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肝细胞癌自发性破裂出血肝动脉栓塞的抢救

虞希祥；林友岳；黄林芬；王玉珠；李阳
关键词： 肝细胞癌 自发性 破裂出血 肝动脉栓塞 肿瘤染色 造影剂 选择性插管 真丝线段 血型 明胶海绵 毛细血管 腹腔穿刺 治疗 血管出血 栓塞材料 术后 肝肾功能 动脉分支 出血部位 病灶

摘要： 我院自1994年4月以来对13例HCC自发性破裂出血患者采取了急诊肝动脉栓塞（TAE）抢救，取得了较满意的疗效。1. 资料与方法：13例HCC自发性破裂出血，男12例，女1例，年龄43～68岁，平均57岁。所有病例均按《中国常见恶性肿瘤诊治规范，第二分册：原发性肝癌》诊断标准确诊。患者均因突然腹痛、腹胀、头晕24h内入院，临床上有不同程度休克表现。13例腹腔穿刺均能抽出暗红色不凝固液体。其中5例有中至大量腹腔积血。术前术后均有肝肾功能，血甲胎蛋白、凝血酶原测定，B超和CT资料。入院后立即吸氧、补液、输血。术中监测血压、心电图、血氧饱和度。采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管用5Fr Yashiro导管4Fr超滑导管，3Fr微导管先作肝总动脉造影。了解肿瘤分布情况，有无门静脉癌栓，动-静脉瘘及出血部位、范围后再进行超选择性插管至出血动脉分支再次作造影分析出血动脉条数，粗细，出血速度，并将DSA表现分为４型，根据分型选择合适的栓塞材料进行栓塞。其中1例行TAE前用5一氟脲嘧啶1000mg，顺铂80mg肝动脉灌注（TAI）。术后均给予护肝、抗炎、抗休克治疗。次日腹腔穿刺抽出陈旧血液。2. 结果：所有病例血管造影均有典型的肿瘤血管和肿瘤染色。病灶凸出肝脏表面12例，肿瘤呈巨块型中央坏死1例。表现为小动脉喷血型1例，微动脉洒血型4例，毛细血管渗血型6例，隐匿型2例，13例经急诊TAE后出血全部马上得到控制，除1例术后第5天死于严重肝肾功能衰竭外，其余12例均在3d后病情逐渐好转，无严重并发症。2周后复查肝功能，ALT下降10例，总胆红素和直接胆红素下降并接近正常11例。1月后复查AFP，12例均有不同程度下降，2例接近正常值。9例于1月后接受每月1次的TAE和TAI治疗，共治疗4次、3次、2次的分别为2例、5例、2例。存活3月2例，3～8月8例，13月1例，超过28月1例，1年存活率为15.4%。3. 讨论：栓塞前行DSA分型可为选择栓塞材料提供依据，我们按出血动脉粗细、条数、范围及出血速度分为四型。小动脉喷血型（Ⅰ型）：出血动脉直径＞1mm，造影剂自病灶的出血动脉向外喷出呈火山口征或出血间歇期可见小动脉痉挛截断现象。微动脉洒血型（Ⅱ型）：出血动脉分支直径为0.5～1.0mm，多条血管出血，造影剂自病灶表面流出呈洒水征。毛细血管渗血型（Ⅲ型）：肿瘤表面毛细血管床破裂造影剂外渗。隐匿型（Ⅳ型）：因出血部位与肿瘤染色重叠或处于出血间歇期虽无造影剂外渗现象，但病灶凸出肝表面，肝与膈肌间隙增宽呈肝－膈分离征，且随着造影剂的注射膈下密度逐渐增高亦应视为出血现象。Ⅰ型因动脉粗，出血速度快，单用明胶海绵难以止血，宜加用弹簧圈栓塞。Ⅱ型为多支末梢血管出血，在使用弹簧圈之前应先用真丝线段、明胶海绵颗粒栓塞，以达到彻底止血。Ⅲ型和Ⅳ型宜用碘油、真丝线段及明胶海绵浆栓塞。如有肝动－静脉瘘时，必须禁用真丝线段，因其直径小易通过瘘口造成肺栓塞。术中应避免大剂量化疗药灌注，但可选择对肝肾毒性小、剂量低的化疗药如表阿霉素掺入碘油栓塞，利用碘油的“载体”作用将抗癌药选择性地带入肿瘤组织可减轻副作用。TAE适应证宽，即使有严重肝硬化，凝血机能障碍甚至轻中度休克，仍可采用超选择性插管行肝亚段动脉栓塞保护了正常肝组织，具有创伤小，并发症少，恢复快，止血效果可靠等特点。术后配合腹腔穿刺抽出陈旧血液减少感染机会。因此，我们认为临床上一旦确诊为HCC自发性破裂出血即应不失时机地选择TAE治疗以有效地抢救生命。

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