在临床诊疗过程中，进展性出血性脑损伤(PHI)与脑损伤患者的预后关系密切。发生再次出血性损伤的脑外伤患者病情急剧恶化，死亡率及致残率也随之上升。因此，有效地监测和预防PHI的发生对促进脑损伤患者的神经功能的恢复及提高脑损伤患者的生活质量具有重要意义。

　　D一二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物 。

　　CT反应蛋白(CRP)因其能和肺炎双球菌的细胞壁的C多糖起沉淀反应而得名，是相对分子质量为115～140KD的血清B球蛋白。CRP持续增高提示机体存在慢性炎症或自身免疫疾病，CRP在病毒感染时不会升高，其变化不受患者的个体差异、机体状态和治疗药物的影响。但是，当CRP水平低于常规CRP检测的范围时，就需要更加灵敏的方法来检测，否则这部分患者所测出的CRP值并不能准确真实地反映病情，因此诞生了;超敏C一反应蛋白(hsCRP)”，即用更加敏感的方法检测血清中较低浓度的CRP。既往研究证实hs-CRP轻度升高与冠状动脉事件、中风及周围血管病有重要联系。它被认为是一种独立的危险因素，是预测急性冠脉综合征(ACS)患者、稳定性和不稳定性心绞痛及支架置人患者未来事件的因素。因此hsCRP作为炎症标志物及动脉粥样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物在心脑血管疾病诊治中的应用越来越受到临床广泛重视。颅脑损伤后血清超敏c反应蛋白均有不同程度升高，且伤情越重，升高越明显。然而血清hs．CRP表达的高低与PHI发生的具体关系还不清楚。本文通过对本院2010年2月～2011年7月收治的180例颅脑外伤病例为研究对象，其中PHI患者4l例，非PHI患者139例，进行了回顾性分析，旨在探讨D．二聚体及hs．CRP与PHI发生的相关性，为临床判断PHI的发生提供参考。

　　1 材料和方法

　　1．1 一般资料PHI患者男25例，女16例；非PHI患者，男88例，女51例，平均年龄分别为42．1岁和39．6岁。同时收集了87例同期我院体检的健康个体作为对照。

　　(1)闭合性颅脑损伤；(2)无严重合并伤(头颈部以外部位简明创伤评分≤3分)；(3)既往无凝血功能障碍病史，无肺栓塞、卒中、深静脉血栓、肝功能或肾功能不全等病史，未口服抗凝药物。

　　1．2 评判标准入选病例入院后1224 h行第二次头颅CT检查，根据检查结果分为两组：颅内血肿的体积比入院时明显增大(I>25％)者为PHI组，无明显增大(≤25％)者为非PHI组。患者受伤至人院行首次头颅CT检查的平均时间为2．35～3．59 h，首次CT检查和第二次CT检查之间的平均间隔时间为(6．70±4．54)h。病人人院后常规药物治疗，进展性血肿扩大需行手术或脑室外引流等对症治疗，第二次CT检查后有手术指针者给予积极开颅血肿清除术，酌情是否施行骨瓣减压术。所有患者随访6个月，以格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)评价治疗结果

　　1．3 D．二聚体及超敏c一反应蛋白测定急诊抽取新人院患者外周静脉血2 ml，置入1：9枸橼酸钠抗凝试管立即送检。利用Nycocard Reader I分析仪(挪威AXIS．SHIELD PoC AS公司)免疫过滤胶体金显色反应法测定血浆D 二聚体。利用深圳国赛生物技术有限公司产Nephstar特定蛋白分析仪动态散射比浊法测定超敏c反应蛋白。

　　1．4 统计学方法所有统计学处理均采用SPSS16．0统计软件处理数据。组间比较采用t检验或x 检验，并进行Logistic回归分析，绘制D一二聚体及超敏C．反应蛋白受试者工作特征ROC曲线。P<0．05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 受试对象的临床特征所有受试对象的临床特征(见表1)。3组患者在性别构成比及年龄上的差异无统计学意义。但是脑外伤后颅内有出血的患者血清中hsCRP值显着高于正常健康成人血清中hs．CRP的表达，而与颅内血肿的量无相关性。另外，PHI组与非PHI组超敏C反应蛋白浓度相比较也有显着性差异(P<0．05)。其中PHI组hs-CRP小值为3．14 mg／L，大值为6．64 mg／L，平均为(4．89±1．75)mg／L；非PHI组hsCRP小值为1．33mg／L，大值为3．59 mg／L，平均为(2．46±1．13)mg／L。

　　PHI发生在额颞部26例，颞顶部8例，枕部5例，其他部位2例。PHI组中预后差者占65．5％，非PHI组中预后差者占34％，PHI组与非PHI组的GOS平均分比较有显着性差异(P<0．05)。

　　2．2 PHI相关危险因素分析Logistic回归分析显示，伤后D．二聚体浓度与PHI的发生相关OR=1．135，95％CI：0．940．1．299，P=0．03。通过ROC曲线计算D一二聚体浓度的佳临临界值为4．15 mg／L，此时灵敏度和特异度分别为78％ 和70％；当D_二聚体浓度>4．15 mg／L时，PHI的发生率高达73．5％ 。同样，hsCRP浓度与PHI的发生相关OR=1．135，95％CI：0．940-1．299，P=0．03。通过ROC曲线计算hs．CRP浓度的佳临界值为3．05 ms／L，此时灵敏度和特异度分别为76％ 和72％ ；当hsCRP浓度>3．5 mg／L时，PHI的发生率高达74．5%。

　　3 讨论颅内进展性出血性损伤(PHI)是指颅脑外伤后CT扫描或手术证实，与伤后首次CT扫描结果相比所显示的出血灶明显扩大或出现新的出血灶。一些回顾性研究表明PHI会导致中枢神经系统发生不可逆的二次损伤，是导致颅脑外伤患者病情恶化、致残和死亡的主要原因。本研究中，患者PHI的发生率为22．8％。在本研究的病例中，在入院GCS评分相同的情况下，发生PHI的患者大多需要手术干预，且预后也明显差于未发生PHI的患者。因此，对颅脑创伤后进展性出血性损伤(PHI)早期预判和及时手术治疗可明显降低此类患者的致残率和死亡率，改善预后。

　　PHI的具体发生机制目前尚不明确，有几个争议的学说提出，其中包括全身性缺氧学说、血管调节失调学说、凝血障碍学说、保护性机制学说等。

　　本研究主要探讨患者血清中hs．CRP的表达与PHI发生的关系，为临床预判PHI的发生提供参考。

　　体内D．二聚体是特异性的纤溶过程标记物，遭遇急性颅脑外伤的患者，在脑外伤早期即有明显升高。D．二聚体浓度维持在一个较高水平的患者预后不良，可作为判断脑外伤预后的一个指标。D．二聚体的浓度增高，提示存在凝血功能障碍并伴有纤溶亢进，机体则处于易出血状态，头部CT上表现为颅内血肿血肿的扩大、进展。因此而D．二聚体的浓度越高，说明出血倾向越严重，迟发型颅内血肿扩大越易发生。当D一二聚体高于某一浓度时，颅内进展性出血性损伤的越容易发生。

　　超敏C反应蛋白(hsCRP)是目前有价值的急性时相反应蛋白之一，它的升高可以提示炎症事件的发生，hsCRP是炎症、感染、组织损伤、坏死和恶性肿瘤的一个重要标志。随着研究的深入，hs．CRP被认为在冠心病、脑梗死、周围血管栓塞等疾病诊断及预测中发挥着越来越重要的作用，甚至被认为是心、脑血管疾病危险评估的金标准。而Sanus等人指出罹患高血压、糖尿病及动脉硬化等疾病的脑外伤患者更易发生PHI，分析认为这些影响血管结构的疾病易导致血管脆性的增强，从而导致脑外伤患者发生二次出血 。因此血管疾病可以认为是PHI发生的一个独立的危险因素。近来更有研究表明hsCRP增高是反映血管壁炎性反应的一个重要指标。因此hs．CRP可作为评价PHI发生及病情发展程度的监控指标。

　　本文的研究也证实，其值越高，则脑外伤患者预后越差。另一方面，脑外伤患者颅内血肿周围组织存在明显的炎症反应，其炎症反应也是急性期神经元损伤的原因之一，这种炎症与血管内皮细胞及脂质代谢有关，其过程包括大量炎症细胞浸润，胶质细胞活化及炎症因子的表达。而hsCRP作为急性期炎症反应标记物，其血清浓度的升高程度可间接反应损伤及炎症反应的程度。因此，hsCRP作为监测颅内血肿发生的一个重要生化指标可反应脑外伤的严重程度及预测预后。