中华普通外科学文献（电子版）杂志
Chinese Archives of General Surgery(Electronic Edition) 중화보통외과학문헌（전자판）
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新型纳米仿生补片修复兔腹壁疝模型的实验研究
目的 探讨新型纳米仿生补片在腹壁疝修补治疗中应用的可行性.方法 选择新西兰大白兔25只,通过建立兔腹壁肌肉缺损区的疝模型,术后1周观察动物腹壁突出情况.采用一期修补的方式,使用新型纳米仿生补片无张力修补腹壁疝,观察术后切口感染、疝复发等并发症.取出包括网片在内的腹壁全层,做组织学观察和免疫组化研究.结果 未发现手术及麻醉并发症,也未发现补片感染的案例,所有修补模型未发现复发.新型纳米补片几乎不引起腹腔粘连,术后6个月内新型纳米仿生补片变性吸收,胶原纤维增生,被结缔组织所替代,逐渐形成一致密结缔组织层.结论 我们可以通过切除腹壁2 cm×3 cm全层腹壁组织结构获得稳定的动物疝模型,此新型纳米仿生补片可能是一种较为理想的腹外疝修补材料.
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高频和低频超声检查在阑尾炎间接超声征象中的诊断价值
目的 比较高、低频超声检查对阑尾炎患者间接征象的显示差异,评价其在阑尾炎间接征象中的诊断价值.方法 选择2011年1月至2014年5月中山市人民医院收治的阑尾炎患者153例,患者临床症状体征不典型,分别采用低频超声及高频超声检查并比较间接征象,并结合手术病理及随访结果进行分析.结果 153例均经术后病理及复查结果确诊,其中急性单纯性阑尾炎93例,阑尾周围脓肿19例,急性蜂窝组织性阑尾炎32例,急性坏疽性阑尾炎9例,超声诊断准确性为79.1%(121/153).采用低频及高频超声检查对回盲部水肿、阑尾肿大增粗及阑尾壁增厚等间接征象的检出差异具有统计学意义(P<0.05).在高频超声显示的间接征象与术中所见征象的一致性检验中,所有的Kappa值均>0.8.结论 对临床症状体征不典型的阑尾炎患者,高频超声检查可提高间接征象的显示率,低频联合高频超声检查可以提高阑尾炎的诊断准确性.
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超声规范化检查对甲状腺结节良恶性质的鉴别分析
目的 探讨超声规范化检查在甲状腺良、恶性结节诊断中的价值.方法 选取2015年2月至2016年3月黄石市中心医院治疗的甲状腺结节患者89例,共131个甲状腺结节,均行灰阶超声以及彩色多普勒超声检测,比较良、恶性结节超声特征.结果 131个结节中良性结节72个,恶性结节59个,良性结节以滤泡增生结节(83.33%)为主,恶性结节以乳头状癌(88.14%)为主.良恶性结节在形态、边界、后方衰减和钙化特征方面差异有统计学意义(χ2=33.429、19.240、20.520、52.479,均P<0.01),而在内部回声方面差异无统计学意义;良、恶性结节在环状血流、穿支血流、分支情况、走形情况、阻力指数方面差异有统计学意义(χ2=9.133、13.384、15.782、15.728、8.285,均P<0.01),而在血流丰富程度方面差异无统计学意义;灰阶超声判断恶性结节的敏感度为67.80%,特异度为73.61%,阳性预测值为67.80%,阴性预测值为73.61%;彩色多普勒超声判断恶性结节的敏感度为73.47%,特异度为73.61%,阳性预测值为65.45%,阴性预测值为80.30%;灰阶超声+彩色多普勒超声判断恶性结节的敏感度为74.58%,特异度为87.50%,阳性预测值为83.02%,阴性预测值为80.77%.结论 超声规范化检查在甲状腺良、恶性结节诊断中有较好的应用价值,其中灰阶超声结合彩色多普勒超声诊断价值高,值得临床使用.
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腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中不同补片固定方式的中远期疗效对比研究
目的 对比腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中使用3D免固定补片和钉合固定平片对中远期临床疗效的影响.方法 收集2013年1月至2014年8月在中山大学附属第三医院胃肠外科行腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术的131例患者住院和随访资料,比较3D免固定补片组和钉合固定平片组患者的手术时间、术后疼痛和生活质量等数据.结果 两组患者无中转开腹病例,随访期间均未见疝复发.3D补片组的手术时间比钉合固定平片组短(t=3.061,P=0.002),术后6个月和1年慢性疼痛发生率(χ2=4.943、5.035,P=0.026、0.025)以及术后6个月、1年和2年的异物感发生率(χ2=4.185、5.035、5.035,P=0.041、0.029、0.025)均比钉合固定平片组少,术后生活质量评分比钉合固定平片组高(t=2.633、2.088、2.000,P=0.009、0.039、0.048).结论 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中使用3D免固定补片可缩短手术时间,减少术后疼痛,提升生活质量,是值得推广的疝修补手术方式.
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支链氨基酸转氨酶1高表达预测结直肠癌预后不佳的研究
目的 探讨支链氨基酸转氨酶1(BCAT1)蛋白高表达与结直肠癌临床病理特征和生存预后的关系.方法 回顾性分析2007年1月至2013年5月收治72例结直肠癌患者的临床病理资料,采用免疫组织化学的方法分析比较20例癌旁正常结肠黏膜组织和72例结直肠癌组织中BCAT1蛋白的表达水平,进一步分析结直肠癌组织中BCAT1高表达与患者临床病理特征及总体生存预后的关系.结果 结直肠癌组织中BCAT1蛋白表达阳性率为65.3%(47/72),显著高于癌旁正常结肠组织(30.0%),差异具有统计学意义(χ2=7.976,P=0.005).位于直肠、T分期、淋巴结转移、TNMⅢ+Ⅳ分期的组织中有较高的BCAT1蛋白阳性表达率(分别χ2=5.296、4.541、11.387、5.091,均P<0.05).生存分析结果显示BCAT1阴性的结直肠癌患者术后总体预后明显优于BCAT1阳性者,5年生存率分别为52.8%和15.1%(χ2=9.242,P=0.002).结论 BCAT1蛋白表达检测阳性提示结直肠癌患者的临床病理特点不佳,预示总体生存预后不良,是结直肠癌诊断和预后标记物方面的潜在生物学靶点.
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腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术后睾丸动脉血流灌注的影响因素分析
目的 初步探讨腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)后睾丸动脉血流灌注恢复情况及其影响因素.方法 选择2013年9月至2016年6月江门市中心医院接受TEP手术的43例男性单侧腹股沟疝患者,按照年龄、体质量指数(BMI)、病程及手术时长分组,比较术前2 d、术后2 d、术后2周及术后1月的患侧睾丸动脉的收缩期峰值血流速度(PSV)和舒张末期血流速度(EDV).结果 重复测量方差分析提示年龄分组与手术时长分组的术后睾丸动脉血流灌注在对应各个时间点间差异有统计学意义.多因素分析显示年龄和手术时长均与时间存在交互作用,说明时间因素的作用随分组的不同而不同.对TEP术后1月睾丸动脉血流灌注是否恢复术前水平行差异性检验,结果显示术后睾丸动脉血流恢复情况与年龄及手术时长有关,而与BMI和病程无关.其中,多因素Logistics回归分析提示年龄与手术时长均为影响患者TEP术后睾丸动脉血流灌注恢复的独立危险因素(OR=1.102、1.102,P=0.005、0.006,95%CI:1.030~1.180、1.028~1.182).结论 年龄较大、手术时间较长的患者在行TEP术后睾丸动脉血流灌注需要更长时间恢复至术前水平.
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局部冰敷对腹股沟疝修补术后早期疼痛的疗效分析
目的 评价局部冰敷对腹股沟疝修补术后早期疼痛的疗效.方法 选取2015年3月至2016年1月中山大学附属第六医院收治的单侧原发性腹股沟疝患者81例,随机分为冰敷组40例和对照组41例,手术均采用局麻下常规无张力疝修补术,对照组术后予常规治疗,冰敷组在常规治疗的基础上加用局部冰敷.观察两组术后疼痛VAS评分,镇痛药使用数量,术后切口炎症反应情况.结果 术后冰敷组的疼痛评分及镇痛药的使用数量明显低于对照组,术后30 min至48 h的疼痛评分及镇痛药使用数量的差异有统计学意义(t=2.563、6.779、10.376、2.771、4.491、7.679,P=0.017、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001;χ2=4.767,P=0.029);两组术后的切口均顺利愈合,但冰敷组的切口炎症反应发生率(12.5%)低于对照组(31.7%),差异有统计学意义(χ2=4.588,P=0.032);冰敷30 min后皮温可降至(12.29±0.73)℃并稳定维持,开始获得较好的镇痛效果.结论 局部冰敷是一种安全、有效地减少腹股沟疝术后早期疼痛的方法,简单易行,值得临床推广.
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肛周脓肿病原学调查及术后应用磺胺嘧啶银脂质水敷料疗效分析
目的 观察磺胺嘧啶银脂质水敷料促进肛周脓肿术后创面愈合的临床疗效.方法 选择2014年6月至2015年6月因肛周脓肿而行手术治疗的患者72例,随机双盲分为试验组和对照组各36例,试验组常规消毒后用磺胺嘧啶银脂质水敷料引流,对照组则常规消毒后用油纱引流.两组患者常规送脓液细菌培养,并比较两组创面疼痛程度及创面愈合时间的差异.结果 72例患者标本细菌培养阳性64例,总检出率88.9%.分离病原菌96株,其中革兰阴性菌占90.6%(87/96),革兰阳性球菌占9.4%(9/96);混合感染占45.3%(29/96),以大肠埃希菌与其他细菌混合常见;检出株数居首位的为大肠埃希菌占54.2%(52/96),其次为肺炎克雷伯菌,占16.7%(16/96).试验组术后第4、6天疼痛评分(VAS)明显少于对照组,差异有统计学意义(t=3.64、3.61,均P<0.01).试验组平均创面愈合天数分别为(24.5±4.7)d,明显短于对照组的(28.4±6.5)d,差异有统计学意义(t=2.92,P<0.05).结论 肛周脓肿多为以革兰阴性杆菌为主的混合感染,应用磺胺嘧啶银脂质水敷料能有效减轻肛周脓肿术后创面疼痛,缩短创面愈合时间.
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两种后入路腹膜前间隙修补术治疗成人腹股沟疝的临床观察
目的 比较两种后入路腹膜前间隙修补术TAPP和Kugel术在成人腹股沟疝治疗中的手术效果.方法 对2014年1月至2016年1月台州市立医院收治的194例成人单侧腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析,其中TAPP术96例,Kugel术98例.观察并比较两组手术时间、术后离床活动时间、术后住院时间、手术费用及术后并发症等方面的差异.结果 TAPP组手术时间、术后离床时间、住院时间均较Kugel组短,差异有统计学意义(t=2.315、2.195、2.521,P=0.022、0.029、0.013),而住院费用比Kugel组费用高,差异有统计学意义(t=8.210,P=0.000).比较两组的并发症如切口感染、异物感、慢性疼痛、血清肿的发生率差异无统计学意义,但TAPP组血清肿发生率在Ⅲ型腹股沟疝病例要高于Kugel组,差异有统计学意义(χ2=4.254,P=0.039).随访期间TAPP组有2例Ⅲ型腹股沟疝复发,但与Kugel组比较差异无统计学意义.结论 TAPP与Kugel疝修补术都是腹股沟疝修补安全有效的手术方式,但对于腹股沟Ⅲ型疝,临床中应根据患者腹股沟疝具体分型及术者经验进行个体化术式选择.
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胃窗超声造影与增强CT联合评估胃癌患者术前T分期的临床意义
目的 探讨胃窗超声造影及增强CT在评估胃癌患者术前T分期中的价值.方法 收集2014年1月至2016年4月石门县人民医院经胃镜病理确诊的胃癌患者81例,在术前1周分别接受了腹部增强CT及胃窗超声造影检查,分析两种检查方法对肿瘤T分期的评估与术后病理T分期评估的差异.结果 81例患者中T1期肿瘤7例,T2期14例,T3期41例,T4期19例;增强CT提示T1期肿瘤8例,T2期19例,T3期39例,T4期15例,评估准确性为76.5%;胃窗超声造影检查提示T1期肿瘤8例,T2期21例,T3期39例,T4期13例,评估准确性为80.2%;两种检查方法同时评估时T1期肿瘤5例,T2期16例,T3期36例,T4期24例,评估准确性为84.0%;联合两种检查方法评估肿瘤T分期的准确性高于单一使用增强CT或超声检查(P<0.05).胃窗超声造影检查评估的T分期与术后病理T分期的一致性高于增强CT(Kappa值:0.685 vs 0.647).结论 联合增强CT与胃窗超声造影检查有益于胃癌患者的术前T分期评估,为早期准确诊断胃癌提供有力证据.
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无张力疝修补术中补片类型的选择对老年腹股沟疝短期疗效及预后的影响
目的 探讨不同类型补片在无张力疝修补术中的应用效果及其对老年腹股沟疝短期疗效及预后情况的影响.方法 回顾性分析2014年5月至2015年5月100例老年腹股沟患者的临床资料,分为重质量平片组(50例)和轻质量平片组(50例),均行无张力疝修补术;术后6个月对患者进行跟踪随访,分析比较两组患者临床治疗效果、置入时间、下床活动时间、VAS评分以及术后不良反应.结果 轻质量型补片组总治疗有效率(94.0%)与重质量型补片组总治疗有效率(90.0%)差异无统计学意义(χ2=0.136,P=0.712).两组患者补片置入时间组间差异无统计学意义;但轻质量平片组的下床活动时间以及VAS评分明显低于重质量型补片组,差异具有统计学意义(t=9.561、11.214,均P<0.01).术后6个月随访,轻质量平片组患者异物不适感、慢性疼痛的发生率明显低于重质量平片组,差异具有统计学意义(χ2=9.000、3.895,P=0.003、0.048).结论 采用轻质量型补片行平片无张力疝修补治疗腹股沟疝效果优于重质量型补片行平片无张力疝修补术,能够有效降低术后异物不适感,缓解术后慢性疼痛,安全性更高,临床上值得继续推广.
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腹壁切口疝修补材料的选择
疝修补材料的发展为外科医师修补腹壁切口疝提供了很好的武器,使过去一些难于或无法治疗的腹壁切口疝获得了满意的治疗效果.然而,如果对这类材料特点及应用指征了解不够,就会产生负面作用,甚至会出现严重并发症.因此,正确地选择修补材料是做好腹壁切口疝修补重要一环.如何正确选择是一个复杂课题,就笔者所知目前国内外尚没有令人满意的文献解答这一问题.以下笔者就自己的经验并结合文献谈谈切口疝修补材料选择问题.
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组织结构分离技术进展及其相关并发症
腹部再次手术的原因中,腹壁切口疝一直位居前列,近期 Strik 等[1]分析一组择期腹部再手术病例中,18 % 为切口疝.剖腹手术后腹壁切口疝发生率各家报道差异很大,新一篇荟萃分析显示腹壁中线切口疝 2 年发生率为 12.8%[2].目前,外科手术仍然是腹壁切口疝唯一、彻底、有效的治疗方法.腹壁疝修补术中的一个重要步骤是缝合关闭肌筋膜层缺损以恢复重建腹壁结构的完整.除了较小的腹壁切口疝,通常疝修补术中这个重建过程多少都会引起一定程度的腹腔内压增高,这是腹壁缺损边缘对合后腹腔容积绝对值减小和第二腹腔内容回纳后腹腔内容物体积绝对值增大两个因素共同作用的结果.如果是疝囊巨大或是缺损巨大者,疝内容回纳后关闭肌筋膜层缺损很可能导致腹腔高压症(intra-abdominal hypertension, IAH),严重者可发展成腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)而有致命危险.治疗 IAH 的外科方式主要是腹腔开放术(open abdomen),而疝修补术的实质正好相反,是将开放状态的腹腔筋膜层关闭(closure of fascia),因此,预防 IAH 发生是疝外科医师不得不面对的现实问题.应用组织结构分离技术(components separation technique, CST)应对 IAH 发生的策略已成为疝外科的主流趋势.
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胃十二指肠动脉瘤伴变异的肝右动脉一例
患者男,67 岁,因"反复中上腹部疼痛伴黑便 10 年余"入院.患者自 2004 年 4 月开始出现大便不成形,颜色呈咖啡色,并伴有中上腹间断性刺痛,自服抑酸、护胃、止痛药物治疗后稍缓解;2011 年行肝胆胰脾彩超示:胰头区无回声暗区,囊肿可能 ( 约 1.2 cm×0.9 cm);于 2012 年开始中上腹刺痛较前加剧,呈间断性发作,持续数秒钟后能自行缓解,并伴有腰背部酸痛不适,仍未予以治疗.2015 年 3 月患者中上腹阵发性绞痛频繁发作,并出现咖啡色稀便;入院查体:全腹软,未触及包块及异常搏动,中上腹无压痛、反跳痛.辅助检查:大便常规示:大便潜血(+),血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤指标等实验室检查未见明显异常,胃、肠镜未见明显异常.腹部 CTA 示:胃十二指肠动脉起始部呈瘤样突出,形成 14 mm×19 mm× 25 mm 囊状影,边界光滑,动脉期与肝动脉同步强化(图 1),影像初步诊断胃十二指肠动脉瘤.完善相关检查,术前检查无明显手术禁忌证,遂决定行剖腹探查 + 动脉瘤切除术,术中见胃十二指肠动脉起始端侧壁有一约 2.0 cm×2.5 cm 大小囊状瘤样突起,表面光滑(图 2),触诊有膨胀性而非传导性搏动,肝固有动脉发出肝动脉左支和胃右动脉,变异的肝右动脉发自胃十二指肠动脉,沿肝总动脉逐渐分离显露肝固有动脉、胃右动脉及胃十二指肠动脉的近远端,将胃十二指肠动脉远端予以钳夹离段结扎,于瘤体近端及远端分别予以无损伤血管夹夹闭,用血管剪沿瘤壁将瘤体楔形切除,并修整血管侧壁,保留变异的肝右动脉(图 2).患者术中出血约 150 ml, 手术顺利,术后恢复满意,无中上腹绞痛不适,大便正常,未再次出现黑便,术后 2 周痊愈出院,术后 3个月复查腹部 CTA 示动脉瘤已完整切除(图 3).
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腹股沟疝手术常见并发症的预防及处理
腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝,作为一种常见的外科疾病,手术修补是唯一的治愈手段.自 1997 年腹股沟无张力疝修补术引入国内以来,我国疝与腹壁外科领域得到飞速发展.目前无张力疝修补术已在国内迅速推广运用,疗效较以往未使用修补材料已有质的飞跃,但如何降低及避免腹股沟疝无张力修补术后的并发症、出现并发症后如何处理仍是值得探讨的课题.
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经腹腹膜前3D腹腔镜腹股沟疝修补术48例诊治分析
目的 探讨经腹腹膜前3D高清腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)的临床应用价值.方法 回顾性分析徐州医学院附属淮安医院2015年11月至2016年2月行3D腹腔镜TAPP手术的48例患者临床资料.结果 48例患者均顺利进行3D TAPP手术,无中转及死亡病例,平均手术时间为(50.5±13.6)min,平均住院时间为(6.2±1.5)d,主要并发症有阴囊血肿1例,未出现疝复发.结论 3D高清腹腔镜能实现精细化操作,使用3D腹腔镜行TAPP手术更方便,手术质量高,并发症较少,取得良好的近期疗效.
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喉返神经监测手术与喉返神经暴露手术治疗甲状腺癌的临床对比研究
目的 比较喉返神经监测与喉返神经暴露的甲状腺癌根治术的疗效.方法 回顾性分析2013年8月至2015年3月延安大学附属医院普外科收治的187例甲状腺癌患者,按所行手术方式的不同分为神经监测组(86例)及神经暴露组(101例).对两种术式的手术效果、术后恢复情况及患者满意度、喉返神经损伤率及术后并发症等情况进行比较.结果 暴露组与监测组在手术时间、术中出血量、手术费用、恢复时间、术后疼痛程度、术后切口感染、颈部血肿形成及患者满意度上的差异均具有统计学意义(P<0.05),同时两组在喉返神经暂时性与永久性损伤率上的差异亦有统计学意义(2.3%vs 0、10.9%vs 4.9%,χ2=5.268、4.374,P=0.022、0.036).结论 喉返神经监测的甲状腺癌根治术具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、患者术后疼痛程度轻及满意度高等优势,同时还具有术后不易形成颈部血肿、不易引起术后切口感染及术后喉返神经损伤的发生率低的优势;其唯一不足为手术费用较暴露喉返神经的甲状腺癌根治术高.
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腹股沟疝无张力修补术后局部感染的临床诊治体会
目的 探讨腹股沟疝无张力修补术后局部感染的临床诊治体会.方法 回顾性分析2013年10月至2016年9月暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院胃肠外科收治9例腹股沟疝无张力修补术后局部感染患者.9例患者入院后均送手术室在硬膜外麻醉下行腹股沟切口清创+补片取出术+腹股沟疝修补术.结果 手术过程顺利,出血量少,术后患者安返病房,术后结果均较满意.随访半年,无复发.结论 腹股沟疝无张力修补术虽然具有操作简单、创伤小、复发率低等优点,但其术后并发症多,尤其是疝修补术后局部感染后果非常严重,处理比较困难,应给予足够重视.
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无张力修补术在腹股沟嵌顿疝手术中的应用体会
目的 探讨在急诊嵌顿性腹股沟疝手术中应用无张力疝修补术的可行性.方法 回顾性分析东南大学附属中大医院2012年1月至2015年6月实施的急诊嵌顿性和绞窄性腹股沟疝的临床资料,包括手术方式选择、是否切除坏死肠管、术后并发症和住院时间等.结果 44例急诊嵌顿疝手术手术患者行无张力修补术,其中40例(90.9%)采用开放手术方式,4例(9.1%)采用腹腔镜TAPP术式.术后无切口及补片感染,住院时间3~16 d,平均(7.2±7)d.随访6个月至3年,平均2年,无复发.结论 对于急诊嵌顿疝患者,注意术中保护切口免受污染,及时行小肠切除手术选择合适的病例,可以安全进行无张力疝修补术.
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腹股沟疝网塞—平片修补技术七步法:附视频
1997 年马颂章教授将 Rutkow 技术引入中国,从此以后我国外科医师开始了解并使用补片进行疝的修补[1].一时间,曾经广泛开展的传统 Bassini手术也被网塞 - 平片修补技术所取代,成为国内流行、有影响力的修补技术.但正是由于该手术操作简易、准入门槛低,许多医院大部分都是由低年资的住院医师完成,缺乏规范化的培训,手术效果参差不齐,术后复发率、感染率大大增加[2].20 年后的今天,尽管腹腔镜疝修补已经广泛应用于各级医院,但是开放腹股沟疝修补,尤其是网塞 - 平片修补技术,仍然没有被完全取代或淘汰,因此如何将该项技术规范化、标准化,缩短学习曲线,是目前腹股沟疝治疗规范化的工作之一.笔者通过临床上 300 多例手术实践,总结出腹股沟疝网塞 - 平片修补技术七步法,现将其手术步骤要点报道如下.
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基于腹横肌松解的后组织分离技术(PCS/TAR)
2012 年美国康耐提克特大学的 Novitsky 等[1]在 Am Surg 杂志介绍了一种治疗腹部难治性疝的新术式,即基于腹横肌松解的后组织分离术(posterior component separation via Transversus abdominis muscle release,PCS/TAR),文章显示这种术式可以解决许多棘手的疝和腹壁问题.随着近 4 年的发展, PCS/TAR 的对巨大腹壁疝、缺损的治疗效果得到了反复验证[2-4].本文就该技术的起源、具体操作及相关应用以及注意事项做一介绍.
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