呼吸肌功能锻炼联合吞咽功能训练在预防卒中患者相关性肺炎中的应用

　　呼吸肌功能锻炼联合吞咽功能训练在预防卒中患者相关性肺炎中的应用

　　薛廷婷 刘 琳胡亚丽

　　【关键词】呼吸肌功能锻炼;吞咽功能训练;卒中相关性肺炎

　　脑卒中是威胁人类死亡的重大疾病之一。脑卒中患者常有不同程度的呼吸肌功能减弱和吞咽困难，大量含有细菌的鼻腔分泌物进入气管，而由于其通气功能及自主排痰能力下降，导致不能及时有效地排除分泌物，引发呼吸道感染。卒中相关性肺炎( stroke associated pneumonia，SAP)是脑卒中急性期和亚急性期常见的合并症之一，近期有效数据显示，SAP国外发病率约为13%，国内发病率为7%~ 220/0。SAP对患者有不利影响，会增加患者死亡风险，降低康复效果，延长住院时间等。而吞咽功能的早期评估和训练、口腔分泌物或痰液排除均是目前公认预防SAP的有效措施。本研究通过呼吸肌功能锻炼联合吞咽功能训练促进患者有效排痰和吞咽功能的恢复，以探讨其对SAP发生率的影响效果。报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 一般情况选取在我院神经内科2015年9月至2016年7月接受住院治疗的急性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)符合脑卒中诊断标准并经头颅CT或MRI检查确诊。(2)病程≤1个月。(3)无肺部感染。(4)经吞咽功能检查证实存在吞咽障碍。(5)生命体征稳定，意识清楚，可配合治疗。(6)同意参加本研究者。排除标准：(1)病情危重、严重偏瘫。(2)精神障碍无法配合。(3)既往有食管功能结构异常者。研究终纳入80名患者，并根据随机数表法将患者等分为观察组和对照组。其中观察组男28例，女12例;平均年龄( 66.9±11.4)岁;平均病程(34.25 +7.34)d。对照组男30例，女10例;平均年龄( 67.4±11.2)岁;平均病程(33. 75±7.35)d。两组患者性别、年龄、病程等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2治疗方案

　　1.2.1对照组给予患者降低颅内压、改善脑循环、营养脑神经等药物进行对症治疗，同时给予肌电生物反馈治疗促进患者吞咽功能障碍的恢复，给予运动疗法、作业疗法、物理因子治疗促进患者肢体功能障碍恢复。30 min/次，2次/日，疗程时长为1个月。

　　1.2.2观察组观察组在对照组治疗基础上由护士指导呼吸肌功能锻炼配合吞咽功能训练。具体方法如下：

　　1.2.2.1 呼吸肌功能锻炼‘51 主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸和有效的咳嗽训练，每日2次。(1)缩唇呼吸。嘱患者舌尖轻顶上颚，用鼻慢慢吸气，由1默数到3，然后舌尖自然放松，嘴唇撅起如吹口哨般，慢慢向前吹气，由1默数到6，维持吐气时间是吹气时间的2倍。在不感到费力情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，每次进行15 min。(2)腹式呼吸。嘱患者取仰卧位，放松全身，然后右手放在腹部肚脐，左手放在胸部，使胸部在吸气和呼气时保持不动。吸气时，尽力向外扩张腹部;呼气时，尽力向内收缩腹部，胸部保持不动，重复数次，保持每一次呼吸的节奏一致。一般吸气与呼气时间比为1：2或1:3。呼吸频率为7~8次/min，每次进行15rmn。(3)有效咳嗽训练。协助患者取坐位或半坐位，屈膝，上身前倾，嘱患者缓慢深呼吸数次，然后用力进行爆发性咳嗽，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩;再缩短深吸气，重复以上动作，连续做2~3次后，休息和正常呼吸几分钟再重复开始，每次进行15 min。

　　1.2.2.2吞咽功能训练前2周由研究人员对患者及家属进行指导，每日1次，每次30 min，2周后便由家属协助自行训练。训练内容：(1)舌的运动训练。嘱患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动;通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性;用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。(2)冰刺激和空吞咽。用冰棉签棒长时间地、轻缓地、左右交替接触和刺激腭弓及咽部，然后嘱患者做空吞咽动作。若患者有呕吐倾向立即停止，稍作休息再开始，以免引起呛噎和误吸。(3)声门紧闭训练。嘱患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气Ss。(4)促进吞咽反射训练。用手指摩擦下颌下方至甲状软骨的皮肤，可引起舌的前后运动和下颌的上下运动，加强吞咽反射。(5)摄食训练。经过上述训练后，嘱患者开始摄食。首先是流质食物，然后逐步向半流质饮食过渡，后到进食固体食物，进食时每口不宜过多，进食后嘱患者点头吞咽或侧屈吞咽，训练吞咽技巧。

　　1.3评价标准

　　1.3.1 SAP卒中发生后突然出现刺激性咳嗽、咳痰，呼吸困难或呼吸衰竭，或反复出现发热，再结合胸部影像学检查发现两肺浸润性病变，并由医师诊断确诊。

　　1.3.2有效咳痰次数和排痰总量有效咳痰次数指患者进行爆发性咳嗽后排除一定痰液量的次数;排痰量指患者在每次有效咳嗽后的排痰总量。

　　1.3.3吞咽功能分别对两组患者进行洼田饮水试验，根据试验结果评价患者的吞咽功能与疗效。洼田氏饮水试验方法：嘱患者取坐位，让其按习惯喝下温水30 ml，根据饮水结果分成5级。I级：5 s以内能1次喝完，无呛咳;Ⅱ级：分2次及以上喝完，无呛咳;Ⅲ级：能1次喝完，但伴呛咳;Ⅳ级：分2次及以上喝完并伴呛咳;V级：呛咳频繁，无法全部喝完。I级代表正常，Ⅱ级代表可疑，Ⅲ级以上代表异常。

　　1. 3.4疗效评价(1)痊愈，饮水试验评定I级，吞咽无障碍。(2)显效，饮水试验评定提高2级及以上，吞咽障碍显著改善。(3)好转，饮水试验提高1个级别，吞咽障碍有所改善。(4)无效，饮水试验级别不变，吞咽障碍无改变。

　　2. 1.4统计学处理采用SPSS 22.O软件统计分析，计数资料进行两独立样本的X2检验，计量资料进行两独立样本￡检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准d=0.05。

　　2结果

　　2.1两组患者SAP发生情况比较(表1)

　　表1 两组患者干预后SAP的发生情况比较(例)

　　2.2两组患者有效咳痰次数和排痰量比较(表2)

　　表2两组患者有效咳痰次数及排痰量比较(z士s)

　　2.3两组患者吞咽功能比较(表3)

　　表3两组患者吞咽功能比较(例)

　　3讨论

　　3.1呼吸肌功能训练联合吞咽功能训练可以降低SAP发生率国内学者对SAP的重视和研究始于21世纪初，到2010年对SAP这一概念有了明确的定义及统一的认识。SAP指原本无肺部感染的患者在脑卒中发病后感染肺实质(包括肺间质)炎症。现有的研究显示，SAP的发生主要有细菌定植和误吸两条途径，SAP的主要发病机制包含卒中后吞咽困难、免疫障碍和神经源性水肿。目前SAP发病率高达22.00%[3]，表1显示对照组患者住院期间SAP发生率为20.00%，与文献报道的结果相吻合。本研究观察组患者的SAP发生率仅为2.50%，明显低于对照组患者(P<0.05)，说明实施呼吸功能训练联合吞咽功能训练可以有效降低脑卒中患者住院期间吸人性肺炎的发病率。3.2呼吸肌功能训练能够提高脑卒中患者有效咳嗽次数和排痰量呼吸肌功能训练是指通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸腔运动，达到增强呼吸肌群的耐力和力量的目的[5]。本研究依据腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽训练的作用原理，对患者进行呼吸功能训练，表2结果显示，观察组与对照组相比，，1个月后有效咳痰次数和排痰量均有显著提高(P均<0.05)。脑卒中患者大多年龄较大，由于呼吸肌进行性衰退，气管黏膜纤毛上皮细胞脱落，咳嗽反射功能减弱，分泌物不易咳出№1。腹式呼吸可以调节人体免疫系统的应急能力，增强机体免疫功能和身体素质，从而恢复受损的肺功能，防止肺功能进一步下降。缩唇呼吸训练使等压点移向中央气道，增加气道内压，防止小气道过早关闭，使肺部残留气体更容易排出，改善缺氧和通气/血流比例。有效咳嗽锻炼可以促进肺膨胀，增加排痰量，提高肺容量和呼吸道能力，以清理分泌物，进而改善肺部通气和换气功能。因此，指导患者掌握正确的呼吸训练方法可以防止患者因脑卒中后中枢性呼吸功能抑制，引流不畅而导致吸人物坠积，进而起到预防SAP的效果。

　　3.3吞咽功能训练能够改善脑卒中患者吞咽功能障碍通过表3可以看出，观察组患者经过吞咽功能训练后，吞咽功能治愈者较对照组多且总的疗效较对照组好，差异有显著性意义(P<0.05)。学者们经过研究多例脑卒中合并吞咽障碍患者，认为进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有效降低了SAP的发生率和提高SAP患者临床疗效，这些均支持了本研究的观点。吞咽功能障碍是由双唇、下颌、舌、咽喉、食管括约肌或食道功能受损引起，发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽功能训练在早期通过按摩及促进与其相关的口腔及咽喉部的肌肉运动，提高了吞咽反射的灵敏性，并能防止相应肌肉的萎缩[10]。中枢神经系统具有重组和代偿能力，通过反复、适当的康复训练，可以增加吞咽前感觉冲动的传人，促进中枢神经系统建立起新的运动投射区，从而使运动功能重新恢复，加速了中枢神经系统通路和有关吞咽肌力的恢复，修复了受损的神经细胞，终改善了吞咽功能[11]。

　　总之，对住院后脑卒中合并吞咽障碍的患者行呼吸肌功能训练和吞咽功能训练能够促使患者增加有效咳嗽次数，提高排痰量，促进吞咽功能的恢复，有效降低了脑卒中患者院内期间发生肺部感染的概率，能显著缩短病程、减轻患者家庭及社会负担、降低脑卒中后病死率。本研究局限性在于样本量较小，仅在一神经内科实施，因此后续研究应扩大样本量和研究范围，进一步观察其效果。