个性化护理在上颌赝复体修复患者中的应用

　　个性化护理在上颌赝复体修复患者中的应用

　　刘 洁 张晶晶 黄川雅 沈梅

作者单位：610041成都市四川大学华西口腔医院修复科(刘洁，张晶晶，沈梅)，四川大学华西临床医学院护理系(黄川雅)

　　刘洁：女，大专，护师

　　【摘要】 目的探讨上颌骨缺损患者赝复体修复过程中系统性、全面性、个性化护理的效果。方法选取2016年6 -12月我院40例赝复体修复的上颌骨缺损患者作为研究对象，随机将其等分为试验组和对照组，试验组行系统性、全面性、个性化口腔护理，对照组行常规口腔护理，比较两组患者赝复体在恢复语音功能、咀嚼功能、舒适度、美观性以及对生活质量等方面改善程度。结果个性化护理干预后3个月，试验组生活质量改善程度，恢复语音功能、咀嚼功能、舒适度以及美观性方面满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对上颌骨缺损患者修复治疗前后实施个性化的护理方案，是修复治疗成功的关键。

　　【关键词】上颌骨缺损; 赝复体; 护理

　　上颌骨毗邻口腔、鼻腔、上颌窦及眼眶，参与上颌一眶一颧骨复合体等重要结构的组成，是面中份结构的基石。由于肿瘤、外伤或先天性畸形造成的上颌骨缺损，不仅严重影响外形，而且患者上颌骨或腭部缺损时，口腔和鼻腔完全相通，使得食物不能按正常途径进入咽部，并且鼻腔分泌物会流入口腔，从而极大地影响了患者的工作、学习和日常生活，甚至导致患者产生精神情绪等方面的问题。因此，上颌骨缺损后及时和有效地修复十分必要。外科重建和颌面赝复体修复是常用的颌面部缺损的修复方法，而通过单纯的外科皮瓣、植骨等术式常无法达到满意的临床效果‘纠。赝复体修复具有风险小，价格低，制作过程短，适应症范围广等优点。我科针对上颌骨缺损修复患者采用精细化和个性化赝复体修复护理效果好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料选取2016年6-12月到我院就诊并实施赝复体修复治疗的上颌骨缺损患者40例，男22例，女18例。年龄38—55岁，平均46.5岁。其中A类患者为上颌骨前部缺损伴前牙缺失;B类患者为上颌骨后部缺损伴双侧牙缺失;C类患者为单侧上颌骨缺损伴单侧牙缺失。纳入标准：上颌骨缺损确诊患者，患者知晓病情;年龄≥18岁;愿意参与本研究。排除标准：有精神或认知障碍;合并其他严重慢性疾病;参加过类似的干预。退出标准：中途退出或联系中断的患者;死亡的患者。将患者随机分为对照组和试验组。对照组：男12例，女8例;年龄38～55岁，平均(46.5±8.9)岁;A类1例，B类3例，C类16例。试验组：男10例，女10例;年龄42～51岁，平均(48.4±8.2)岁;A类1例，B类7例，C类12例。两组患者年龄、性别、病情比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有对比性。

　　1.2方法对照组行常规口腔护理，如对患者进行基础指导，介绍相关注意事项等。试验组经专门培训的护士行系统性、全面性、个性化护理，具体内容如下：

　　1.2.1 修复前主要包括修复前进行必要的牙体牙髓治疗，上颌外科手术术后腭护板立即佩戴，术后功能训练的指导，对患者心理状态的全面准确评估，与患者建立友好关系对其进行针对性宣教，积极梳理患者消极情绪等。

　　1.2.2修复过程中 主要包括创造舒适整洁的诊疗环境，营造良好的社会支持，流畅默契的与医师操作进行配合，包括基牙预备时的专业性配合、取模时的专业性配合及试戴时的专业性配合等。

　　1.2.3 修复后教会患者使用并掌握日常保护赝复体的方法和注意事项，帮助患者克服困难不断给予其鼓励与信心，教导患者坚持戴用慢慢适应，建议患者修复治疗结束后定期复诊等。

　　1.3评价方法于修复后第3个月采用我院自行设定的护理满意度调查表评定所有患者赝复体恢复语音功能、咀嚼功能、舒适度、美观性以及对生活质量改善程度，采用1~5分制的评定标准，分数大小与满意度成正比。

　　1.4统计学处理采用SPSS 17.0软件，计量资料比较采用两独立样本的f检验。检验水准d=0. 05。

       2 结果(表1)

　　表1两组患者护理满意度得分比较(分，x+s)

　　3 讨论

　　目前上颌骨缺损修复仍以赝复体修复为主。赝复体已成为恢复颌面功能和容貌美观的有效方法，在发达国家颌面赝复体修复技术已经成为口腔医学的标志性技术之一。临床上因颌面肿瘤或创伤引起的颌骨缺损，甚至上颌骨全切除术后。都可以通过赝复体来关闭裂隙、修复缺损和重建咬合，大限度地恢复患者的语言、吞咽、咀嚼、呼吸等功能和改善面部外形，减少颌骨缺损对患者情绪和心理的负面影响，提高其生活质量。随着人们对自身生活及美观要求越来越高，这就使患者对赝复体的要求越来越高，护理工作也贯穿始终，为了使赝复体达到更好的效果，医护之间在加强沟通的同时，护理工作也需要不断地总结提高。医师正确的选择赝复体的材料、设计以及制作是赝复体成功的关键，但个性化的护理亦是提高赝复体成功的一个非常重要的因素。护理工作从诊前的详细指导，耐心细致的心理关怀，到操作中医护高度默契配合，以及治疗后的随访和复诊指导，激发患者主动参与和配合诊治工作，提高信心，快速适应赝复体，终提高患者对赝复体的满意程度。

　　3.1修复前护理是保证患者顺利完成治疗的基石修复前进行必要的治疗，如牙体牙髓的治疗、牙周的治疗等，并对患者进行个人口腔卫生宣教，以利于赝复体修复的远期效果。上颌外科手术术前患者在修复科取模，记录患者原始口腔状况并制作术前稳定咬合板(即腭护板)。术后立即带上腭护板，保护术区创面免受唾液和食物的污染，防止术区肌肉收缩。减轻面部畸形程度，对后期赝复体佩戴帮助很大。同时要和患者沟通，详细介绍接下来要进行的修复过程。了解颌骨切除术后口腔会出现的变化及进行开口训练的必要性，提前做好心理准备，减少手术后失落感和心理落差等。因上颌骨缺损患者遗留口鼻相通，进食时出现鼻漏，多数患者鼻咽部存留食物残渣，并且口腔异味明显。术后嘱患者多漱口，保证进食后漱口，用0. 1%洗必泰漱口，每天3～5次。针对患者特殊的口腔环境，对患者及家属进行口腔卫生宣教，提高患者自身的口腔卫生意识，纠正不良口腔卫生习惯。同时教育教导家属给予患者特殊的照顾，例如饮食等方面。对于张口困难的患者，教会患者练习张口，比如患者每天坚持做张闭口练习，以无不适为度，练习的次数以及时间可以适度增加，确实张口困难者亦可以借助张口器械。家庭条件达不到的可以将水瓶木塞子削作锥状梯形，以循序渐进的方式一直练习到患者能将自己的食指中指无名指并列竖排放入口中即可，每次3～5 min，反复功能性练习。

　　颌骨缺损会导致患者面容发生一定的改变，同时伴随吞咽、语言等生理功能改变，患者心理负担和心理障碍比较严重，因年龄、性别、文化程度、个性及社会环境而异，主要可表现为抑郁、焦虑、性格孤僻、心情沮丧、被动依赖、期望值过高等。患者就诊前，护理人员需要对其就诊心理全面掌握和准确评估，并将治疗流程详尽地介绍给患者及其家属，同时对医护人员的基本信息进行介绍，将温馨卡片、全程护理手册等发放给患者，并对其进行一对一的针对性宣教指导，增进医患之间的良好交流和沟通，减轻患者对医患和医护人员的陌生感和恐惧感。针对患者出现的负面情绪，给予心理疏导。讲解疾病的相关知识，加强交流，使患者和家属消除顾虑，建立治疗疾病的信心，使其以积极乐观的态度积极配合治疗。

　　3.2修复过程中个性化护理是的提高修复治疗效果的核心(1)营造舒适、整洁的诊疗环境，耐心倾听患者的主诉，尽可能为患者提供安静舒适的诊疗环境，增强其安全感和信任感，促使其积极主动地配合相关治疗。(2)基牙预备护理。将治疗椅调整至患者舒适卧位，同时方便医师操作，调节好光源，备好物品。医师操作时，护士站在医生左侧用吸唾管及时吸走涡轮机喷出的水和患者的唾液，利于医师在清晰的视野下操作。较长时间的张口后护士负责提醒医师休息片刻，嘱患者放松同时用手按摩患者颞下颌关节处以缓解疲劳。(3)取模过程中护理。指在制取印模之前要充分的与患者交流，让患者有充分的心理及身体准备。将制取印模用物准备好，进行牙体预备时嘱患者保持身心放松，于治疗椅上选择正确体位，严格按照四手操作要求与医师默契配合，协助其将患者口腔软组织牵开，将口腔内液体及时吸去，确保术区视野清晰，做好软组织保护措施，尽可能减轻患者的不适感。进行各项操作时需要对操作的内容和配合要点进行解释，鼓励和表扬配合良好的患者。同时我们根据颌骨的不同缺损情况，在护理中各有侧重点。对于A类上颌骨前部缺损的患者，在印模制取护理中，由于这类缺损为颌骨前端缺失，故主要修复患者的面中部的凹陷畸形并尽可能地恢复患者的面部形态和语言功能。在印模的制取上就着重于患者的上颌前弓区的印模伸展一定要够，保证前弓区有足够的印模材料。取模时，印模材料应主要放置于托盘前端，托盘后端材料则适当少些，避免患者产生过强的咽喉反应。对于B类双侧游离端缺失患者的印模制取时，需注意在取模过程中材料的取量，塑形放置及印模调拌时间的控制。严格按照水粉比要求计量，调拌时间以不影响印模强度为准。C类单侧游离端缺损的患者，其印模制取较前两类稍有不同，在模型制取之前，应采用盐水棉球对缺损腔中大的不准备利用的倒凹区域进行填充。避免在取模过程中印模材料进入倒凹区域，影响印模的取出。在接诊这类患者时我们应该考虑医师在取模时会用到的充填物品，提前做好准备。(4)修复体试戴护理。A类的缺损为颌骨前端缺失，这类赝复体的重点是掩面畸形的恢复和赝复体的稳定。由于缺损区黏膜组织较薄，易被损伤，故修复体表面及边缘必须抛光后才能试戴。初戴时必须小心谨慎，赝复体就位后，检查黏膜组织和基托是否密合，固位情况以.及有无压痛点等。B类的缺损为双侧后部游离端缺失，它的修复体重点是口鼻腔的封闭以及修复体的稳定与支持。C类是颌骨缺损中多见的一类，单侧游离端，此类修复体的重点是口鼻腔的封闭，面型恢复及修复体的稳定。初次试戴修复体时，会出现有压痛点，患者难以取戴，不适应，发音不清等，在试戴之前应告知患者上述可能出现的情况，取得患者的信任，增加患者信心。

　　3.3个性化护理是帮助患者树立克服疾病的信心的关键(1)修复治疗完成后便立即教患者及其家属，每次进食后应将赝复体从口腔中取出，漱口并用清水冲去食物残渣，尽量用软毛牙刷和清水清洁赝复体，切忌使用酒精等有机溶剂清洗。夜间需要将赝复体从口中取出，用冷水浸泡，勿使用有机溶液以及开水浸泡，以免影响赝复体的寿命。坚持扣齿及按摩牙龈，定期进行口腔检查及维护。(2)调改修复体时，取戴赝复体过程中患者整个口腔肌肉放松，尽量避免对肌肉拉扯产生不适感。患者佩戴赝复体后前期可能出现有压痛点，咀嚼不适等，在患者佩戴好赝复体后应告知患者在出现上述情况后及时回院进行调改，并告知患者在来院调改前应将赝复体戴在口内2h以上，便于医师对口内情况进行分析，寻找压痛点的位置。由于年龄等因素口腔内软硬组织是一个持续变化的动态过程，建议患者每半年定期复诊，检查赝复体颜色、变形、老化等情况，检查黏膜是否有溃疡、白斑、糜烂等症状。患者戴入赝复体后1，3，6，12，24个月复诊，检查口内压痛点，咬合高点，修复体边缘封闭性等。(3)提高患者对赝复体的认识水平，患者缺乏基本的口腔知识，对口腔修复的赝复体修复认识不足。护理工作必须让他们有充分的思想准备，了解到赝复体由试戴到正式佩戴，由开始时不适应到逐渐适应过程中容易出现的问题和应注意的事项，并负责教会使用，掌握日常保护赝复体的方法和注意事项。要不断给予患者鼓励和支持，帮助患者正对现实，肯定治疗效果，并让患者了解修复中的困难，如发音不清，口内异物感明显等，鼓励患者努力克服。患者戴用赝复体后一般发音会明显清楚，但是可能出现咀嚼食物及吞咽困难等。应教导患者坚持戴用，慢慢适应且发音即可渐渐恢复，咀嚼及吞咽也可以慢慢习惯，增强患者使用赝复体的信心。并告知患者切口虽然表面愈合，但由于病变大量骨组织软组织肌肉被切除，局部稳定性差，内部结构变化中处于动态。可能会有出现疼痛不适等症状。如若佩戴后患者有流口水的现象，即可教导患者含食水果硬糖，以促使患者更好更舒适地适应赝复体的初戴。

　　总之，对上颌骨缺损患者修复治疗前、中、后进行积极系统的、全面有效的心理沟通和卫生宣教，实施个性化的护理方案，是修复治疗成功的关键。

　　参考文献

　　[1] 章文博，于尧，王洋，等.数字化外科技术在上颌骨缺损重建中的应用[J].口腔疾病防治，2017，49(9)-:1 -5.

　　[2]孙阳，袁慕，洁孙志，等，牙列缺失伴上颌骨缺损的磁性附着体分段式赝复体修复的病例报道[J].中华老年口腔医学杂志，2017,15(3):158 - 160.

　　[3]廖晓燕，李庆艳，陈皓华，等，恶性肿瘤术后上颌骨单侧缺损的赝复体修复[J].口腔颌面修复学杂志，2018，19(1)：14 -18.

　　[4]郭悦欣.颌面部缺损进行赝复体修复的研究进展[J].中国医疗前沿，2013，8(5)：21 -22.

　　[5] 周敏，崔崇富，曹锐，套筒冠及附着体固位赝复体应用于单侧上颌骨缺损修复的临床效果评价[J].口腔医学，2013，33(9)：623 -626.

　　[6]侯燕，姜菲菲，卢利，等.CAD/CAM赝复体同期修复上颌窦癌上颌骨全切除后缺损的功能评估[J].中国口腔颌面外科杂志，2013,11(4):319 - 324.

　　[7] 王洁琪，郑美华，李小宇，等，赝复体修复V类上颌骨缺损的临床效果[J].口腔疾病防治，2017，25( 10)：647 - 651.

　　[8]李华，孙璐，姜华，等，心理护理对赝复体修复上颌骨缺损患者满意度影响的研究[J].军事医学，2012，36( 12)：940 -941.

　　[9] 吕泳容，丘红真，叶玉坚，等.中空式赝复体修复上颌骨缺损的护理配合评价[J].口腔疾病防治，2012，20( 12)：653 - 657.

　　[10]程亚萍，周本忠，朱六妹，等.1例上颌骨造釉细胞瘤赝复体修复的围手术期护理[J].护理实践与研究，2016，13(7)：146 - 147.