西地那非治疗儿童先天性心脏病术前或术后合并肺动脉高压近期疗效和安全性的系统评价

目的 评价西地那非治疗儿童先天性心脏病(CHD)术前或术后合并肺动脉高压(PAH)的近期疗效和安全性.方法 检索Cochrane临床对照试验库(CENTRAL)、EMBASE、PubMed、在研对照试验数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和中文科技期刊全文数据库.检索时间均从建库至2011年3月.并手工检索相关会议论文集并追查纳入文献的参考文献,获得西地那非治疗儿童CHD术前或术后合并PAH的RCT文献.采用Cochrane评价手册5.0推荐的方法评价纳入文献的方法学质量.用RevMan 5.0软件进行Meta分析,对无法合并分析的结果进行描述性分析.结果 共检索到相关文献130篇,其中3篇RCT文献进入系统评价.1篇文献存在低度偏倚风险,2篇文献存在高度偏倚风险.①西地那非组与安慰剂组或常规治疗组出院前病死率差异无统计学意义(RR=0.09,95%CI:0.01～1.64).②西地那非组PAH危象发生率低于常规治疗组;西地那非组治疗40 min后平均肺动脉压显著低于安慰剂组或常规治疗组(MD=-9.1 mmHg,95%CI:-11.3～ -6.9 mmHg)和前列腺素E1组(MD=-5.1 mmHg,95%CI:-7.6～ -2.7 mmHg );肺动脉收缩压显著低于安慰剂组或常规治疗组,MD=-11.2 mmHg,95%CI:-16.5～ -5.9 mmHg;③西地那非组与安慰剂组或常规治疗组住院时间差异无统计学意义,机械通气时间和重症监护时间显著低于安慰剂组.④西地那非组治疗40 min后氧合指数显著高于安慰剂组或常规治疗组,MD=66.0,95%CI:35.7～96.3.⑤西地那非组治疗40 min后平均体循环动脉压稍有下降,MD=-4.3 mmHg,95%CI:-7.8～-0.8 mmHg.⑥2篇文献报道无药物相关死亡及不良反应的发生;1篇文献报道10例患儿发生不良反应,主要为短暂阴茎勃起、暂时性鼻阻塞和胃肠道反应,在停用西地那非后均恢复.结论 西地那非能有效降低CHD术前或术后合并PAH患儿的肺动脉压,且短期使用有较好的安全性.鉴于纳入文献数量较少且质量偏低,对于西地那非确切疗效的评价还需要大样本和高质量的RCT研究进一步证实.

雾化吸入高渗盐水治疗婴幼儿毛细支气管炎疗效和安全性的Meta分析

目的 评价高渗盐水治疗婴幼儿毛细支气管炎的疗效和安全性,为临床治疗提供依据.方法 检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Cochrane临床对照试验库、维普中文科技期刊数据库、中国知网和万方数据库,检索时间均从建库至2011年4月.获得高渗盐水治疗毛细支气管炎的RCT文献.依据随机方法、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源进行文献偏倚评价.应用RevMan 5.1.1软件进行Meta分析,根据异质性结果选择相应的效应模型分析;无法进行Meta分析时采用描述性分析.结果 10篇RCT文献进入Meta分析.文献偏倚评价结果显示,8篇文献存在低度偏倚风险,2篇文献存在中度偏倚风险.①高渗盐水组较对照组可显著缩短住院时间(MD=-1.33 d,95%CI:-1.63～-1.03 d,P< 0.000 01).②高渗盐水组较对照组可显著降低治疗后临床病情严重度评分 (第1天:MD=-0.77,95%CI:-1.30 ～-0.24,P=0.004;第2天:MD=-1.15,95%CI:-1.86～-0.44,P=0.001;第3天:MD=-1.43,95%CI:-1.87 ～-0.99,P<0.000 01).③高渗盐水组较对照组可显著缩短喘息缓解时间、咳嗽缓解时间和肺部湿啰音消失时间,MD分别为-1.16 d(95%CI:-1.43～-0.89 d,P<0.000 01)、-1.12 d(95%CI:-1.34～-0.89 d,P<0.000 01)和-1.30 d(95%CI:-2.29～-0.32 d,P=0.009).④高渗盐水组住院率、再住院率、呼吸窘迫评分和治疗后3 d胸部X线片评分与对照组差异均无统计学意义.⑤高渗盐水组未观察到急性支气管痉挛等严重不良反应.结论 现有证据显示,高渗盐水治疗毛细支气管炎可显著缩短住院时间,并能降低患儿临床病情严重度评分,可显著缩短喘息缓解时间、咳嗽缓解时间和肺部湿啰音消失时间,未见严重不良反应.

环磷酰胺和雷公藤多苷对儿童性腺的远期影响

目的 观察口服雷公藤多苷(GTW)和(或)静脉应用环磷酰胺(CTX)对儿童性腺的远期影响.方法 回顾性收集1986年1月至2005年3月于首都儿科研究所附属儿童医院住院予GTW口服和(或)CTX静脉冲击治疗的原发性肾病综合征和过敏性紫癜肾炎患儿的资料,对停药后5年以上的患儿进行随访,内容包括开始用药时年龄,用药情况(累积剂量和疗程),随访时年龄,随访时停药时间,婚育史,男性进行精液检测,女性随访乳房发育、初潮时间和月经史.结果 符合纳入标准患儿136例,共随访到47例,其中男性21例,女性26例.①男性随访结果:单独应用GTW者12例,开始用药年龄7～14岁,累积剂量51～174 mg·kg-1,随访时停药9～17年,其中6例已婚育,子女均体健;2例女方有怀孕史;4例未婚者行精液检测示异常精子轻度升高1例,精子活动力略下降2例.单独应用CTX者6例,开始用药年龄3～14岁,累积剂量55～72 mg·kg-1,随访时停药6～17年,其中2例女方均有怀孕史;余4例行精液检测示异常精子轻度升高并精子活动力轻度下降1例.先后应用GTW和CTX者3例,应用间隔时间1 d至7个月,精液检测示精子数量减少、精子活动率下降、异常精子升高或活动力下降2例.②女性随访结果:单独应用GTW者19例,开始用药年龄7～14岁,累积剂量36～190 mg*kg-1,随访时停药5～20年;单独应用CTX者6例,开始用药年龄12～15岁,累积剂量32～213 mg*kg-1,随访时停药5～9年;先后应用GTW和CTX者1例,应用间隔时间1年,累积剂量分别为87和160 mg·kg-1,随访时分别停药8和7年.已育者的子女均体健,未婚者月经和乳房发育均正常.结论 单独口服GTW或CTX静脉冲击治疗累积量较低时可能对男性性腺的损害较轻,对女性生育、月经和乳房发育未见影响.GTW及CTX连续应用者,应用间隔时间较短可能对男性产生显著的性腺损害,应避免短期内连续应用GTW和CTX.

室间隔缺损胎儿心室肌组织微小RNAs时序性表达差异研究

目的 采用微小RNAs(miRNAs)表达谱芯片分析不同孕龄(孕早期与孕中期)室间隔缺损(VSD)胎儿心室肌组织中时序性表达差异的miRNAs.方法 连续性纳入2009年7～12月南京医科大学附属南京妇幼保健院因病理因素流产经解剖证实为VSD且不合并其他畸形的胎儿为VSD组.以同期因生理性难免流产,并经解剖证实无心脏畸形和其他器官畸形的胎儿为对照组,依据孕龄与VSD组1:1匹配.根据孕龄,将VSD组和对照组分别分为孕早期亚组和孕中期亚组.采用Agilent Human 2.0 miRNAs表达谱芯片观察胎儿心室肌组织miRNAs表达变化,芯片数据采用生物信息学方法进行分析,包括差异miRNAs筛选,预测miRNAs靶基因Gene Ontology分析,靶基因信号通路分析,并采用实时PCR法验证芯片结果.结果 VSD组和对照组各纳入6例,两组孕早期亚组和孕中期亚组均各3例.①通过差异miRNAs筛选,发现孕早期VSD亚组与孕中期VSD亚组间有33个时序性表达差异的miRNAs.19个miRNAs在孕早期VSD亚组表达上调,在孕中期VSD亚组表达下调;14个miRNAs在孕早期VSD亚组表达下调,在孕中期VSD亚组表达上调.②生物信息学预测到2 761个靶基因,大部分miRNAs的靶基因中含有与心脏发育直接相关的关键基因(TBX5、GATA4、TBX1和NKX2-5等).③靶基因Gene Ontology分析表明其中与细胞进程、代谢过程和生物调控相关的靶基因分别占整个靶基因数量的23.5%、18.3%和17.7%.④靶基因信号通路分析发现,WNT信号通路中的靶基因在孕早期VSD亚组与孕中期VSD亚组中存在时序性差异.⑤随机挑选孕早期VSD亚组与孕中期VSD亚组时序性表达差异的4个miRNAs(hsa-miR-19a、hsa-let-7e、hsa-miR-134和hsa-miR-206)进行验证,定量PCR结果显示,孕早期VSD亚组分别上调3.2(hsa-miR-19a)和4.1倍(hsa-let-7e),下调5.3(hsa-miR-134)和4.4倍(hsa-miR-206);孕中期VSD亚组分别下调4.8(hsa-miR-19a)和3.4倍(hsa-let-7e),上调4.5(hsa-miR-134)和3.9倍(hsa-miR-206).结论 时序性表达差异的miRNAs在胎儿VSD畸形的发生中可能起着重要作用,但本研究样本量较小,需要进一步扩大样本量进行验证.这些差异表达miRNAs的预测靶基因与细胞发育、分化和代谢密切相关,含有与心脏发育直接相关的关键基因,部分靶基因为WNT信号通路中的关键因子,提示VSD的发生发展是机体在miRNAs的参与下,在多个层面上使基因表达失控的共同结果.

脓毒症患儿血清白蛋白水平与预后的相关性分析

目的 探讨脓毒症患儿血清白蛋白水平与其病情严重程度和预后的相关性.方法 回顾性收集2010年2～7月在湖南省儿童医院PICU住院诊断为脓毒症的连续病例的病史资料,提取一般情况、临床表现、实验室检查指标、疾病严重程度和预后等资料.依据入住PICU 24 h内的血清白蛋白水平分为重度低白蛋白血症组(≤25 g·L-1),中度低白蛋白血症组(～30 g·L-1),轻度低白蛋白血症组(～35 g·L-1)和正常白蛋白组(>35 g·L-1).分析血清白蛋白水平与脓毒症患儿的临床表现、实验室指标、疾病严重程度和预后的相关性.采用Logistic回归分析血清白蛋白水平和预后的相关性.结果 符合脓毒症诊断标准的212例患儿进入分析,其中重度低白蛋白血症组24例,中度低白蛋白血症组50例,轻度低白蛋白血症组61例,正常白蛋白组77例.①重度低白蛋白血症组腹泻、腹胀、肠鸣音减弱、应激性溃疡、水肿和脏器功能衰竭数量>3个的发生率显著增高(P<0.05).②随着血清白蛋白水平的降低,WBC计数、CRP≥8 mg·L-1和PCT＞2 mg·L-1的发生率呈升高趋势(P<0.05);血糖≥6.7 mmol·L-1的发生率和乳酸水平呈升高趋势(P<0.05).③随着血清白蛋白水平的降低,PRISM Ⅲ评分、严重脓毒症和脓毒性休克发生率呈升高趋势(P<0.05),PICS评分呈下降趋势(P<0.05).④多因素Logistic回归分析结果显示,严重脓毒症和脓毒性休克、重度低白蛋白血症、PRISMⅢ评分≥8分是脓毒症患儿死亡的危险因素,OR值(95%CI)分别为8.20(1.33～18.96)、2.85(1.34～10.73)和1.22(1.02～15.78).⑤存活患儿第1、3和7天血清白蛋白水平呈升高趋势,且显著高于死亡患儿.结论 血清白蛋白水平与炎症感染指标的相关性较好,血清白蛋白水平≤25 g·L-1可作为脓毒症患儿死亡的危险因素.

上海市3城区1～6岁饮食行为问题儿童交互式干预体格生长评价

目的 对存在不良饮食行为问题的1～6岁儿童进行交互式干预,评价干预后体格生长指标改善情况.方法 选择上海市长宁区、卢湾区和虹口区1～6岁存在饮食行为问题的常住户籍儿童为研究对象,随机分为干预组和对照组.干预组在基线(T0)调查后给予交互式干预,并于入组后的1、3、6和9个月(T1～T4)分别进行随访评估,测量身高和体重;对照组T0调查后不予交互式干预,于T4时点随访.比较干预组和对照组体重和身高的增长量[△(T4-T0)],评价干预组体重/身高的改变趋势.结果 共纳入存在不良饮食行为问题的儿童490例,失访25例(5.1%).465例完成随访,其中干预组248例,对照组217例.两组基线水平具可比性.①至T4时点干预组1～4岁亚组体重增长量均显著高于对照组;干预组2～3岁亚组男、女性体重增长量均显著高于对照组.②至T4时点干预组和对照组身高增长量均呈现随年龄增长而降低的趋势,干预组2～3岁亚组身高增长量均显著高于对照组;干预组2岁亚组男性及2～3岁亚组女性身高增长量均显著高于对照组.③T0～T4时点干预组男、女性的体重/身高增长均呈现赶超P50曲线的趋势,对照组T0及T4时点均在P50曲线以下,干预组男性体重/身高增长幅度低于女性.结论 交互式干预对饮食行为问题儿童的体格生长具有正向促进作用.

婴儿中枢神经系统白色念珠菌病5例并文献复习

目的 总结婴儿中枢神经系统白色念珠菌病的临床特点和诊断治疗经验.方法 收集首都医科大学附属北京儿童医院2009至2011年收治的婴儿中枢神经系统白色念珠菌病连续病例(5例)的临床资料,总结其临床表现、实验室检查、影像学特征、治疗和随访情况,并文献复习.结果 男4例,女1例,年龄3～5月龄(平均4月龄),均无明显免疫缺陷证据及基础疾病.发病至诊断时间为2 d至2个月.1例以脑梗死(局限性抽搐、面瘫)起病,4例以反复发热起病,精神反应相对较好,感染中毒症状不严重,无明显颅内压增高症状;4例合并抽搐发作.5例患儿均经CSF培养发现白色念珠菌生长.1例头颅MRI检查未见异常;4例病程中头颅MRI检查先后出现颅内血管受累,包括脑梗死和静脉窦栓塞,其中1例后期出现梗死部位脑软化,1例CT示基底节梗死.CSF常规改变均为WBC总数正常或轻度升高,分类以多核为主,CSF生化示糖明显降低,蛋白显著升高.1例应用氟康唑治疗2.5个月痊愈,随访1年无复发;2例先后应用氟康唑、两性霉素B和氟胞嘧啶联合治疗2周至1个月,临床好转出院,出院后均随访1年,其中1例出院口服伏立康唑2个月痊愈,另1例间断口服氟康唑2个月,病情好转,遗留智力和语言发育障碍;2例放弃治疗并失访.结论 婴儿中枢神经系统白色念珠菌病临床表现不典型,感染中毒症状常不严重,脑脊液改变与化脓性脑膜炎类似,糖降低明显,较易出现颅内血管病变,应早期进行病原学检查明确诊断和指导治疗.

儿童原发性膜性肾病16例病理特点与远期预后

目的 了解儿童原发性膜性肾病(IMN)病理特点及其远期预后.方法 回顾性收集1979至2010年6月复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科经病理诊断为IMN的连续病例为研究对象,分析一般情况、临床表现、病理特点、治疗和随访情况,探讨其远期预后.结果 16例IMN患儿进行分析,占同期肾穿刺活检病例(1 710例)的0.94%.男10例,女6例,年龄2～12岁,平均(5.2±2.6)岁.①临床表现以肾病综合征为主(11例,68.8%),无症状性蛋白尿5例(31.2%),伴有高血压2例(12.5%),起病时伴有肾功能不全2例(12.5%).②14/16例行肾组织电镜检查,其中Ⅰ期6/14例(42.9%),Ⅰ～Ⅱ期6/14例(42.9%),Ⅱ期1/14例(7.1%),Ⅱ～Ⅲ期1/14例(7.1%).病理学检查均未见肾小管萎缩、间质纤维化等肾小管间质损伤.③未达到大量蛋白尿标准的7例患儿予随访观察,其中1例病情进展予激素和免疫抑制剂治疗;达到大量蛋白尿标准的9例患儿均予足量激素(2 mg·kg-1·d-1)治疗,其中5例激素依赖或耐药加用免疫抑制剂治疗.至2010年6月,2例失访,14例IMN患儿随访12～91个月,平均(34.0±18.7)个月,在起病后3～16个月均达完全缓解,无一例进展至慢性肾脏疾病;2例起病时伴肾功能不全的患儿肾功能均恢复.结论 儿童IMN临床表现以肾病综合征为主,小年龄、病理分期较轻且不伴肾小管间质损伤患儿的预后相对较好.

初发过敏性紫癜患儿肾脏受累危险因素分析

目的 对初发过敏性紫癜(HSP)患儿进行随访,探讨HSP患儿肾脏受累的危险因素.方法 前瞻性纳入2009年12月至2010年11月在南京医科大学附属南京儿童医院肾脏科住院的初发HSP患儿,随访6个月,根据肾脏受累定义,将HSP患儿分为肾脏受累组和无肾脏受累组.复习文献提取与肾脏受累可能相关的3项人口学特征、8项临床症状和17项辅助检查指标进行分析,先行单因素分析,对有统计学意义的变量行Logistic回归分析.结果 研究期间共纳入初发HSP患儿283例,平均发病年龄为(7.2±2.6)岁(8月龄至16岁).239/283例(84.5％)完成随访.283例初发HSP患儿均有紫癜样皮疹表现,分别有194/283例(68.6%)和224/283例(79.2%)患儿有消化道和关节症状.80/239例(33.5%)患儿在随访过程中出现肾脏受累,以孤立性蛋白尿为主(44/80例,55.0%).发病1个月内出现肾脏受累者占50.0%(40/80例),3个月内出现肾脏受累者占88.8%(71/80例).单因素分析提示年龄≥8岁、皮疹反复、皮疹持续≥2周、无菌性白细胞尿、血清白蛋白、血小板平均容积(MPV)≥10 fL、胱抑素C(CysC)≥0.8 mg·L-1和血清C3≤0.88g·L-1在肾脏受累组和无肾脏受累组间差异有统计学意义(均P<0.05).多因素Logistic回归分析结果显示,无菌性白细胞尿:OR=4.178,95%CI:2.061～8.468,皮疹持续≥2周:OR=2.474,95%CI:1.367～4.478,MPV≥10 fL:OR=2.948,95%CI:1.533～5.667,CysC≥0.8 mg·L-1:OR=2.101,95%CI:1.067～4.134.结论 无菌性白细胞尿、皮疹持续≥2周、MPV≥10 fL和CysC≥0.8 mg·L-1为初发HSP患儿肾脏受累的独立危险因素.

应用GAMLSS 技术构建基于性别、年龄和身高的新疆7～17岁儿童青少年血压参考标准

目的 结合性别、年龄和不同身高百分位数,应用GAMLSS技术探索性构建新疆7～17岁儿童青少年血压百分位数参考标准.方法 分析数据来自一项共包含5 200名维吾尔族、汉族和哈萨克族中小学生的心血管危险因素的横断面调查,其中男性2 531名,女性2 669名.血压测量采用美国心脏病联合会(AHA)规范的国际标准血压测量法,精确至2 mmHg.身高测量依照<国家学生体质健康标准>方法进行,精确至1 cm.应用GAMLSS技术,结合性别、年龄及身高百分位数预测得到血压P50、P90、P95和P99值.以D(μ,σ,υ,τ )的特定分布形式,同时考虑资料的偏度和峰度,利用3次光滑样条函数(cs(.))进行方程拟合,身高百分位数采用LMS法 (μ -σ -λ)计算.结果 观察拟合的SBP和DBP各年龄别的百分位数曲线,可见:①SBP在儿童青少年期随年龄的增长其发展规律男性与女性不同,男性SBP曲线呈现逐渐升高趋势,女性SBP曲线至12岁时达高峰后停止增长;男、女性DBP随年龄的发展趋势与SBP相近.至17岁时,身高P50所对应的SBP P95和DBP P95男女间差值分别为9和4 mmHg,男性血压高于女性.②身高百分位数越大,其对应的血压值越高,观察7～17岁身高P95和身高P5相对应血压P90的差值,每单位身高增加引起的血压变化随年龄增大逐渐减小.③与美国第4版<儿童青少年高血压诊断、评价和治疗指南>相比较,男、女性SBP P90切点值出现时间与美国标准接近,分别为12和13岁;DBP从7岁起即高于美国标准相应的切点值约10 mmHg,之后呈增长缓慢,11～12岁后呈下降趋势,至17岁时与美国标准相应的切点值接近.身高P50所对应的DBP P90切点值至9岁时已达80 mmHg,远早于美国的16岁.结论 在中国范围内首次尝试性应用GAMLSS技术构建新疆儿童青少年分性别、年龄和身高百分位数的血压参考值.描述了血压拟合曲线在不同性别下的发展规律与相互间的特征差异,补充了不同身高百分位数下的血压参考值,可使中国不同地区的儿童青少年群体血压参考值范围更趋精准,尤其可为身高处于极端水平(身高过高或过矮)的儿童青少年人群血压水平的合理诊断提供依据.

药物代谢酶单核苷酸多态性与异烟肼致肝损害研究现状

2000年,中国流行病学调查数据显示,全国结核杆菌感染率约为44.5%,其中0～14岁儿童的结核杆菌感染率为9.0%, 活动性肺结核患病率约为91.8/10万[1].20世纪50年代,异烟肼(INH)曾被认为安全、无不良反应,但在20世纪70年代初,研究人员发现大量由INH引起的肝损害病例,主要表现为无症状的转氨酶升高,严重者导致肝功能衰竭而死亡[2].这种抗结核药物致肝损害(anti-ruberculosis drug induced hepatotoxicity, ATDIH)的发病率为2%～28%,限制了抗结核药的应用,使抗结核治疗被迫中断.

新生儿坏死性小肠结肠炎的热点问题

陈超教授很高兴受<中国循证儿科杂志>编辑部的邀请,在"第三届上海国际新生儿医学论坛"会议期间,与荷兰阿姆斯特丹自由大学医学中心艾玛儿童医院Hans Van Goudoever教授和复旦大学附属儿科医院新生儿科张蓉博士共同就"新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的热点问题"进行讨论.NEC是新生儿常见的消化道急症,在NICU中的发生率和病死率都较高,对早产儿近期和远期预后均有重要的影响.NEC的发病是多因素的,肠道的不成熟和感染在其中起重要的作用.

足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南(2011-标准版)

随着对"以当前佳的研究证据、医生技能和经验、患者意愿和价值观"为要素的循证医学[1～3] 在中国儿科医生中的普及和深入,也随着对临床研究医学伦理学认识的逐步深化,以负责和明智的态度,评价当前的足月儿缺氧缺血性脑病(HIE)治疗方法的疗效和安全性(尤其是对于发育中的脑损伤),既是对中国过分积极的足月儿HIE特殊神经保护治疗的反思,也是对未来更科学的足月儿HIE治疗方法的探索.

足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南(2011-简化版)卫生部新生儿疾病重点实验室复旦大学附属儿科医院

血常规白细胞及其组份判读的一知半解

西医学的重要基础之一是实验医学,合理有效的认识和应用实验医学的结果是西医诊断疾病和指导有效治疗的重要手段.对实验医学相关内容的合理、准确解释依赖于医生扎实的现代医学基础.实验医学不仅仅反映在现代的分子、细胞生物学等发展给实验诊断带来的进步,许多传统、经典的常规实验诊断内容对临床同样非常重要.

亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案(2011)

1 亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的医生资质及必备能力要求应当具备新生儿专业的主治医师及以上职称.①具备进行神经功能评估(如意识状态、肌张力、原始反射、惊厥、脑干体征等)的能力;②具备熟练掌握(并能具体指导团队)亚低温治疗流程和复温流程的能力;③具备(并能具体指导团队)对亚低温治疗期间监护指标及其临床意义有深刻理解的能力.