本文是一篇专业的医学论文，主要是关于连续性肾脏替代治疗救治烧伤合并急性肾功能衰竭的疗效及护理，详情请看下面的介绍。

　　1临床资料

　　1．1一般资料20072011年因大面积烧伤合并急性肾功能衰竭行CRRT的患者21例，急性肾功能衰竭诊断均符合《烧伤治疗学》标准_2]，其中男16例，女5例；年龄18～72岁，平均(39±16)岁；烧伤面积占总体表面积(totalbodysurfacearea，TBSA)的(76．2±22．3)，Ill度烧伤面积为(46．2±32．3)TBSA。21例患者均在伤后24h内出现少尿、无尿，血肌酐(SCr)(365．2±237．1)／~mol／L，血尿素氮(BUN)(17．7±8．3)mmol／L。10例患者合并高钠血症(血Na>150mmol／L)。

　　1．2治疗方法CRRT采用瑞士金宝公司生产的PR1SMA透析机及M100高通量血滤器及配套管路，膜面积1．0m。所有患者均选择颈内静脉(12例，占57．14)或股静脉(9例，占42．86)置管，以12F双腔中心静脉导管为血管通路。置换液采用改良Port配方、前稀释法输入，置换量为3～4L／h，加温器温度为37～38℃，血流180～200ml／min。滤器使用时间不超过24h。低分子肝素钠抗凝，首剂20~40mg，每4h追加20~40mg。

　　8例患者因创面持续渗血而未用抗凝剂，每3O～60rain以生理盐水150ml冲洗滤器及管路。21例患者每天治疗时间为12～24h，平均(36-4-17)h。

　　1．3结果经CRRT后，13例患者自少尿期的第2～5天起，尿量逐渐增加，肾功能逐步恢复，终痊愈出院，抢救成功率为61．91。8例死亡患者中，4例死于多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，2例死于重度吸人性损伤引起的急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)，2例因放弃治疗而死亡。本组患者血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)均较治疗前明显降低(P<0．O1)；lO例合并高钠血症的患者治疗前后血钠指标改善非常明显(P<0．O1)。

　　2护理

　　2．1血管通路的建立与护理对于CRRT患者来说，血管通路可谓;生命线”。深静脉双腔留置导管具有插管迅速、血流充足、稳妥安全等优点。本组21例患者均选择颈内静脉(12例)与股静脉(9例)置管，采用12F双腔中心静脉导管为血管通路，符合烧伤患者救治特点。深静脉置管常见的并发症是感染。由于本组患者均存在烧伤创面大、渗出液多、完整皮肤少等特点，在置管过程中应注意：(1)尽量避免接触烧伤创面，严格执行大无菌屏障技术；(2)预防侵袭性感染，导管留置时间控制在1周以内，平均(5±3。12)d；(3)置管期间加强穿刺部位的观察与护理，做到每班评估穿刺处有无渗血、渗液、红肿及继发感染，每日在无菌条件下换药以确保局部干燥。本组有2例患者插管处渗血，每日需换药3～5次；有l例患者因可疑导管感染而拔管。由于本组患者穿刺局部均为烧伤创面，故主要采取纱布缠绕的方式固定血透管，同时认真落实防止导管意外脱出的各项防范措施，并采用纯肝素封管以防导管内血栓形成嘲。

　　2．2病情观察行CRRT期间，由于患者病情危重，突发性病情变化多，应密切监测患者的意识、心率、呼吸、血压及中心静脉压等的变化，准确记录CRRT相关参数，如血流量、静脉压、脱水量等。对于合并重度吸人性损伤的烧伤患者，要加强对呼吸功能的评估，加强呼吸道管理，警惕呼吸衰竭征象；按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；以持续低流量吸氧改善缺氧。而对于合并急性肾功能衰竭的患者，应监测其循环状态，一旦出现头晕、心慌、恶心、意识变化等低血压休克症状，可在快速输入生理盐水或5O葡萄糖的同时，减慢CRRT血流量，暂停超滤，加快补液速度。

　　由于烧伤属于意外事故，患者意识恢复后往往会出现焦虑、抑郁等负性情绪，应注意评估患者的心理状态，倾听患者的主述，安慰和鼓励患者，增强其战胜疾病的信心和治疗依从性。本组8例患者在治疗期间出现不配合治疗等情绪反应，经针对性护理干预，患者能勇敢面对现实、积极配合治疗与护理，得到专家组的一致认可。

　　2．3体温监测CRRT所用置换液流量大，单靠机器加温效果不明显，常出现实际温度低于设定温度的情况，易引起患者寒战。本组4例患者在治疗期间出现体温不升，经升高室温(26～28℃)和预先加热置换液等措施，所有患者的体温不升在1h内得到纠正。因此，在CRRT期间，一方面要保证室温(宜维持在26～28℃)，同时应注意对置换液、透析液的预先加热，特别是在冬季。

　　发热为CRRT的常见并发症，本组有4例患者出现不同程度的发热，2例患者高热3d，更换置换液后体温降至正常；1例患者疑似插管处感染导致发热，遂立即拔管，另建血管通路后体温降至正常。

　　2．4维持体外循环严密监测CRRT期间各种压力变化，定时记录动脉压、静脉压、滤器压、跨膜压、血流量、超滤量等。如动脉压波动明显，则提示血流量不足，应先检查患者是否存在低血压，导管有无扭曲、打折等，可通过调整深静脉置管的位置或减少血流速度来纠正。如发生凝血，先表现出的是静脉压、跨膜压的波动，应及时阻断血流，用生理盐水冲管，同时追加抗凝剂。另外，要及时更换液袋，保证紧密衔接，防止空气进入管路系统。本组7例患者治疗期间因躁动引起体位改变，造成动脉引血不畅、管路打折，经及时调整体位并重新固定管路后报警解除，其余患者治疗。

　　2．5观察出血及凝血情况抗凝过量易引起出血，不足可造成透析管路凝血而中断CRRT，并因凝血而失血。根据患者出凝血时间，使用小剂量低分子肝素钠抗凝，首剂2O～40mg，每4h追加2O～40mg。监测静脉压、跨膜压，认真观察滤器上的纤维色泽是否均匀、静脉壶处过滤网有无血凝块形成等，要尽早发现凝血征象；及时更换滤器以维持良好的毒素清除率_。本组患者的置换方式为前稀释法，降低了滤器内血液的有效溶质浓度，抗凝剂用量明显减少。

　　对于8例创面持续渗血及需手术的患者，采用无肝素透析，运用肝素吸附法预冲滤器及管路，浓度为20mg肝素／5ooml生理盐水，闭式循环20min。每30~60min以生理盐水150ml冲洗滤器及管路，观察凝血情况。本组患者未发生凝血和出血并发症。

　　2．6液体管理本组患者行CRRT时，出入液量为3～4L／h，液体平衡的管理至关重要。尽管大部分的液体控制由机器完成，但出入量的统计仍十分重要。本组患者均为重症、卧床患者，无法测量体重，故完全依靠人工计算液体出入量。要求护理人员必须精确统计各种出人量数据，为设定机器参数及调整治疗方案提供依据。21例患者均存在急性肾功能衰竭，在治疗上遵循量人为出的原则，严格遵医嘱补充液体人量。根据患者生命体征、营养状况、中心静脉压、24h出入液量及病情变化设定补液方案，根据补液多少来决定超滤量。超滤量过多易引起低血压甚至休克；补液过多则易发生肺水肿和心力衰竭，故应详细记录所有液体出入量，每小时进行总结。

　　配制置换液时要认真执行查对制度，严格无菌操作，现配现用。在治疗前全面了解患者各项生化指标及血气分析值，根据检测结果调整置换液中钾、钠、氯、钙离子的浓度，根据血气分析结果调整碳酸氢钠用量。在CRRT前后测定SCr、BUN、血Na值。

　　2．7并发症观察CRRT对血流动力学干扰小，平稳完成中小分子如毒素、内毒素和炎症介质等有害物质的清除，调节水电解质及酸碱平衡。治疗期间应密切观察患者意识、血压、心率、呼吸及体温等变化，及时给予吸氧、输液、调整CRRT血流速度等措施，合理给予药物。治疗后观察深静脉置管穿刺处有无渗血、红肿，并使用135mg纯肝素封管，防止血栓形成。

　　3小结随着严重烧伤早期救治水平的不断提高，烧伤合并急性肾功能衰竭发生率有所降低，然而一旦并发肾功能衰竭会导致组织水肿、电解质紊乱、氮质血症等，患者病死率高达73～100。对于烧伤合并急性肾功能衰竭患者，应尽早予以CRRT，以清除有害物质、控制氮质血症，同时通过超滤放宽每日液体和蛋白质补充量，以利于创面修复；在CRRT期间应辅以系统的护理，通过有效的护理干预来预防或减少并发症，以提高救治成功率。本组死亡的8例患者均为大面积深度烧伤者，而61．91的抢救成功率已有力地证实了本组患者治疗与护理效果确切，相关经验值得进一步推广和借鉴。