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一起卡介苗误种事故的观察分析

孟卫红;刘开喜;朱风云

摘要: 1 事件经过2006年10月18日上午9时20分,我市建设花园20号楼的一位家长携带一名满八月龄的儿童到市疾控中心预防接种门诊接种麻疹疫苗.经询问登记后,家长带该儿童到接种室接种,接种人员经核对按常规用1ml稀释液将疫苗溶解,抽吸0.5ml为该儿童进行左上臂三角肌皮下注射,告知儿童家长休息20min再离开.在接种人员整理接种台时,发现该儿童接种的疫苗不是麻疹疫苗而是卡介苗(生产日期2006.02.05,批号200602a013-3,有效期2008.02.05,成都生物制品研究所).

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