中华医学杂志
National Medical Journal of China 중화의학잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.47
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 0376-2491
- 国内刊号： 11-2137/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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前置多模型迭代重建技术在腹部增强CT中的应用探讨
目的 分析前置多模型迭代重建算法V(ASIR-V)对腹部增强CT扫描图像质量及辐射剂量的影响,探讨临床适用的前置ASIR-V比例.方法 前瞻性收集2017年2月13日至4月30日在郑州大学第一附属医院行上腹部CT平扫及双期增强扫描患者180例,采用随机数字法分为6组(A~F组),每组30例.A~F组分别设置0~50%前置ASIR-V(间隔10%)进行扫描,余参数各组一致(120 kVp、自动管电流、噪声指数10).对各组图像进行主观质量和诊断信心度评分;客观评价指标包括图像噪声、平扫CT值和增强对比噪声比(CNR).采用Kruskal-Wallis H检验和单因素方差分析比较各组图像主观和客观评价指标.结果 容积CT剂量指数随前置ASIR-V比例增高逐渐减低,各组间有效辐射剂量差异有显著统计学意义(F=27.598,P<0.05);B~F组有效辐射剂量分别较A组降低10.8%、21.7%、31.2%、44.9%、61.9%.E 组平扫、动静脉期图像主观评分均高(Z=18.675、27.548、19.761,均P<0.01),各期图像诊断信心度优于其他各组(Z=21.387、17.693、22.459,均P<0.01).各组图像噪声、肝脏、胰腺和肌肉平扫CT值差异均无统计学意义(F=1.468、0.337、0.592、0.284,均P>0.05).各组门脉期图像肝脏和门脉CNR差异有统计学意义(F=3.980、4.681,均P<0.05).结论 前置ASIR-V可降低辐射剂量并部分优化腹部CT图像质量,40%前置ASIR-V图像质量优并可降低约44.9%的辐射剂量.
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急性髓系白血病患者骨髓中Set基因表达与预后的关系
目的 探讨在急性髓系白血病(AML)患者骨髓中Set基因的表达及其意义,并分析其对预后的影响.方法 采用实时定量PCR方法检测59例AML患者和20名对照样本骨髓中Set基因的表达;采用测序方法检测59例AML患者C-kit 8/17、NPM1、FLT3-TKD/ITD、CEBPa 基因突变.结果 Set基因在AML患者骨髓中的表达水平较高[1.41(0.41~3.31)];Set基因表达水平与AML患者的性别、年龄、白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、FAB分型及NPM1、C-Kit8/17、CEBPa、FLT3-ITD/TKD等基因突变无相关性(均P>0.05);Set基因表达水平与AML患者的骨髓原始细胞比例、完全缓解率呈相关性(P=0.04,P<0.001),Set基因高表达患者2个疗程完全缓解率低于Set基因低表达患者(32.1%比83.9%,P<0.001);单因素及多因素分析显示Set基因高表达患者有较差总生存时间[4(2~15)个月,P=0.021]和无事件生存时间[3(2~13)个月,P=0.017],表明Set基因可能是AML患者的不良预后分子标志之一.结论 骨髓中SET基因表达水平在AML发病中可能发挥重要作用,有助于进一步完善AML患者预后评估,并作为判断AML预后的分子标志.
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皮质和皮质下电刺激阈值在定位运动通路和指导功能区胶质瘤手术的应用价值
目的 分析皮质和皮质下电刺激阈值在定位运动通路和指导功能区胶质瘤手术中的应用价值,确定小安全阈值.方法 北京天坛医院神经外科2015至2017年应用该技术结合术中超声指导功能区胶质瘤手术57例.患者采用全静脉麻醉以减少对电生理的影响,在肿瘤切除过程中,根据刺激阈值的大小判断锥体束距离并指导肿瘤切除,根据运动功能评分评价患者运动功能,应用ROC曲线确定小安全阈值.结果 全切除32(56.1%)例,次全切除22(38.6%)例,部分切除3 (5.3%)例.术前9例患者存在肢体活动障碍,与术前相比,19例在术后第1天出现肢体运动评分下降,其中5例在术后第7天恢复到术前水平,7例在术后3个月时恢复的术前水平,另外7例在术后3个月时仍未能恢复到术前水平.术中痉挛的发生率为1.8%(1/57),未发现与监测相关的其他不良反应.ROC曲线分析显示皮质下单极阈值5.7 mA可作为小安全阈值,以减少对运动功能的损伤.单因素分析术后肢体运动评分下降的临床相关因素包括:(1)小皮质下单极阈值≤5.7 mA;(2)经颅MEP下降.结论 皮质和皮质下电刺激阈值对定位运动通路和指导功能区胶质瘤手术具有重要的应用价值,5.7 mA可作为小安全阈值定位肿瘤的功能边界.
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皮质下缺血性血管病患者血小板聚集功能的变化及其意义
目的 探讨皮质下缺血性血管病(SIVD)患者血小板聚集功能(PA)的变化及其意义.方法 选取2015年10月至2017年7月在安徽医科大学第一附属医院神经内科住院的SIVD患者108例,健康对照30名为该院同期健康体检正常人群.根据头颅MRI将SIVD组分为多发性腔隙性脑梗死(LI)组(n=31)、脑白质疏松(LA)组(n=77),同时按照Fazekas的评分标准将LA组严重程度分为3级.所有受试者分别以花生四烯酸(ACA)、二磷酸腺苷(ADP)和胶原(COLL)为诱导剂,采用光学比浊法测定血小板的大聚集率.比较SIVD组及各亚组与健康对照组(NC组)间PA水平的变化,并分析PA水平与LA程度的相关性.结果 SIVD组PA水平均显著高于NC组,差异具有统计学意义(P<0.001).LA组和LI组PA水平均显著高于NC组,差异具有统计学意义(P<0.001),LA与LI组PA水平差异无统计学意义(P>0.05).COLL诱导的PA水平LA3级与LA1级组间差异有统计学意义(P=0.026).相关分析显示年龄及PA水平与LA等级均存在显著正相关(r=0.380,P=0.001;r=0.260,P=0.026).在校正各血管危险因素后多元回归分析显示,ACA、ADP及COLL分别诱导的 PA 高水平组(>86.80%, >87.63%, >87.60%)及较高水平组(82.63% ~86.80%, 82.80%~87.63%,83.80%~87.60%)发生SIVD的风险高于一般水平组(<82.63%,<82.80%,<83.80%),发病风险分别是其13.95、20.78、28.53及3.09、5.85、9.02倍,差异均有统计学意义(P<0.001,P=0.038;P<0.001,P=0.003;P<0.001,P=0.002).结论 PA的增强可能是SIVD的独立危险因素,PA水平与LA严重程度存在密切相关,该研究对进一步了解SIVD的发病机制,并为临床上SIVD的防治提供部分理论依据.
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不同剂量Rho激酶抑制剂对成人先天性心脏病合并重度肺动脉高压血流动力学急性效应
目的 比较静脉应用不同剂量Rho 激酶抑制剂法舒地尔对成人先天性心脏病伴重度肺动脉高压患者急性血流动力学的影响.方法 选取2013年6月至2016年6月在东南大学医学院附属徐州医院住院合并重度肺动脉高压的成人先天性心脏病患者60例[年龄(37 ±17)岁]为研究对象,按照随机数字表,将所有合格病例随机分为两组:常规剂量组(n=30),大剂量组(n=30).所有病人均通过右心导管检查行血流动力学测定,包括外周动脉压(mSAP)、右心房平均压(mRAP)、右心室平均压(mRVP)、肺动脉收缩压(sPAP)、肺动脉舒张压(dPAP)、肺动脉平均压(mPAP)、肺动脉楔压(PCWP),并通过公式推算全肺血管阻力(PVR)、外周动脉血管阻力(SVR)、心脏指数(CI)等.常规剂量组以Rho激酶抑制剂法舒地尔30 mg+50 ml生理盐水静脉30 min泵入,大剂量组法舒地尔60 mg+50 ml 生理盐水静脉30 min泵入,静脉泵入药物结束后再次行以上相关血流动力学参数检查.结果 (1)与用药前比较,常规剂量组的mPAP由(63.7 ±8.6)mmHg降至(58.3 ±8.5)mmHg(P<0.01),PVR由(9.9 ±4.3)Wood降至(7.7 ±3.9)Wood(P<0.01),CI由(2.9 ±0.9)L· min-1· m-2升至(3.1 ±1.1)L· min-1· m-2(P<0.05);大剂量组的mPAP由(62.9 ±8.8)mmHg降至(55.1 ± 7.8)mmHg(P<0.01),PVR由(9.5 ±4.9)Wood降至(6.1 ±4.8)Wood(P<0.01),CI由(3.0 ±0.8) L· min-1· m-2升至(3.5 ±1.6)L· min-1· m-2(P<0.05).(2)与常规剂量组比较,大剂量组用药前后的mPAP和PVR下降幅度更为明显,mPAP为[(8.2 ±1.8)mmHg 比(4.2 ±1.0)mmHg P<0.05]、PVR为[(3.7 ±1.1)Wood 比(2.1 ±0.8)Wood P<0.05].两组间CI、SVR、mSAP、SaO2变化差异无统计学意义(P>0.05).结论 Rho激酶抑制剂法舒地尔快速短期静脉应用可改善先天性心脏病伴肺动脉高压患者的急性血流动力学效应,大剂量组可以达到更好的治疗效果.
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以癫痫为主要表现的颞叶海绵状血管瘤手术治疗效果
目的 探讨以癫痫为主要表现的颞叶海绵状血管瘤(CCM)的手术治疗方法及疗效.方法 收集2010年1月至2016年9月在宁夏医科大学总医院神经外科手术治疗,伴发癫痫的颞叶CCM患者.以侧副沟为界,根据CCM位置将患者分为外侧组及内侧组.外侧组在术中皮层脑电监测下行病灶+含铁血黄素切除;内侧组根据病灶及含铁血黄素累及位置切除前颞叶及海马和(或)杏仁核.所有患者随访至少1年,癫痫预后采用Engel分级.结果 全部患者术后发作均显著改善,均未见远期并发症.外侧组8例患者,其中男2例,女6例,平均35岁,后一次随访时Engel Ⅰ 级为100%.内侧组7例患者,其中男4例,女3例,平均52岁,Engel Ⅰ 级5例(71.8%),Engel Ⅱ 级(14%)及Ⅲ级(14%)各1例,Engel Ⅲ级为术中损伤脑发育性静脉异常(DVA),术后出现颞叶中后部静脉性梗死患者.结论 手术治疗CCM相关癫痫安全有效,癫痫预后与CCM位置密切相关,有关CCM伴发DVA的治疗策略仍需进一步研究.
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老年慢性心力衰竭患者临床特征和药物治疗状况多中心回顾性分析
目的 观察老年慢性心力衰竭(CHF)患者的临床特点以及药物治疗状况.方法 采用多中心回顾性横断面调查,分析2014年3月至2016年2月天津市9所三级医院,以CHF为主要病因、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ的患者共计1799例,按照年龄分为非老年组(年龄<65岁)、普通老年组(65~79岁)和高龄老年组(年龄≥80岁).分析不同年龄组CHF患者临床特点及药物治疗状况.结果 (1)一般资料:1799例CHF患者年龄(70 ±13)岁,65岁以上老年患者占69.87%;男性居多占61.53%,但随着增龄男性占比逐渐下降,女性占比逐渐增加(三组男性占比分别为74.35%、56.87%和54.64%,P<0.05);平均住院天数11.33 d,高龄老年组住院天数明显延长为13.26 d(P<0.05);(2)心功能分级比较:随着增龄,NYHA心功能Ⅱ级患者占比逐渐下降(三组分别为31.9%、22.3%和15.9%,P<0.05),Ⅳ级患者占比逐渐增加(三组分别为22.7%、27.1%和36.3%,P<0.05);(3) CHF类型分布:随着增龄,射血分数减低的心衰(HFrEF)患者占比逐渐减少(三组分别为51.1%、44.0%和33.8%,P<0.05),射血分数保留的心衰(HFpEF)患者占比逐渐增加(三组分别为13.7%、21.0%和33.0%,P<0.05);射血分数中间值的心衰(HFmrEF)患者占比不随年龄发生变化(三组分别为35.2%、35.1%和33.2%,P>0.05),约占1/3;(4)病因及并发症:前八位疾病依次为冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、肺感染、脑血管疾病、肾功能不全和房颤;高龄老年组合并肺感染、脑血管疾病、肾功能不全和房颤的比率明显高于非老年组(均P<0.05);高龄老年组、普通老年组并发疾病数明显高于非老年组,分别为3.74、3.37和2.82(P<0.05);(5)CHF用药情况:普通老年组、高龄老年组心衰患者β受体阻滞剂、ACEI的应用率低于非老年组,ARB、洋地黄、能量代谢药、硝酸酯类药物的应用率高于非老年组(均P<0.05).结论 随着增龄,CHF患者中男性占比逐渐减少,女性占比逐渐增加,高龄老人男女比例趋于持平;随着增龄,HFrEF占比逐渐减少,HFpEF占比逐渐增加,HFmrEF保持占比约1/3,不随年龄变化;老年CHF住院患者并发疾病更多,心功能更差,心衰更严重;老年CHF住院患者抗心衰药物应用比例尚有待提高.
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Wnt信号通路及其在胆管癌中的研究进展
胆管癌(Cholangiocarcinoma,CCA)是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤,可发生于胆管树的任何部位,根据解剖位置可分为肝内胆管癌(iCCA)、肝门部胆管癌(pCCA)、远端胆管癌(dCCA)[1].流行病学资料表明,全世界胆管癌的发病率和患病率在增加,其病死率相应的也在增加[2].虽然肿瘤生长缓慢且发生远处转移较晚,但由于胆管癌的解剖部位特殊,加上其沿血管及神经鞘浸润扩散的特点,发现时通常已经处于晚期,根治手术常难达到预期疗效,绝大多数肿瘤不能切除的患者在一年内死于肝功能衰竭或胆道梗阻[1,3],胆管癌正严重威胁着患者的生命.目前认为,胆管癌的发生发展是多因素、多步骤的病理过程,涉及癌基因的激活、抑癌基因的失活、肿瘤转移、细胞凋亡和细胞周期调控失常、肿瘤遗传学和表遗传学改变等方面[4].Wnt信号通路是一条在动植物体内高度保守的信号传导通路,调节并控制着诸多生命过程,包括生物体的生长、发育、疾病、衰老与死亡等;也包括细胞形态与功能的分化与维持、免疫、应激、细胞癌变与细胞凋亡[5-6].Wnt信号通路也与肿瘤的发生密切相关,有报道显示其与多种肿瘤的起源有关[7-8],已经有研究发现Wnt信号通路可以通过激活其下游靶基因而导致胆管癌的发生与发展.本文就Wnt通路及其在胆管癌中的研究进展做一论述.
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垂体肿瘤的免疫治疗
垂体肿瘤是临床上常见的颅内肿瘤之一,人群发病率约为万分之九.根据激素分泌水平,垂体腺瘤分为功能性垂体腺瘤和无功能腺瘤.功能性垂体瘤主要分为泌乳素(PRL)型、生长激素(GH)型、促肾上腺皮质激素(ACTH)型及促甲状腺激素(TSH)型等[1].垂体肿瘤的发生机制如今仍不清楚,但有研究表明是由致癌基因的活化,抑癌基因的失活以及microRNA的下调共同作用形成;其中还有某些细胞因子的参与,例如白细胞介素-6(IL-6)等.值得指出的是,IL-6参与肿瘤细胞衰老的进程,可能作为垂体肿瘤保持良性生长的机制[2-3].垂体肿瘤的临床表现为激素分泌异常、肿瘤压迫垂体周围组织引起的神经症状、垂体卒中以及其他垂体前叶功能减退.
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以眼肌麻痹为首发症状的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎一例
患者女,24岁,主因"视物成双2周,加重1周"于2016年9月2日收入天津市环湖医院神经内科三病区.患者入院前2周,逐渐出现视物成双,症状呈逐渐加重趋势,当时自觉视力正常,无恶心呕吐,无耳聋耳鸣,无意识或言语功能障碍,无肢体活动或感觉异常,无肢体抽搐或二便失禁.
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肛周脓肿伴双侧臀部及右下肢脓肿切开引流术后死亡一例
患者男,44岁,因"发现右臀部及下肢红肿10 d,加重伴不能行走2 d"于2017年5月7日急诊收住中山大学附属第一医院重症医学科.患者10 d前发现臀部及右下肢逐渐出现红肿,呈进行性加重趋势,当时未予及时就诊.2 d前开始出现疼痛不适不能行走来院急诊就诊.急诊盆腔及下肢CT:直肠下端周围、中线两侧、右侧股骨内后方肌群多发异常密度,性质待定;双侧臀部、大腿、右侧腘窝后方、小腿、踝关节周围、足部皮肤水肿,局部积液(图1).检查血常规:白细胞计数19.3×109/L.既往有"胃癌胃全切"、"左侧骨盆、胫骨内固定"手术史.入院查体:体温37.4 ℃,心率104次/min,呼吸20次/min,血压74/37 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).
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多巴反应性肌张力障碍二家系
例1:患儿(1-Ⅳ-17),女,3岁.因"自幼行走不能3年"于2011年5月就诊于解放军总医院.患儿无明显诱因自幼行走困难,站立姿势异常,双足尖着地,无法独自行走,易跌倒,上述症状有晨轻暮重现象,下午双下肢僵直,夜间明显.症状缓慢加重,双上肢无异常,说话、吃饭均正常.当地医院按"脑瘫"治疗,病情无明显好转.查体:四肢肌张力齿轮样增高,以双下肢明显,四肢腱反射活跃,双足轻度内翻,双侧病理征(-).
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胃角部树突状纤维黏液脂肪瘤一例
患者女,56岁,主因间断上腹痛10余年,再发伴黑便3 d于2017年5月6日收入华北理工大学附属医院消化内科.患者10余年前无明显诱因出现间断上腹部疼痛,饥饿时明显,进食后可缓解,腹痛反复发作,间断伴黑便,未予正规诊治.入院3 d前再发腹痛,伴黑便,每日排黑色成形便1次,量约150 g,出现排便后心悸.入院时查体:贫血貌,腹平坦,无胃肠型,腹软,上腹部轻压痛,全腹无反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常存在.
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2017版世界卫生组织垂体肿瘤新分类的病理学意义
世界卫生组织(WHO)新版内分泌系统肿瘤分类(2017版)于近期发布,新版中关于垂体神经内分泌肿瘤的分类发生了一些重大变化,新版中关于垂体内分泌肿瘤分类的主要变化集中在以下几方面[1-2]:(1)取消了"非典型垂体腺瘤"的术语;(2)引入了"垂体母细胞瘤"这一新的肿瘤实体;(3)垂体腺瘤的命名发生了改变:不再以分泌激素类型来命名,而是采用组成腺瘤的肿瘤细胞分化谱系来命名,如:废用生长激素腺瘤这一命名,而采用生长激素细胞腺瘤来命名;(4)根据转录因子表达情况重新定义一些旧的实体肿瘤,如零细胞腺瘤;(5)强调5种"高危型垂体腺瘤",包括稀疏颗粒型生长激素细胞腺瘤、多激素垂体特异性POU-同源结构域转录因子(PIT-1)阳性腺瘤(既往称静止性第三亚型腺瘤)、静止性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、Crooke细胞腺瘤和男性泌乳素细胞腺瘤;(6)指出了转录因子与垂体腺瘤的关系,进而使垂体腺瘤的分类不再常规依赖超微结构分析;(7)强烈建议通过评估肿瘤增殖潜能(计数核分裂象和Ki-67指数)和对周围组织侵犯情况等临床影像学参数来综合评估腺瘤是否具有侵袭性.
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2017版世界卫生组织垂体肿瘤分类的解读及启示
2017版世界卫生组织(WHO)垂体肿瘤分型已于日前发布[1],了解垂体肿瘤分型的演进,不仅有助于临床医师对垂体肿瘤进行明确诊治,更有助于对其进行更深入的转化研究和开展进一步的靶向治疗[2].随着基因组学、转录组学及代谢组学等研究的不断深入,人们对垂体肿瘤的认识进一步加深.现将2017版WHO垂体肿瘤分型的意义和启示做如下评述.
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结合2017版世界卫生组织垂体肿瘤新分类,规范我国垂体腺瘤的诊治
2017年第4版世界卫生组织(WHO)有关内分泌器官肿瘤的新分类(以下简称新版分类)已经面世[1],从垂体肿瘤的组织病理学到分子遗传学的改变,更新了人们的认识,尤其是在今后的临床和科研工作中,需要结合新的分类体系,规范垂体肿瘤诊治.现结合新版分类,本文重点就有关垂体前叶肿瘤分类,谈谈新分类给我们带来的启示和困惑.
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第428例反复黄疸—贫血—白细胞下降—发热
患者男,52岁.主诉反复黄疸伴乏力10个月.于10个月前无诱因出现乏力和巩膜黄染,伴腹痛和尿色加深变黄,无发热和白陶土样大便.于当地辗转多家医院住院治疗,初查血常规大致正常,转氨酶及胆红素明显升高(具体不详),腹部CT提示胆石症伴急性胆囊炎和脾大,给予抗感染和保肝治疗.10日内腹痛好转,但复测血白细胞和血红蛋白均呈进行性下降,白细胞低1.11×109/L,血红蛋白58 g/L.行骨髓常规与活体组织检查,提示骨髓增生活跃,免疫分型和多种基因检测未见异常.Coomb′s试验示 AHG(++++),IgG(++++),C3d (+++).给予泼尼松40 mg/d口服,1周后患者乏力、黄疸均较前好转,复查血红蛋白有所恢复后激素规律减量.
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2017年世界卫生组织垂体肿瘤新分类
第4版内分泌器官肿瘤世界卫生组织(WHO)分类已于2017年发布[1],其中关于对垂体肿瘤的分类作了全新描述,见表1,同时对比2004年的第3版WHO分类[2].由表1可见,新版中分类的不同,除了垂体腺瘤亚型的命名改变之外,也提及了垂体非神经内分泌肿瘤分类的变化,特别是发生于垂体后叶的垂体细胞瘤、颗粒细胞瘤以及梭形细胞嗜酸细胞瘤.同时,增加了"鞍区室管膜瘤"这一类型.新版本还详细介绍了发生于鞍区的其他肿瘤,包括颅咽管瘤、间叶组织肿瘤、生殖细胞肿瘤和造血系统肿瘤.
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