巨大胆结石性肠梗阻的诊疗17例体会

目的：探讨胆结石性肠梗阻的诊断和治疗方法。方法2000年5月至2013年12月共收治结石性肠梗阻患者17例，回顾性资料显示该病术前诊断困难，围手术期治疗棘手，17例患者均系较大胆结石造成小肠梗阻，空肠梗阻5例，回肠梗阻12例。结果所有患者均治愈出院，平均住院日18．3 d。术后13例（76．5％）患者出现生命征（血压、血氧饱和度、心率等）不稳定；14例患者（82．4％）血电解质平衡紊乱，17例（100％）患者术后1周内白细胞、C反应蛋白升高；术后住院期间有3例（17．6％）患者腹腔内感染，加强抗感染治疗后治愈；出院后随访期内3例（17．6％）患者出现粘连性不全肠梗阻，对症处理后好转；未出现吻合口漏及远期营养不良等严重并发症；3年随访期内未出现因手术造成的死亡病例。结论胆结石性肠梗阻的诊断困难，手术是确诊的方法，也是治疗的主要手段。

胃肠间质瘤的临床诊断分析

目的：探讨胃肠间质瘤的临床诊断及治疗特点。方法回顾性分析21例胃肠间质瘤患者的临床资料和治疗方法，辅助检查诊断为GIST的方法有：胃镜、肠镜检查及活检组织病理诊断18例（85．7％），增强 CT 检查12例（57．1％），超声内镜检查8例（38．1％），上消化道造影1例（4．8％）。21例患者均行手术治疗，采用SPSS13．0统计软件进行数据分析，术后免疫组织化学及危险度分级分析比较采用χ2检验， P＜0．05被认为有统计学意义。结果21例中15例为胃间质瘤，6例为小肠间质瘤。本组患者进行CD117、CD34、S100、和SMA等4项免疫组织化学检测，表达阳性率CD117（95．24％）和CD34（71．43％），CD117，CD34在胃肠间质瘤中表达明显高于S100（9．52％）和SMA（38．09％），χ2＝10．00、16．13， P＜0．05，差异有统计学意义。中、高危患者口服伊马替尼明显提高生存率。结论 CD117与CD34同时表达有助于临床诊断。手术是胃肠间质瘤的主要治疗方法，靶向药物具有延缓胃肠间质瘤的复发和转移的临床意义。

腹腔镜联合胆道镜保胆取石的临床疗效

目的：探究腹腔镜联合胆道镜保胆取石医治胆囊结石的临床疗效。方法以2011年3月至2013年3月收治的胆囊结石行保胆取石治疗的80例患者为研究对象，根据患者及家属要求分为腹腔镜与胆道镜联合保胆取石组（观察组）和纤维胆道镜取石术组（对照组），各40例，利用SPSS 19统计学软件进行对数据进行分析，两组患者术中及术后情况比较，采用t检验；术后并发症、清除率、复发率比较采用χ2检验， P＜0．05被认为有统计学意义。结果平均出血量：观察组（15．63±3．72） ml少于对照组（41．35±4．68） ml；胃肠功能恢复时间：观察组（12．83±4．37） h 早于对照组（26．31±5．73） h，差异均具有统计学意义（t＝27．209、11．831， P＜0．05）；平均手术时间、术后平均住院时间，两组差异没有统计学意义（P＞0．05）。观察组与对照组结石清除率分别为（95．0％比77．5％，χ2＝5．165， P＝0．023），术后并发症发生率分别为（2．5％比15．0％，χ2＝3．914， P＝0．048），术后2年复发率分别为（7．5％比25．0％，χ2＝4．501， P＝0．034），差异均具有统计学意义。术后2年所有患者FACT-G评分、术后胆囊壁厚度和胆囊收缩功能的变化都比术前改善明显（ P＜0．05）。结论将腹腔镜与胆道镜相联合来保胆取石医治胆囊结石具有很好的疗效，不仅保留了胆囊的完整性，还使患者生活质量得到明显提高，能够显著降低术后并发症的发生率，值得临床广泛应用。

乌司他丁联合参麦注射液治疗急性重症胰腺炎疗效观察

目的：研究以乌司他丁联合应用参麦注射液治疗急性重症胰腺炎，比较患者单独和联合用药的疗效。方法选取2010年至2013年间收治的急性重症胰腺炎患者40例，随机分为两组：实验组（20例）予联合用药治疗，对照组（20例）予单独应用乌司他丁治疗。采用SPSS13．0软件分析，血尿淀粉酶和APACHEⅡ评分用（ x珋±s）表示，采用t检验；综合疗效评价以率（％）表示，采用χ2检验。 P＜0．05表示有统计学意义。结果两组患者治疗前，治疗后10 d血尿淀粉酶各指标，差异均无统计学意义；而治疗后5 d、7 d两组差异有统计学意义（ t＝2．522、3．526、3．051、3．142， P＜0．05）。5 d、7 d APACHEⅡ评分，实验组（12±4．4）、（8．1±3．4），对照组（15．4±4．3）、（12．7±3．3）各组指标均数对比实验组效果优于对照组，差异均有统计学意义（t＝2．639、2．198， P＜0．05）。实验组总有效率为95．0％（19／20）明显高于对照组60．0％（12／20），差异有统计学意义（χ2＝7．03， P＜0．05），表明联合用药疗效较单独应用乌司他丁疗效好。结论对于急性重症胰腺炎，乌司他丁与参麦注射液联合应用可控制病情的发展、提高治愈率，有重要临床意义，值得推广。

快速康复外科理念在胰十二指肠切除术30例分析

目的：评价快速康复外科（ FTS）措施在胰十二指肠切除术中的应用价值。方法回顾性分析2009年6月至2014年12月实施FTS以来，收治的30例胰十二指肠切除术患者临床资料（ FTS组），与1995年10月至2009年6月临床资料完整的56例常规行胰十二指肠切除术的患者资料进行分析（对照组）。采用SPSS 19．0软件进行统计学分析，并发症发生率采用χ2检验；术前、术后各种时间、住院费用均采用 x珋±s 表示，组间比较采用 t 检验。以 P ＜0．05为差异有统计学意义。结果 FTS组与对照组相比，术前等待时间延长（P＝0．048），术后肠功能恢复时间缩短（P＝0．037），术后住院时间缩短（P＝0．004），住院费用减少（P＝0．044）。术后并发症：FTS组11例（36．7％），对照组34例（60．7％），根据Dindo-Clavien并发症分级，严重并发症发生率明显下降（P＝0．0012），差异均有统计学意义。结论胰十二指肠切除术围手术管理中应用快速康复理念意义重大，值得推广。

腹腔镜下肝脏良性肿瘤切除22例分析

目的：探讨腹腔镜下肝脏良性肿瘤切除术的可行性，安全性和临床结局。方法回顾性分析2013年10月至2015年2月22例行肝脏良性肿瘤行腹腔镜下肝脏切除术（腹腔镜组）的临床资料，与既往2009年1月至2013年10月34例行开腹肝脏切除术（开腹组）的资料对比。使用SPSS 19．0统计软件分析，两组手术时间、术中出血量、肝门阻断时间、术后镇痛药物使用量、肠功能恢复时间、住院天数等以均数±标准差表示，组间差异采用配对t检验，Fisher确切值检验，术后并发症采用卡方检验，P＜0．05认为差异有统计学意义。结果与开腹组相比，腹腔镜组术后肠功能恢复时间更短，住院天数也显著缩短，差异有统计学意义（t＝10．25， P＝0．001和t＝9．19， P＝0．008）；术后并发症：开腹组6例（17．65％，其中2例为切口疝），腹腔镜组0例（0），F ＝20．381， P ＜0．001。结论腹腔镜下肝脏切除术可以成为肝良性肿瘤肝切除的金标准，比开腹肝脏切除术具有更高的可行性和安全性，可以减少术后并发症和住院天数，减少患者的经济负担。

经腹逆向引导法术中十二指肠镜下鼻胆管引流术312例

目的：探讨经腹逆向引导法术中十二指肠镜下鼻胆管引流术（ IENBD ）的手术方法和适应证。方法腹腔镜下或开腹下完成胆囊切除术。粗径胆总管：胆总管切开探查并取净结石，经胆总管切口插入输尿管导管或斑马导丝至十二指肠腔，经口插入十二指肠镜至十二指肠乳头，针刀在输尿管导管或斑马导丝指引下施行乳头切开术以治疗合并的胆总管末端狭窄，然后采用经腹逆向引导法留置鼻胆管引流。一期缝合胆总管切口。细径胆总管：经胆囊管与胆总管汇合部切口插入输尿管导管或斑马导丝至十二指肠腔，经口插入十二指肠镜施行乳头切开术和取石术，然后采用经腹逆向引导法留置鼻胆管引流。结果粗径胆总管：施行腹腔镜下IENBD 237例，215例鼻胆管引流获得成功（90．7％）。施行开腹下IENBD 19例，19例鼻胆管引流和一期缝合术均获得成功（100％）。细径胆总管：施行腹腔镜下IENBD 52例，46例鼻胆管引流获得成功（88．5％）。施行开腹下IENBD 4例，4例鼻胆管引流获得成功（100％）。结论只要选择合适的病例，经腹逆向引导法术中十二指肠镜下鼻胆管引流术在腹腔镜下或开腹下均是可行、有效和安全的。

微创手术对阑尾手术患者切口感染的影响

目的：研究微创手术对阑尾手术患者切口感染的影响。方法回顾性分析治疗的急性阑尾炎患者319例，将采用微创手术进行治疗的158例患者，作为微创手术组；采用开腹手术进行治疗的161例患者，作为开腹组。采用SPSS17．0软件进行统计学分析，性别、病理类型、切口感染等计数资料的比较采用χ2检验；年龄、术中出血量、手术时间、住院时间等计量数据呈正态分布采用t检验， P＜0．05则差异具有统计学意义。结果两组患者在手术时间上无显著差异（P＞0．05）；与开腹组[（23．4±6．9） ml、（7．5±2．2） d]相比，微创手术组的术中出血量（12．6±3．3）ml显著减少、住院时间（4．2±1．3） d显著缩短；与开腹组9．6％（7／73）相比，微创手术组患者化脓性的切口感染率1．4％（1／71）显著降低（χ2＝4．591， P＜0．05）；两组差异均有统计学意义（P＜0．05）。两组患者在单纯性、坏疽性两个病理类型方面无明显差异（ P＞0．05）。结论微创手术能够显著降低阑尾手术患者的切口感染率，减少患者的术中出血量，缩短患者的住院时间。

脾血管肉瘤伴发肝转移二例报道

目的：探讨脾脏血管肉瘤的临床表现、影像学特点、病理诊断。方法回顾2004年至2013年2例脾血管肉瘤患者的临床资料，分析其临床病理及影像学特点，以提高脾血管肉瘤诊断方法。结果其中1例行脾、肝肿物手术切除，经病理及免疫组织化学证实，另1例伴肝转移，超声引导下肝组织活检经病理及免疫组织化学证实。结论脾血管肉瘤酷似于脾海绵状血管瘤影像学表现，超声引导下穿刺活检可获得脾血管肉瘤病理诊断结果。

腹腔镜下金陵术治疗混合型顽固性便秘10例分析

目的：评价腹腔镜下金陵术治疗混合型顽固性便秘推广应用的有效性与安全性。方法回顾性分析2013年1月至2015年6月10例施行腹腔镜下金陵术治疗混合型顽固性便秘患者资料，采用胃肠生活质量评分、Wexner便秘评分和每日（周）完全自发排便（ SCBM ）所需时间来评估手术效果。所有数据分析应用SPSS 17．0统计软件完成。数据以x珋±s表示，手术前后各组均数比较采用One-Way ANOVA检验， P＜0．05有统计学意义。结果全组未出现手术相关性死亡。术后相关并发症4例，总并发症发生率40％。患者胃肠生活质量术前评分为（100．1±16．7）分，分别在术后3个月、6个月、12个月逐渐下降，24个月时为（19．6±4．8）分，与术前比较差异均有统计学意义（ P＜0．01）。 Wexner便秘评分由术前的（23．8±3．5）分降至术后3个月（7．7±2．1）分、6个月（5．3±1．9）分、12个月（5．0±1．7）分和24个月（4．8±1．8）分，与术前比较差异亦有统计学意义（P ＜0．01）；患者在术后早期均出现SCBM次数增多，多者可达10余次／d，随着时间的延长，排粪频次逐渐减少，6～12个月后大多减少至3～6次／d，但有2高龄患者排便在5～8次／d。结论腹腔镜下金陵术为混合型顽固性便秘的外科治疗提供了一种可推广的安全有效的术式选择。

全直肠系膜切除术治疗直肠癌84例临床疗效分析

目的：探讨全直肠系膜切除手术（ TME）对直肠癌患者近远期疗效及生存质量的影响。方法将2007年1月至2009年12月收治的150例中低位直肠癌患者根据患者术式分为TME组84例及传统手术组66例，对两组患者随访5年，对比分析两组患者近远期疗效及生存质量。采用SPSS17．0统计学数据软件进行数据分析，手术时间、术中出血量、住院时间采用均数±标准差（ x珋±s）表示，组间采用t检验；并发症发生率、患者近期疗效评价采用率表示，采用χ2检验；P＜0．05为差异有统计学意义。结果 TME组患者手术时间（125．52±5．92） min、术中出血量（32．52±4．23） ml、住院时间（12．84±2．98） d均优于传统手术组（158．29±10．22） min、（55．53±3．94） ml、（18．84±3．28） d。 TME组总有效率为85．71％，传统手术组总有效率为63．63％（χ2＝5．632， P＜0．05）。 TME组治疗后第3、5年生存率97．62％、96．43％显著优于传统手术组90．91％、83．33％（χ2＝3．956、4．789， P＜0．05）。 TME组术后生存质量总平均分及各维度得分均高于传统手术组（P＜0．05）。以上各项差异均有统计学意义。结论 TME手术能提高直肠癌患者治疗效果，降低患者复发率，提高患者生存率及生存质量。

胰十二指肠切除合并血管切除重建的难点与技巧

联合血管切除的胰十二指肠切除术经历了长时间的艰苦探索与认识，其可行性、安全性及有效性得到广泛的认可，尤其是肿瘤侵犯肠系膜上静脉和／或门静脉的患者，但也增加了手术操作的难度，其手术的复杂性与高风险性困扰着许多临床外科医师。笔者通过本文分享联合血管切除与重建的胰十二指肠切除术经验，包括术前、术中可切除性评估，适应证的把握以及血管切除重建等问题，探讨手术中几个难点及其处理技巧，望对初学者有所裨益。

胰十二指肠切除术若干技术问题的探讨

胰头癌在所有消化道肿瘤中预后差，手术切除是唯一可能的治愈方式。近年来随治疗模式及手术理念的更新，在切除方式、手术入路及切除范围等方面，有诸多探索及尝试，以提高R0切除率，降低局部复发及远处转移率。切除过程中应用无接触技术可能减少肿瘤细胞脱落进入门静脉、淋巴系统或游离腹腔，进而降低术后肝转移和复发率；各种方式的动脉优先入路可早期判断可切除性、有助于腹膜后淋巴清扫及早期识别变异的肝动脉；胰腺全系膜切除理念的提出和应用有助于规范切除范围并提高R0切除率。上述技术改良均源于单中心回顾性研究，样本量有限，与标准术式比较，技术上虽有一定优势，但在改善患者远期预后中的作用尚待深入验证及评价。

胰十二指肠切除重建方式的选择

消化道重建是胰十二指肠切除术的重要组成步骤，其中胰腺与消化道的吻合又为关键，它与术后胰瘘等并发症密切相关。胰腺与消化道吻合的主要方式为胰肠吻合和胰胃吻合。临床上胰肠吻合的方法很多，主要有经典的套入式胰肠吻合、导管对黏膜胰肠吻合和捆绑式胰肠吻合。但是没有哪一种术式明显优于其他，临床医生应根据自己的熟练程度和实际情况合理选择。

胰十二指肠可切除性的评估

胰头及壶腹周围恶性肿瘤恶性程度高、预后差。对于少数病变范围局限的患者，胰十二指肠切除术是唯一可能的治愈手段。胰十二指肠可切除性的评估标准相对统一，主要以肿瘤局部状况的评估为主，其中又以关键血管浸润及区域性淋巴结转移的评估为关键。胰十二指肠可切除性的评估主要是通过以影像学检查为基础的多学科团队模式下的术前评估实现的，而其后进行的术中再评估将直接决定具体术式的选择。准确而客观的胰十二指肠可切除性的评估不仅能减少非治疗性开腹手术的发生、降低术后并发症率及死亡率、优化医疗资源的合理分配，而且更为重要的是能在真正意义上提高胰头及壶腹周围恶性肿瘤的根治性切除率及长期预后。

腹腔镜胰十二指肠切除的规范化相关问题

胰十二指肠切除术（ PD）是腹部外科复杂和高风险的手术之一，在切除和重建两方面都面临挑战。腹腔镜胰十二指肠切除术（ LPD）要求医生有充分的开放胰腺手术经验、高超的腹腔镜技巧，以保证手术质量不低于开放手术质量，达到肿瘤学的切除规范，重建安全可靠，减少并发症发生率。国内外已有许多医院开展了LPD手术，但手术方式和程序不尽相同。为提高手术的安全性和品质，亟待规范手术指证、手术程序及操作。

不断提高胰腺癌诊治规范化水平

胰腺癌起病隐匿，缺乏特异性症状和体征，发现时多数已为晚期，预后极差。虽然近年来在诊断和治疗方面取得了一些进展，但其治疗效果仍不令人满意。加强对高危人群的监测和筛查，寻找无创的肿瘤标志物，将有助胰腺癌的早期诊断；多学科综合诊治是目前胰腺癌规范化治疗的核心；准确的术前评估、规范的淋巴清扫、努力提高R0切除率是改善外科手术疗效的关键。本文将对以上方面进行探讨，以期不断提高我国胰腺癌诊治规范化水平。

Treg细胞与肝癌相关研究进展

Treg细胞是具有抑制效应T细胞作用的一类T细胞亚群，在肿瘤免疫抑制方面具有重大作用，可阻止机体免疫系统消灭肿瘤组织。在肝癌患者的外周血及肿瘤组织中大量存在，患者体内Treg细胞数量的比例与肿瘤患者的愈后呈反比。通过活化及分泌一些抑制性因子发挥作用。本文旨在对该类细胞在肝癌组织细胞生长及增殖中抑制作用研究进展做一简要综述。

胃癌实验动物模型的进展

胃癌是全球常见的消化道肿瘤之一，实验动物模型作为研究胃癌的重要工具在探究胃癌生物学行为和临床前期诊疗中具有重要意义。目前，研究人员根据研究水平和目的的不同，将胃癌实验动物模型分为诱导剂动物模型、移植胃癌动物模型、基因工程等，本文就目前几种常用的造模方式、适用范围等的研究现状进行综述。

2015年第4期缩略语（按照英文字母顺序排列）

胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术主要用于治疗壶腹周围肿瘤，标准的切除范围包括胰头及钩突、十二指肠、胆总管、胆囊、远端胃及近端空肠，还需常规行胰头周围淋巴结清扫（包括第6、8、12、13、14、17组淋巴结），消化道重建包括胰空肠、胆管空肠及胃空肠吻合。该手术创伤大，术后并发症发生率较高达20％～40％。手术要点包括完整的胰腺钩突切除、规范的淋巴结清扫及满意的胰腺空肠吻合。本例患者为60岁女性，术前诊断为梗阻性黄疸、胆总管癌。行标准的胰十二指肠切除术，消化道重建采用Child顺序，胰腺空肠套入式吻合。手术用时4．3 h，出血约200 ml，未输血。术后患者恢复顺利，无并发症，术后2周出院。术后病理为胆总管下段中分化腺癌，淋巴结共22枚均无转移。

腹腔镜下胰腺体尾部切除术（保留脾血管）

腹腔镜下胰腺体尾部切除术，适应证主要为胰腺体尾部的良性肿瘤或低度恶性肿瘤，对于胰腺体尾部恶性肿瘤，仍建议联合脾脏切除术。根据胰腺体尾部及肿瘤与脾血管的位置关系，术中终决定是否保留脾脏及脾血管情况。患者一般取平卧位，采用四孔法，先探查，明确有无腹腔转移及局部严重侵犯情况。打开胃结肠韧带，显露胰腺体尾部，对肿瘤进行定位。先后游离胰腺下缘及上缘，并打通胰腺后方置入尿管牵拉胰腺。利用直线切割闭合器（ EC-60），经胰腺后方将胰腺离断，将胰腺断端向尾部翻起，离断胰腺后方组织，完整游离后切除胰体尾，并结扎脾血管至胰腺的交通支。

ENDO-GIA 在根治性胰十二指肠切除术中的应用

胰腺癌长期存活的唯一手段就是早期进行根治性手术切除。骨骼化动脉路径是保证根治性手术的前提。其中胰腺钩突肠系膜上动脉右侧边界的处理是根治性胰十二指肠切除术的关键所在。为此，术者运用美敦力创新外科创世智能钉（ ENDO-GIA Tri-Staple ），沿着肠系膜上动脉整体切闭空肠起始部及钩突系膜，从而降低了钩突系膜肠系膜上动脉的分支术后早期出血及淋巴漏的发生率，缩短了手术时间，提高了手术的安全性。

第九届中国医师协会外科医师年会征文通知

由中国医师协会、中国医师协会外科医师分会主办，北京医师协会、北京医师协会外科医师分会联合主办，北京大学人民医院承办的第九届中国医师协会外科医师年会将于2016年5月20日至22日在北京国际会议中心召开。我们诚挚地邀请各位同道参与这一盛会。与会者可获得国家级继续教育学分。

腹膜后巨大海绵状淋巴管瘤行胰十二指肠切除术一例

淋巴管瘤（ lymphangioma ）是一种淋巴系统肿瘤样病变［1］，好发于年幼者。淋巴管瘤可以先天发生，常由于淋巴管先天发育异常所致。也可由感染、肿瘤、外伤、手术或局部淋巴结变性等后天因素导致。淋巴管瘤好发于面、颈、腋窝、肩部和腹股沟部，躯干部较少，而腹膜后来源的则更加少见。本例腹膜后淋巴管瘤广泛侵犯胰腺及十二指肠，目前文献中尚未见报道。

完全腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术二例报告

胰腺肿瘤是一种比较常见的消化道肿瘤，患病率近年呈上升趋势［1］。全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术（ spleen-pre-serving laparoscopic distal pancreatectomy ， SPLDP）早已应用于临床，我院于2013年12月至2014年12月有2例患者行SPLDP获得成功（1例采用Kimura法保脾，1例采用Warshaw法保脾），现报道如下。