中华危重症医学（电子版）杂志
Chinese Journal of Critical Care Medicine ( Electronic Edition) 중화위중증의학잡지（전자판）
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骑跨型与主干型肺栓塞患者临床特征的比较研究
目的 分析骑跨型肺栓塞的临床特征并与左右肺动脉干栓塞进行比较.方法回顾性分析2011年8月至2015年2月浙江大学医学院附属邵逸夫医院及宁波市第一医院17例骑跨型肺栓塞患者的临床资料.将17例骑跨型肺栓塞症患者纳入骑跨组,同期选择96例左右肺动脉主干肺栓塞患者为非骑跨组.对两组患者的高血压史、3个月内手术或创伤史、脉搏、收缩压、舒张压、休克或低血压发生比例、D-二聚体、肌钙蛋白Ⅰ、血氧分压、氧合指数、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、右心功能不全发生比例及右室收缩压水平进行比较.同时进行出院随访,记录两组患者3个月全因病死率.结果骑跨组与非骑跨组患者主要临床症状均为呼吸困难(12/17 vs.74/96)、咳嗽(6/17 vs.20/96)、胸痛(5/17 vs.15/96)及晕厥(5/17 vs.17/96),但两组比较差异均没有统计学意义(χ2=0.335、1.705、1.885、1.262,P=0.563、0.192、0.170、0.261).两组间各指标比较,仅骑跨组患者3个月内手术或创伤史(6/17 vs.9/96,χ2=8.428,P=0.004)及血氧分压水平[(89±25)mmHg vs.(79±25)mmHg,t=2.002,P=0.045]显著高于非骑跨组.全部患者均住院治疗,无住院死亡病例.骑跨组3个月全因死亡例数为0,而非骑跨组为2例.结论骑跨型肺栓塞患者短期预后不劣于肺动脉主干肺栓塞患者,对此类患者可根据肺栓塞危险分层而非是否骑跨给予相应治疗.
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过氧化物酶体增殖物激活受体α对急性肝衰竭小鼠内质网应激的影响
目的 研究过氧化物酶体增殖物激活受体α(PPARα)通过调控内质网应激(ERS)在小鼠急性肝衰竭(ALF)肝损伤病理机制中的作用.方法 腹腔注射D-氨基半乳糖(D-GalN)和脂多糖(LPS)诱导小鼠ALF模型.将小鼠分为对照组(仅给予相应量的磷酸盐缓冲液,10只)、模型组(16只)和Wy-14643干预组(造模前2 h以6 mg/kg通过尾静脉注射,16只).同时,将模型组进一步分为给药后1、3、6h 3个亚组,比较各亚组与对照组间内质网应激特异性凋亡蛋白CCAAT/增强子结合蛋白同源蛋白(CHOP)和PPARα表达情况.建模6 h后,检测血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)评价肝脏功能.采用免疫印迹技术比较对照组、模型组及Wy-14643干预组间caspase-3、cleaved caspase-3、CHOP表达情况.另取13只小鼠为4-丁酸苯酯(4-PBA)干预组(建模前6 h腹腔注射给予100 mg/kg的4-PBA),比较对照组、模型组及4-PBA干预组间PPARα 蛋白及mRNA表达情况.结果 与对照组相比,随着ALF的逐渐进展,模型组给药后3、6 h CHOP表达显著升高(F=6.341,P=0.025),PPARα表达显著降低(F=7.115,P=0.022).三组小鼠间血清ALT、AST、caspase-3、cleaved caspase-3和CHOP表达水平比较,差异均有统计学意义(F=8.454,P=0.027;F=10.252,P=0.016;F=6.231,P=0.042;F=30.072,P<0.001;F=8.596,P=0.014).Wy-14643干预组血清ALT[(524±330)U/L vs.(1465±485)U/L]、AST[(1227±314)U/L vs.(4038±1537)U/L]水平均显著低于模型组(P均<0.05),且与模型组相比,对照组与Wy-14643干预组小鼠caspase-3显著升高,cleaved caspase-3和CHOP表达显著降低(P均<0.05).与此同时,4-PBA干预组PPARα的mRNA和蛋白表达均显著高于模型组(F=6.665,P=0.017;F=5.441,P=0.043).结论 PPARα可能通过抑制严重内质网应激而保护小鼠急性肝衰竭后肝损伤.
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脓毒症患者早期血小板功能变化及预后分析
目的 探讨脓毒症患者早期血小板功能的变化对其预后的影响.方法 收集2014年1月至2016年4月入住江苏大学附属医院ICU的脓毒症患者41例,按照病情分为脓毒症组(18例)和严重脓毒症组(23例),15例健康志愿者为对照组.比较入选患者和健康志愿者的一般情况、血常规、炎症指标、血小板功能参数,以及脓毒症患者的急性病生理学和长期健康评价(APACHE)Ⅱ评分,入住ICU总天数及28 d生存情况.采用Pearson相关性分析对血小板功能变化与脓毒症患者预后的关系进行研究;采用Logistic回归分析探讨脓毒症患者早期预后的独立危险因素.结果 与对照组相比,两组脓毒症患者的血小板计数下降显著[(211±36)×109/L,(133±16)×109/L,(72±16)×109/L;P均<0.05];而白细胞计数[(6.5±1.6)×109/L,(13.6±2.2)×109/L,(22.1±4.3)×109/L]、白细胞介素6(IL-6)表达水平[(14±5)pg/L,(40±11)pg/L,(71±13)pg/L]、前降钙素原(PCT)[(0.14±0.06)ng/L,(3.87±1.23)ng/L,(7.35±1.41)ng/L]、血小板计数[(211±36)×109/L,(133±16)×109/L,(72±16)×109/L]、血小板黏附率[(26±9)%,(56±10)%,(86±10)%]及聚集率[(42±7)%,(66±8)%,(93±8)%]、P选择素阳性率[(2.2±1.4)%,(15.8±3.1)%,(30.4±7.3)%]均显著增加(P均<0.05).相关性分析显示,白细胞计数、IL-6、PCT、APACHEⅡ评分和入住ICU总天数与血小板计数均呈负相关(r=-0.809、-0.834、-0.858、-0.849、-0.816,P均<0.001),而与平均血小板体积(MPV)(r=0.375、0.463、0.329、0.342、0.367)、血小板黏附率(r=0.862、0.792、0.875、0.801、0.771)及聚集率(r=0.868、0.838、0.911、0.869、0.846)、P选择素阳性率(r=0.823、0.857、0.845、0.796、0.723)均呈正相关(P均<0.05).Logistic回归分析显示,年龄≥65岁[OR=3.792,95%CI(1.033,13.914)]、IL-6≥200 pg/L[OR=4.000,95%CI(1.057,15.138)]、PCT≥10 ng/L[OR=54.000,95%CI(8.038,362.755)]、血小板计数<50×109/L[OR=6.000,95%CI(1.333,26.999)]、血小板黏附率 ≥60%[OR=4.643,95%CI(1.241,7.368)]及聚集率 ≥60%[OR=9.917,95%CI(2.327,42.254)]、应用血管活性药物[OR=6.000,95%CI(1.514,23.360)]均为脓毒症患者早期预后的独立危险因素(P均<0.05).结论 脓毒症患者早期血小板过度活化促进了其炎症反应、增加了ICU滞留天数、降低了28 d生存情况.
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芬戈莫德改善蛛网膜下腔出血大鼠认知功能及其机制研究
目的 探讨芬戈莫德对蛛网膜下腔出血大鼠认知功能的影响及相关机制.方法96只大鼠分成对照组、假手术组、模型组和治疗组,每组24只.对照组仅予0.9%氯化钠注射液1 mL腹腔注射.模型组与治疗组大鼠采用枕大池二次注血建立蛛网膜下腔出血大鼠模型,假手术组大鼠两次均注入等量生理盐水.此外,治疗组大鼠模型形成前0.5 h按1 mg/kg剂量予芬戈莫德腹腔注射,假手术组与模型大鼠均予以腹腔注射0.9%氯化钠溶液1 mL.同时,每组取12只大鼠采用Morris水迷宫实验分别于建模成功后8 d及22 d记录大鼠逃避潜伏期,每次历时5 d.另每组取12只大鼠建模24 h后处死,取大鼠海马组织观察炎性细胞浸润,并采用酶联免疫吸附测定法检测海马组织白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和IL-6浓度.结果四组大鼠在建模后8、9、10、11、12、22、23、24、25、26 d逃避潜伏期比较差异均有统计学意义(F=171.147、59.363、104.145、91.132、67.732、25.580、21.809、26.693、22.254、24.319,P均<0.001),模型组与治疗组逃避潜伏期均显著长于对照组和假手术组,且治疗组逃避潜伏期均较模型组显著缩短(P均<0.001).模型组与治疗组大鼠海马组织炎性细胞浸润明显增加,四组大鼠海马组织IL-1β、TNF-α和IL-6浓度比较,差异均有统计学意义(F=231.650、165.281、158.320,P均<0.001),模型组与治疗组大鼠较对照组和假手术组均显著升高,且治疗组较模型组均显著下降(均P<0.001).结论芬戈莫德可显著改善蛛网膜下腔出血大鼠认知功能,其作用机制可能与芬戈莫德的中枢炎症抑制作用有关.
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二维斑点追踪技术评估非ST段抬高型心肌梗死患者左心室心肌应变的临床研究
目的 探讨二维斑点追踪成像技术评估非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者左心室局部及整体收缩期心肌应变的临床应用.方法 选择2011年至2015年解放军总医院的82例NSTEMI患者为NSTEMI组,58例健康人群为对照组.获取两组心尖四腔、两腔及三腔切面二维动态图像,应用斑点追踪技术测定左心室各节段收缩期心肌纵向峰值应变及左室整体心肌纵向应变,应用改良Simpson's法测量左心室射血分数(LVEF).结果 NSTEMI组与对照组的LVEF比较,差异无统计学意义[(57±9)%vs.(59±7)%,t=1.651,P=0.101];而NSTEMI组左心室基底段、中间段及心尖段的心肌纵向应变及左室整体心肌纵向应变与对照组相比,均显著降低[(-13±5)%vs.(-18±4)%,(-14±4)%vs.(-19±3)%,(-14±5)%vs.(-18±4)%,(-14±4)%vs.(-18±3)%,t=6.533、7.738、5.025、7.761,P均<0.001].结论 斑点追踪超声成像技术能定量分析NSTEMI患者的心肌纵向应变,可早期准确地评价NSTEMI患者左心室局部及整体心肌收缩功能.
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重症急性胰腺炎合并腹腔感染Logistic危险因素分析
目的 探讨衢州市人民医院重症急性胰腺炎(SAP)合并腹腔感染Logistic危险因素分析.方法 选取2010年4月至2015年12月本院收治的560例SAP患者的资料,根据是否合并腹腔感染分为合并腹腔感染组(216例)和非合并腹腔感染组(344例).对两组患者的一般资料、实验室指标、并发症及治疗情况进行比较,采用Logistic回归分析两组患者的差异性指标.结果 两组患者的器官功能衰竭(4/216 vs.5/344,χ2=4.257,P=0.002)、合并胸腔积液(104/216 vs.44/344,χ2=20.450,P=0.003)、合并腹腔积液(144/216 vs.76/344,χ2=26.740,P=0.001)、急性病生理学和长期健康评价(APACHE)Ⅱ评分[(17±4)分vs.(14±6)分,t=4.698,P=0.001]及Ranson评分[(3.8±0.8)分vs.(3.3±0.6)分,t=5.558,P=0.003]比较,差异均有统计学意义.两组患者的实验室指标中天冬氨酸氨基转移酶[(211±52)U/L vs.(100±24)U/L,t=15.819,P=0.002]和血钙[(1.6±0.4)mmol/L vs.(2.2±0.4)mmol/L,t=7.670,P=0.003]的比较差异均有统计学意义.两组患者并发症及治疗情况中机械通气(72/108 vs.46/172,χ2=20.790,P=0.002)和肠功能障碍(80/108 vs.82/170,χ2=8.820,P=0.001)比较差异均有统计学意义.Logistic回归分析显示,合并器官功能衰竭[OR=0.142,95%CI(0.530,0.901),P=0.031]、合并腹腔积液[OR=4.723,95%CI(1.489,2.888),P=0.002]、血钙水平[OR=4.913,95%CI(0.816,0.957),P=0.003]和肠功能障碍[OR=3.642,95%CI(0.547,0.954),P=0.002]为SAP合并腹腔感染的危险因素.结论 合并器官功能衰竭、合并腹腔积液、血钙水平和肠功能障碍4个指标为SAP合并腹腔感染的危险因素.在对SAP合并腹腔感染患者进行治疗时应该针对以上4个因素采取有效预防措施.
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超声评估不同容量局部麻醉药对小儿骶管阻滞注射麻醉平面的影响
采用局部麻醉药单次注射进行骶管阻滞是婴幼儿手术中常用的麻醉方法,特别是用于手术部位在脐部以下的患儿[1].这项技术已经实行了很多年,但还是没有一个令人满意的方法来观测局部麻醉药在骶管中的扩散情况.以往常常采用皮肤测试(针刺法等)或者通过注入显影剂透视来进行观测.近年来,超声在麻醉中的应用发展迅速,也逐渐应用到这方面来.实时超声不仅能提供给药后局部麻醉药在硬膜外的静态图像,还能动态评估药物的扩散[2].因而,本研究可以采用超声来探讨不同容量局部麻醉药在儿童骶管阻滞时扩散的特点,现报道如下.
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七氟烷或异丙酚复合瑞芬太尼麻醉在老年人宫腔镜手术中的应用比较
宫腔镜手术因创伤小、手术操作直观、患者术后恢复快、住院时间短等优点被广泛应用于临床妇科疾病的诊疗中[1].但作为一种侵入式手术,宫腔镜手术仍可导致围术期患者的恐惧心理及疼痛不适感,甚至引起迷走神经功能亢奋而导致各种并发症的发生,特别是老年患者在各器官功能衰退的情况下更容易引起血流动力学波动及苏醒延迟.故本研究通过对临床手术病例的观察比较,探讨适合老年人宫腔镜手术的麻醉方式,现报告如下.
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医护一体化模式在新型布尼亚病毒重症感染患者器官功能支持中的应用
近年来,中国河南、安徽、江苏、山东、辽宁、湖北6省相继发现一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病,导致280多人发病,10余人死亡.2010年夏天,河南省商城县多人被蜱虫咬伤后不治身亡,成为蜱虫"重灾区"[1].中国疾病预防控制中心于2010年证实部分病例为新型布尼亚病毒感染,确定此新病毒为布尼亚病毒科白蛉病毒属的一种,命名为发热伴血小板减少综合症布尼亚病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus, SFTSV),简称新布尼亚病毒[2].随后卫生部印发《发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)》指导相关地区开展病例诊治、疾病防控和健康教育等工作[3].湖南省人民医院于2014年10月收治1例新型布尼亚病毒感染患者,有蜱虫咬伤史,入院时临床表现为多器官功能受损,实施医护一体化模式,针对患者制定完善的诊疗计划,达到满意效果,患者痊愈出院.医护治一体化工作模式是由医师、护士、治疗师根据自我意愿、自我专业技能按亚专业为组,以组工作模式开展临床、教学、科研等工作[4].现就其应用医护一体化模式进行诊治与护理优势报告如下.
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剖宫产子宫瘢痕妊娠患者清除胚胎时机选择的临床分析
剖宫产子宫瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP)是一种少见的异位妊娠,是指子宫下段剖宫产术后子宫峡部瘢痕处妊娠,是剖宫产远期并发症之一.由于超声波在怀孕早期的日益普及和剖腹产率的上升,CSP发生率呈上升趋势,其发生率为0.045%,在有剖宫产史的异位妊娠中的比率是6.1%[1-6].CSP可引起子宫破裂、大出血等严重并发症,危及患者生命,所以早期诊断、早期治疗以及制定合适的治疗方案是影响患者预后的关键.近年来,随着超声诊断技术的提高以及医疗服务和保健意识在民众的普及,CSP在早期诊断方面得到十足进展,使众多病例得以早期治疗,但制定合适的治疗方案仍是目前临床亟待解决的难题.浙江省绍兴市妇幼保健院采用经阴道超声介导胚胎绞杀+局部甲氨蝶呤注射联合宫腔镜手术治疗CSP取得较好的疗效[7].本研究的目的是比较不同时机清除妊娠物对CSP患者治疗结局的影响,为临床处理CSP病例选择更适合的治疗方法提供循证医学依据.
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间质性肺疾病98例临床特征分析
间质性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一组主要累及肺间质和肺泡腔,从而导致肺泡炎症、弥漫性肺实质和间质纤维化为主要病变的疾病[1].以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、弥散功能降低、限制性通气障碍和低氧血症为主要临床表现[2].其病因谱很广、病情复杂、个体差异较大,且发病率及病死率逐年增高[3].因此寻找间质性肺疾病的预测因素和对其临床特点进行分析,能够为早期诊断并及时治疗,预后提供重要的帮助.
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胰高血糖素样肽1在糖尿病治疗中的相关研究及应用
胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide-1, GLP-1)是肠道L细胞分泌的一种肽类激素,它来源于胰高血糖素原前体,是机体在响应营养摄入时释放的一类高效的肠促胰素.GLP-1是近年来2型糖尿病治疗领域研究的热点.GLP-1受体激动剂(GLP-1 receptor agonists,GLP-1RAs)及GLP-1类似物,由于其作用靶点独特、有效性及安全性俱佳而成为降糖药中受关注的新型药物之一.本文就GLP-1的研究历程、作用特点、临床应用中的注意事项及新研究进展等作一综述.
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脓毒症引发急性肾损伤的生物标志物研究进展
脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征(system inflammatory response syndrome,SIRS),过激的炎症反应常造成广泛的组织损伤,进一步发展为多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome,MODS),甚至脓毒症休克,终导致患者死亡,具有发病率和病死率高的特点,是临床危重症主要的死亡原因之一.
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新生儿有创机械通气撤机操作的配合及护理体会
有创机械通气是新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)的重要抢救治疗措施.常用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、早产儿呼吸暂停、早产儿支气管肺发育不良、新生儿重症肺炎、肺出血等疾病.密切的撤机操作配合及良好的护理措施保证了上述疾病患儿呼吸支持的过渡.现将杭州市妇产科医院NICU在2014年12月至2015年12月实施有创机械通气新生儿撤机操作的配合及护理体会总结如下.
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血浆置换治疗急性播散性脑脊髓炎一例
急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)是一种少见的免疫介导的、临床表现多样、广泛累及中枢神经系统白质的特发性炎症性脱髓鞘疾病,起病前往往有感染及疫苗接种史.该病好发于儿童和青少年,成人较少见,其预后与早期诊断及治疗明显相关.目前临床上治疗主要采用高剂量糖皮质激素和免疫球蛋白,然而该方案对一部分患者疗效欠佳.本文报道一例急性播散性脑脊髓炎患者在采用甲强龙联合免疫球蛋白冲击治疗效果不佳,而采用血浆置换后症状发生好转,对该患者的临床资料进行回顾性分析,以提高对ADEM诊断及治疗的认识.
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卷首语:冬之韵
"猴奋已教千户乐,鸡鸣又报万家春",在这金鸡喜唱催春时,《中华危重症医学杂志(电子版)》已然翻开新的篇章.值此岁序更迭,2017年新春佳节来临之际,我谨代表编辑部全体工作人员对一直以来支持我刊的各位编委、专家学者致以衷心的感谢!对我刊的所有作者、读者致以新年的问候和诚挚的祝愿!
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