鱼骨图法分析精神科用药差错的原因
摘要： 目的：探讨精神科用药差错的原因，为防范用药差错提供对策依据。方法通过查阅不良事件讨论登记表、病例等分析124例用药差错的相关资料，查找、分析相关因素，绘制鱼骨图。结果发生用药差错的原因可概括为认知因素、行为因素、管理因素、环境因素以及其他因素。其中，认知因素中的首要原因为护士年资低、风险意识不足(55.65%)；行为因素中的首要原因为未严格执行查对制度(74.19%)；管理因素中的首要原因为警示教育不足(27.42%)；环境因素中的首要原因为患者对自身药物不熟悉(45.16%)；其他因素中的首要原因为护理人员不足、工作强度大(62.90%)。结论鱼骨图用于分析精神科用药差错的原因简便、实用、直观，为防范精神科用药差错提供了对策依据，为进一步实现护理用药安全提供了有力保障。
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