内科急危重症杂志
Journal of Internal Intensive Medicine 내과급위중증잡지
- 主管单位： 中华人民共和国教育部
- 主办单位： 华中科技大学同济医学院
- 影响因子： 0.94
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1007-1024
- 国内刊号： 42-1394/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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1例肺炎克雷伯氏菌败血症并粒细胞缺乏症治疗经验
我们应用重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)联合广谱抗生素等成功治疗1例肺炎克雷伯氏菌败血症并粒细胞缺乏症,报告如下: 患者男性,48岁。2 d前无诱因出现咽痛、咳嗽、咯痰、寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻,1 d前出现呼吸困难。查体:T39.8℃,巩膜轻度黄染，皮肤未见出血点,浅表淋巴结未触及,咽充血,双侧扁桃体Ⅲ°大,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿罗音,心脏、腹部无异常。血常规WBC 0.5×109/L，中性粒细胞绝对计数(ANC)0×109/L，Hb 122 g/L，PLT 70×109/L，血涂片示：白细胞分布明显减少,未见中性粒细胞，血小板分布减少。骨髓涂片示：粒细胞缺乏症、巨核系成熟障碍、血小板减少。血总胆红素272 μmol/L,直接胆红素261 μmol/L,ALT 75 U/L,AST 79 U/L,尿素氮16.3 mmol/L,肌酐80 μmol/L。纤维喉镜示：慢性喉炎(喉肌痉挛),腹部CT示：慢性胆囊炎，肝、脾、胰、双肾未见异常。咽拭子、痰、骨髓培养均检出肺炎克雷伯氏菌，真菌培养无生长，诊断为肺炎克雷伯氏菌败血症并粒细胞缺乏症。入院后予rhG-CSF(商品名惠尔血)150 μg/d 皮下注射,1 d后血像无变化,加量至300 μg/d ,7 d后血像WBC 6.7×109/L，ANC 3.35×109/L，Hb 131 g/L，PLT 90×109/L,同时联合泰能、丁胺卡那霉素、氟康唑、丙种球蛋白,地塞米松、肝得健，口腔护理、超声雾化吸入治疗,1周后体温降到正常。 讨论粒细胞缺乏症(简称粒缺)是指外周血WBC<2.0×109/L，ANC<0.5×109/L，败血症并粒缺属内科急症,此时患者病情凶险,病死率极高。rhG-CSF的临床应用使粒细胞恢复明显加快，配合广谱抗生素及其他综合治疗,感染控制良好,疗效明显提高。
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阿斯匹林哮喘1例
患者男性,55岁。因感冒1周,自服拜阿斯匹林维C泡腾片1片,约20 min突发呼吸困难,伴大汗淋漓入急诊室。自述青年时期曾患支气管哮喘,30年来未发作。无高血压或冠心病史。体检:T 36℃,P 120次/min,R 27次/min,BP 130/80 mmHg(17.3/10.6 kPa)。急性重病容,神志清,口唇紫绀,皮肤湿冷。两肺布满哮鸣音,末闻及湿性罗音。剑突下第一心音亢进,心率120 bpm,律整。肝脾未及。双下肢无水肿。心电图示:肺性P波。诊断:阿斯匹林哮喘。即给吸氧,静脉滴注地塞米松20 mg。2 h后气喘明显减轻。翌日清晨,精神佳,语言有力,呼吸平稳,两肺哮鸣音消失,查胸片(－),心电图(－)。追问药物说明,每片拜阿斯匹灵维C泡腾片含乙酰水杨酸400 mg,维生素C 240 mg。
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静脉滴注复方丹参致过敏性休克1例
患者女性,56岁,因反复头痛头晕1年入院,临床诊断脑动脉硬化。既往无药物过敏史。予以5%葡萄糖250 ml加复方丹参注射液(焦作市化学制药厂,批号:99011111)16 ml静脉滴注,输液约10 min,液体进入约30 ml时,患者诉口麻、舌痛、喉痒、胸闷、继之咳嗽,咯白色泡沫样痰,上腹痛,呕吐1次,有便意。查体:脉搏细弱,血压为0,口唇发绀,双肺无干湿罗音,心率86次/min,律齐。诊断为过敏性休克(复方丹参注射液所致),立即停输复方丹参液,予以肾上腺素1 mg肌注,地塞米松10 mg静注,非那根12.5 mg肌注,给氧。5 min后测血压70/50 mmHg,脉搏有力。10 min后血压升至110/76 mmHg,症状逐渐消失,停给氧。
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利多卡因过敏性休克及中毒各1例报告
利多卡因被用于各种局部麻醉及室性心律失常的防治,对其严重毒性作用及过敏反应易忽略,本文报道利多卡因过敏性休克及中毒各1例的抢救体会。临床资料 例1 男性,28岁。因突发右侧胸痛1天入院,既往有“支气管哮喘”史10余年.体检:T 37℃,P 70次/min,R 20次/min,BP 120/76 mmHg。神清,合作。右侧胸廓饱满,触觉语颤消失,叩诊呈鼓音,右肺呼吸音消失。心界不大,心率70次/min,节律整齐,未闻杂音。肝脾未扪及。双下肢无水肿。胸片示“右侧大量气胸,肺组织95%被压缩”。诊断“右侧气胸”。于胸穿抽气前用2%利多卡因局麻,当皮下注射约2 ml时,患者突然神志模糊,呼之不应,面色苍白,口唇紫绀,四肢湿冷,即测BP 0/0 mmHg,R 10次/min,HR 60次/min,心音低弱,心律齐。考虑为过敏性休克,立即给予静注肾上腺素1 mg、地塞米松10 mg,神志随即转清,BP 140/90 mmHg,诉呼吸困难,喉部梗阻感并张口呼吸,3 min后血压又降至0/0 mmHg,再静注甲基泼尼松龙80 mg,静滴多巴胺、阿拉明维持血压,半小时后逐渐好转。 例2 女性,26岁。因头部皮脂腺囊肿在门诊于局麻下行皮脂腺囊肿摘除术。既往无心、肺、肾、肝病史。术前曾做利多卡因皮试为阴性,当作局部浸润麻醉注射2%利多卡因约10 ml时患者突然出现惊厥、昏迷、心跳、呼吸骤停、血压为零,立即停止注入利多卡因并行胸外按压,紧急气管插管,呼吸机辅助呼吸,建立静脉通道使用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、皮质激素及升压药物等综合治疗措施,曾暂时恢复窦性心律,血压有所回升,终因抢救无效，发病24 h死亡。
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林可霉素致心跳呼吸骤停复苏成功1例
患者女性,42岁。有慢性哮喘史7～8年。本次因晚间突发胸闷、呼吸极度困难急诊入院。检查:T36.2℃、P 116次/min、R 14次/min、BP 114/80 mmHg；烦燥、大汗、蹲位呼吸、全身紫绀、语言断续、语音低；巩膜、口唇紫绀,颈静脉轻度怒张；两肺哮鸣音,心音被哮鸣音掩盖难以听清；腹部平软,肝脾未触及,两下肢无浮肿。胸透:两肺透明度增强,肋间隙增宽,心影正常。心电图为窦性心律,PⅡ0.25 mV,STⅡ、Ⅲ、aVF下降0.05～0.1 mV,电轴右偏110°。化验:Hb 118 g/L、RBC 46×1012/L、WBC 10.2×109/L、N 0.68、E 0.10、CO2CP 35 mmol/L,血清钾5.2 mmol/L,钠、氯、钙离子正常，尿蛋白阴性。立即给予间断吸氧,2.5%氨茶碱10 ml+50%葡萄糖缓慢静注,地塞米松20 mg分两次静注。用药40 min哮喘基本控制,呼吸明显改善。能卧床休息,正常对话。复查:全身紫绀好转,两肺哮鸣音减少,心率92次/min,心律齐。当静滴(林可霉素1.2g+10%葡萄糖500 ml,60滴/min)150 ml时,患者突然抽搐,意识消失,急查:呼吸停止,心音听不到,血压测不到。心电图提示为室颤。抢救采用人工呼吸,心外按压,相继使用可拉明、洛贝林、肾上腺素、利多卡因、地塞米松等药。20 min时患者恢复心跳、呼吸,BP 70/40 mmHg,R 20次/min,HR 86次/min。心电图示恢复窦性心律。患者症状逐渐好转,病情平稳。次日,停用林可霉素,继用氨茶碱、激素等药治疗1周,未再出现以上症状。
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胸膜活检致大量血胸并发失血性休克1例
患者男性,65岁。因右侧胸痛半月入院。患者半月前出现右侧胸痛、发热、咳嗽,在当地医院经B超和胸部CT检查提示有右侧胸液,胸穿抽液检查为渗出液，有少量红细胞。既往有高血压病史20年。入院后血压120/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血白细胞7.2×109/L,中性0.65,红细胞3.01×1012/L,血红蛋白83 g/L,血小板416×109/L,肝肾功能及血电解质正常,血沉33 mm/h。初步诊断为：①结核性胸膜炎；②肺炎旁胸液；③恶性胸液待排。于入院次日上午10时在B超胸液定位后行胸膜活检术,采用钝头钩针套管穿刺针做胸膜活检术。常规皮肤消毒和局部麻醉,穿刺针胸壁穿刺进入胸腔,置入钩针,先后钩取三块胸膜组织,操作过程顺利。然后退出活检套管针,用12号针头穿刺抽取胸液,结果用50 ml注射器连续抽出3针筒鲜血约150 ml,抽出血注入痰盂后部分凝结成血块。多方向变动针头位置抽出仍为鲜血,遂终止穿刺。考虑有血胸可能,立即定血型,配血400 ml,每10 min测血压一次。20 min后血压为100/80 mmHg。40 min后为75/60 mmHg,50 min后血压降至65/50 mmHg。同时患者面色苍白,心率130 bpm,神志恍惚,有轻度躁动。立即给两条静脉通道分别快速输入平衡液和低分子右旋糖酐扩容,吸氧,急派人去血库配血取血。扩容10 min后血压85/65 mmHg,20 min后开始输血,输完400 ml血后血压升至105/80 mmHg,再输血400 ml后血压达120/90 mmHg。患者面色转红,心率104 bpm,神志清晰。当日下午2时于右侧腋中线第6肋间置入胸腔闭式引流管,一天内排出约1000 ml血性液体,于置管后第3天因无活动性出血乃拔管。拔管后5天CT检查提示有包裹性积液,胸腔穿刺又抽出血性胸液约500 ml。胸膜活检组织病理检查报告为“胸膜组织炎症改变”,后结合临床资料该患者诊断为结核性胸膜炎。
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清开灵致过敏性休克2例
清开灵注射液是胆酸、水牛角、猪胆酸、珍珠粉、黄芩、栀子、板兰根、金银花等主要成份提取物的灭菌溶液［批准文号(93)粤卫医药准字号第A3-371号,广州明兴制药厂］。目前用于急慢性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、高热等疾病。清开灵致过敏性荨麻疹报道多见,而过敏性休克报道极少。现报告2例如下。 例1 男性,53岁。因上呼吸道感染给0.9%NaCl溶液250 ml加入青霉素钠盐800万U静滴,5%葡萄糖液250 ml加清开灵注射液20 ml静滴。静滴青霉素时顺利,后静滴清开灵组150 ml时,患者出现全身皮肤灼热感、瘙痒,随之心悸,烦躁不安。体检:面色苍白,口唇发绀,血压为75/53 mmHg,心率160次/min,律齐，全身皮肤可见淡红色丘疹,压之褪色。即停止用药,给吸氧、异丙嗪、葡萄糖酸钙、地塞米松等治疗,30 min后症状缓解,2 h血压恢复正常,4 h皮疹消失。次日再次输清开灵时上述症状体征重现。
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甲状腺机能低下并急性下壁心肌梗死1例
男性患者,60岁,于入院前一年出现颜面、四肢非凹陷性浮肿伴乏力,反应迟钝。为明确诊断收住院。即往冠心病史2年。入院查体:T 35.9℃,P 88次/min,BP 100/75 mmHg。R 18次/min,神清,反应迟钝,自动体位,颜面浮肿,结膜略苍白,双肺呼吸音清,心界叩诊临界,心率88次/min,心音低钝,律齐,无杂音,腹软,肝脾未触及,无压痛,四肢非凹陷性浮肿,神经系统检查阴性。辅助检查:血常规红细胞3.23×1012/L,血红蛋白98 g/L,血小板133×109/L,白细胞4.0×109/L,T3<85 ng/dl,T4 2μg/dl,TSH 72 μU/ml。血脂:胆固醇7.6 mmol/L,甘油三酯2.11 mmol/L,肝肾功能正常。甲状腺B超:甲状腺体积缩小,回声减低不均,垂体CT平扫无异常,心电图: Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6导联ST段水平下移0.05～0.1 mV。诊断:甲状腺机能低下,予甲状腺素片20 mg 每日一次,5 d后加大剂量为40 mg 每日一次,浮肿无明显减轻,住院后2周突然出现胸骨后持续性胀痛,不能平卧,双肺布满干湿罗音,心电图提示: Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST段呈弓背向上抬高>0.3 mV,T波高耸直立,出现Q波,心肌酶逐渐升高,出现酶峰:CK 1853 U/L,CK-MB 230.2 U/L,GOT 108.7 U/L,LDH 724.3 U/L,诊断:冠心病急性下壁心肌梗死、心衰Ⅲ。予溶栓、扩管、抗凝等治疗,症状不缓解,出现血压下降,心源性休克,抢救无效死亡。
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急性阿片中毒抢救体会
阿片(opium)是罂粟科植物罂粟(papaper somniferam)未成熟蒴果浆汁的干燥物,含20多种生物碱。一次误服大量或频繁服用可致中毒。现报道近几年来我院收治的10例急性阿片中毒患者如下。资料与方法 一般资料男6例,女4例;年龄小5岁,大78岁;服用原因:用于止痛7例,止泻2例,止咳1例;服用量:小者约0.6 g,大者约1.5 g。 临床表现口唇紫绀,全身湿冷,深浅不同的昏迷,瞳孔缩小,呼吸节律减慢5～10次/min。其中出现呼吸间停2例,低血压休克1例。 诊断依据本组患者均有明确服用阿片史,有深浅不同的昏迷,明显呼吸中枢抑制和瞳孔缩小。 处理彻底洗胃；保持呼吸道通畅；持续吸氧；快速静注纳络酮0.2～0.8 mg,并小剂量重复静注维持；呼吸兴奋剂交替静滴,直至意识恢复,呼吸平稳；常规给予抗生素控制感染；昏迷时间较长者加用地塞米松10 mg或氢化可地松；及时纠正酸碱平衡及电解质紊乱以及对症处理。 转归 10例均完全恢复。
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经纤维支气管镜灌洗治疗急性大面积肺不张25例
外伤、手术、机械通气撤机后以呼吸道炎症时常发生急性大面积肺不张，及时应用纤维支气管镜吸引灌洗是抢救的重要措施，疗效显著。现将我院救治的25例报告如下。 资料与方法 一般资料 25例中男19例，女6例，年龄16～76岁。病种包括外伤及术后14例，机械通气撤机后3例，急性脑血管病4例，慢性阻塞性肺疾患4例。全部病例经临床及X线检查确诊，肺不张超过1个叶。 方法行床边急诊纤维支气管镜(Olympus S BF-P20型)检查，观察各叶、段支气管，先吸尽健侧支气管腔内分泌物，然后进入患侧的叶、段支气管进行吸引，尽量将分泌物吸出，并进行冲洗，灌洗液采用37 ℃灭菌生理盐水加入地塞米松、α-糜蛋白酶、丁胺卡那霉素混合液，每次10～20 ml，灌入后即予吸除，如此反复。吸净后注入灭菌生理盐水5 ml和菌必治混合液于该气管内。术中患者用鼻导管4 L/min持续吸氧或呼吸机辅助通气，并作心电监测。
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“脑先行型”肺癌误诊分析
近年来,我国肺癌患病率呈上升趋势,占恶性肿瘤的首位,肺癌一旦发生颅内转移,病情进展迅速,预后不良,而“脑先行(cerebral preceding)型”肺癌极易误诊,致治疗延误。本文总结我院13例“脑先行型”肺癌,作一误诊分析。临床资料 一般资料 13例“脑先行型”肺癌占同期肺癌脑转移的28.26%(13/46),其中男9例,女4例,年龄28～76岁,其中<50岁者3例,≥50岁者10例(76.93%)。经胸片、痰细胞学、支气管镜或手术证实为肺癌,其中小细胞肺癌5例(38.46%)、腺癌4例(30.76%)、鳞癌4例(30.76%)。 发病形式与首发症状卒中型3例,亚急性型2例,缓慢进展型8例。首发头昏、关痛伴呕吐者7例;头痛、呕吐、昏迷、偏瘫3例;肢体麻木2例;突然昏倒伴癫痫样发作1例。 脑转移灶部位 13例均经CT或MRI发现颅内病灶,单发8例(61.54%),其中额叶3例、颞叶3例、顶叶2例;多发5例(38.46%),其中额、顶叶和颞叶2例,额叶和基底区1例,颞叶和顶叶1例,颞叶和侧脑室1例。 误诊情况误诊为原发脑肿瘤5例(38.46%);因头昏、头痛、呕吐、肢体麻木、瘫痪或昏迷而误诊为脑出血2例、脑梗死3例,共5例(38.46%);1例(7.69%)因头昏、眩晕、X线片示颈椎肥大而误诊为颈椎病;1例(7.69%)因发热、头痛、呕吐误诊为脑脓肿;1例(7.69%)因癫痫样发作而误诊为癫痫。误诊时间1～9个月(平均3.6个月)。
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苄星青霉素治疗梅毒致过敏性休克
我们从94年以来共遇到青霉素皮试阴性,但肌注苄星青霉素后引起过敏性休克的梅毒患者3例。现报告如下。 例1 女性，29岁。因躯干、四肢玫瑰疹不伴瘙痒及疼痛2 d就诊。体检:双侧腹股沟淋巴结肿大；躯干、四肢可见直径0.5～2cm大小不等圆形或椭圆形的淡红色玫瑰疹,散在不相融合,上覆少许鳞屑；其他各系统检查无异常。追问病史,既往有多次非婚性接触史。血RPR(快速血浆反应素环状卡片试验,试剂购自上海实业科华生物技术有限公司)1/16阳性,TPPA梅毒螺旋体颗粒凝集试验(试剂由日本富士株式会社生产)阳性。诊断为二期梅毒。否认有药物过敏史,以前未用过青霉素类药物。常规用新鲜配制青霉皮试液皮试,结果为阴性。予以肌注苄星青霉素240万U，5min后出现面色苍白,双眼球固定上翻,神志不清,血压为0,呼吸停止。即行抢救，予以盐酸肾上腺素1 mg皮下注射；去枕平卧；吸氧；胸外心脏按压；人工呼吸；地塞米松10 mg加入10%葡萄糖500 ml中静滴,3 min后心跳呼吸恢复,血压106/60 mmHg,观察1 h呼吸平稳,血压114/68 mmHg。 例2 女性，21岁,因小阴唇部无痛性溃疡4 d就诊。体检:双侧腹股沟淋巴结无肿大；左侧小阴唇部可见一约1.5 cm暗红色圆形结节,边缘呈堤形隆起,中央破溃,基底平坦,其上覆有少许污秽分泌物,无压痛,有软骨样感；其他各系统检查无异常。追问病史,既往有多次非婚性接触史。血RPR1/4阳性,TPPA阳性。诊断为一期梅毒。否认有药物过敏史及使用过青霉素类药物史。常规用新鲜配制青霉素皮试液皮试,结果为阴性。予以肌注苄星青霉素240万U，9 min后出现胸闷、心悸、呼吸困难、紫绀、冷汗淋漓,伴有全身皮肤瘙痒，弥漫性红斑,BP56/30 mmHg,P 130次/min,细弱,四肢厥冷，神清,双肺可闻及干湿罗音,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。诊断为苄星青霉素过敏。立即给氧,盐酸肾上腺素1 mg皮下注射,10%葡萄糖酸钙10 ml静注,地塞米松10 mg加10%葡萄糖500 ml静滴,约20 min后症状缓解,呼吸平稳,BP 120/80 mmHg,P 98次/min。 例3 男性，24岁。因冠状沟无痛性溃疡5 d就诊。体检:双侧腹股沟淋巴结肿大；冠状沟处见一约1.0 cm硬下疳；其他各系统检查无异常。追问病史,既往有多次非婚性接触史。血RPR 1/8阳性,TPPA阳性。诊断为一期梅毒。否认有药物过敏史,使用青霉素类药物史不详。予以肌注苄星青霉素240万U，20min左右出现类似例2症状,诊断苄星青霉素过敏。处理同例2,约半小时后症状缓解。
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单剂大剂量免疫球蛋白治疗复发性特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜(ITP)的发生与体内产生血小板相关抗体有关,临床经典治疗采用肾上腺糖皮质激素,但激素无效或复发的病例则须选择其它免疫抑制剂及脾切除术等治疗.自Imbach［1］首次使用静注免疫球蛋白(IVIG)治疗ITP以来,已有许多研究报告肯定了IVIG对ITP的有效治疗作用,通常的用法为0.4 g/kg,每日1次,连用5 d。本文报告单剂大剂量静滴免疫球蛋白(lg/kg)治疗复发性特发性血小板减少性紫癜的结果。 病例资料 患者男性,46岁。7年前在外院诊断ITP后口服泼尼松治疗,获完全缓解,大约半年后停药,以后血小板数一直维持在正常范围。5个月前无明显诱因出现全身皮肤瘀点,查血小板数<20×109/L。(具体不详),给予大剂量IVIG每日0.4 g/kg,共5 d,联合泼尼松治疗后血小板数很快上升,出血停止。治疗期间患者血糖升高达8.9 mmol/L,使用降糖药,并将泼尼松减量,在2个月内停用泼尼松,血小板数维持在正常范围内。但在停用泼尼松3个月后,再次无诱因突发全身皮肤瘀点,尤以双下肢为密集,血小板数18×109/L。即予5% IVIG lg/kg单次静脉滴注,持续7 h。输注完毕28 h后复测血小板数为56×109/L。未再有新出血点。输注IVIG期间与次日均未有发热、寒战、搔痒、皮疹、恶心、呕吐、骨关节肌肉疼痛等不良反应。第3日出院后以泼尼松30 mg/d维持治疗。
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连续套扎器在食管静脉曲张出血中的应用
我们对47例食管静脉曲张破裂出血（EVB）患者进行58例次食管静脉曲张套扎术（EVL），收到了良好的效果，现将资料分析如下。 资料与方法 一般资料男性39例，女性8例，年龄25～66岁。均因上消化道出血入院，胃镜检查证实为食管静脉曲张，分级：中度曲张5例，重度曲张42例；伴有红色征24例，其中9例呈血泡状，3例有活动性出血；合并胃底静脉曲张11例。均有反复出血史。肝功能分级：均为B级和C级。套扎时间：一般在出血停止后1～5 d；2例在停止呕血3 h即行套扎。套扎次数：每例1～3次，平均1.2次，每次4～11环。 套扎方法采用Olympus XQ200电子胃镜，Willson-Cook公司的6环、10环和Microvasive公司的Specdband 5环、8环套扎器。内镜按常规插入食管后，在齿状线上选择套扎点，自下而上在不同平面上结扎，每一静脉上的套扎点间距不小于2 cm。在操作中应注意两种套扎器的不同处：Speedband套扎器在连续负压吸引时，需吸至镜面一片红，如镜面周边露白易脱环，将镜身稍轻提，使曲张静脉能充分的吸引在透明套管内，并在橡皮圈弹出后继续保持3～5 s负压吸引会有助于减少脱环；Cook套扎器透明套管稍长，在持续负压吸引时，观察到曲张静脉形成饱满球样，即应立刻弹出橡皮圈停止吸引，以防止血管破裂。
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大剂量胺碘酮静脉注射治疗顽固性室速和室颤2例
心源性猝死是威胁心血管病患者的重要死因,临床上多与室性心动过速(VT)和心室颤动(VF)有关。我们应用大剂量胺碘酮(Amiodarone, Am)静脉注射成功抢救2例冠心病陈旧性心肌梗死(OMI)反复VT和VF患者,报告如下。资料与方法 例1 男性,66岁。因发作性左前胸疼痛3年,冠状动脉造影提示三支病变,为行冠状动脉旁路移植术,于1999年6月28日收入院,查体:BP 98/60 mmHg,双肺呼吸音清晰,叩心界稍向左扩大,心率60次/min,律齐,心尖部可闻Ⅱ/Ⅵ级收缩期杂音。双下肢不浮肿。心电图示:OMI(前壁),偶发室性早搏。超声心动图示:左室舒张末期内径57 mm,左室射血分数42%。X光胸片:双肺轻度瘀血,心胸比例0.51。化验肝肾功能及电解质均正常。住院期间患者突然出现急性左心衰竭,立刻用硝普钠、吗啡及速尿等治疗，症状缓解。2 h后心电示波出现VT,继而转为VF,患者出现四肢抽搐,意识丧失.立即给予200 J电击复律无效。行心外按压,气管插管,呼吸机辅助并用Am 75 mg静脉注射,10 min共2次,转为窦性心率68次/min,仍为频发室性早搏、短陈室速。BP 90/45 mmHg;继以Am 0.4 mg/min持续泵入。此后2 h反复出现VF 10次均电复律转为窦性心律,第一个24 h静脉共注射Am 675 mg,第二天24 h中Am用量1800 mg,病情趋于稳定,心电示波未见VT,第三天Am减量至900 mg/d,并撤除呼吸机,第四天心电示波再次出现VT168次/min,经Am 150 mg静注2次,未能控制室性心律失常并再次出现VF,患者意识丧失,给予150 J电转复,转为窦性心律,再次静注Am 150 mg以Am 1 mg/min泵入维持,第一个24 h Am总量为1839 mg,3 d后加用口服Am 0.2 g,每日三次,逐渐减停静脉注射Am,口服维持,未发作VT和VF。
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自发性脑内出血并发应激性溃疡34例临床分析
自发性脑内出血并发应激性溃疡预后差,病死率高。我院收治自发性脑内出血并发应激性溃疡34例,就其病因、发病机理、发生时间和出血量与病死率的关系,以及防治作一分析。临床资料 一般资料本组34例自发性脑内出血并发应激性溃疡中,男23例,女11例,年龄42～82岁,平均69.6岁。自发性脑内出血根据病史、体征,结合头颅CT确诊。基底节区出血18例(其中11例破入脑室系统),丘脑出血破入脑室系统6例,原发性脑室出血2例,脑干出血6例,小脑出血2例。按多田公式计算出血量大小,脑出血量大于50 ml者16例。34例中26例有不同程度的意识障碍。应激性溃疡诊断依据:呕吐咖啡样物和/或解柏油样大便,呕吐物或大便潜血试验阳性者,诊断应激性溃疡。 应激性溃疡发生时间和病死率 34例脑出血患者中,17例(50%)在脑出血后24 h内发生,死亡15例,病死率88.24%。12例在脑出血1周内发生,死亡5例,病死率41.67%。5例在脑出血1周后发生,死亡1例,病死率20%。24 h内均表现为呕吐咖啡样物,1周后表现为解柏油样大便。
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可达龙治疗肺源性心脏病加重期伴快速心律失常的临床疗效
目的：观察静脉应用可达龙治疗老年肺心病加重期伴发快速心律失常患者的临床疗效。方法：25例肺心病加重期患者并发心房颤动,发生阵发性室上性心动过速,紊乱性房性心动过速,首选西地兰;频发室性早搏伴阵发性室性心动过速,首选利多卡因。治疗无效后,改用可达龙静脉用药。结果：25例快速心律失常,心室率得到控制,平均心室率从157±11次/min,下降至97±13次/min,P<0.01。23例用药1 h内得到控制,有2例心房颤动患者在用药3 h内心室率得到控制。2例紊乱性房性心动过速,2例室性心动过速转变为窦性心律。25例患者住院期间,无一例死于心律失常,未出现房室传导阻滞或心力衰竭加重。结论：静脉应用可达龙对治疗肺心病加重期伴快速心律失常是一种极其有效而且安全的方法。
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血液灌流抢救重症毒物中毒76例临床分析
我院1994年10月以来,采用血液灌流(HP)技术抢救重症毒物中毒,取得了良好疗效,报告如下。 资料与方法 临床资料同期收治的重症毒物中毒患者76例(男25,女51);年龄6～64岁,平均32岁。中毒物质的种类及就诊时临床症状见表1。服毒至来我院就诊时间30 min至72 h,患者从入院到开始HP的时间为2～16 h,76例中HP 1次52人,2次18人,3次6人。
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颅脑外伤后血清胃泌素水平增高的临床意义
胃泌素具有促进胃酸分泌作用,而胃酸分泌增多,在急性胃粘膜病变中为主要的致病因素。本文对30例颅脑外伤患者进行血清胃泌素测定,旨在探讨胃泌素含量变化在急性胃粘膜病变中的临床意义。 资料与方法 临床资料患者组30例(男21,女9),年龄3～78岁,平均40岁,入院诊断:中重型闭合性颅脑损伤17例,重型开放型颅脑损伤5例,轻型闭合型颅脑损伤8例。临床表现:昏迷(10 min～5 d)25例(83.3%),头痛,呕吐20例(66.7%),脑疝4例(13.3%),上消化道出血9例(30%)。此9例上消化道出血时外伤情况,中重度脑挫伤及硬膜下血肿7例,下丘脑出血性损伤2例。9例中呕血6例,呕血量约为250～1 000 ml,1例失血性休克；3例黑便。出血时间在外伤后48 h～5 d。9例于出血后24～48 h急诊胃镜检查均显示胃内局灶性糜烂出血,点状或片状，以胃体为甚。 选择健康体检排除各种疾病者20例(男12,女8)为对照组,年龄23～59岁,平均41岁。 测定方法患者组于脑外伤后第2～3天空腹抽取肘静脉血,对照组晨起空腹抽血。仪器为美国DPC的GAMBrT-OR110探头放免计数仪,试剂由北方放免试剂研究所提供,采用放免分析法双管平行测定,专人操作,数据取舍用Crubb'S法确定,数据资料呈正态分布。患者组和对照组的测定值进行t检验。
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休克型肺炎58例临床分析
总结我院内科20年来所收治的休克型肺炎58例,将临床资料作一回顾性分析，并报告治疗体会如下。临床资料 一般资料分析对象为58例胸片或胸透示急性肺炎征象,并符合休克诊断标准［1］的休克型肺炎,男30例,女28例,年龄17～85岁,平均52.3岁。有慢性呼吸系病史者15例(占25.86%)。 临床表现见表1。
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癌性自发性血气胸5例临床分析
癌性自发性气胸已有报道［1］,然而癌性自发性血气胸却少见。该病发病急骤,病情危重,表现复杂,极易漏误诊。本文报告我院7年半中收治的5例,就其临床表现,发病机理、诊断和治疗,结合文献分析如下。临床资料 血气胸发病前确诊肺部恶性肿痛3例,为骨肉瘤肺转移、直肠癌肺转移、肺泡癌各1例。另2例为血气胸发病后确诊，为原发性肝癌肺转移及肺腺癌各1例。5例临床资料见表1。讨论 癌性自发性血气胸的发生可由于：①肺肿瘤致细支气管不完全性阻塞，肺泡过度膨大破裂；②近胸膜脏层的癌灶发生液化、坏死,破入胸腔,或癌灶直接损伤侵蚀血管致破裂,两者同时或先后发生。少数患者可因咳嗽或负重诱发,本组患者未发现此类诱因。癌性气胸约80%为肺转移性肿瘤所致［2］,本文转移性肺癌3例,占60%,其中肝癌、骨肉瘤及直肠癌(印戒细胞癌)各1例,提示癌性自发性血气胸也多为转移性肺肿瘤所致。除上述癌灶部分阻塞细支气管致肺泡膨大破裂、癌灶破入胸腔、侵蚀血管致破裂等因素外,骨肉瘤转移组织含有骨性成分,使肺胸膜丧失弹性而易发生肺撕裂和/或血管破损;转移灶内破骨细胞成分亦会促使胸膜破裂。 癌性自发性血气胸起病急骤、症状凶险、表现复杂,临床易误诊误治。我们体会,对原有癌症者,如发生:①咳嗽、气急、胸闷、胸痛突然加重；②冷汗、烦躁不安,面色苍白,血压下降等休克表现;③液气胸体征;④X线示液气胸表现;⑤胸穿抽出气体和血性液体,红细胞压积(胸水/末梢血)>25%,胸水红细胞>5×109/L［3］；⑥胸水中找到癌细胞，其诊断便可成立。
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低分子量肝素在血液透析高危出血倾向患者中的应用
血液透析(HD)需应用肝素(HP)作为抗凝剂,以防止透析过程中体外循环的血液凝固,而在临床上经常遇到有高危出血倾向的患者,以往对此采用小剂量或无肝素透析,但往往因为凝血而导致透析治疗不满意。我们在HD中采用低分子量肝素(LMWH),取得理想效果现报告如下。 资料和方法 病例选择维持性HD患者33例(男20,女13),年龄20～73岁,透析时间1～73个月,平均20.2个月,共1 300次。分成两组：①HP组：原为20例,因发生咯血、鼻衄各1例，该2例转入LMWH组，故实为18例。②LMWH组：原为13例,其中消化道出血、外伤性颅内血肿各3例,血尿、牙龈出血各2例、鼻衄、皮下瘀斑、咯血各1例。由HP组转入2例，故实为15例。 HD疗法使用费森尤斯4008B及4008E型透析,聚砜膜透析器,碳酸盐透析,血流量200～250 ml/min,透析液流量500 ml/min,每周透析3次,每次4～5 h,透析器重复使用。 给药方法 HD组透析开始以HP 2 000 U静注,以后每小时用1 000 U共3次,透析结束前1 h停用。2例高危出血倾向者改用LMWH透析。LMWH组透析开始单剂从静脉管道推注速避凝0.3 ml(3075Axa),不用维持量。严重出血及体重低者用0.2 ml。
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单侧胸膜腔积液对肺功能的影响
观察24例单侧胸膜腔积液对肺功能的影响，并与单侧肺切除或毁损肺患者的肺功能进行比较，从而阐明尽快消除中、大量胸膜腔积液的重要性。临床资料 病例分组 A组:经胸片、B超检查诊断为单侧大量胸膜腔积液24例,其中男11例,女13例,年龄18～61岁,平均41.8岁。临床诊断均为结核性渗出性胸膜炎而未合并肺结核。其中左侧胸膜腔积液11例,右侧13例。全部病例入院后先行肺功能检测(立位,肺功能仪为日产MINAT AS-300型)1次,治疗后胸膜腔积液吸收好转,经证实为中、少量积液时,再各测肺功能1次。B组:一侧肺切除或毁损肺共16例,其中男6例,女10例,年龄24～62岁,平均43岁。右肺切除2例,左肺切除3例,右毁损肺3例,左毁损肺8例。一侧肺切除患者术后出院前测肺功能;毁损肺患者诊断明确后行肺功能检测。 积液程度的诊断标准(后前位胸片) ①大量：为一侧胸腔全部呈均匀性密度增高影,心脏及纵隔向健侧移位；②中等量:为一侧胸腔可见外上方向内下方呈弧行曲线,曲线以下呈均匀性密度增高影；③少量:为一侧肋膈角变钝或消失。
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糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺病的研究进展
关于糖皮质激素(GCS)应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的研究早在40多年前就已开始,尽管对其疗效存在众多争议,近20年来应用日趋增多［1～3］。在部分地区应用GCS吸入治疗COPD的比例已高达50%,不少医生在治疗COPD时甚至一律处方GCS吸入剂。GCS已成为哮喘的标准疗法,应用GCS治疗COPD是否也能取得与治疗哮喘相同的效果,利弊如何?本文就GCS治疗COPD的临床研究进展作一扼要介绍。
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老年肺炎的防治
随着我国社会步入老龄化，老年肺炎的防治已日益受到人们的关注。国内报道［1］，>65岁及>75岁年龄段社区获得性肺炎(community acguired pneumonia,CAP)的发病率分别为1.6‰及11.6‰。老年肺炎病死率明显高于其他年龄段,美国每年老年肺炎住院687 000例,其中74 000例死亡。我国尚无确切数据。我院1998年收住肺炎170例,其中≥60岁100例(58.8%),平均年龄72.4岁。因肺炎死亡10例(占10%),均>60岁,平均年龄86.7岁。病死率分布随着增龄而明显增加,由60～69岁年龄段的2.7%增至≥90岁的66.6%。为了进一步提高老年肺炎的防治水平,以下将重点阐述老年肺炎的易患因素、病原学、临床特点、诊断以及防治策略。
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重症医院获得性肺炎的经验性抗菌治疗策略
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是我国第1位的医院感染,患病率1.3%～3.45%,在各部位感染构成比中约占1/3。1999年我们在上海对55家400张床位以上的综合性医院抽出18家进行专项调查,医院内下呼吸道感染(主要为肺炎)平均患病率2.1%。平均每1 000住院日发生下呼吸道感染1例。Logistic多因素回归分析显示,人工气道/呼吸机连续使用≥3 d,医院下呼吸道感染发生率是对照组的16.7倍,65～79岁老年人则是青壮年的4.2倍,80岁以上高龄患者则达6.0倍。感染组患者平均住院时间51 d,较对照组延长31 d,每例增加医疗费用平均18386.1元。感染组病死率25.8%,而无感染对照组仅2.3%。在美国HAP居各类医院感染的第2位,其构成比13%～18%不等,HAP平均增加住院日5.09 d,额外增加医疗费用平均5 683元,全美1年增加医疗支出约20亿美元。HAP中常见和危重的是呼吸机相关性肺炎(ventilation-associated pneumonia,VAP),其患病率9%～24%,病死率33%～71%,在ICU死亡病例中有近30%直接归因于VAP,面对HAP特别是重症HAP(包括VAP)的险恶预后,而临床病原学诊断敏感性和特异性低下以及时间上的滞后,还有抗生素耐药性的日渐增长,都给治疗带来了极大困难。另一方面,尽管抗生素开发不断有新药问世,一些高效、广谱抗生素给重症感染治疗以新的武器,然而重症HAP病情变化复杂,危险因素甚多,而且病原菌大多为高度耐药或多重耐药菌株,经验性治疗常不能“击中目标”或达到理想的“对号入座”。因此重症HAP的抗菌治疗特别是经验性治疗就提出了一个所谓策略问题,并引起不少争议。
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我国急诊医疗服务体系发展的回顾与展望
我国急诊医学快速发展始於1985年后。全国500张床位以上的医院先后建立了急诊科。与此同时城市院前急救站或从无到有,或从小到大发展为院前急救中心；为提高危重患者院内急救水平,医院急诊科都普遍建立了层次不同的急诊监护病房。经过15年努力,我国城市急诊医疗服务体系(emergency medical service system ,EMSS)初步形成,然而各地EMSS水平参差不齐,有待不断改进,不断完善。伴随新世纪到来,我国已进入经济快速发展时期,医疗卫生怎样更好地为经济建设服务,EMSS应如何进一步发展和提高,以适应经济快速发展的需要,是值得我们认真思考的问题。本文谨就以往EMSS建设中一些卓有成效的实践进行回顾，在此基础上展望未来,希望从中能得到一些有益的启示。
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2000年国际ECC和CPR指南介绍Ⅰ.述评
2000年国际会议对ECC和CPR指南所作的重要修订Richard O.Cummins;Mary Fran Hazinski,RN,MSN(ECC,Emergency Cardiovascular Care;CPR,Cardiopulmonary Resuscitation) 2000年新的指南的产生对临床实践和复苏术的普及有深远意义，也激发了一场围绕实践依据和理论基础的讨论,甚至争论。为便于读者了解新指南在制定过程中所遵循的基本原则和理论基础，在此着重对指南中所作的重要修订和革新作概要介绍。 1.新的复苏指南是在世界范围内形成的,以科学和事实为基础 2000指南是从1992年开始酝酿的,进行了许多相关的研究，并充分发挥了国际性科学合作,完成具有里程碑意义的国际复苏指南。国际上相关的权威机构和各国知名专家均参与了指南的讨论和修订,广泛收集各国文献,对每一篇论文均先进行严格的科学性评估再按循证医学原则作出结论。 2.扩大ECC范围:从心脏骤停前到脉搏恢复后 ILCOR(国际复苏联合委员会)和AHA(美国心脏协会)承认,将指南的应用限定在没有脉搏和心跳完全停止的患者是危险的，客观上是将某些患者送上了“心脏骤停之路”。 在美国AHA的ECC纲领中对有经验的救助者增加了一个新内容,称为ACLS(advanced cardiovascular life support，高级的心血管生命支持)。其中列举了一系列心脏骤停前情况,如果能得到即时有效的治疗,就可避免恶化到需要复苏的程度。即使治疗无效,病情继续恶化,了解心跳停止前的病情仍可影响进一步的治疗手段，如危及生命的高钾和三环类抗抑郁药过量。显而易见,如果知道是高钾或三环类抗抑郁药过量将有利于决定心脏停搏后的治疗手段。
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进一步提高急危重症抢救的存活率
内科急危重症是内科范围内的一个特殊领域。急危重症患者往往处于生与死的边缘,这生与死的跨越很大程度上取决于医师的即刻判断和及时正确的处理。对急危重症患者抢救的存活率是反映一个医师、一个医疗单位、一个医院的医疗水平重要的指标之一。这一指标更是衡量一个国家医疗卫生事业发展水平的重要依据。 如何大限度地提高抢救存活率，是世界各国临床医学家们所共同关注的热点。随着临床医学的迅速发展，急诊抢救的诊疗措施及相关设备的日益专业化，自60年代后期，西方国家已开始建立独立的急诊医学专科和相应的学术机构。通过总结经验、专题研讨以及组织多中心研究制定相应的指南，在提高临床诊疗水平促进学科发展上起着十分重要的作用。我国急诊医学作为一个专业的新兴学科，始建于80年代后期，十几年来已有了较快的发展，但各个城市、各医院之间的发展很不平衡，与国际水平相比尚有较大的差距。在专科的建制、专业人员的培训、相应的抢救设施的配备以及院前急救和社区的支持配合上还远远不够完善，特别是缺乏有代表性的以循证医学为基础的临床研究，以及以此为基础制定的具有我国特色的诊疗指南。
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 |
| 2003 | 01 02 03 04 |
| 2002 | 01 02 03 04 |
| 2001 | 01 02 03 04 |
| 2000 | 01 02 03 04 |
| 1999 | 01 |
