临床少见的小肠间质瘤误诊原因分析（附二例报告）

目的：提高对小肠间质瘤(small intestinal stromal tumor, SIST)的认识,减少误诊。方法回顾性分析2例 SIST 误诊病例资料,并复习相关文献。结果2013年1月—2014年10月南京鼓楼医院胃肠外科共确诊 SIST 13例,其中误诊2例,误诊率15.38%。例1以右侧腹痛伴发热入院,结合查体及 CT 检查报告诊断阑尾周围脓肿,手术切除脓肿及部分小肠,术后病理诊断为 SIST ⅣB(T4N0cM0)期,基因检测示为 c-kit 野生型。例2以排便困难伴下腹部坠胀入院,CT 及 MRI 检查提示盆腔占位性病变,手术探查发现肿瘤来自小肠中段,坠入盆腔并与周围组织浸润粘连,行小肠肿瘤切除术,术后病理诊断为 SIST ⅢB(T3N0cM0)期,基因检测示 c-kit 第13外显子、PDGFRA 第18外显子突变。术后均未予放化疗及分子靶向药物治疗,随访4~5个月,均未复发转移。结论 SIST 临床表现无特异性,误诊率较高。对于有消化道出血、贫血等症状,影像学提示肠道来源可能的盆腹部占位性病变,或由此引起的急腹症患者,需考虑胃肠道间质瘤可能,及时手术探查并行病理检查是避免误诊的重要措施。

泪小管炎八例误诊病例分析

我院2012年1月—2014年9月收治14例泪小管炎,8例病程中曾在院外和院内误诊,误诊率57．14%,现将误诊病例报告如下。

临床需重视血糖重度异常对血钠测定值的干扰

目的：总结血糖重度异常对血钠测定值干扰的诊治体会，并分析误诊原因，以减少误诊误治。方法结合相关文献对我院收治的2例血糖重度异常对血钠测定值干扰的临床资料进行回顾性分析。结果例1因昏迷10 h 入院，初诊考虑脓毒性休克，完善实验室检查后诊断糖尿病酮症酸中毒昏迷，大量补充0.9%氯化钠注射液和小剂量胰岛素后血糖未降，考虑因胰岛素抵抗造成的持续高血糖，并继发高钠、高氯血症，予大剂量胰岛素及换用葡萄糖溶液补液后病情控制。例2因间断低热2个月，呼吸困难加重伴意识不清1 h 入院，实验室检查示极高血糖和中度低钠血症，初诊先后考虑为哮喘及肺栓塞，后经血管造影否定初始诊断，会诊考虑到高血糖可致低血钠，实际血浆渗透压可能明显增高，诊断为糖尿病非酮症高渗状态，予针对性治疗后病情好转。结论对血糖重度异常的急危重症患者要注意血钠的显著改变，了解血糖与血钠异常的病理生理机制对临床诊治有重要的指导意义。

儿童局灶性纤维软骨发育不良误诊分析

目的：探讨儿童局灶性纤维软骨发育不良(focal fibrocartilaginous dysplasia, FFCD)的误诊原因。方法回顾分析我院2011年2月—2014年3月收治的3例 FFCD 临床资料。结果本组患肢均有短缩。2例患肢小腿向内侧弯曲,误诊胫骨近端青枝骨折及胫骨假关节；1例右膝内翻,误诊骨肿瘤。我院结合临床表现和影像学检查结果,均诊断为 FFCD,均行手术切除病变组织,病理检查证实诊断。术后无特殊并发症发生,下肢畸形1例改善明显。结论FFCD 临床症状不典型,极易误漏诊,仔细查体和分析影像学特征,有助于减少误漏诊,病理检查是其诊断金标准。

原发性肝癌骨转移患者临床特征及预后影响因素分析

目的：探讨原发性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)骨转移患者的临床特征和预后影响因素。方法对我院2004年2月—2013年5月收治的103例 PHC 骨转移患者的临床资料进行回顾性分析,总结其临床特征和生存质量,采用 Cox 回归模型分析影响患者预后的相关因素。结果本组73例为多发性骨转移,67例呈混合性骨破坏,部位分布以脊柱为主。本组生存时间0~46个月,中位生存期14.5个月,1、2、3年累积生存率依次为55.3%、29.1%、12.6%。多元 Cox 回归分析显示,伴其他部位转移(RR =2.67,95% CI 1.51~4.72)、肝内病灶未控制(RR =3.02,95% CI 1.75~5.21)、肝内多个肿瘤灶(RR =2.13,95% CI 1.32~3.44)和诊断骨转移时甲胎蛋白(AFP)偏高(RR =1.89,95% CI 1.08~3.29)为 PHC 骨转移预后的危险因素。结论 PHC 骨转移患者远期预后较差,伴其他部位转移、肝内病灶未控制、肝内多个肿瘤灶和诊断骨转移时 AFP 偏高的 PHC 骨转移患者预后风险增加。

高危型 HPV 感染基因型分布及其高危因素分析

目的：了解女性高危型宫颈人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染基因型分布及其高危因素。方法对2013年3月—2014年7月在我院进行健康体检妇女612例取宫颈脱落细胞行 HPV 检测及基因分型,并对 HPV 阳性者行感染高危因素问卷调查,对调查结果行相关危险因素分析。结果612例中 HPV 阳性128例,其中高危型 HPV 108例(17.65%),低危型 HPV 20例(3.27%)。基因分型：高危型 HPV 基因型检出7种,低危型 HPV基因型检出5种。高危型 HPV 阳性基因型中存在单纯感染、双重感染和多重感染,其中双重感染和多重感染占44．44%。 HPV 感染高危因素问卷调查结果显示,36~45岁年龄段、有饮酒史、经济状况<1000元/月、性伴侣>1人、性生活频率>4次/月、宫颈糜烂、宫颈炎症、绝经者的 HPV 感染率显著增加(P <0．01)。高危因素 Logistic 回归分析显示,年龄、性伴侣>1人、性生活频率>4次/月、宫颈糜烂、宫颈炎症是 HPV 感染的独立危险因素。结论通过检测HPV 基因型别,可为宫颈癌高危人群的早预防、早诊断、早治疗提供重要依据。

局部浸润麻醉对全膝关节置换术后镇痛效果的系统评价

目的：系统评价局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia, LIA)和股神经阻滞(femoral nerve block, FNB)在全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)后的镇痛效果。方法计算机检索 MEDLINE、EMBASE、中国知网、PubMed、万方数据库、维普数据库至2014年10月为止关于 TKA 术后 LIA 和 FNB 镇痛效果比较的随机对照试验(RCT)文献。根据 GRADE 系统推荐分级方法,对纳入文献进行资料提取和质量评价,对符合纳入标准和质量标准的RCT 文献进行 meta 分析。结果终共纳入8篇 RCT 文献。 meta 分析结果显示：TKA 术后行 LIA 镇痛能降低术后24 h 疼痛评分[WMD =-1.42,95% CI(-1.93,-0.90),P <0．01],减少术后24 h 阿片类药物使用量[WMD =-10．67,95% CI (-19.50,-1.84),P =0．02]；但无证据显示在平均住院时间方面,LIA 优于 FNB[WMD =-0.49,95% CI(-1.40,0.42),P =0．29]。结论 LIA 能降低 TKA 术后24 h 疼痛评分,减少术后24 h 阿片类药物使用量,具有良好的镇痛效果,且操作简单、经济,可作为 TKA 术后镇痛方式的强推荐。

高龄老年人自发性乳糜胸误诊为慢性心力衰竭原因分析

目的：探讨自发性乳糜胸误诊误治原因，提高临床医师对该病的诊治水平。方法对我院收治的1例自发性乳糜胸误诊病例资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果患者81岁，因活动时气促伴双足水肿20 d 入院。外院诊断为慢性心力衰竭、胸腔积液，行利尿、强心治疗后，患者症状加重。转我院后心脏超声未见明显异常，胸部 CT 检查示右侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全。诊断性胸腔穿刺胸腔积液检查示外观呈乳糜样，培养无细菌生长，苏丹Ⅲ染色阳性。完善检查排除相关疾病后确诊为自发性乳糜胸。经多次右侧胸膜腔封闭术，复查胸部 CT 示胸腔积液消失，随访8个月未见复发。结论胸腔积液患者行诊断性胸腔穿刺胸腔积液检查，对其病因诊断至关重要；胸腔积液苏丹Ⅲ染色有助于鉴别真性和假性乳糜胸。

误诊疾病数据库2005-2012年单病种误诊文献研究：小儿气管异物

气管、支气管异物是小儿常见急症,可造成患儿突然死亡,临床表现缺乏特异性,虽然临床诊疗技术快速发展,但本病误诊率仍居高不下。2005—2012年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的小儿气管异物文献共99篇,对纳入文献研究分析显示,误诊病例2184例,平均误诊率25.44%；误诊范围涉及29种疾病,其中居前3位的误诊疾病是肺炎、支气管炎、急性喉炎,占误诊疾病总数的86.21%。首位误诊原因为患儿主述或代述病史不确切,占总误诊原因的25.56%。2184例误诊病例中,2178例(99.73%)未因误诊造成明显不良后果,6例(0.27%)造成严重后果。提示临床对高度怀疑气管异物者应尽快行支气管镜检查及治疗,以降低患儿病死率。

薄壁空洞性肺腺癌误诊为肺囊肿

目的：分析薄壁空洞性肺腺癌的临床特点及误诊原因。方法回顾分析我院1例薄壁空洞性肺腺癌误诊病例的临床资料。结果患者因阵发性咳嗽,咳黄痰1年余,偶伴发热就诊。外院胸部 CT 检查示左肺上叶空洞性病变,纤维支气管镜检查未见异常,血清肿瘤标志物及痰涂片结核菌检测均未见明显异常,诊断肺囊肿,予对症处理后出院。后因病变无明显改变,来我院诊治,怀疑恶性肿瘤行胸腔镜下肺活检病理检查示肺腺癌,遂行胸腔镜下左肺上叶切除术加纵隔淋巴结清扫术。术后病理诊断：左肺上叶周围型薄壁空洞性腺癌(T2aN0M0 Ib 期,EGFR 阳性)。术后予化疗,随访1年未见复发及转移。结论薄壁空洞性肺癌易与肺囊肿混淆,需注意鉴别,胸腔镜下肺活检病理检查有助于避免误诊。

隐源性机化性肺炎反复误诊为社区获得性肺炎

目的：探讨隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)的诊治要点,以减少误诊。方法回顾分析我科收治的1例误诊为社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的 COP 临床资料,并复习相关文献。结果本例因发现双肺反复渗出性病灶5个月就诊。病程中多次就诊当地医院行胸部 CT 扫描诊断为CAP,反复予抗感染治疗无效。入我院后查血常规未见明显异常,胸部 CT 检查示两肺上叶、右肺下叶多发炎性病灶；纤维支气管镜未见异常；B 超检查未见全身浅表淋巴结增大；肿瘤标志物检测、痰病原学及感染生物标志物检查均(-)。后行 CT 引导下经皮肺穿刺活检病理检查,并结合影像学表现,确诊为 COP,予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击后序贯口服治疗,病情好转出院。随访1年病情稳定。结论临床遇及肺部多发渗出性实变患者,病程较长,常规抗感染治疗无效,尤其对糖皮质激素治疗敏感时应高度警惕 COP,及时行纤维支气管镜或 CT 引导下经皮肺活检病理检查,以减少误诊误治。

第四脑室畸胎瘤破裂一例报告

1 病例资料
　　女,55岁。因发现颅内肿瘤3年,脑室腹腔分流术后5个月,突发意识丧失1 d 入院。患者3年前因头部外伤行头颅 CT 检查发现颅内肿瘤(具体诊断不详),未治疗。5个月前出现头痛、头晕、步态不稳、记忆力减退,在当地医院诊断为第四脑室脂肪瘤、梗阻性脑积水,行脑室腹腔分流术,术后症状逐渐消失。1 d 前患者突发头痛、恶心、呕吐,继而意识丧失,我院头颅 MRI 检查示：第四脑室扩大,内可见2.6 cm ×1.7 cm ×2.4 cm 结节状短 T1、长 T2高FLAIR 信号,信号不均,边界清晰,双侧侧脑室前后角可见丘状小结节样短 T1、长 T2高 FLAIR 信号,边界清晰,幕上脑室系统扩张；增强扫描示上述病灶无强化。 MRI 印象：第四脑室肿瘤破裂伴脑积水及间质水肿。行第四脑室肿瘤切除术加侧脑室-枕大池分流术,术中测脑脊液压力高,见肿瘤位于第四脑室内,与小脑、脑干粘连紧密,血运不丰富,边界不清,囊内可见珍珠样片状物质,第四脑室正中孔及枕大池均可见质地较硬黄白色结节状物。病理诊断：成熟型畸胎瘤。术后患者逐渐清醒,痊愈出院。

先天性横结肠系膜裂孔疝致绞窄性肠梗阻

1 病例资料
　　男,69岁。因阵发性上腹痛8 d,加重1 d 入院。患者8 d 前饱餐后劳动中出现上腹部疼痛,阵发性发作,伴腹胀、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。经当地医院治疗无好转。1 d 前腹痛、腹胀加重,呈持续性绞痛阵发性加剧,伴频繁恶心、呕吐,肛门停止排气排便,遂来我院就诊。无腹部手术史。查体：体温37．5℃,脉搏90/ min,呼吸21/ min,血压160/100 mmHg。心肺听诊未见异常；腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹压痛、肌紧张,以上腹部为著,无反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音亢进,闻及高调肠鸣音及气过水声。查血白细胞18×109/ L,中性粒细胞0．90。腹部 X 线平片示：左上及中腹部肠积气,肠管扩张,中腹部见两个长气液平面。腹部彩色多普勒超声示：腹腔积液,深处约5.2 cm。入院诊断：腹痛原因待查(急性肠梗阻？肠扭转？肠道肿瘤？)。给予胃肠减压、抗感染、补液等治疗,但腹痛加重,测心率140/ min,血压80/50 mmHg。再次查体示：腹部膨隆加重,未见胃肠型及蠕动波,全腹压痛、肌紧张、反跳痛,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音消失。考虑急性绞窄性肠梗阻。入院后8 h 在抗休克同时行剖腹探查,术中见腹腔内约800 ml 血性腹腔积液,小肠扭转并呈黑色,横结肠系膜见一裂孔,肠管由此疝入并扭转。于横结肠系膜无血管区切开疝环,松解后将肠管复位,见裂孔位于横结肠中动脉右侧,自Treitz 韧带1.5 m 以下至距回盲部20 cm 以上的小肠及肠系膜坏死,切除坏死肠管及系膜,行空肠、回肠断端吻合术,修补横结肠系膜裂孔。术后诊断：先天性横结肠系膜裂孔疝,急性绞窄性肠梗阻并肠坏死；感染性休克；弥漫性腹膜炎。术后予胃肠减压、抗感染及对症支持治疗,痊愈出院。

老年呼吸机相关性肺炎患者病原菌耐药性文献调查研究

目的：调查分析近年老年呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)患者病原菌耐药性,为临床诊疗提供依据。方法以“呼吸机相关性肺炎”、“病原菌”、“耐药性”、“老年患者”为自由词检索中国知网中国期刊全文数据库2009年1月—2014年12月收录的文献,逐一阅读排除重复发表、个案报道等文献。对纳入文献的临床资料、病原菌构成及耐药情况进行分类归纳、统计汇总。结果终纳入23篇文献,累计患者2595例。共检出病原菌4129株,其中革兰阴性菌3149株(76.27%),革兰阳性菌644株(15.60%),真菌326株(7.90%),非典型病原体10株(0.24%)；构成比居前五位的病原菌依次为：铜绿假单胞菌(23.93%)、鲍曼不动杆菌(19.28%)、肺炎克雷伯杆菌(11.36%)、金黄色葡萄球菌(7.82%)和嗜麦芽寡养单胞菌(6.83%)。耐药性分析显示：主要革兰阴性菌对氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、环丙沙星等均有明显的耐药性,对多黏菌素 B 均有良好的敏感性；金黄色葡萄球菌对氨苄西林、阿莫西林、头孢唑林钠、亚胺培南、庆大霉素、利福平、环丙沙星、苯唑西林钠、四环素耐药性非常高,对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、奎奴普汀/达福普汀均有良好的敏感性。结论随着抗生素的大量使用,VAP 病原菌耐药性逐步增高,临床一旦怀疑 VAP 应立即根据初始经验性抗感染治疗常规选择恰当抗菌谱的抗生素治疗,待病原学检测结果回报后及时调整为敏感抗生素进行目标性治疗。

经颈内静脉肝内门体静脉分流术后肝性脑病危险因素分析

目的：探讨经颈内静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portalsystemic shunt, TIPS)后肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)发生的原因及防治措施。方法将我院2006年6月—2012年8月50例 TIPS 患者根据术后是否发生 HE 分为 HE 组(9例)和非 HE 组(41例)。对两组术前1 d、术后3 d、术后7 d 及 HE 发生时的血氨、丙氨酸转氨酶和总胆红素水平进行比较。进一步行单因素及多因素回归分析,总结 TIPS 术后 HE 发生的危险因素。结果与非 HE 组相比,HE 组术前1 d 及术后3 d、7 d 血氨及总胆红素水平均升高(P <0．05)；与术前1 d 相比,两组术后3 d、7 d 血氨及总胆红素水平均显著升高(P <0．05)；HE 组发生 HE 时血氨[(91.2±32.5)μmol/ L]、总胆红素[(64.6±45.7)μmol/ L]水平均显著升高(P <0.05)。 Child-Pugh C 级患者术后 HE 发生率高于 B 级者(P <0．05)和 A 级者(P <0．01)。单因素及多因素回归分析显示,术前肝功能分级、术前血氨和术前总胆红素与 HE 的发生密切相关。结论术前高的肝功能分级以及血氨、血总胆红素水平的升高可能是 HE 发生的独立危险因素,因此 TIPS 术前应严格掌握手术适应证,以减少或避免术后 HE 的发生。

腰大池置管外引流致泛耐药鲍曼不动杆菌颅内感染二例分析

目的：探讨泛耐药鲍曼不动杆菌所致颅内感染的临床特点及治疗策略。方法回顾性分析泛耐药鲍曼不动杆菌所致颅内感染2例的诊治过程。结果本文2例均因颅脑损伤行开颅手术治疗,治疗期间因硬膜下积液及脑积水,行腰大池置管外引流术,术后并发泛耐药鲍曼不动杆菌颅内感染,1例经多黏菌素治疗后痊愈,1例拒绝多黏菌素治疗死亡。结论泛耐药鲍曼不动杆菌引起的颅内感染病情危重,进展迅速,应加强预防,及时诊断,多黏菌素仍是其治疗的首选药物。

双镜顺逆结合法输尿管支架置入治疗医源性输尿管瘘13例

目的：探讨双镜顺逆结合法输尿管支架置入术治疗医源性输尿管瘘的临床效果。方法对2006年5月—2013年1月我院收治的13例医源性输尿管瘘行双镜顺逆结合法输尿管支架置入术,手术方法：先经皮肾穿刺微造瘘,留置可撕开鞘,置入输尿管镜寻及肾盂输尿管出口后顺行置入泥鳅导丝,导丝引导下置入肾造瘘管；改截石位,输尿管镜逆行进入梗阻段输尿管,将导丝拉出体外并留置输尿管支架。结果13例均成功置入输尿管支架,平均手术时间76(49~132)min,术中失血量<25 ml,术后6~72 h 漏尿停止。术后3个月更换输尿管支架并拔出肾造瘘管,12个月拔出输尿管支架复查静脉肾盂造影,患侧肾显影良好,输尿管通畅。1例造影示输尿管狭窄经输尿管镜下扩张术恢复正常。随访15~36个月,无并发症发生。结论盆腹腔手术尤其是腹腔镜或输尿管镜手术易造成医源性输尿管瘘,双镜顺逆结合法输尿管支架置入术治疗输尿管瘘操作简单、微创、安全性好、成功率高,并可避免二次开放手术。

胃癌根治术后出血性急性胆囊炎二例诊治分析

目的：总结胃癌根治术后出血性急性胆囊炎的临床特点及诊治要点。方法回顾分析我院2例胃癌根治术后以上消化道出血为主要表现的出血性急性胆囊炎的临床资料。结果本文2例均因行近端胃癌根治术并食管-残胃吻合术后1周左右出现右上腹疼痛伴上消化道大出血，经腹部彩色多普勒超声检查发现胆囊明显增大，囊内可见密集点状回声沉积及稍高回声团，边界欠清；1例彩色多普勒血流显像未见明显血流信号，胆总管上段略增宽。均考虑出血性急性胆囊炎。2例均行超声引导下经皮经肝胆管引流术(PTCD)，右上腹胀痛立即缓解，出血随即停止，均痊愈出院。结论胃癌根治术后可能出现以上消化道大出血为主要表现的出血性急性胆囊炎；超声检查提示胆囊内出血有助于本病诊断，确诊后行 PTCD 不失为本病一种积极有效的治疗方法。

老年糖尿病患者应用苯扎贝特致横纹肌溶解症

1 病例资料
　　女,79岁。因血糖控制不佳入院。有高血压病史40余年,冠心病不稳定型心绞痛病史30年,糖尿病史21年,心功能不全病史8年,慢性肾功能不全病史3年,平时服用硝苯地平控释片、缬沙坦、单硝酸异山梨酯、阿司匹林肠溶片、地尔硫艹卓、比索洛尔、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙治疗,间断服用呋塞米及螺内酯。查体：脉搏64/ min,呼吸16/ min,血压155/65 mmHg。心肺及腹部查体未见异常；双下肢轻度指凹性水肿。查肝功能、心肌酶正常,血糖10．6 mmol/ L,胆固醇6.6 mmol/ L,甘油三酯8.9 mmol/ L,尿素9.30 mmol/ L,肌酐118μmol/ L。心电图示 ST-T 改变。诊断：2型糖尿病,糖尿病肾病,慢性肾功能不全,高血压病,冠心病不稳定型心绞痛,混合性高脂血症。调脂药物改非诺贝特胶囊。入院15 d 复查心肌酶、肝功能正常,血脂较前无明显变化,遂将调脂药物改为苯扎贝特片0.2 g 每日3次口服。4 d 后患者出现乏力及轻微肌肉酸痛,9 d后出现酱油色尿。查天冬氨酸转氨酶321 U/ L,丙氨酸转氨酶200 U/ L,肌酸激酶12685 U/ L,肌酸激酶同工酶309 U/ L,α-羟丁酸脱氢酶1676 U/ L,乳酸脱氢酶1453 U/ L,肌红蛋白2202μg / L,肌钙蛋白 I 0.11μg / L；肾功能指标未明显改善。考虑药物性横纹肌溶解症,停用苯扎贝特,并给予利尿、水化、碱化尿液及改善循环等处理,肌肉酸痛及乏力症状逐步缓解,治疗第6日复查心肌酶恢复正常,继续相应治疗,病情缓解出院。出院后1周给予阿托伐他汀调脂治疗,3周后复查胆固醇4.5 mmol/ L,甘油三酯3.6 mmol/ L,肝功能及心肌酶正常。

海外医学文献荟萃

逆流而上--努力减少没有价值的医疗服务
　　摘译：减少过度医疗的努力不仅与当今主流的医疗收费体系的经济激励机制相抵触，而且还挑战了目前的医疗消费文化--对患者做的多比做的少好，并引起人们对减少过度医疗可能会遗漏必要诊疗的担忧。但是，有证据显示在美国有多达1/3的医疗服务是没有必要的，完全是一种浪费。目前美国的医疗机构已明确重视医疗价值这个问题，并已把关注点放到过度医疗上。理论上，减少过度医疗不仅能使医疗费用下降，同时还能提高医疗质量。目前我们需要重视的是--当前的医疗政策导向都是为医疗不足而设计的。在美国目前公众对减少没有价值的医疗服务认识的接受程度还不是很强烈，公众的关注焦点还仅停留在联邦政府和州政府医疗卫生费用以及患者医疗费用的不断增加。许多医疗政策可能会提高我们的医疗服务质量，避免不必要的诊疗，尽管每个政策可能都会有其局限性。近几年美国内科基金会倡导的“明智的医疗选择”运动，以及美国医学预防工作组、美国医疗质量论坛提出并标示了一些医疗行为属于没有价值(低价值)的医疗服务。所谓没有价值(低价值)的医疗服务可以根据与其他治疗(或不治疗)相比，其真正的期望预后与支付的医疗费用的差别而定义。诸如在“明智的医疗选择”运动中，在给一些医疗行为标示了低价值的医疗服务，就是为了让医师和患者能够更有效地作出决定以避免这类低价值的医疗服务。

肺炎患者精神异常：精神疾病？（上）

发热，颅内占位，皮下结节：感染还是肿瘤？（下）

多发肋骨骨折漏诊一例报告

1 病例资料
　　男,45岁。因胸部摔伤后疼痛3 h 来院。3 h前患者不慎从2 m 处摔落致右侧胸部明显疼痛,无胸闷及呼吸困难,当地镇医院摄胸部 X 线片示：双肺纹理清晰,肋骨骨质结构完整。因患者胸痛严重,为进一步明确有无骨折来我院。既往体健。查体：痛苦表情,胸廓对称无畸形,皮肤无破损,胸廓挤压试验阳性,以右侧疼痛明显,语颤均等,未触及骨擦音及骨擦感,局部无反常活动。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音；心脏查体无异常；腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。行胸部 CT 及三维重建检查示：未发现气胸、胸腔积液表现,也未见肋骨有明确骨质断裂表现。临床诊断：胸部软组织损伤。给予对症药物治疗后,嘱患者回家休养。患者出院后3个月因右侧胸部疼痛持续存在,以受压后明显,不敢右侧卧位休息,再次来我院就诊,行胸部 CT 扫描及三维重建示：右侧第6~10肋骨骨质结构紊乱,无明显移位,均有骨痂形成。再次阅患者受伤当日胸部 CT 扫描及三维重建片,发现右侧第7肋骨存在一处不明显的骨皮质不连续区,其他部位未见骨折征象,断层扫描亦未见明确骨折征象,但调阅电脑存档的连续 CT 断层扫描影像资料发现右侧第7、8、10肋骨局部存在骨皮质不连续征象。修正诊断：右侧第6~10肋骨骨折。因患者处于骨折愈合期且无明显移位,嘱患者休息,避免体力劳动。

从临床误区谈创伤性休克的早期识别与规范救治

休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syn-drome, MODS)或多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)发展的连续过程。创伤性休克是在剧烈的暴力打击,重要脏器损伤、大出血、大量体液渗出,毒素的分解吸收基础上,附加疼痛、精神刺激等因素而造成的休克。临床诊治过程中,应注意早期识别,持续监测。若在休克早期及时采取措施,祛除病因和诱因,恢复有效的组织灌注,可限制细胞损害的程度和范围；否则代谢紊乱将逐渐加重,细胞损害广泛扩散,导致 MODS 或 MOF 的发生。因此,创伤性休克治疗的关键在于早期处理并控制病因和诱因,补液是抗休克的基本治疗,有助于恢复有效循环血量和稳定生命体征；当然,纠正微循环障碍,恢复正常组织代谢,防治并发症也非常重要。

急性创伤性凝血病救治新进展

每年数百万的创伤病员中,因出血导致创伤相关病死率达40%,病死率较高的原因为出血难以控制[1]。而近有报道显示,严重创伤24 h 内约有16.3%的患者发生凝血功能障碍[2]。这种凝血功能障碍不同于弥漫性血管内凝血(diffuse intravascu-lar coagulation, DIC)等创伤相关凝血功能障碍,故有研究者提出了急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy, ATC)的概念[3]。为能更好地控制出血,提高救治成功率,纠正这种凝血功能障碍显得尤为重要。本文就 ATC 的影响因素、发生机制、诊断检测方法和救治策略做如下综述。

创伤性睾丸脱位漏诊一例

1 病例资料
　　男,18岁。因交通事故致右侧大腿外伤1 h 就诊。患者1 h 前因交通事故致右侧大腿外伤来我院。查体：右侧大腿内侧、右侧腹股沟区、右侧阴囊皮肤大面积挫伤,面积约30 cm ×20 cm,局部皮肤肿胀,皮下淤血,右侧阴囊肿胀。右大腿 X 线检查未见骨折征象,腹部 B 超检查未见异常。以右侧大腿内侧、右侧腹股沟区、右侧阴囊外伤收住我院骨科,予伤口清创、抗感染及对症治疗,大腿伤口定期换药,半个月后伤口愈合出院。出院后随着阴囊肿胀消退,患者发现右侧阴囊内睾丸缺失,阴茎皮下有一肿物,但因患者羞涩未及时就诊,3个月后被其父母劝说来我科就诊。查体：右侧阴囊空虚,右侧睾丸缺如,阴茎内可触及一4 cm ×3 cm 肿物。 B 超检查考虑阴茎肿物为睾丸回声。临床诊断：外伤性睾丸脱位。行睾丸复位固定术,术中探查右侧睾丸位于阴茎体部浅筋膜内,睾丸及附睾血运良好,将睾丸于阴茎浅筋膜内游离,重新固定于右侧阴囊内。术后伤口愈合良好,右侧睾丸无萎缩,治愈出院。

严重腹部创伤患者死亡危险因素分析

目的：筛选分析严重腹部创伤患者死亡危险因素。方法收集2000年1月—2008年12月第三军医大学西南医院严重腹部创伤并行剖腹手术救治的192例的临床资料,回顾分析所有患者入院时生命体征、创伤评估、主要实验室检查结果、临床救治情况。根据救治的终结局,将患者分为存活组和死亡组,比较分析两组不同指标间的差异。结果通过手术、液体复苏和对症支持治疗,192例成功救治175例,救治成功率91.15%；死亡17例,病死率8.85%,死亡主要原因为休克、重型颅脑损伤和脓毒症。脉搏、收缩压、伤情评估指标、白细胞、血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血酶原时间、血糖、伤后来院时间、手术次数、输血量及住院时间比较差异均有统计学意义(P <0．05或P <0．01)。结论严重腹部创伤患者死亡除与伤情严重程度直接相关外,还与其生理状态恶化及继发性病理生理学改变密切相关,及时纠正并阻断病情恶化对挽救患者生命具有重要的意义。

从玉树地震创伤救治经验谈高原创伤特点与救治

高原地区创伤失血性休克有着许多不同于平原和低海拔地区的特点。在伤情和失血量相近的情况下，高原地区创伤性休克发生早，程度重，容易并发肺水肿和心力衰竭，多器官功能衰竭发生早，对氧需求量大，预后较差。本文结合玉树地震的创伤特点，总结高原地区创伤的救治策略，包括创伤救治的时限性，合理止血、强调氧合、重视复温、强调液体复苏及损伤控制一体化急救模式，逐步建立和完善适宜高原特点的创伤救治模式。

老年缺血性脑卒中危险因素与药物干预研究进展

缺血性脑卒中是老年人常见的脑血管疾病之一，发病率近来呈逐年上升趋势。关注老年缺血性脑卒中的主要危险因素并予以适当干预，干预措施包括改善不良生活方式、控制脑卒中相关基础疾病等，其中药物干预包括降血压、降血脂、抗血小板聚集、控制同型半胱氨酸血症和减轻体重等，对降低缺血性脑卒中的发病率、复发率、致死率、致残率具有重要的社会意义。

脑脊液检测指标在感染性脑膜炎诊断中的应用

中枢神经系统感染性疾病尤其是各类脑膜炎为临床常见病,病死率和致残率高。近年来由于抗生素的广泛应用,该类疾病临床表现缺乏特异性,脑脊液改变不典型,为其早期诊断和鉴别诊断带来困难。中枢神经系统感染性脑膜炎的诊断指标越来越丰富,如胱抑素 C、降钙素原对化脓性脑膜炎的诊断,S-100B 对病毒性脑膜炎的诊断,脱氨酶、早期分泌抗原靶-6、干扰素对结核性脑膜炎的诊断。但各个指标均有一定的诊断灵敏度和特异性,临床实际应用中可采用多项指标联合检测,以便更准确地用于疾病的诊断、鉴别诊断和治疗监测。

头颈肿瘤中心的建立--21世纪的希望

据美国国家癌症研究所的监测、流行病学和终结果统计，恶性肿瘤治疗5年后生存率为65.3%[1]。恶性肿瘤是一类独特的疾病，诊断和治疗需要多学科或多手段综合应用。目前各大医院是以治疗手段分科，每一科室都有各自的常见病及肿瘤病。

医者良心--访我国头颈肿瘤外科创始人之一屠规益教授

如果不知详情，您不会认为面前这位腰杆笔直、健步如飞、笑声朗朗、思维缜密的老人已经87岁高龄。他，就是我国当代头颈肿瘤外科有数的开拓者之一，先后获得获美国外科医师学会、美国耳鼻咽喉科学会名誉会员、中国医学科学院中国协和医科大学名医、首届首都十大健康卫士、全国卫生系统职业道德建设标兵等荣誉称号的屠规益教授。

食管 pH 胶囊监测系统诊断不典型难治性胃食管反流病一例

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是常见消化系统疾病[1]。 GERD 患者对标准质子泵抑制剂( PPI)方案产生不完全或缺失应答,持续表现严重而频繁的反流症状,称为难治性胃食管反流病( refractory gastroesophageal reflux dis-ease, RGERD)[2]。酸反流是 GERD 重要的病理生理机制,食管 pH 监测可提供客观的酸反流证据,是目前诊断 GERD 的金标准。传统导管式 pH 监测需留置鼻导管,患者依从性差。近期我们采用国产食管 pH 胶囊监测系统对1例剑突下及咽部灼热感患者行72 h 食管 pH 监测,确诊 RGERD,现报告如下。

腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流相关性高血压病临床研究

目的：观察胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)与高血压病的相关性以及腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流相关性高血压病的效果。方法回顾性分析2011年6月—2012年6月我院18例行腹腔镜Nissen 胃底折叠术的 GERD 合并高血压病患者的临床资料。结果本组 GERD 病程(9.4±6.0)年,高血压病病程(5.2±6.0)年；13例以 GERD 症状首发,1~19年后合并高血压病,5例以高血压首发,0.8~10年后出现 GERD 症状。均手术成功,未发生气胸、食管破裂等术后严重并发症。本组术后12个月收缩压和舒张压均较术前下降(t =4.095, P =0．001；t =3.014,P =0．001),高血压病疗效：9例临床治愈,3例有效,6例无效。术后 Sc(疗效评价总积分)由术前18.50(14.25)分降至0(2.00)分(z =3.726,P =0．001),每例 Sc 均<12分,临床均治愈。结论 GERD 与部分高血压病密切相关,腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流相关性高血压病安全、有效。

腹腔镜胃底折叠与食管扩张术治疗儿童胃食管反流病致消化性食管狭窄

目的：探讨儿童胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)致消化性食管狭窄(peptic esophage-al stricture, PES)的临床特点及诊治经验。方法回顾分析1例儿童食管裂孔疝、GERD 致 PES 的诊治经过。结果患儿7岁,表现为吞咽困难、胸骨后疼痛4年,伴发作性憋气3个月。胃镜和上消化道造影诊断：GERD,反流性食管炎(LA-D 级),PES,食管裂孔疝。行食管裂孔疝修补术并腹腔镜下胃底折叠术及内镜下食管扩张术治疗,随访1.5年所有症状明显缓解。结论 PES 是 GERD 引起的严重并发症,通常合并有严重的病理性酸反流、食管炎、胆汁反流、食管裂孔疝和明显的食管动力障碍。抗反流手术加食管扩张治疗可有效控制 GERD,改善 PES 引起的吞咽困难。

应用2014西雅图心电图判读标准筛查部队心血管高危患者的可行性研究

目的：探讨部队心血管高危患者筛查方法，以减少高强度军事训练中急性心血管事件乃至猝死的发生。方法采用问卷调查、查体、12导联心电图和心脏彩色多普勒超声综合筛选法对参加军事训练的320名官兵进行健康体检。分别依据2014西雅图心电图判读标准(西雅图组)、美国心脏学会(AHA)标准(AHA 组)以及二者综合判断(综合组)，进行心血管高危患者筛查。比较各组筛查敏感性、特异性及阳性预测值、阴性预测值，并绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积。结果西雅图组和综合组筛查敏感性高于 AHA 组，且西雅图组筛查特异性高于其余两组，差异均有统计学意义(P <0．05)；阳性预测值西雅图组较高，阴性预测值综合组较高。西雅图组、综合组 ROC 曲线下面积均高于 AHA 组，差异均有统计学意义(P <0．05)。结论采用2014西雅图心电图判读标准预测部队心血管高危患者优于 AHA 标准，联合应用两种方法有助于提高筛查的敏感性。

有氧运动对心血管病高危因素新兵高强度军事训练后机体循环功能与应激反应的影响

目的：观察有氧运动对存在心血管病高危因素新兵高强度军事训练后机体循环功能与应激反应的影响。方法选取某部存在心血管病高危因素的新入伍战士40名，在常规体能锻炼基础上增加有氧运动，为期2个月，于有氧锻炼开始前和结束后行10 km 跑步运动应激测试，记录受试者运动应激前30 min 及后10 min 心率、收缩压、心率血压乘积的变化，以及血超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)浓度的变化。结果受试者两次运动应激后心率、收缩压、心率血压乘积及血 hs-CRP、NT-proBNP 浓度均升高(P <0．01)；第2次运动应激后心率、心率血压乘积及血 hs-CRP、NT-proBNP 浓度升高幅度低于首次运动应激后(P <0．05或 P <0．01)。结论高强度军事训练可增加心血管病高危人群的应激反应并影响其循环功能，合理的体能锻炼联合有氧运动有助于减少急性心血管病事件甚至心源性猝死的发生。

吸烟对新入伍士兵运动应激时循环功能的影响

目的：观察吸烟对新入伍士兵运动应激时心率、血压和心电图的影响。方法应用分层随机整群抽样法选取100名新入伍士兵进行活动平板运动应激试验。根据不吸烟和吸烟(烟龄≥1年且吸烟≥10支/ d)将100名新入伍士兵分为非吸烟组48例和吸烟组52例。按照标准的 Bruce 方案从第3运动等级开始分别对两组进行运动应激试验，测量静息时、运动应激时每3 min 和应激恢复期每3 min 的心率、血压，以及运动应激前和应激恢复12 min 时的心电图。结果运动应激时两组心率明显升高(P <0．01)，且吸烟组心率显著高于非吸烟组(P <0．01)；吸烟组应激恢复3、6、9 min 心率均高于非吸烟组(P <0．01)，吸烟组心率恢复至应激前水平时间显著长于非吸烟组(P <0．05)。运动应激时两组收缩压较运动应激前明显升高(P <0．01)，且吸烟组高于非吸烟组(P <0．05)；吸烟组应激恢复3、6、9 min 时收缩压均高于非吸烟组(P <0．01)，且吸烟组收缩压恢复至应激前水平时间显著长于非吸烟组(P <0．05)。吸烟组运动应激时及应激恢复期舒张压较运动应激前无明显变化(P >0．05)，非吸烟组运动应激时及应激恢复3 min时舒张压有所降低(P <0．01)，且明显低于吸烟组同时间点(P <0．01)。应激前及应激后心电图异常率比较吸烟组均高于非吸烟组，但差异无统计学意义(P >0．05)。结论吸烟对新入伍士兵运动应激时心率、血压和心电图影响较大，可能引起心血管自主神经支配障碍。

对“病理提示肺结核的社区获得性肺炎临床分析”一文的质疑

贵刊2015年第5期发表了倪孔守等医师撰写的“临床思维能力与动态病情观察是鉴别诊断的关键--病理提示肺结核的社区获得性肺炎临床分析”[倪孔守,敖日影。临床思维能力与动态病情观察是鉴别诊断的关键--病理提示肺结核的社区获得性肺炎临床分析[J]。临床误诊误治,2015,28(5)：62-65]一文,拜读后受益较大。首先经治医师敢于坚持自己的观点,在病理科明确报告为“镜下以肉芽肿为主,见上皮样细胞增生及多核巨细胞形成,提示肺结核”时,仍认为病理检查结果与临床表现不符,认为抗感染治疗有效,未予抗结核治疗。后经抗感染治疗13 d,患者发热、畏寒、寒战及咳嗽咳痰症状完全消退,出院6个月复查胸部 CT 示所有左下肺病灶完全吸收,随访18个月未见复发,后确诊社区获得性肺炎(commu-nity acquired pneumonia, CAP)。但笔者细读此文后发现存在若干问题,愿与作者、编者及读者共同探讨。

对“从右上肺动脉缺如误诊肺栓塞病例谈肺栓塞现有确诊手段的利与弊”一文的若干思辨

编者按：读者园地是一本期刊构架作者、编者与读者之间的桥梁，通过读者的阅文评刊，本着科学精神，就文稿中某些问题进行商榷、质疑和讨论，是提高期刊质量、开展学术争鸣的交流平台。本期刊登本刊编委、北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授对近期刊文中部分文章提出的问题，与原文作者米玉红教授和倪孔守医师共同商榷。我们也欢迎更多的专家参与，共同提高期刊质量，投稿请注明“专家来信”。