质量控制在内分泌科病案管理中的应用效果

　　质量控制在内分泌科病案管理中的应用效果

　　朱冰

　　安吉县第三人民医院

　　来云

　　(浙江安吉313301)

　　摘要：目的：探讨全程质量控制对内分泌科病案管理效果的影响，为提高病案管理质量提供参考。方法：回顾性分析2016年9月安吉县第三人民医院内分泌科病案管理实施全程质量控制前后收治的205例患者的病案资料，比较和分析全程质量控制前后内分泌科病案质量和病案缺陷的变化。结果：与实施前相比实施全程质量控制后，内分泌科的甲级病案率明显提高，病案缺陷率大大降低

　　关键词：内分泌科;病案管理;质量控制;病案缺陷

　　中图分类号：R197 文献标识码：A

　　病案质量的高低是衡量医院管理质量和医疗服务水平的重要依据，也是衡量医务人员基本素质的重要标志。因此，加强病案质量的管理与控制工作，越来越受到医疗机构重视。安吉县第三人民医院内分泌科通过在病案管理中实施全程质量控制，取得了较好的运行效果。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2016年9月我院内分泌科病案管理实施全程质量控制前收治的100例患者的病案资料作为实施前，选择2016年9月我院内分泌科病案管理实施全程质量控制后收治的105例患者的病案资料作为实施后。采用描述性分析法，观察全面质量控制前后内分泌科的病案缺陷率及病历书写问题。经分析，两组患者一般资料的差异较小(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　实施前为常规病案管理方法，实施后为病案管理全程质量控制法，具体措施如下。

　　1.2.1成立内分泌科病案质量管理小组

　　由科主任、护士长、质控员、兼职医师、兼职护士组成，主要负责：①采用定期抽查的方式，对住院患者病案及已归档病案进行检查。②依据医院制定的《病案质量评判标准》对抽查病案进行评分，将发现问题及时反馈至内分泌科;将病历检查所发现的严重性错误，如记录失实、用药错误、自相矛盾、资料缺失等问题作为病案质量缺陷的培训资料。③对于乙级、丙级病案，须详细记录患者的姓名、住院编号、就诊时间、出院时间、医师姓名、质控员姓名、病历书写、病历缺陷等资料。

　　1.2.2优化病案管理工作流程

　　对出院病案收回、审签、查核、归档、索引编臣、装订、上架、调阅、维护、复印等业务流程进行优化和重组，提高内分泌科病案管理的工作效率。

　　1.2.3实施内分泌科病案质量全程动态监控

　　利用医院信息系统对内分泌科病案质量进行动态实时监控，确保病案的基础、环节及终末质量处于全过程管控中。质控医生通过医院反馈式管理系统，将需要修改的缺陷病历及整改通知发送至医生工作站，及时纠正病历存在问题。依据卫生部《病历书写基本规范》要求，按时填报病案首页数据，确保病历资料的准确、真实、完整。

　　1.2.4 加强病案管理知识培训

　　采用专家讲座、短信提醒、QQ群、微信群、病案园地等模式进行病案知识培训，内容包括病案管理基础知识、医学基础知识、国际疾病分类、手术分类、法律法规与规章制度、计算机应用知识等。

　　1.2.5 病案质量检查

　　依据病历质量管理规定，每月由病案管理小组对门诊病历、运行病历、存档病案等进行抽查。环节病历质量：组织医院病历质量专家到内分泌科检查，同时进行网络监控，及时发现病历缺陷，避免医疗纷。终末病案质量：针对病案缺陷，由质控员填写病案质控评定表，提出改进意见，并督促整改落实，保证归档病案质量。

　　1.2.6 病案质量考核与处理

　　①依据《病案质量管理考核细则》对病历书写基本原则、病案首页、入院记录、出院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、围术期记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查、病历书写质量等进行考核。②利用管理工具分析缺陷病案，找出运行病历中存在问题与薄弱环节，并通过科室宣讲、制作展板等形式进行公示。③将重点病案首页填报的准确率与病历合格率等纳入内分泌科月度绩效考核，并按照规定落实奖惩制度。

　　1.3 观察指标

　　(1)病案质量：依据卫生部《医疗机构病历管理规定》《病历质量评价标准》《病历书写基本规范》及我院《住院病案质量评判标准》对患者病案质量进行检查和评分，检查内容包括病案首页、人院记录、病程记录、辅助检查、出院记录、书写要求等。其中，①甲级病案：≥95分;②乙级病案：75～95分;③丙级病案：<75分。

　　(2)病案缺陷：采用描述性研究法统计病案缺陷总数和不同原因的病案缺陷数，缺陷内容主要包括：病案首页缺陷、主诉现病史缺陷、重要病情变化缺陷、会诊记录缺失、检查化验单缺项、记录前后矛盾、各级医师未签字、知情同意书缺陷等。其中，病案缺陷率一缺陷病案数/病案总数×100%。

　　1.4 统计学方法

　　本次研究使用软件包SPSS 19.O处理上述所选病案的数据资料。其中，计数资料以百分数(%)表示，组间差异比较选择X2检验。

　　2 结果

　　2.1 全程质控前后内分泌科痛案管理质量的比较

　　实施全程质量控制后，内分泌科甲级病案率为92.38%，明显高于实施前的83. OOo/(P

　　2.2 全程质控前后内分泌科病案缺陷率的比较

　　实施全程质量控制实施前，内分泌科的病案缺陷率为1g.00%;实施全程质量控制后，内分泌科的病案缺陷率为9. 52%(P

　　3讨论

　　病案是医务人员记录疾病诊疗活动的重要文件，它完整、连续、客观地记录了患者诊疗经过、病情变化、治疗与康复情况，是医学科学的原始性档案，也是医疗、科研、教学的良好素材。近些年来，随着医院服务项目不断增加，病案应用数量急剧增长，导致临床病案面临记录错误、资料缺失、填写不规范等问题，给医疗安全带来严重隐患。因此，病案质量具有十分重要的意义，是医院质量管理的难点和重点。据刘宝玲等文献报道啪，高效的病案管理在减少医疗纠纷、提高医疗服务水平、维护医院形象等方面具有重要作用。内分泌科是一个特殊的科室，患者由于内分泌系统紊乱严重损伤机体免疫功能，导致病程较长，且缠绵难愈(如糖尿病、甲状腺疾病等)，使得患者住院时间延长，从而增加病案管理的难度。本次研究所采用的全程质量控制法是全面质量管理的一种，强调管理的连续性和完整性，旨在以全流程管控代替个别环节管控，使病案管理各个环节全部处于实时监控中，从而确保病案质量的安全规范、高效质优。

　　本次研究结果显示，自我院内分泌科病案管理实施全程质量控制后，甲级病案率为92.38%，病案缺陷率为9.52%，两项观察指标均大大改善。提示，在内分泌科病案管理中，实施全程质量控制法的运用效果较好，病案质量有效提升。