近年来，由于甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)的出现和广泛播散，万古霉素使用量大幅度增加，耐药菌也随之出现 。虽然国内还鲜见万古霉素耐药金葡菌(VRSA)的报道，但万古霉素对MRSA低抑菌浓度(MIC)在不断变化。为研究万古霉素MIC漂移对MRSA感染临床疗效的影响，本研究对我院2007-2009年分离的MRSA 万古霉素MIC及万古霉素治疗效果进行分析，现将结果报道如下。

　　材料与方法

　　一、材料

　　(一)菌株 收集2007年1月一2fJ09年12月我院微生物实验室MRSA f临床分离株，剔除同年同患者相同部位的重复菌株。

　　(二)病例选择选择2007-2009年住院患者，临床标本确定为MRSA 感染，根据万古霉素对MRSA MIC值进行分组，分为MIC≤0．5 mg／L组、MIC=1 mg／L组和MIC≥2 mg／L组。选定住院时间(平均天数)、治愈率、临床有效率、细菌清除率、病死率指标，评价不同组间万古霉素治疗MRSA感染的疗效差异。

　　二、方法

　　(一)细菌鉴定及药物敏感性鉴定 采用VITEK一32全自动微生物分析仪进行鉴定和药敏试验，鉴定及药敏板均为配套产品。按照CLSI 2008年标准，金葡菌苯唑西林MIC≤2 mg／L为甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)，≥4 mg／L为MRSA。万古霉素MIC 2 mg／L为敏感，4～8 mg／L为中介，≥16 mg／L为耐药。

　　(二)临床疗效判定 根据卫生部颁布的;抗菌药物研究指导原则”的规定，临床疗效分为4级。

　　①痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；② 显效：病情明显好转，但上述4项有1项未完全恢复正常；③ 进步：用药后病情有所好转，但不够明显；④ 无效：用药72 h后病情无明显好转或有加重者。痊愈、显效总称为临床有效。

　　(三)细菌学疗效 ① 清除：治疗结束时病原菌培养结果为阴性；②未清除：治疗结束时病原菌培养仍阳性；③ 部分清除：2种以上病原菌中有1种被清除；④替换：治疗结束时原病原菌消失，但培养出新的病原菌。

　　(四)统计学处理 采用WHONET 5．5软件进行数据分析；均数比较采用秩和检验，比率比较采用Y 检验。P<0．05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　一、3年MRSA分离率3年共分离出金葡菌428株，其中MRSA 258株，占60．3%。2007年分离132株，MRSA 67株(50．8%)；2008 年分离134株，MRSA 76株(56．7%)；2009年分离162 株，MRSA 115 株(71．0%)。

　　二、MRSA万古霉素MIC值分布3年中万古霉素对MRSA MIC≤0．5 mg／L的菌株所占百分比呈下降趋势，而MIC≥2 mg／L的百分比逐年上升，见表1。

　　三、MRSA万古霉素MIC≥2 mg／L患者主要科室分布MRSA 万古霉素MIC≥2 mg／L患者共116例。其中以ICU患者多，占19．8%；其次为干部病房14．6%、脑外科12．1%和急诊科8．6％ ；再次为神经内科6．9%，心脏科5．2%，小儿科4．3%，皮肤科3．4%，门诊、内分泌和普外科2．6%等。

　　四、MRSA万古霉素MIC值变化对万古霉素疗效的影响万古霉素治疗的完整病例共48例，MIC≤0．5 mg／L 17例，MIC=1 mg／L 6例，MIC≥2 mg／L25例。48株MRSA 中，分离自痰液29株，血液10株，脓液3株，尿液2株，脑脊液、前列腺液、引流液、分泌物各1株。将48例万古霉素治疗MRSA感染患者分为MIC≤ 1 mg／L和≥2 mg／L两组(由于MIC=1 mg／L的病例数太少，与MIC≤0．5 mg／L组合并统计)。结果显示，除抗菌药物平均使用时间两组差异有统计学意义(P<0．01)外，治愈率、临床有效率、细菌清除率两组均无统计学意义。

　　讨 论由于抗菌药物的大量使用，近年来，金葡菌的耐药问题日益突出。2008-2009年中国CHINET细菌耐药性监测结果显示，我国不同地区多所医院的MRsA平均检出率都在50％以上。2007-2009年我院MRSA 的检出率从50．8%上升至71%，提示我院应加强MRSA控制措施，以防止其在院内流行扩散。

　　本研究结果显示，万古霉素对MRSA MIC≥2 mg／L患者中以ICU所占比率高(19．8 )，呼吸道感染(56．0 )及颅脑损伤后引起感染(52．0 )较多，与李娜等报道相似。ICU中多数为高龄患者，存在多种慢性基础疾病(如糖尿病)或严重基础疾病(如颅脑创伤)，免疫力低下，导尿、静脉导管、胃管、吸痰、气管切开／插管等侵袭性操作使病原体有更多的机会侵入机体，容易合并各种感染，广谱或超广谱抗菌药物，甚至多种抗菌药物联合应用使ICUMRSA 的分离率明显高于其他病区。而万古霉素是治疗严重MRSA感染的首选药物。因此，万古霉素在ICU 中的大量使用可能是万古霉素对MRSAMIC值在这一科室发生漂移的重要原因。

　　本研究结果显示，3年中万古霉素对MRSAMIC≤0．5 mg／L的菌株百分比逐年下降，而MIC≥2 mg／L的菌株百分比逐年上升。Wang等 报道2000-2004年万古霉素对MRSA MIC同样出现MIC≥ 2 mg／L 的比率逐年增加，但MIC=1 mg／L增加更为明显。由于本研究中万古霉素MIC=1 mg／L样本例数少，没有明显的变化趋势。

　　增加样本量将有助于万古霉素对MRSA MIC变化趋势的研究。另外，万古霉素对MRSA MIC≥2 mg／L的变化趋势与MRSA 的阳性率变化一致，提示MRSA 的增加使万古霉素临床应用量不断加大，可能在万古霉素的选择压力下导致万古霉素对MRSA MIC≥2 mg／L的比率逐渐增加。虽然本研究未发现万古霉素耐药金葡菌(VRSA)及万古霉素中介金葡菌(VIsA)，但是，随着万古霉素MIC的漂移，VRSA和VISA的出现尚待继续监测。

　　国外文献报道，随着万古霉素对MRSA MIC值的增高(>1 mg／L)，经验性地使用万古霉素治疗MRSA引起的感染，会影响其疗效。另外，随着万古霉素对MRSA MIC值增高，万古霉素治疗MRSA感染的病死率也上升。当万古霉素MIC≤0．5 mg／L时，病死率为24 ，MIC=2 mg／L时，病死率升至35%。从本研究结果可见，随着万古霉素对MRSA MIC值的增高，患者抗菌药物平均使用时间也明显延长(P<0．O1)。当万古霉素MIc≤1 mg／L时，治愈率、临床有效率、细菌清除率分别为56．5%、87．0%和78．3%，而当MIC≥2 mg／L时则分别为44．0%、68．0V0和64．0%。但治愈率、临床有效率和细菌清除率随着万古霉素对MRSA MIC值的增高均未出现明显变化，本研究中也未出现病死率的明显变化，可能与病例数较少有关。

　　总之，本研究中MRsA万古霉素MIC值有逐渐增高趋势，但未影响万古霉素的临床治疗效果。

　　在以后的工作中，治疗万古霉素敏感的MRSA感染时，仍应注意其MIC值，尤其是万古霉素MIC≥2mg／L时，应根据药敏试验结果及时调整药物剂量或者调整抗菌药物使用方案。