中华卫生应急电子杂志
Chinese Journal of Hygiene Rescue (Electronic Edition)
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 0.00
- 审稿时间： 1个月内
- 国际刊号： 2095-9133
- 国内刊号： 11-9361
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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低温雨雪冰冻灾害的紧急医学救援
2008年新年前后的一场波及全国的高强度、大面积、长时间的低温雨雪冰冻灾害使公众认识了这一灾种［1］。无论是身处灾区还是远在灾区之外的人们，对那场灾害造成的影响应该记忆尤存。因为灾害对交通、电力、通讯等的严重影响远远超出了受灾地域，医务人员更是体验到紧急医学救援的艰难，对灾时的卫生应急工作有了新的认识。笔者有幸作为主要起草者参与了原卫生部应急办对低温雨雪冰冻灾害相关卫生应急规范的讨论稿起草和研讨工作，现将其中涉及紧急医学救援的内容整理成文，以供读者参考。
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多发伤患者急救的时效性
灾害导致住院的伤病员中，多发伤占23％～42％（汶川地震），伤情重、死亡率高，易出现漏诊、误诊，处理较困难，如果不及时救治此类伤员，死亡将不可避免［1］。灾害多发伤的急救涉及多学科、多专业的密切配合与协作，降低死亡率、提高救治成功率、降低伤残率是灾害救援的终目标［2］。在急救时，必须遵循“快速、准确、正确、有效”的原则，体现“急救的时效性”。近几十年来，我国从事灾害应急救援研究与实践的人们进行了不懈的探索和努力，在“时效救治”方面取得了可喜的成绩，但与发达国家相比，还是有一定的差距［3］。本文结合我院创伤中心在多次灾害救援中对严重多发伤急救方面的资料与经验，探讨灾害多发伤急救的时效性，供参考。
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不同变异率 noisy PSV 对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能的影响
目的比较不同变异率变异性压力支持通气（noisy PSV）对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者氧合状态及肺内气体分布的影响。方法本研究纳入东南大学附属中大医院重症监护病房 ICU 收治的17例行机械通气 ARDS 患者行单盲随机自对照研究。患者采用 noisy PSV 通气模式，设置15％、30％、45％3种变异率，同一患者以抽签随机决定应用这3种变异率的先后顺序，每种模式分别通气10 min。记录氧合指数（PaO2／FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸频率（RR）、呼气末正压（PEEP）、气道峰压（PIP）、潮气量（TV）的变化，电阻抗断层摄影 EIT 持续监测肺气体分布情况。结果3种变异率 noisy PSV 模式相比较，ARDS 患者 PaO2／FiO2的差异无统计学意义（F ＝0．231，0．037，P ＞0．05）。noisy PSV 30％模式通气后，患者的 PaO2／FiO2（328．66±98．84）高于 noisy PSV 15％（305．34±100．65，P ＜0．05）；noisy PSV 45％与30％相比，患者 PaO2／FiO2的差异无统计学意义（P ＞0．05）。3种变异率 noisy PSV 模式通气后，患者 RR、PEEP、PIP、TV 等呼吸力学指标的差异均无统计学意义（P 均＞0．05）。应用3种模式通气后，患者1～4肺内分区（ROI 1～4）气体分布的差异均无统计学意义（P 均＞0．05）。noisy PSV 30％与15％相比，增加了 ROI 3的气体分布[（38．8±10．5）％ vs （36．5±9．0）％，P ＜0．05]。结论机械通气 noisy PSV 模式设置变异率为30％与15％、45％相比，能够改善 ARDS 患者氧合状态和肺内气体分布。
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增强型体外反搏对心脏骤停犬血清一氧化氮系统的影响
目的：观察探讨增强型体外反搏（EECP）对心脏骤停（CA）犬血清一氧化氮系统的影响。方法将16只雄性杂种犬（体重10～15 kg，犬龄18～30个月）根据随机数字表法随机分为EECP 组和对照组，每组8只。采用心外膜电致颤诱发 CA，经心肺复苏（CPR）至自主循环恢复（ROSC）后，EECP 组行连续 EECP 干预3 h，对照组不予 EECP 干预。于自主循环恢复（ROSC）后15 min、4 h 和96 h 采静脉血，用酶联免疫吸附剂测定（ELISA）法测血清一氧化氮（NO）、内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、神经元型一氧化氮合酶（nNOS ）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS ）的浓度变化。结果EECP组在 ROSC 后4 h、96 h 的血清 NO、eNOS 浓度高于对照组[ROSC 后4 h：（34．41±10．01） nmol／mL ＞（19．65±5．84）nmol／mL，（63．86±17．54）nmol／mL ＞（41．01±8．86）nmol／mL，P ＜0．01；ROSC 后96 h：（40．64±12．94）nmol／mL ＞（25．80±6．04）nmol／mL，（47．43±19．40）nmol／mL ＞（27．73±11．41）nmol／mL，P ＜0．05]；EECP 组在 ROSC 后4 h、96 h 的血清 iNOS 浓度分别为（73．11±32．82）U ／mL 和（56．36±33．30）U ／mL，低于对照组的（129．88±45．49）U ／mL 和（110．38±53．69）U ／mL（P 均＜0．05）。结论EECP 可升高 CA-ROSC 犬血清 NO 浓度，可能与上调血清eNOS 水平并下调血清 iNOS 水平有关，利于 CA 后脑复苏。
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12744例院前急救患者流行病学特点分析
目的：调查怀化市院前急救患者流行病学情况，探讨该地区院前急救特点，以指导本地区院前急救医疗体系的完善和建设。方法从怀化市急救中心系统数据库中导出2013年9月21日至2016年9月20日有完整记录的12744例院前急救患者资料进行回顾性统计分析，其中男性7033例，女性5711例，年龄为1个月～94岁，平均年龄（51．8±22．6）岁。具体分析不同治疗结局[院前急救非死亡、院前急救死亡（进一步细分为院前急救心脏性死亡和院前急救非心脏性死亡）]患者接受院前急救的调度时间、到达时间、现场时间、返回时间、出车总时间、急救半径、季度性分布、疾病类型、性别与年龄分布情况；分析不同疾病类型的院前急救患者的年龄分布情况。结果（1）院前死亡组患者接受院前急救的到达时间、返回时间、急救半径明显小于院前非死亡组，前组的现场时间、出车总时间均大于院前非死亡组（P ＜0．01或 P ＜0．05）；院前心脏性猝死组患者接受院前急救的调度时间与院前非心脏性猝死组的差异无统计学意义（P ＞0．05），但到达时间、返回时间、出差总时间和急救半径大于院前急救非心脏性猝死组，且现场时间明显小于院前急救非心脏性猝死组（P ＜0．01或 P ＜0．05）。（2）院前急救组、院前非死亡组、院前死亡组、院前非心脏性猝死组及院前心脏性猝死组的病例数均以第1季度为多。（3）在12744例院前急救患者中，创伤类居首位，占32．99％（4204／12744），且以21～50岁多（其中交通事故又是创伤类常见的原因）；同为高发疾病的循环系统、神经系统、消化系统、呼吸系统类则以≥51岁的中老年患者多，中毒类以21～50岁的青壮年患者多（其中急性酒精中毒是中毒类常见的原因，占中毒类的76．52％）。（4）在657例院前急救死亡患者中，创伤、中毒类的死亡分别居第一、五位，均以21～50岁多；循环系统、神经系统、呼吸系统、消化系统类疾病分别居第二、三、四、六位，均以≥51岁中老年患者为多；进一步分析发生心脏性猝死的院前急救患者又以循环系统类疾病为多的。（5）男性院前急救总例数、总死亡例数及院前心脏性猝死例数均明显高于女性。（6）院前急救死亡患者数占院前急救总例数的5．16％（657／12744）；其中院前心脏性猝死占院前急救总例数的1．11％（141／12744），占院前死亡患者数的21．46％（141／657）。结论创伤，尤其是交通意外伤，是近年怀化市院前急救和致死的主要原因，且多见于青壮年患者；心脑血管疾病则是中老年患者院前急救和致死的主要疾病类型。加强急救网络建设、合理配制急救调度点设置，对存在心脏性猝死证据或危险因素的患者提高警惕，针对特定时节、病种和人群制定预防和应对预案，促进院前急救知识和技能群众化普及，注重心脑血管病和呼吸系统疾病防治，提高群众对常见急危重症的早期识别能力等针对性举措，都将有利于降低该地区院前急救的发生率、死亡率，改善患者预后。
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老年髋部骨折围手术期疼痛控制对骶尾部压疮的影响
目的：探究疼痛控制治疗对老年髋部骨折患者围手术期骶尾部压疮发生率和压疮病变严重程度的影响。方法连续纳入2011年10月至2014年10月解放军第一八○医院骨科收治的214例老年髋部骨折患者（男性84例，女性130例；年龄61～90岁）进行前瞻性随机对照研究。将患者按随机表分为治疗组（121例）和对照组（93例）。对照组采用标准治疗方法，未进行特别疼痛治疗；治疗组除标准治疗方法外，还接受不同方法的疼痛控制治疗。治疗组患者根据镇痛方式不同，进一步按确诊顺序根据随机表分为4个亚组：静脉泵镇痛组（30例，地左辛注射液、高乌甲素注射液、哌替啶注射液，个体化用药，持续静脉泵入）、规律肌肉注射镇痛药组（24例，双氯芬酸钠利多卡因2 mL，肌注，2次／d）、口服中枢镇痛药组（33例，镇痛药物为氨酚羟考酮片5 mg，口服，3次／d）和口服非甾体类镇痛药组（34例，双氯芬酸钠释片，75 mg，口服，1次／d）。观察各组患者骶尾部压疮的发生率；入院时、术前和术后1周 Braden 压疮评分，术后1周压疮严重程度分级，药物镇痛的不良反应情况。结果治疗组和对照组患者入院时和术前的 Braden 压疮评分差异均无统计学意义（P 均＞0．05）；疼痛控制治疗组患者在术后1周的 Braden 压疮评分为（12．6±3．3）分，低于对照组的（14．8±3．4）分，差异有统计学意义（P ＜0．01）。各疼痛控制治疗亚组在入院时、术前和术后1周时 Braden 压疮评分间的差异均无统计学意义（P 均＞0．05）。对照组患者压疮发生率为23．66％（22／93），高于疼痛控制治疗组的10．74％（13／121），差异有统计学意义（P ＜0．05），但各疼痛控制亚组压疮发生率间的差异无统计学意义（P ＞0．05）。治疗组和对照组压疮的等级差异均有统计学意义（P ＜0．01），而四个疼痛亚组间的压疮等级比较差异无统计学意义（P ＞0．05）。静脉泵镇痛组和口服中枢镇痛药组出现呕吐和神经系统不良反应较明显；肌肉注射镇痛药组和口服非甾体类镇痛药主要产生胃肠道不良反应，通过制酸和保护胃粘膜等治疗后症状缓解或消除。结论合适的疼痛控制可减少老年髋部骨折围手术期压疮的发生。在镇痛方法的选择上，肌注和口服非甾体类镇痛药使用方便、耐受性好、效果确切，但应注意预防胃肠道反应。
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大黄附子汤对重症急性胰腺炎大鼠肠黏膜上皮细胞及线粒体结构和功能的影响
目的探讨大黄附子汤对重症急性胰腺炎（SAP）大鼠肠黏膜上皮细胞（IEC）结构的保护作用及 IEC 线粒体功能的影响。方法本研究为随机对照试验，将60只健康雄性 SD 大鼠（体重250～300 g），采用随机数字表法将大鼠分为对照组、重症急性胰腺炎组（SAP 组）和大黄附子汤治疗组（大黄附子汤组），每组20只。每组再按建模后时间（6、12、24、48 h）分为4个亚组，每个亚组5只。SAP 组和大黄附子汤组采用5％牛磺胆酸钠（0．1 mL／100g）胰胆管注射法诱导 SAP 模型，对照组开腹翻动胰腺数次后关腹。大黄附子汤组大鼠分别于术后0、15、30、45 h 以大黄附子汤灌肠（10 mL／kg），对照组和 SAP 组在同时间点给予同体积0．9％氯化钠溶液灌肠。各组按各时间点处死动物，左侧股静脉取血测定血清淀粉酶和内毒素变化。采用分光光度计、荧光定量法检测 IEC 线粒体 ATP 合成酶、细胞色素 C 氧化酶（CcO）含量变化，光镜观察小肠上皮组织的形态学变化。结果与 SAP 组相比，大黄附子汤可降低 SAP 后24 h、48 h 的血清淀粉酶水平[24 h：（769．14±456．99）vs （1399．85±623．40）U ／L，P ＜0．01；48 h：（889．59±209．82）vs（1562．00±316．19）U ／L，P ＜0．001）。与 SAP 组相比，大黄附子汤组大鼠血清内毒素在建模后24 h、48 h 均有不同程度下降[24 h：（108．78±22．16）vs （168．77±29．25）pg／mL，P ＜0．01；48 h：（242．90±45．12）vs（124．01±321．45）pg／mL，P ＜0．001]。与对照组相比，SAP 后 IEC 线粒体 ATP 合成酶和 CcO 活性均降低且随病程推移呈递减趋势；经大黄附子汤治疗后 IEC 线粒体 ATP 合成酶活性高于同时相点的 SAP 组[12 h：（19．60±1．67）vs（13．60±2．88）nmol·min －1·mg －1 pro，P ＜0．05；24 h：（17．40±2．79）vs（11．2±2．78）nmol·min －1·mg －1 pro，P ＜0．05；48 h：（18．60±2．07）vs （11．2±1．92）nmol·min －1·mg －1 pro，P ＜0．01]，且24 h、48 h线粒体 CcO 活性高于同时相点 SAP 组[24 h：（1．56±0．11）vs（1．06±0．18）μmol·min －1·mg －1；48 h：（1．04±0．31）vs（0．50±0．16）μmol·min －1·mg －1，P 均＜0．01]。SAP 后12 h 小肠上皮损伤指数开始升高（2．2±0．84 vs 0．60±0．55，P ＜0．01），且24、48 h 持续性升高；大黄附子汤组可显著降低 SAP 后48 h 小肠上皮损伤指数（1．2±0．45 vs 4．0±1．0，P ＜0．001）。结论大黄附子汤能通过增强大鼠 IEC 线粒体 ATP 合成酶和 CcO 活性，改善 IEC 线粒体能量代谢和呼吸功能，保护 SAP 后肠屏障的完整性和功能，降低血清淀粉酶和内毒素含量，缓解 SAP 病情。
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“公众心肺复苏”的成功规律分析和抢救预案制定
目的：探究“公众心肺复苏”成功完成心肺脑复苏的规律，提出“公众心肺复苏白金10 min预案”。方法选择2005年至2015年全国重大医疗保障现场、公共场所、比赛场所等空间和笔者在执行院外抢救任务中，发生呼吸心跳骤停且经心肺复苏（CPR）抢救成功的16例患者（男性13例，女性3例），统计分析患者性别、年段龄，发生呼吸心跳骤停的时间、场所、诱／病因，实施 CPR 的第一施救者身份，抢救的开始时间、方法、后续治疗衔接时间以及抢救结果等信息。结果患者分布：儿童6例，中年1例，青年6例，老年2例。发生呼吸心跳骤停的场所：运动赛场或公园8例，游泳池或山庄2例，其他公共场所6例。诱因或病因：溺水和窒息6例，运动4例，心源性3例，触电2例，外伤1例。第一施救者：目击者7例（其中家人1例），医护人员6例，救护员3例。抢救方法：采用徒手CPR 15例，背跑式 CPR 1例，使用自动体外除颤仪（AED）3例。所有患者平均在1 min[（54．36±45．46）s]内开始接受胸外按压，与进一步救治的衔接时间为（7．13±2．66）min，初步抢救过程均在8～10 min 内完成。除例5后期出现并发症死亡，余患者均未遗留明显脑损害症状。结论在“公众心肺复苏”领域，成功复苏的核心是贯彻现场抢救的立即执行和专业抢救的迅速衔接。制定“公众心肺复苏白金10 min 预案”应具体要求施救者在发现情况的1 min 内开始胸外按压，7 min 内有后续或专业性抢救措施，抢救不以转运为目的而更应进行合理转运。
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手术时机选择对腹腔镜下胆囊切除治疗急性结石性胆囊炎疗效的影响
目的：探讨手术时机选择对腹腔镜下胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎患者疗效的影响。方法采用整群随机抽样的方法选取2012年5月至2015年5月我院外科收治的急性结石性胆囊炎患者80例，依据手术时机将这些患者分为两组，即研究组（手术距发病时间≤72 h，n ＝40）和对照组（手术距发病时间＞72 h，n ＝40），两组患者采取的手术方法相同。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、住院时间和术后并发症发生率。结果研究组患者手术时间为（46．2±10．3）min，短于对照组（51．6±16．9）min，差异有统计学意义（P ＜0．05）。与对照组比较，研究组患者术中出血量少[（39．9±18．4）mL vs（47．6±19．3）mL]，术后并发症发生率低[10．0％（4／40）vs 12．5％（5／40）]，差异有统计学意义（P 均＜0．05）。但两组患者术后腹腔引流量和住院时间的差异无统计学意义（P 均＞0．05）。结论手术时机直接影响腹腔镜下胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者的治疗效果，合理选择手术时机将有助于缩短手术时间，减少术中出血及术后并发症，提高手术成功率。
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介入性血管栓塞治疗外伤性肝脾破裂出血的优越性
目的：探讨介入性血管栓塞治疗外伤性肝脾破裂出血患者中的优越性，评价其临床应用价值。方法随机对照研究深圳市宝安区福永人民医院2010年5月至2016年5月收治的82例外伤性肝脾破裂出血患者男性49例，女性33例；年龄18～55岁，平均年龄（32．5±4．5）岁。按照随机数字法将患者分为介入栓塞组和手术治疗组，每组各41例。在常规基础治疗的基础上，介入栓塞组患者接受介入性血管栓塞术治疗，手术治疗组患者则接受外科手术治疗。术后对比观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、血清谷丙转氨酶（ALT）水平、开始进食时间、一次性止血成功率和术后不良反应（再出血、感染、发热）发生率的差异。结果两组患者手术时间差异无统计学意义（P ＞0．05）。与手术治疗组相比，介入栓塞组患者术中出血量少[（65．98±10．56）mL vs（354．74±20．47） mL]，住院时间和开始进食时间短[（6．98±2．45）d vs（12．78±4．68）d；（3．24±0．75）d vs（6．74±2．47）d]，血清 ALT 水平高[（43．46±6．95）U ／L vs（23．28±5．43）U ／L]，一次性止血成功率高[100％（41／41）vs 85．36％（35／41）]且术后不良反应发生率低[4．88％（2／41）vs 24．39％（10／41）]，差异有统计学意义（P 均＜0．05）。结论介入性血管栓塞技术治疗外伤性肝脾破裂出血具有手术创伤小、术后并发症发生率低、疗效确切、安全性高等优点，值得临床推广。
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托拉塞米联合人血白蛋白治疗肝硬化腹水的疗效
目的：评价托拉塞米联合人血白蛋白治疗肝硬化腹水的临床疗效。方法选择2014年8月至2016年3月怀集县人民医院收治的70例肝硬化腹水患者作为研究对象，进行回顾性病例对照研究。按接受治疗方法不同分成观察组和对照组，每组35例。在常规治疗的基础上，观察组患者予托拉塞米联合人血白蛋白治疗，对照组患者仅予托拉塞米治疗，两组患者疗程均为1周。对比观察两组患者治疗中腹胀缓解时间、腹水减退时间和每日尿量，以及治疗后血清 Na ＋和 K ＋浓度的差异。结果观察组患者腹胀缓解时间[（3．1±1．5）d]及腹水减退时间[（4．2±1．8）d]均少于对照组患者[（4．5±1．3）d，（6．1±2．3）d]，差异有统计学意义（P 均＜0．05）。观察组患者每日平均尿量[（2137．4±252．6）mL]多于对照组患者[（1529．6±217．3）mL]，差异有统计学意义（P ＜0．05）。两组患者间比较，治疗后血清 Na ＋和 K ＋浓度差异无统计学意义（P 均＞0．05）。结论托拉塞米和人血白蛋白联合应用治疗肝硬化腹水能够起到协同增效的作用，提高临床治疗效果，可在临床进一步推广。
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狭窄空间事故现场急救与卫生应急处置专家共识（2016）
数不清的狭窄空间意外造成了非常惨痛的人员伤亡，其根本的原因就在于相关人员未能清楚地认识到狭窄空间内部或邻近区域存在或潜伏的危险［1］，或者狭窄空间本身并无重大危害，但未考虑到在狭窄空间内作业可能引起环境变化或引入与作业相关的新危害，使得狭窄空间成为一个又一个“安静的杀手”［2］。狭窄空间的危险因素十分复杂［3］，常见的危险包含缺氧［4］、富氧、有毒污染物［5］、可燃性污染物、吞没、陷入或窒息、缺少安全装置的机械或暴露的带电导体等。狭窄空间医学（confined space medicine，CSM）的特点有：医疗活动环境恶劣且受限、伤病需救助者的多样性等。灾后的狭窄空间有很多潜在的危险因素，为防止继发性损伤，在进行医疗救援时要有完善的准备及活动指导。CSM活动包括进入前准备、进入、医疗活动、处置完成至救出、救出完成至搬送等，共5个阶段［6］。
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