患者的生活质量。徐秀琴[5]等研究表明对卒中后吞咽困难的患者实施康复护理，能改善患者的心理状态，进食状态以及营养状态。吞咽障碍是指吞咽过程异常，卒中后吞咽障碍指患者不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸[6]。老年患者由于口腔、咽喉及食管等部位组织结构出现退行性改变、神经末梢感受器功能衰退变弱、黏膜变薄萎缩及肌肉变性等因素而使得卒中后更易出现吞咽功能障碍[7]。因此老年患者卒中后吞咽障碍足够引起我们的重视，现将卒中后吞咽困难的康复护理研究进展综述如下。

　　1吞咽功能的评估及诊断

　　吞咽功能的评估有2大类方法，一类为体格检查和使用量表对患者吞咽功能进行评估，一类为使用仪器设备对患者吞咽功能进行评估。

　　1.1 体格检查和量表对患者吞咽功能进行评估 为患者进行与吞咽相关的运动和感觉系统的体格检查，包括面部功能、咽功能、喉功能及呼吸道情况的评估。目前临床上使用的吞咽功能评估量表有标准吞咽功能评估量表、洼田饮水试验等。胡晓梅等[8]研究表明标准吞咽功能评估量表评分项目详细，执行条目量化，有针对性，能敏感筛查出误吸患者，从而预防性地帮助患者恢复正常吞咽功能，有效防止和减少误吸和吸人性肺炎的发生。饮水试验方法是临床上常使用的评估方法，其具有简单、准确、经济、可靠等特点，可以快速而准确筛查出患者是否吞咽功能障碍。武文娟等[9]研究表明洼田饮水试验诊断卒中后吞咽障碍的灵敏度为97.5%，但筛查吞咽功能障碍患者误吸结果的敏感性为40%，可靠程度比较低。邝景云等[10]对514例急性脑卒中患者进行吞咽功能评估，研究发现进行床边吞咽实验联合监测脉冲氧饱和度评估患者的吞咽功能，可以客观指导饮食，降低患者误吸及发生吸人性肺炎的风险。

　　1.2使用仪器设备对患者吞咽功能进行评估超声检查是通过超声波分析口腔期和吞咽期口咽软组织的结构和动力，舌的运动及舌骨与喉的提升功能，食物的运送情况及口咽部的食物残留情况。吞咽造影检查是指在X线荧光透视下对口、咽、喉及食管吞咽动作进行造影检查，能通过观察口腔期、咽期、食管期的异常表现，评定脑卒中损伤的位置与吞咽障碍的关系，准确判断吞咽困难发生的原因，是评估和诊断吞咽障碍的“金标准”[11]。

　　2吞咽功能障碍康复护理

　　2.1 心理护理脑卒中患者由于疾病引起的神经机能改变及各种并发症等原因容易产生情绪低落、焦虑抑郁等心理方面的问题。赵芸[12]等对220名老年重症脑卒中患者调查中出现焦虑症状者占20. 91%，焦虑和抑郁并存者占12. 73%。王丽娜[13]等研究表明心理护理有效缓解病人焦虑、抑郁等不良心理问题，促进病人康复及提高其生活质量。医护人员须重视患者的心理问题，首先为患者提供安全、舒适的休息和进食环境，减轻患者对陌生环境的恐惧。耐心与患者沟通，为患者讲解疾病的发生发展、治疗、护理、康复等知识及注意事项，建立良性的医护患关系。加强与患者语言和非语言沟通，如目光交流，躯体接触等，以安抚患者紧张不安的情绪。鼓励患者家属多与患者进行交流和陪伴，建立患者社会支持系统，加强患者对抗疾病的信心。

　　2.2吞咽功能训练

　　2.2.1基础训练又称口、颜面功能训练，是针对摄食吞咽活动有关的口面部器官进行的功能训练，它可以恢复或提高患者的吞咽功能，改善其营养状况，提高患者的生活质量[14]。基础训练包括发音运动训练、颊肌运动、喉上提运动、舌部运动以及咽部冷刺激等。发音运动训练的方法为先训练单音，如发a、i音，音调由低到高，逐渐延长发音;下一步让患者念简单的字，如“你、我、他”等;接下来唱歌曲，鼓励患者大声唱熟悉的歌曲，通过开闭声门以促进口唇肌肉和声门的闭锁功能。颊肌运动的训练方法为吹哨子，做吸吮动作等。舌部运动的方法为让患者伸舌、勾舌、顶舌、舌、卷舌，舌头左右摆动等。咽部冷刺激，用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭，舌根及咽壁，嘱患者做空吞咽动作，刺激产生吞咽反射。

　　2.2.2进食训练进食体位：坐位：身体坐直，稍向前倾约20。，颈部稍向前弯曲;半坐位：30。~60。卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕头。食物选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如蛋羹等。食具开始时选择小而浅的勺子.，从健侧喂食，把食物放在舌根以利于吞咽。每次完全咽下后再喂第2口，速度不可过快。仰头点头吞咽，清除会厌部残留食物，转头吞咽清除梨状窝残留食物。杨艳红等[15]对180例脑卒中后吞咽困难患者进行吞咽一摄食功能训练结果表明该方法可明显改善早期脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能，提高患者的生活质量。

　　3 中医康复护理

　　中医治疗疗法有助于脑卒中后吞咽障碍的治疗和康复，由于患者有吞咽功能障碍，多使用针灸疗法进行治疗，也有中药咽刺激等疗法。临床上常用的针灸方法有毫针治疗、头针治疗、电针治疗、耳针治疗和其他针法综合治疗，包括舌针、咽部针灸、口针、针灸结合冰刺激、项针治疗、醒脑开窍法、针罐结合、针灸结合高压氧等治疗方法。针灸疗法可以改善大脑病变部位血液供给，促进神经功能的重塑，促进吞咽反射重建，促进脑卒中吞咽障碍患者的恢复。周湘明等[16]。对80例卒中后吞咽障碍的患者进行项针配合康复训练研究，方法为患者取坐位或半坐位，用毫针在双侧风池、翳明、供血处刺入25~ 40 mm，针尖稍向内下方，各穴位以100 r/min捻转手法约15s，留针30min，期间行针3次后出针;用毫针在廉泉、外金津、外玉液，向舌根方向刺人约25～40毫米，接着用针在治呛、吞咽穴上刺入8毫米，上述各穴位需快速捻转行针15s后出针，结果表明该方法r叮改善患者的吞咽功能。候江珠刘对78例卒中后吞咽困难患者进行研究发现中药咽刺激中医康复护理明显改善患者的吞咽困难.4电刺激治疗电刺激治疗通过电刺激能使患者咽喉部肌肉兴奋，避免发生失用性萎缩，对大脑运动中枢起到间接兴奋的作用，还可以帮助患者重建吞咽反射弧，使中枢到咽喉运动传导形成有效的通路，避免患者咽部肌群发生萎缩，还能促进肌群灵活与协调性[18]。神经肌肉电刺激疗法有低频脉冲电疗法、中频电疗法、等幅中频电疗法、调制中频电疗法。金俏等[19]研究结果表明神经肌肉电刺激可以提高卒中后吞咽困难患者的吞咽功能，增强喉上升功能，降低患者误吸的风险。近几年临床逐渐开展肌电生物反馈治疗，谢镇良等心01对90例脑卒中后吞咽障碍的患者进行肌电生物反馈疗法与神经肌肉电刺激治疗的疗效比较研究，采用洼田饮水实验评定吞咽功能以评价临床效果，结果发现肌电生物反馈治疗的疗效比神经肌肉电刺激的疗效更佳。电刺激联合其他康复治疗能达到更好的康复效果。赵见文等[20]对120名卒中后吞咽障碍的患者进行研究，使用电刺激吞咽神经肌肉联合针刺治疗方法，结果表明电刺激吞咽神经肌肉联合针刺比单纯针灸治疗对卒中后吞咽困难的患者有更好的疗效。朱美红等[21]对80例卒中后吞咽障碍的患者进行研究发现在肌电生物反馈治疗的基础上开展吞咽一摄食训练可明显改善患者吞咽功能，降低卒中后相关肺炎发生的风险。

　　5早期综合康复护理

　　早期康复在生命体征平稳，不推荐在卒中发生后24h接受高强度的超早期康复[23]。脑卒中后吞咽障碍患者早期康复护理措施有心理护理、基础训练、摄食训练、基础护理等。南江波等[24]对80例卒中后吞咽功能障碍的患者进行早期康复护理干预研究，采用神经缺损评分和日常生活活动能力评价效果，结果表明早期康复护理有利于卒中患者的预后，能改善患者的吞咽功能，提高患者生活质量。周华娥[25]等对80例卒中后吞咽障碍的患者进行早期综合康复护理随机对照研究，方法为对患者实施心理护、吞咽基础训练、摄食训练及吸人性肺炎的预防措施，比较两组干预前后血清IgA、IgG、IgM及吞咽功能，结果表明综合康复护理能改善卒中后吞咽困难患者的吞咽功能及营养状况。

　　6小结

　　吞咽障碍是脑卒中严重并发症之一，吞咽功能障碍会导致或者加重患者营养不良的状况，增加吸人性肺炎的风险，减慢患者的康复过程，增加患者的死亡率、平均住院日及医疗费用[26]。早期为患者进行康复护理，可以增强咽部肌群灵活性和协调性，刺激中枢重建反射弧，防止咽部肌群萎缩，减少患者发生误吸的风险，提高患者的生活质量。康复护理对于脑卒中后吞咽困难患者的作用如此重要，因此我们应该积极开展康复护理以及进一步研究如何开展以提高康复护理的质量和效果。