评判性思维在完全植入式输液港患者护理中的应用

　　评判性思维在完全植入式输液港患者护理中的应用

　　叶丽华黄瑞旺魏建彬付玉娇唐艳娇

　　【关键词】 评判性思维; 护理培训; 完全植入式输液港; 并发症; 满意率

　　doi：10. 3969/j. issn.1672 - 9676. 2018. 12. 057

　　完全植入式输液港属于新型的输液装置，适合反复间断或长期需要接受静脉输注的患者，能有效避免该类患者频繁更换输液管的痛苦，是肿瘤静脉输液或化疗患者永久性通道[1]。输液港与外置中央静脉导管( PICC)相比具有感染率低、血栓形成几率低及使用寿命长等特点‘纠。然而，由于静脉输液港在国内并没广泛开展，护理人员在使用过程中容易由于不熟悉操作技能而出现意外风险，影响输液港使用效果。评判性思维是一种概念及抽象性强的思维技巧，是临床决策及解决问题的思维基础，同时也是护理职业能力的重要组成部分。运用评判性思维对护士进行培训能引导其全方位、多角度进行思考，充分调动护士潜在的能力及智慧，提高护士分析问题及解决问题的能力。因此，本研究于2017年1-8月对普通外科护士实施评判性思维能力培训，旨在提高护士批判性思维能力、输液港的护理操作技能和管理水平，降低输液港不良反应发生率，提高患者满意率。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 临床资料本院普外科拥有护理人员22名，均为女性，作者单位：513400清远市连州市人民医院质量管理科年龄22 ~54岁，平均(34.2±3.7)岁。工作经验1~ 35年，平均(7.2±2.6)年。学历：中专3名，大专15名，本科4名。职称：护士6名，护师11名，主管护师5名。所有护士均在知情同意下参与研究，并愿意积极配合完成相关调查。将2016年1-12月设为评判性思维培训前，将2017年1-8月设为批判性思维实施后。分别于实施前后各选取行完全植入输液港的肿瘤患者20例，所选取患者性别、年龄、肿瘤类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法选择普通外科为试点单位，于2016年1-12月对科室的护士实施输液港使用常规性培训，于2017年1~8月对护士实施输液港评判性思维培训，具体措施如下：

　　1.2.1收集资料查询普外专科2016年1 -12月输液港登记记录本及电脑记录单，找出输液港安全方面的缺陷，分析输液港存在的原因，并制定护士输液港评判性思维培养计划。

　　1.2.2理论授课以专题授课讲解的形式，定期组织所在科室护理人员学习评判性思维概念、特点、应用价值、核心技能、维护保养及缺点等相关知识，将输液港使用过程中的输液滴速控制、查对制度、输液港维护、输液港巡视等与评判性思维理论结合，有意识地培养护士运用既往的经验、知识对输液港相关问题进行分析，进行正确取舍及推理判断。

　　1.2.3 组织讨论护士长利用晨会让护士讨论输液港使用过程中发生不良反应的案例，引导护士独立思考，并运用反向思维，寻求解决输液港安全问题的相关措施，对输液港使用过程中存在的安全问题、维护计划等进行评估。

　　1.2.4批判性思维措施(1)开展输液港查房。在临床实践中，运用评判性思维开展输液港查房，以提高护士评判性思维能力，使护士在工作中能熟练掌握输液港使用时发生的问题，并对各种问题进行解析、评估、观察、交流及辩论。(2)输液位置的个体化选择。上臂植入式输液港舒适度相对较高，方便长期输液患者淋浴;前臂植入的输液港好避开肘窝位，可放置于肘前窝上或肘前窝下，以减少活动对导管的损伤，据此，护理人员对患者年龄、病情、意愿、血管循环情况、自理能力、生活习惯、个人需求等情况进行评判，根据评判结果确定输液位置。肥胖患者可将输液港放置在其胸骨上，以方便定位和接通;对女性或需开车患者，应让患者取坐位并穿上内衣，避免将输液港体放在乳罩带或驾驶安全带下或边缘;有腋窝淋巴结转移或创伤的肿瘤患者，输液港体则不适合放置于前臂，可考虑放在前胸。(3)对药物的评估。包括药物毒副作用、渗透性、温度、对皮肤刺激性等。(4)增加维护使用依从性。输液过程中，护士耐心解释导管植入过程、麻醉方式、港体的放置、使用方法及作用、维护流程、对日常生活影响等，让患者及其家属参与决策制定，增加维护使用依从性。(5)观察患者输液反应，监测及记录患者输液情况，评估患者治疗情况，评判措施是否按预期计划方向进展，根据判断决定患者是否需求调整治疗方案，识别静脉输液港使用过程中可能出现的并发症，采取合理的干预措施。(6)提高输液港的使用效果。通过举行讲座、模拟操作、现场演示等，制定详细、统一的维护及并发症处理流程和解决方案，提高护理人员专业技能，从而提高输液港的维护使用价值。(7)输液结束时，观察患者静脉输液港使用时可能发生的不良反应，并运用批判性思维对输液港治疗的全过程进行评价，患者及家属是否认为达到目标，若不达标则分析原因，并评判实施过程中有可持续改进措施，以达到预期效果。

　　1.3观察指标 (1)批判性思维能力评分。分别于批判性思维实施前后由护士长应用“批判性思维能力测量表”[4]对护士批判性思维进行评价，量表包括寻找真相、分析能力、开发思想、系统能力、思维自信心、求知欲、认知成熟度共70个条目，每个条目采用1~6级评分法，总分70’。420分，总分越高护士评判性思维能力越强。(2)技能操作知晓率。分别于批判性思维实施前后由护士长应用自拟的“完全植入式输液港技能操作评定问卷”对护士输液港操作技能进行评价，包括输液港基本知识、并发症处理、植入输液港配合、输液港植入维护及出院指导等方面知晓情况。(3)实施效果。分别于批判性思维实施前后由护士长各抽取行完全植入式输液港患者各20例进行调查，比较两组患者并发症率发生率、意外风险发生率及患者满意率。并发症包括静脉炎、血栓等，意外风险包括导管滑脱、导管堵塞、导管弯曲等。满意率采用“患者满意度调查问卷”进行评价，量表共10个条目，每个条目采用1~4分4级评分法，总分>30分为满意。

　　1.4统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料比较采用￡检验，计数资料比较采用两独立样本疋2或Xr检验。检验水准仅=0. 05。

　　2结果

　　2.1 批判性思维实施前后护士批判性思维水平比较(表1)

　　表1批判性思维实施前后护士批判性思维水平比较(分，;ts)

　　时间 人数 寻找真相 分析能力 开发思想 系统能力

　　实施前 20 32. 18±3.96 35. 48 t4. 01 35. 85 14. 50 34. 85 13. 85

　　实施后 20 40. 22 14. 78 42. 23±4.52 40. 96 +4. 63 41. 98 t4. 25

　　￡值 7. 091 5.218 3.598 5.560

　　尸值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

　　时间 人数 思维自信心 求知欲 认知成熟度 总评分

　　实施前 20 36. 59 +4. 02 35. 89 +3. 85 35. 19±4.02 258. 96±25. 22

　　实施后 20 42. 85 +5. 02 40. 59 +4. 20 41. 58 15. 02 302. 45 132. 58

　　￡值 4. 353 3.689 4.443 4.721.

　　P值 <0. 001 <0.001 <0.001 <0.001

　　2.2批判性思维实施前后护士护理技能知晓率比较(表2)

　　表2批判性思维实施前后护士护理技能知晓率比较名(%)

　　时间 人数 输液港基本知识 并发症处理 植入输液港配合 输液港植入维护 出院指导

　　实施前 20 10( 50. 00) 10( 50. 00) 11(55.00) 10( 50. 00) 12( 60. 00)

　　实施后 20 20( 100. 00) 20( 100. 00) 20( 100. 00) 19( 95. 00) 20( 100. 00)

　　统计量 13. 3331) 13. 3331) 9. 1762)10. 1571) 7. 6562>

　　P值 <0. 001 <0.001 0.003 0.001 0.006

　　注：1)为爿2值,2)为xf值

　　2.3评判性思维实施前后患者并发症、意外风险及满意度比较(表3)

　　表3批判性思维实施前后患者并发症、意外风险及满意率比较例(%)

　　注：1)为疋：值，2)为X2值

　　3讨论

　　完全植入式输液港可为肿瘤化疗患者提供安全永久的静脉通道，但输液港使用效果的关键在于置管后期的维护。近年来随着护理专业的发展，静脉输液港的维护已从单一的护理操作技术转化为多学科、多层面知识的技能。护士在完全输液港后期维护中起到至关重要的作用，护士对输液港操作技能的认识将有助于降低输液港操作过程中不良反应发生率，降低使用患者输液港时的风险，提高患者置管安全性。

　　建立护士评判性思维逻辑思维模式将有助于护士将头脑中孤立、分离的知识转化为一套解决类似问题的思考策略及程序，有助于提高护士建立评判性思维，提高护士操作技能[7]。赵芳等[8]研究指出，在培养护士专业理论的同时注重护士评判性思维的培养将有助于提高护士综合素质及技能操作能力，进而提高护理服务质量及患者满意度。王海燕等研究也指出，内科护士在进行岗位培训的同时融入评判性思维将有助于提高护理服务质量，降低意外风险事件。本研究对护理肿瘤患者的护士应用评判性思维培训，经过培训后护士寻找真相、分析能力、开发思想、系统能力、思维自信心、求知欲、认知成熟度及总评分均高于实施前(P<0.05)，提示评判性思维的建立有助于提高护士评判性思维。既往护士在进行输液港操作时常以被动执行医嘱为主，养成了遇到问题过分依赖医师的习惯，影响护士评判性思维能力的发挥。而基于评判性思维的培训不仅充分调动了护士学习的主动性及积极性，同时能激发护士深入思考，提高护士判断能力。

　　本研究实施后护士输液港基本知识、并发症处理、植入输液港配合、输液港植入维护及出院指导等方面知晓率均高于实施前(P<0.05)，且实施后患者并发症率发生率、意外风险发生率低于实施前(P<0.05)，提示评判性思维的培训将有助于提高肿瘤护士完全植入式输液港的管理水平及护理操作技能，降低患者输入港操作风险。这可能由于评判性思维培训可让护士迅速做出合理的临床判断，能恰当、有效地运用相关信息解决临床工作中遇到的问题，进而提高护士技能操作能力、病情观察能力以及应急能力。另外评判性思维培训能激发护士工作积极性，提高护士独立思考、分析及解决问题的能力，培养了护士创造性思维。此外，实施后患者满意率高于实施前(P<0.05)，提示评判性思维培训能有效提高护士操作技能及护理服务质量，因此有助于提高患者满意率。

　　综上所述，基于评判性思维建立的护理培训能有效提高护士批判性思维能力、完全植入式输液港的护理操作技能和管理水平，有助于降低患者并发症发生率，提高患者满意率。