下肢骨折患者术后疼痛护理的研究进展

　   下肢骨折患者术后疼痛护理的研究进展

　　李静

　　摘要总结了下肢骨折患者术后疼痛的发生机制和原因，影响因素、评估方法和护理措施，希望能真正为患者减轻痛苦，为临床工作提供指导和借鉴。

　　关键词：下肢骨折;术后疼痛：护理

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006 - 6411( 2018) 26 - 0016 - 03

　　疼痛是继体温、呼吸、脉搏、血压四大生命体征之后的第五大生命体征，国际疼痛学会指出，疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。在临床中下肢骨折术后疼痛是很突出的，骨折术后疼痛发生在术后l~3天，发生率达90%以上。患者多在24h内疼痛剧烈，[2]有调查报告显示，仍有75 010以上的患者有中度甚至重度术后疼痛。疼痛常会使患者的睡眠不足、情绪低落，影响患者的身心健康，从而使机体免疫力下降，影响患者术后康复。因此减轻下肢骨折患者术后的疼痛是我们刻不容缓的事情，现将下肢骨折患者术后疼痛护理现状综述如下。

　　1 下肢骨折术后疼痛的发生机制和原因

　　伤口对神经末梢的机械性损伤导致乳酸、5-羟色胺、组胺和血浆激肽等致痛物质的释放，刺激游离神经末梢是下肢骨折术后疼痛的主要原因，其次是组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性增强，使患者的痛阈下降。有研究表明[3]，下肢骨折术后切口疼痛、石膏压迫、肿胀等是导致疼痛的主要原因。

　　2下肢骨折术后疼痛的影响因素

　　2.1 护理人员方面根据杨丹敏[41的问卷调查可以看出：76%的护理人员过高估计了患者使用止痛药物的成瘾性和呼吸抑制的发生率，对于止痛药物的作用效果及持续时间评估不到位，药物使用原则不清楚。临床上仍有一些陈旧性观念：认为“疼痛是必须的过程，需要忍耐”“患者不能忍受的时候才需给予镇痛药物”。这正是对疼痛不够重视，没有系统接受专业的疼痛培训和后续培训强化知识造成的。护士是与患者接触密切的人，在国外，疼痛管理模式已从麻醉医师为主体向以护士为主体转变。因此我们需要有爱伤观念，切实体会患者的感受，进行专业的疼痛评估，然后对症处理，不断加强疼痛护理专科学习，提高护理人员的疼痛综合管理控制能力。

　　2.2患者方面很多患者都认为“镇痛药物会成瘾”，认为“疼痛是正常的”。临床中不乏有一些群体一味忍受疼痛，承受着疼痛对身心带来的伤害。对于疼痛药物的利弊我们要多给患者做健康教育，特别是术前进行疼痛知I宣教[6]，增加患者对疼痛的认识。告知患者一些控制或减轻疼痛的方法，掌握体位的自我调整和伤肢的功能锻炼。

　　3疼痛评估

　　有研究。71表明护士和患者主诉不一致的机率占77%，有54U/o的护士低估了患者疼痛的强度，13%的护士过高地评估了患者疼痛的强度。所以我们要科学的进行疼痛评估，不能主观片面，要倾听并相信患者的主诉。要对疼痛时间、部位、性质、伴随症状等进行评估和记录。目前临床使用疼痛评估的方法包括视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，简称VAS)、语言描述评分表(Verbal Rating Scale，简称VRS)、数字评分法(NumericalRating Scale，简称NRS)、面部表情分级评分法(Face RatingScale，简称FRS)等。疼痛评估的方法要采取多种方法交叉运用，提高评估的客观性、准确性。具体方法如下：

　　3.1视觉模拟评分法(VAS) 简单易行，比较客观，但精确度差。是使用一条10 cm的游动标尺，两端分别表示“无痛”(0分)和“剧烈的疼痛”(10分)。患者面对无刻度的一面，将游标放在当时能代表疼痛程度的部位;医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。部分文化程度低的患者使用此法评分可能有困难，但大部分人可以在训练后使用。

　　3.2语言描述评分法(VRS)易理解，表达清楚，准确具体，但不够精确，且易受文化程度、方言等影响。是将疼痛分为四级，无痛、轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛，让患者根据自身感受说出。

　　3.3数字评分法(NRS) 准确简明，但不能用于没有数字概念的患儿。是将疼痛程度用0到10这11个数字表示。0表示无痛，10表示痛，让患者自己圈出一个能代表自身疼痛的数字。适用于文化程度较高的患者。

　　3.4面部表情分级评分法(FRS) 简单易懂，适用面广，但需要仔细辨别。是用从快乐到悲伤哭泣的6个不同表现面容。适用于任何年龄。

　　4疼痛护理

　　4.1 用药护理我们要正确运用镇痛药物，并观察药物的疗效和不良反应，及时予以处理。在药物镇痛的选择上，可以多种方式交叉使用，以期得到好的镇痛效果。

　　4.1.1三阶梯疼痛疗法第1阶段为非甾体类镇痛药，适用于轻度疼痛的治疗(疼痛评分<3)，代表药物有：非那西丁、阿司匹林、美洛昔康、芬必得等;此类药物易发生胃肠道的反应和凝血障碍，因此需要定期复查凝血象，并指导患者饭后服用药物。第2阶段为弱阿片类镇痛药，适用于中度疼痛的治疗(疼痛评分4—6)，代表药物有：可待因、右旋丙氧酚等，此类药物的小剂量一般与非甾体类药复方使用，单独使用时应避免长期服用，以免形成药物依赖。在使用早期会发生便秘、恶心呕吐等不良反应，适应后症状随之}肖失。对于恶心呕吐严重者，可遵医嘱预防性使用止吐药物。第3阶段为强阿片类镇痛药，适用于重度疼痛的治(评分>7)，代表药物有：如杜冷丁、吗啡等。此类药物具有呼吸抑制和成瘾性，因此需规范用药，中老年患者用药后需要观察呼吸情况和是否有面色苍白、恶心呕吐、大汗淋漓等虚脱症状。

　　4.1.2按时给药摒弃传统的“按需给药”改为根据药物半衰期的“按时给药”。术前术后都适用。

　　4.1.3止疼泵( PCA) 根据自己疼痛需要自我控制给药时机和剂量。一般适用于手术后的患者。

　　4.1.4超前镇痛[9] 阻断中枢神经高敏感型，即在疼痛发作之前进行镇痛，提倡术前、中、后早期使用。

　　4.1.5多模式镇痛[10] 是下肢骨折术后镇痛效果较好的一种方式。应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果。

　　4.2舒适护理

　　4.2.1 舒适的感觉把舒适护理运用到术后疼痛中，可以减轻患者的疼痛，增加护患情感。通常运用一些舒适的感觉分散注意力，可以减轻患者的疼痛。

　　4.2.1.1触觉分散法抚触法。研究表明，抚触护理可以明显减轻患者的临床疼痛。由经过专业培训的能够熟练应用抚触护理的人员，在患者麻醉清醒后便进行抚触护理。护理人员一只手握住患者的手部，另一只手则按照轻轻梳发的方式从前向后抚触患者的头部，对于四肢的抚触则采用由下往上的方法，护理人员采用掌部及掌根部紧贴患者的皮肤做出向心方向的运动，要求力度适中，每次抚触时间为15—30min。

　　4.2.1.2视觉分散法如观看自己喜欢的书报、电视节目;4.2.1.3听觉分散法音乐、小品、讲笑话，让病友鼓励患者，并讲解自己康复的过程。

　　4.2.1.4放松法进行放松训练：如深呼吸、六秒钟放松法：抓住片刻时间，6s就够，收腹，缩颏，扭动身体，打哈欠，焦虑会随之消失。或者让患者想象一些快乐的事情或美好的事物，鼓励患者说出自己的心声。

　　4.2.2舒适的康复环境[11] 确保病房环境清洁，安静，空气清新，保持适宜的温度和湿度。指导患者多饮水，进食高营养、高热量、高维生素的饮食以及新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。促进身心舒适。

　　4.2.3舒适体位[13]下肢骨折术后，应采取中立位或轴线位，运用分层搭扣式脚垫抬高患肢，膝下垫一小枕，促使肢体外展，结合患者的实际情况，增加舒适度。做好患者相关的功能锻炼的指导并主动协助进行，并进行督促，增加静脉回流，减轻肿胀，从而减轻疼痛感。观察下肢伤口有无红、肿、热、痛等感染迹象以及伤口纱布是否过紧，以免加重患者的疼痛。下肢有石膏和牵引的患者要定时调整体位，检查石膏等松紧度，防止医源性压疮加重患者的疼痛。

　　4..2.4无干扰护理[13] 对患者的治疗和护理尽可能地安排在白天同一时间段进行，夜间必须进行的治疗与护理就安排在患者自然觉醒时，尽可能避免对患者睡眠产生干扰。

　　4.3心理护理大多数下肢骨折术后病例中因缺乏相关骨折及手术知识，易出现恐惧、内疚、焦虑、自责等消极心理状态[16]这种心理活动直接影响体内正能量的变化，因此造成抗疼痛质降低，加重患者的疼痛。许多临床研究[17,18]表明：首先必须建立良好的护患关系，尊重患者，认真听取并相信患者的主诉，对于疑问要及时予以解答;其次，我们要重视心理护理，患者通过术前了解手术的过程和术后可能出现的问题及应对措施，可以有效减轻焦虑;再次争取家属配合，予以情感支持。家属往往担心患者的病情和预后，因此表现的一负性情绪会直接影响到患者。因此对家属的心理护理也至关重要，这样才能更好的去鼓励患者;后，运用一些榜样说教，让一些心态积极康复好的患者亲身说教，鼓励患者正确积极面对。因此加强心理护理，不但能有效减轻术后疼痛，还能对手术创伤的恢复，心理生理状态调整创造有利条件[19]，促进患者早日康复，提高患者的满意度。

　　5总结

　　目前下肢患者术后疼痛受到越来越多越多的关注，各种减轻疼痛的方法也逐渐涌现。但并不是方法越多就越好，而是需要我们认真的对待每一个疼痛患者，切身体会患者的感受，在疼痛护理中不断总结经验，不断的学习，提高疼痛护理专业知识，运用科学的方法，实施客观有效的疼痛评估，做好疼痛健康教育。运用综合性疼痛护理措施，实施个性化护理，促进患者在无痛的环境中早日康复，提高患者的满意度。