1例甲状腺癌患者颈淋巴清扫术后并发乳糜漏的护理

　　1例甲状腺癌患者颈淋巴清扫术后并发乳糜漏的护理

　　宋小花 李 力 刘翔宇

　　doi:10. 3969/j. issn.1672 - 9676. 2018.12. 061

　　甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤1. 5%。根治性手术即甲状腺切除+颈淋巴结清扫术是有效的治疗手段，而乳糜漏是术后少见且严重的并发症，发生率约为1. 0010~5.8%陀1，若处置不当，可引起乳糜液大量丢失，导致患者术后电解质紊乱、低蛋白血症、贫血及淋巴细胞减少，严重者可致死亡。本研究针对我科发生的1例甲状腺癌切除行左颈部淋巴结清扫术术后并发乳糜漏的患者进行精心治疗护理，愈合出院。现报道如下。

　　1病例资料

　　患者，女，50岁，主因“甲状腺癌术后9年，发现颈前肿块3年，姑息切除后半月余”于2015年5月8日收入我科。入院后完善相关检查，结果显示：甲状腺癌术后复发。5月14日在全麻下行甲状腺全切+左颈部淋巴结清扫术+右喉返神经解剖术，手术顺利，术中出血量约100 ml，术后予以维持水、电解质平衡等对症支持处理，切口愈合良好。5月16日患者颈部切口引流通畅，颈右侧引流量约80 ml，液体呈乳白色，考虑出现乳糜漏，予以颈右侧持续负压吸引及颈部切口加压包扎，继续予以护胃、补钾、营养等对症支持治疗。术后第8天拔除颈左侧引流管，术后第13天拔出颈右侧引流管，术后第22天切口愈合出院。

　　2护理

　　2.1 乳糜漏的观察与预防

　　2.1.1乳糜漏的判断乳糜漏多发生于术后1~3 d[5]。正常情况下，术后24 h内引流量约20~ 50 ml，随着术后时间延长，引流量逐渐减少，引流液由血性转变为淡血性，当引流量< 10 ml/d时可拔除引流管，拔管时间一般为术后2~3 d。若并发乳糜漏，术后当天即有乳糜液形成，呈淡黄色，易被误认为是术后正常引流液。患者进食后，可刺激胃肠道，增加淋巴液的分泌，使乳糜液和引流液量增多，颜色加深;停止进食后，引流液量减少、颜色转淡，乳糜漏易发现。若患者术后出现局部肿胀、按压有波动感，并伴有引流不畅，应警惕术后出血及并发乳糜漏的可能。

　　2.1.2乳糜漏的观察因甲状腺癌颈淋巴结清扫术手术范围广、涉及血管多，当术后患者出现局部肿胀、皮瓣有波动感、呼吸不畅及血氧饱和度下降等情况，应警惕出血、淋巴漏的发生。因此，术后密切观察患者生命体征、手术创面情况;术后24 h内切口敷料有无渗血，有无皮下淤血等;术后引流情况，记录引流液的颜色、性质、量。如引流液大于200 ml/h时，者感到颈部肿胀、呼吸不畅，立即通知医师。

　　2.1.3乳糜漏的预防了解颈根部的解剖、术中操作是预防乳糜漏的关键。有研究指出，术中在颈内静脉角放置可吸收明胶海绵，可明显减少乳糜漏的发生。

　　2.2乳糜漏的护理

　　2.2.1监测生命体征，保持呼吸道通畅术后抬高床头，取半卧位，以保持呼吸道和引流管畅通。术后24 h内常规心电监护，给予低流量氧气吸入，并做好相关记录。

　　2.2.2持续负压吸引 手术通畅、有效的引流是乳糜漏创面愈合的关键。一旦诊断并发乳糜漏，立即改用持续负压吸引，负压力约200~ 600 mmHg，引流管吸引至稍塌陷即可，避免其完全吸闭。密切观察并记录引流液的颜色、性质、量，引流管有无漏气;保持引流管通畅，避免牵拉，防止其受压、扭曲和脱出;每天更换引流瓶，严格无菌操作，防止乳糜液积聚，避免继发感染，同时密切观察皮瓣的血运情况，避免过度吸引造成皮肤坏死。

　　2.2.3饮食控制及营养支持(1)饮食控制。食物可刺激胃肠道，增加淋巴液的分泌，使乳糜液增加。患者可禁食2—4d，有利于减少淋巴液生成，同时可缩短破裂口闭合时间。(2)静脉营养。禁食的同时给予高热量、高蛋白、低钠、低脂静脉营养支持，可抑制胃肠液分泌，并减少淋巴液的生成，改善患者的营养状况，有助于手术切口的愈合。

　　2.2.4 局部加压包扎局部加压包扎可促进创面与周围组织的粘连，消灭腔隙，闭合淋巴管[9]。在吸尽乳糜液后，可用宽胶布以“8”字型环绕颈胸加压包扎，压力应适当，力度以不造成患者呼吸困难且不影响静脉回流为宜。每日更换胶布，观察切口有无皮下积液及周围皮肤色泽等情况。加压包扎期间，密切观察患者呼吸及循环受阻情况，如有无呼吸不畅、肩颈部肿胀、疼痛等，发现异常，立即调整包扎加压力度。

　　2.2.5使用生长抑素生长抑素可抑制胃、肠、胰液的分泌，抑制胃、胆道的运动，具有收缩内脏血管、减少其血流量的作用，从而减少乳糜漏流量，促进漏口闭合。因此，术后患者并发乳糜漏时，应控制饮食，遵医嘱给予醋酸奥曲肽皮下注射。因生长抑素有抑制胃肠道蠕动的不良反应，患者用药后易发生便秘，故应指导患者顺时针腹部按摩，以促进胃肠蠕动，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

　　2.2.6心理护理 由于患者对乳糜漏的相关知识欠缺，无法接受并发乳糜漏及拔管时间和住院时间延长的现实，另外，禁食、持续负压吸引导致活动不便，使患者出现焦虑、烦躁等负性情绪。因此，应加强护患交流，及时发现，其心理变化采取针对性的心理疏导，帮助患者正确释放自己的情绪;做好患者家属的解释工作，取得其家属的配合，帮助其树立战胜疾病的信心。

　　综上所述，对术后并发乳糜漏的患者采用持续负压吸引，短期禁食，局部加压及使用生长抑素，同时还应做好健康指导，注重患者的心理护理，取得了满意的临床效果。