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协和医学杂志
Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital 협화의학잡지
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中国医学科学院 北京协和医院
- 影响因子： 0.75
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1674-9081
- 国内刊号： 11-5882/R
- 发行周期： 季刊
- 邮发： 2-719
- 曾用名：
- 创刊时间： 2010
- 语言： 英文
- 编辑单位： 协和医学杂志编辑委员会
- 出版地区： 北京
- 主编： 孙静
- 类 别： 医药卫生方针政策与法律法规研究
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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美国妇产科医师协会第160号实践指南:胎膜早破
背景在美国早产占所有孕产的12％,并且是围生期病残及病死的主要原因,胎膜早破的发生概率大概是3％.关于胎膜早破的管理主要取决于孕龄以及权衡期待治疗(例如感染,胎盘早剥,脐带事件)的利弊.胎膜早破的危险因素:主要是前次胎膜早破病史,其他同早产的危险因素:宫颈管长度缩短,中孕期及晚孕期流血,低体重指数,吸烟以及成瘾药物使用.
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美国妇产科医师协会第159号实践指南:自发性早产的管理
本指南为过渡性指南,主要针对早产管理中糖皮质激素治疗适用孕周这一重要观念作一更新.替代ACOG第127号实践指南(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22617615).早产是新生儿死亡的主要原因,也是产前住院治疗的常见原因.在美国,约有12％的死产发生在足月前,其中自发性早产约占50％.虽然自发性早产的病因不明,但后果却很明确——早产儿约占新生儿死亡的70％,婴儿死亡的36％,以及儿童远期神经系统损伤病例的25％～50％.美国医学研究所2006年的一份报告指出美国针对早产每年的花费为262亿美元,每个早产婴儿至少花费51 000美元.本文旨在介绍现已提出的多种自发性早产的处理方法,并总结这些方法在临床实践中的证据,不涉及自发性早产的定义和高危因素的处理.
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美国妇产科医师协会第656号委员会意见:妊娠期及哺乳期影像检查指南
影像学检查是在诊断评估急性和慢性疾病时的重要辅助检查.但是,这些检查对妊娠期和哺乳期女性以及婴儿安全性的疑问常常导致不必要的诊断性检查或不必要的中止母乳喂养.ACOG产科实践关于妊娠期和哺乳期诊断性影像学检查给出如下推荐建议:(1)超声检查和MRI不增加风险而且是妊娠女性可以选择的影像学检查技术,但是应该谨慎使用,只有进行这些检查能够回答相关临床问题或者能够为病人带来医疗上的益处时才使用.
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诊断性二代测序指南
通过二代测序(next-generation sequencing,NGS)能够快速对某个个体患者的数千个甚至数百万个DNA碱基对进行测序.这一技术的快速出现并且获得成功,预示着遗传学诊断新的时代的到来.但是,新技术也带来了新挑战,一方面是技术层面上的,即数据处理问题,另一方面是对结果和后续遗传咨询方面问题的解释,而所有这些都会涉及到对NGS在诊断方面的精确定位问题,无论今天还是明天都是如此.
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美国妇产科医师协会实践指南:孕期的重症监护
孕期重症监护领域尚未被深入研究.尽管有大量证据为重症监护的许多建议提供了指导,但产科重症监护领域的研究仍非常有限.本文的目的是依据现有的证据为监护策略提供建议,并强调需要进一步研究.必要的情况下,多数文献回顾是针对重症监护的基本原则,由此推至产科重症监护可能的情况.
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美国妇产科医师协会第652号委员会意见:硫酸镁在产科的应用
一直以来,ACOG及母胎医学会(SMFM)都支持在适宜情况下在产科短期应用硫酸镁.FDA建议在预防早产时,注射硫酸镁的时间不应超过5～7d.因此,硫酸镁的药物分类从A类变为了D类,药物标签也包括了这一新的警示信息.此举是因为顾虑胎儿在子宫内长期暴露于硫酸镁,可能造成胎儿及新生儿的骨骼脱矿及骨折.这些顾虑的产生是基于FDA不良事件报告系统的18例报告及流行病学分析的结果.值得注意的是,在这些胎儿及新生儿长骨脱矿及骨折的病例中,产前硫酸镁的平均暴露时间为9.6周,母体的总用量平均值为3700 g,远远长于和多于产科目前推荐的用药时间及用量.此外,由于研究的样本量较小,结论存在混淆及偏倚.
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美国妇产科医师协会第161号指南:外倒转
臀位的发生率为3％～4％.对臀位的孕妇进行胎儿外倒转,可以提高阴道分娩的成功率,相应降低剖宫产率,但约有20％ ～ 30％的孕妇不适合进行外倒转.适合进行外倒转的孕妇一般在孕36周时,可开始评估胎儿先露部位,37周开始可行外倒转,理由有2个:37周之前,胎儿有可能自发性倒转;外倒转之后的自发性倒转,在37周之后发生率更低.37周之前进行外倒转,虽然初成功率较高,但也容易再发生自发性倒转,转回臀位.
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宫颈机能不全新进展
本文集中讨论一下过去一年关于宫颈机能不全的4篇“好的”文章.这4篇文章分别是:(1)比较因宫颈长度筛查或以病史为指征行宫颈环扎术的患者的妊娠情况;(2) 17α己酸羟孕酮不能使早产高危和宫颈缩短的孕妇妊娠时间延长或降低早产率;(3)双胎妊娠的宫颈环扎术:一项针对患者数据随机研究的系统回顾和荟萃分析;(4) 2005至2012年美国宫颈环扎术应用的趋势和预测.
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美国妇产科医师协会第658号委员会意见:支持母乳喂养
哺乳期的临床管理是生殖健康保健的核心部分.由于哺乳是生殖生理学的一部分,所有的妇产科医师及其他产科保健提供者在先期辅导时都应该拥有相关知识及技能,进行生理评估,支持正常生理性的母乳喂养,并管理哺乳期常见的并发症.
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美国妇产科医师协会第648号委员会意见:脐带血库
脐带血一度被认为是无用的血液,往往和胎盘一起被废弃,但现在知道脐带血中包含潜在的可挽救生命的造血干细胞,且相对于骨髓或外周血干细胞而言,这种造血干细胞的移植有一些突出的优缺点.从生物学上讲,与采用其他未经治疗的供体骨髓移植相比,采用脐带血移植时受体更加能够耐受人类白细胞抗原的不适配性,从而降低急性移植物抗宿主反应的发生率.脐带血移植主要的缺点就是每单位的脐带血中干细胞产量通常很低.对于一个体重80 kg接受移植的患者来说,只有8％～12％的单位脐带血能够提供足够多的移植细胞.
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胎儿轻度脑室扩张:仍然具有挑战的问题
脑室扩张(VM)定义为胎儿大脑发育过程中侧脑室扩张.在中孕期胎儿超声扫描时应常规测量侧脑室的宽度,正常应＜10 mm.VM指一侧或双侧侧脑室的宽度≥10 mm,10 ～ 15 mm为轻度VM,＞15 mm为重度VM.轻度VM可为单侧或双侧,通常在超声筛查时只有探头远侧的侧脑室被测量,而近侧的侧脑室由于声波的伪影而显示模糊,在检查时应努力扫查双侧侧脑室从而辨认是单侧还是双侧轻度VM.
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病理性胎盘附着的保守治疗
病理性胎盘附着(morbidly adherent placenta,MAP)包括胎盘粘连(placenta accrete)、胎盘植入(placenta increta)、胎盘穿透子宫(placenta percreta)(图1),是孕产妇死亡的重要因素.子宫手术后局部瘢痕化导致异常的血管增生,从而使蜕膜化发生缺陷和滋养细胞的过度侵袭.MAP的发病率由1928年的1/20 000升高到2002年的1/533.
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美国妇产科医师协会第650号委员会意见:孕期和产后体育运动和锻炼
生命各阶段进行体育运动均能维持和改善心肺功能,降低肥胖及相关疾病的风险,从而延年益寿.研究显示孕期进行体育运动风险很小,对多数妇女有益,故应鼓励无孕期合并症的孕妇在孕前、孕期和产后进行有氧和力量调节相关锻炼,孕期运动的绝对禁忌和相对禁忌见Box1～2.为使孕妇能达到每周大部分时间或每天进行至少20 ～ 30 min中等强度的锻炼,需制定锻炼计划,其强度可以根据医学需要进行调整.
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美国妇产科医师协会第154号委员会意见:手术阴道助产
手术阴道助产是现代分娩处理中的重要组成部分,2013年美国有3.3％的分娩采用手术阴道助产.采用产钳或胎头吸引器的医生或助产人员应当熟悉器械的正确使用及其风险.手术阴道助产适应证包括:第二产程延长;怀疑胎儿可能或即刻状况不佳;因母体原因需要缩短第二产程.
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美国阴道镜检查与子宫颈病理学会指南:异常宫颈癌筛查结果和宫颈癌前病变的处理
本文是根据2012年ASCCP指南进行更新升级的版本.具体内容参见图1～图18.定义解释HPV:人乳头瘤病毒;ASC:非典型鳞状上皮细胞;ASC-US:无明确定意义的非典型鳞状上皮细胞;ASC-H:非典型鳞状上皮细胞-不除外高级别鳞状上皮内病变;LSIL:低级别鳞状上皮内病变;HSIL:高级别鳞状上皮内病变;AGC:非典型腺细胞;AGC-NOS:非典型腺细胞-未明确;AIS:宫颈原位腺癌;CIN:宫颈上皮内瘤变;LEEP:宫颈环形电切术;ECC:宫颈管诊刮术.
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妇科肿瘤协会有关临床实践的推荐:改善妇科肿瘤诊疗的质量并降低费用
妇科肿瘤协会(SGO)临床实践委员会的成员被要求回顾目前妇科肿瘤学的实践模式,并基于循证医学和目前指南评估节省相关费用的可能性.下述五种临床实践得以识别:阴道细胞学用于内膜癌生存者;阴道镜用于宫颈癌生存者低级别细胞学异常发现;常规影像学检查用于妇科癌症生存者;以血清标志物和超声筛查卵巢癌;改善妇科癌症患者的舒缓治疗(palliative care).已经发表的文献和指南用于进行妇科肿瘤诊疗实践成本效益的循证推荐,其推荐参见下文.为避免英文表达翻译造成的歧义,原文否定性的助词和动词附在括号中.
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ESMO-ESGO-ESTRO有关内膜癌的会议共识:诊断、治疗和随访
ESMO,即European Society for Medical Oncology;ESTRO,即European Society for Radiotherapy&Oncology;ESGO,即European Society of Gynaecological Oncology.《国际妇科癌症杂志》(IntJGynecol Cancer)和《肿瘤学年鉴》(Ann Oncol)都发布了这项内膜癌的指南.全文极长,现把主要推荐罗列如下,每条推荐后都有证据级别和推荐强度、共识度(百分比是投票赞成的比例).证据级别和推荐强度见表1.
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美国妇产科医师协会第149号实践指南:子宫内膜癌
基于良好的和一致的科学证据(A级证据):(1)门诊以一次性器械进行内膜活检对于绝大部分内膜癌患者而言是可靠而准确的,已经成为组织学评估内膜的首选方法.(2)宫腔镜尽管并非必需,但仍推荐和诊刮一起进行,以识别不连续的病灶及其背景内膜.这种联合检查可以为真正的内膜癌前病变提供确诊的佳机会,并能排除相关的内膜癌变.(3)并不需要对内膜癌患者常规进行影像学检查以评估有无转移.
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系统性治疗晚期宫颈癌的模式改变
在世界范围内,每年有528 000名妇女诊断为宫颈癌,并有266 000名妇女因宫颈癌死亡.在美国,2015年新增宫颈癌病例12 900人,且有4100人死于宫颈癌.尽管HPV疫苗、宫颈细胞学检查、HPV检测可以预防以及早期诊断宫颈癌的发生,但在美国仍有5％的宫颈癌患者诊断时已处于疾病的Ⅳ期,其5年生存率仅为9.3％ ～21.6％.即使是早期宫颈癌患者,其中15％ ～61％在完成全面治疗的2年内将会发生肿瘤转移,复发性宫颈癌患者的5年生存率＜5％.
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内膜癌术后放疗:美国临床肿瘤协会对美国放射肿瘤协会循证指南的认可
内膜癌是第2常见的妇科癌症和第6位致死性的女性癌症.手术是主要治疗方案,对于中高危复发风险的女性术后仍然需要辅助治疗,包括放疗、化疗或放化疗.美国放射肿瘤协会(ASTRO)与2014年发布了有关术后放疗的循证推荐[1].美国临床肿瘤协会(ASCO)对该指南进行了方法学的严格分析,ASCO的认可委员会(Endorsement Pane)对该指南进行进一步检查,认定来自ASTRO指南的推荐是清晰、彻底的,并且基于相关的科学证据.
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欧洲人类生殖及胚胎学会指南:子宫内膜异位症的诊疗
本文为发表于Hum Reprod的指性南文章.推荐等级解释如下:A级:基于荟萃分析或多中心随机试验(高质量);B级:基于荟萃分析或多中心随机试验(中等质量)或基于单中心随机试验,大样本非随机试验或病例对照研究/队列研究(高质量);C级:基于单中心随机试验,大样本非随机试验或病例对照研究/队列研究(中等质量);D级:基于非分析研究或病例报告/病例分析(高或中等质量);GPP (good practice point,临床实践要点):基于专家的共识.
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美国生殖医学协会委员会意见:子宫内膜异位症相关盆腔痛的治疗
本文为发表于《生育与不孕》(Fertil Steril)的美国生殖医学协会(ASRM)委员会意见,用于代替2008年的版本.具体总结如下:(1)胃肠道、泌尿系、肌肉骨骼系统以及精神心理等方面的疾病可能和子宫内膜异位症的症状十分相似,因此在采取进一步措施治疗子宫内膜异位症之前应该彻底排除上述鉴别诊断,尤其是那些对标准药物治疗反应较差的患者.
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美国妇产科医师协会第641号委员会意见:人乳头瘤病毒疫苗
ACOG第641号委员会意见推荐总结如下:(1)妇产科医师和其他医护人员应该教育父母和患者有关HPV接种的收益和安全性,这点非常重要.(2)美国疾病预防控制中心(CDC)和ACOG推荐对于女孩和男孩进行常规接种.尽管有这样的推荐,美国仅有大约50％年龄13～17岁的女孩接受了至少一次的疫苗接种,仅有33％完成了所有3次接种.(3)女孩和男孩接种的目标年龄是11 ～12岁.
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美国妇产科医师协会第601号委员会意见:他莫昔芬和子宫内膜癌
他莫昔芬是一种非类固醇抗雌激素药物,被广泛用于乳腺癌的辅助治疗.美国FDA推荐的他莫昔芬的适应症为:(1)乳腺癌辅助治疗;(2)转移性乳腺癌治疗;(3)具有乳腺癌高危因素的妇女预防性应用以降低乳腺癌的发病率.
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美国妇产科医师协会第620号委员会意见:输卵管切除用于预防卵巢癌
美国妇产科医师协会(ACOG)第620号委员会意见建议:(1)在全子宫切除时,对于有卵巢癌风险、希望保留卵巢的患者,应讨论切除输卵管的利弊.(2)对于希望腹腔镜绝育的女性,医师应该提出双侧输卵管切除是一种非常有效的绝育方法.(3)预防性输卵管切除对于患者而言可能提供了一种预防卵巢癌的方法.(4)尚需随机对照研究证实输卯管切除对于预防卵巢癌的确切性.
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美国妇产科医师协会第157号实践指南:宫颈癌的筛查和预防
绝大多数宫颈癌发生在完全没有宫颈筛查或者筛查不充分的人群.预期显示50％的宫颈癌患者没有宫颈细胞学检查,另外10％的患者诊断前5年内没有做过筛查.尽管美国出生的女性宫颈癌发病率逐年下降,但是移民因为缺乏足够的医疗保健措施仍然处于宫颈癌的高风险中.
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坚果类食物与老龄化疾病
近年来,越来越多的研究聚焦于摄入坚果类食物与健康的相关性.目前研究表明,坚果类食物有益于预防慢性老龄化相关的疾病.频繁进食坚果可以改善代谢状态,减轻体重和体重指数(BMI),从而降低肥胖的发生.关于坚果与血糖、血脂及血压的关系,仍然存在争议.然而大量的观察类研究及临床干预性研究结果也表明坚果可以降低心血管疾病的发病风险.从而印证了在队列研究中,进食坚果的患者与对照组相比,有更低的心血管疾病患病率及心血管相关的病死率.此外,摄食坚果的人群还有较低的结直肠癌、内膜癌、胰腺癌的发病风险.关于坚果与神经系统疾病、精神疾病相关性的研究相对比较少见,但已经有许多研究证实,坚果对意识障碍性疾病如阿尔兹海默病、抑郁症有保护作用.坚果对人体保护作用的机制,主要在于其富含的单链、多链不饱和脂肪酸成分,有助于其发挥抗氧化、抗炎的功效,此外维生素、多酚成分也在其中具有保护作用.单链不饱和脂肪酸(MUFA)可以改善胰岛细胞分泌胰岛素,调节餐后血糖及组织对胰岛素的敏感性.多链不饱和脂肪酸(PUFA)则作用于中枢神经系统,保护神经元,并有益于维持细胞内信号的传导功能.坚果内的矿物质成分和纤维素成分,也对健康大有裨益.因此,坚果是非常有望应用于预防、延缓、改善老年相关性疾病的辅助膳食.摄食坚果人群病死率减低,提示其在预防心血管系统疾病、肿瘤及意识障碍性疾病上拥有潜在的作用.
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复发性外阴阴道念珠菌病
复发性外阴阴道念珠菌病(RVVC)是指既往12个月内外阴阴道念珠菌病(VVC)发作3次或3次以上.也有定义采用发作4次为标准,但标准均为人为制定,无循证医学证据.鉴于VVC治疗药物是非处方药,关于RVVC的发病率很难得到确切的流行病学调查数据.近期有学者通过基于人群的互联网问卷调查,统计RVVC患病率大约为6％ ～9％.David Denning等报告显示全球每年大概有138 000 000女性RVVC患者,而终身患病人数为492 000 000.
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绝经后骨质疏松
本文要点(1)绝经后骨折和骨质疏松很多见,尤其见于高龄女性.髋骨骨折是灾难性事件.(2)绝经后骨密度T值≤-2.5的女性、有脊柱或髋骨骨折史的女性、或者骨折风险评估工具(FRAX)评分提示骨折风险增加的女性,都建议治疗.(3)双磷酸盐和狄诺塞麦(denosumab)都能降低髋骨、非脊柱和脊柱骨折的风险.双磷酸盐通常用于无禁忌证女性的一线用药.特立帕肽(teriparatide)可以降低非脊柱和脊柱骨折.
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特纳综合征生育力保存
卵巢早衰(POI)是一种引人注目的异质性性腺疾病,病因谱较广,包括了医源性治疗、感染、炎症、细胞遗传学和遗传性疾病.虽然绝大多数POI原因不明,近有大量遗传异常被确认存在卵泡衰减和不孕的风险.
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女性尿失禁的实践指南
背景女性的尿失禁很常见,大约25％的年轻女性,44％～57％的中年女性和绝经后女性及75％的老年女性会经历不同程度的不自主漏尿.在美国,由尿失禁导致的直接耗费约195亿.大约6％老年女性的家庭护理归因于尿失禁,每年可估计的耗费为30亿.
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塞萨洛尼基ESHRE/ESGE对女性生殖道畸形诊断的共识
研究问题:欧洲人类生殖和胚胎学协会(ES-HRE)/欧洲妇科内镜协会(ESGE)推荐的女性生殖道畸形标准的诊断措施是什么？已知的:由于既往分类体系的落后以及非系统性使用的、准确性不同(有些仍相当不准确)的诊断方法,先天畸形的精确诊断仍具有临床挑战性.目前,大量的无创检查措施提高了精确评估女性生殖道解剖结构特点的机会,并有助于提出一个客观、综合和充分描述各分型及亚型的新分类体系.研究设计、类型及持续时间:ESHRE/ESGE先天性子宫畸形(COUNTA)工作组致力于提出女性生殖道畸形的诊断标准.COUNTA工作组及该领域的影像学专家负责该项工作.该项诊断标准建立依据:(1)对目前应用的诊断方法的评估,具体来说,对于这些诊断方法由专家小组共识应用及通过系统评价作为诊断方法的精确度证据的评估.(2)基于前期评估结果及专家小组一致意见的应用,将关于如何测量子宫壁厚度以及对女性生殖道畸形诊断评估的推荐达成共识.研究结果:子宫壁的厚度定义为在子宫中部冠状面interostial线和子宫外部轮廓之间的距离,若冠状面不可用,可使用矢状面子宫前壁及后壁厚度的均值.推荐对于无症状女性使用妇科检查及二维超声进行评估.对于有症状的可能为女性生殖道畸形的高危人群以及无症状但常规检查可疑为生殖道畸形的患者,推荐使用三维超声进行评估.对复杂畸形或难以诊断的畸形患者,推荐使用磁共振成像(MRI)以及内镜检查.对于可疑合并女性生殖道畸形的青少年患者,应全面进行二维超声、三维超声、MRI及内镜检查.
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