中华消化外科杂志
Chinese Journal of Digestive Surgery 중화소화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.89
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1673-9752
- 国内刊号： 11-5610/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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腹腔镜肝切除术治疗84例大肝癌的临床疗效
目的 探讨腹腔镜肝切除术治疗大肝癌的临床疗效.方法 回顾性分析2009年1月至201 1年1月第三军医大学西南医院采用腹腔镜肝切除术治疗84例大肝癌患者的临床资料.术前CT检查显示肿瘤位于左半肝12例、肝左外叶9例、右半肝3例、肝右前叶11例、肝右后叶11例、肝Ⅴ段8例、肝Ⅵ段6例、肝Ⅶ段6例、肝Ⅴ和Ⅵ段8例、肝Ⅶ和Ⅷ段4例、肝Ⅳ段5例、肝Ⅰ段1例.术前超声造影检查结果显示:肿瘤直径为5.1 ～6.0 cm 46例、6.1 ～7.0 cm 12例、7.1 ～8.0cm 9例、8.1～9.0cm 7例、9.1～ 10.0 cm10例.根据术前评估肿瘤大小、位置、肿瘤距肝脏表面的距离及与重要管道结构的关系及术中探查结果选择性行解剖性或非解剖性肝切除术.患者术后行腹部影像学和血清学复查,复查时间为术后第1年每3个月1次,第2年每4个月1次,第3年每6个月1次,随访时间截至2014年1月.采用Kaplan-Meier法计算生存率.结果 84例患者中8例中转开腹手术,中转开腹率为9.5％(8/84),76例成功施行腹腔镜肝切除术.30例患者行解剖性肝切除术,54例患者行非解剖性肝切除术.患者手术时间为(240±132) min,术中出血量为(432±340) mL,围手术期输血率为10.7％ (9/84),肿瘤直径为(6.5±1.5)cm,切缘距肿瘤距离为(1.6 ±0.9)cm,术后胃肠道功能恢复时间为(3.0±0.5)d,术后住院时问为(11±3)d,术后并发症发生率为19.0％(16/84).术后病理检查结果均为肝细胞癌,其中高分化癌18例、中分化癌57例、低分化癌9例.83例患者(除1例围手术期死亡患者)获得随访,随访时间为2 ～48个月,中位随访时间为24个月.术后1、3年总体生存率分别为91％、80％,术后1、3年无瘤生存率分别为70％和56％.结论 腹腔镜肝切除术选择性应用于大肝癌患者安全、可行,近期疗效好.
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肝移植术后胆道并发症的治疗
目的 探讨处理原位肝移植术后胆道并发症的有效方法.方法 叫顺性分析2001年1 1月至2012年3月南京军区福州总医院收治的316例原位肝移植(其中1例施行二次肝移植)患者的临床资料.供肝获取时采用HTK+ UW液冷灌注,UW液保存,切取供肝后UW液灌洗胆道.尸体肝移植中采用经典原位肝移植或背驮式肝移植,活体肝移植采用左半肝移植或右半肝移植.胆道重建方式采用胆管空肠Roux-en-Y吻合或胆管胆管对端吻合.2006年前选用普通T管引流,2006年后选用6F小儿吸痰管或硬膜外导管进行T管引流,术后3～6个月予以拔除.术中常规放置经胃空肠造瘘管,术后早期开始肠内营养.术后常规采用他克莫司+麦考酚吗乙酯+肾上腺皮质激素3联免疫抑制治疗方案或他克莫司+麦考酚吗乙酯+西罗莫司+激素4联免疫抑制治疗方案.通过移植随访中心随访2年,了解患者胆道并发症情况、预后和进行用药指导.2006年前50例患者与2006年及之后267例患者胆汁漏发生率的比较采用x2检验.结果 患者供肝热缺血时间为2 ～6 min,冷缺血时间为3～10 h.尸体肝移植患者中,经典肝移植291例次,背驮式肝移植24例次;胆管空肠Roux-en-Y吻合5例次,胆管胆管端端吻合310例次.活体肝移植患者中,左半肝移植和右半肝移植各1例,均采用胆管胆管端端吻合.术后采用3联免疫抑制治疗方案311例,4联免疫抑制治疗方案5例.316例原位肝移植患者中,38例发生胆道并发症.胆道并发症分类:胆汁漏18例,缺血性胆道损伤引起的肝内外胆管狭窄6例,单纯吻合口狭窄6例,保存性损伤所致汇管区小胆管炎症、胆汁淤积4例,胆管结石合并胆管炎2例,单纯胆道感染2例.2006年以前患者胆汁漏发生率为14.00％ (7/50),高于2006年及以后患者的4.12％ (11/267),两者比较,差异有统计学意义(x2=7.676,P＜0.05).38例胆道并发症患者中,治愈及好转35例,死亡3例.18例胆汁漏患者中,15例采用保守治疗后痊愈;3例采用手术治疗(其中1例经通畅引流,加强抗感染、营养支持等处理后好转,但于术后1个月突发腹腔大出血,手术探查发现肝动脉破裂出血,终死于失血性休克所致MODS;2例行腹腔引流术,1例治愈,1例合并腹腔感染,终死亡).6例缺血性胆管损伤引起的肝内外胆管狭窄患者中,1例行二次肝移植后取得良好效果,5例经保守或行ERCP或经PTCD导管球囊扩张术治疗后好转.6例单纯吻合口狭窄患者中,3例经保守或行ERCP或经内镜下柱状气囊扩张、取石、支架置入治疗后好转;1例因肝癌复发放弃治疗后死亡;1例予手术探查,行吻合口成形+T管引流术效果良好;1例手术探查切除复发肿瘤,行胆肠吻合后痊愈.4例保存性损伤所致汇管区小胆管炎症、胆汁淤积患者采取保肝、减轻黄疸等保守治疗后痊愈.2例胆管结石合并胆管炎患者,1例行ERCP支架置入痊愈;1例经保守治疗后TBil有所下降,未予进一步处理.2例单纯胆道感染患者均经抗感染等保守治疗痊愈.结论 多数患者胆道并发症可经非手术治疗取得满意疗效;而对非手术治疗效果不佳的患者,再次行胆道探查术是较为确实可靠的治疗手段;对于部分严重缺血性胆道损伤导致移植肝失功能的患者,二次肝移植是唯一的选择.
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精准肝脏外科理念在肝胆管结石病治疗中的临床价值
目的 探讨精准肝脏外科理念在肝胆管结石病治疗中的临床价值.方法 回顾性分析2011年8月至2012年12月安徽医科大学第一附属医院收治的68例肝胆管结石病患者的临床资料.术前联合使用彩色多普勒超声、CT、MRI或MRCP检查评估结石分布及肝脏功能,依据术前评估和分型,制订个体化手术方案.术中应用胆道镜辨别胆管结石分布,引导取石或者网篮协助取石,评估胆总管下端Oddi括约肌功能.依据Oddi括约肌功能评估结果结合术中是否取尽结石个体化选择胆道引流方式:Oddi括约肌功能正常者选择留置T管外引流;Oddi括约肌松弛者选择胆肠Roux-en-Y吻合内引流,术中均不留置胃管,留取胆汁进行细菌培养及药物敏感试验.术后48 h开始进食流质食物,早期下床活动,经验性选择广谱抗生素,并依据胆汁细菌培养和药物敏感试验结果予以调整;术后第1、3、7天检查肝功能,对症处理术后近期并发症.术后4～6周开始定期随访,随访时间截至2013年12月.随访监测患者术后生活状态、肝功能、腹部超声,带T管者术后6周行胆道镜检查.结果 所有患者术前接受2种及以上的影像学检查,彩色多普勒超声、CT及MRI检查的诊断准确率分别为97.1％(66/68)、91.9％(57/62)、95.0％ (57/60).胆色素性结石66例,胆固醇性结石2例.肝左叶结石32例,肝右叶结石15例,双侧肝叶结石21例,其中合并肝外胆管结石36例.肝胆管结石病Ⅰ型47例,Ⅱa型3例,Ⅱb型15例,Ⅱc型3例;其中附加型(E型)36例.肝功能Child A级50例,Child B级18例.52例患者行胆总管切开取石联合肝叶切除术,其中肝左外叶切除30例、左半肝切除5例、肝左外叶+尾状叶切除1例、肝右叶部分切除9例、右半肝切除1例、双侧肝叶部分切除6例;16例患者行单纯胆管切开取石术.胆道引流方式:T管外引流49例,胆肠内引流19例,其中胆肠吻合附带T管外引流3例.手术时间为(237± 65) rmin.68例患者术中行纤维胆道镜探查,66例患者行术中Oddi括约肌功能评估,发现17例Oddi括约肌松弛.68例患者即时结石清除率为73.5％(50/68),终结石清除率为94.1％(64/68).58例患者行胆汁细菌培养和药物敏感试验,45例胆汁细菌培养阳性患者(革兰氏阴性菌35例、革兰氏阳性菌12例).术后16例患者发生并发症,其中胆汁漏7例、肺部感染6例、切口感染4例、术后腹腔出血2例(1例出血并发生粘连性肠梗阻行肠粘连松解痊愈),均经对症支持引流治疗后痊愈.无围手术期死亡,术后住院时间为(13±7)d.患者随访时间为(16±4)个月,随访率为86.8％ (59/68);5例合并胆管癌患者术后死亡3例,2例随访期间未见复发.患者术后生活状态评价优良率为91.5％(54/59).结论 精准肝脏外科理念运用于肝胆管结石病的治疗,能够减少结石残留,具有较好的临床疗效.
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快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术围手术期管理中的临床价值
目的 探讨快速康复外科(FTS)理念应用于高原LC围手术期管理的价值.方法 前瞻性分析201 1年3月至2012年7月解放军第一一五中心医院收治的88例胆囊结石患者的临床资料.患者均行LC,按照随机数字表法分为对照组和研究组,每组44例.对照组患者采用传统的围手术期处理措施,研究组患者采用FTS围手术期处理措施.比较两组患者手术时间、术后下床时间、术后肛门排气时间、术后住院时问、住院费用和并发症发生率等指标.计量资料以x±s表示,采用t检验,计数资料采用x2检验.结果 对照组和研究组患者的手术时间分别为(63±19) min和(59 ±21) min,两组比较,差异无统计学意义(=-1.34,P＞0.05).对照组和研究组患者的术后下床时间、术后肛门排气时间、术后住院时间和住院费用分别为(25±6)h、(36±9)h、(5.6±1.3)d、(10.8±1.1)千元和(10±4)h、(23±5)h、(3.1±1.3)d、(7.9±1.3)千元,两组比较,差异有统计学意义(t=-3.81,-3.67,-6.40,-4.08,P＜0.05).对照组和研究组患者的并发症发生率分别为4.5％ (2/44)和2.3％ (1/44),两组比较,差异无统计学意义(x2=3.01,P＞0.05).结论 FTS应用于高原LC围手术期,可以促进患者康复、缩短住院时间、降低住院费用,不增加术后并发症发生率.
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三次肝移植的临床疗效
目的 探讨三次肝移植的临床疗效.方法 回顾性分析2002年4月至2012年12月武警总医院收治的4例肝胆疾病患者的临床资料.供肝植入均采用经典原位肝移植.术后均采用他克莫司+吗替麦考酚酯+激素3联免疫抑制方案.通过移植随访中心随访至2014年5月,了解患者预后并进行用药指导.计量资料采用t检验.结果 4例患者中,3例良性肝脏疾病患者多次行肝移植原因主要为胆道并发症,其次为慢性排斥反应;1例肝癌患者多次肝移植原因主要为肝癌复发.4例患者第1、2次肝移植中位间隔时间为16.0个月,短于第2、3次肝移植的22.5个月.第2次肝移植手术时间为(11.4±1.0)h,第3次肝移植手术时间为(14.1±2.2)h,第2、3次肝移植手术时问比较,差异有统计学意义(t=3.644,P＜0.05).第2、3次肝移植中位出血量分别为1 300 mL和1 800 mL,中位输血量分别为1 400mL和3 100 mL.4例患者肝移植术后早期肝功能均恢复顺利.4例患者中,有2例3例次[其中1次为术后早期(＜30 d)出现肺部铜绿假单胞菌感染]发生移植后感染,后经过积极抗感染治疗后痊愈.4例患者中,1例于第1次肝移植术后80个月死于肝衰竭;1例于第1次肝移植术后107个月死于肝癌复发合并肺、骨及腹膜后淋巴结等多处转移;另2例于第1次肝移植术后分别生存104个月和26个月.结论 三次肝移植是治疗移植肝胆道并发症及慢性排斥反应的有效方法;如有条件,三次肝移植对肝癌复发患者也能明显延长其生存时间.
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乙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症患者脾切除后CD4+CD25+CD127low/-调节性T细胞的变化及意义
目的 观察乙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症患者行脾切除术前后外周血中CD4+CD25+ CD127low/-调节性T细胞(Treg)的变化,探讨门静脉高压症患者行脾切除术对机体免疫功能的影响.方法 回顾性分析2012年5月至2013年5月河北医科大学第三医院收治的20例乙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进患者的临床资料,通过流式细胞仪分析乙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进患者(门静脉高压症组)脾切除术前1d、术后1周、1个月、3个月和来自河北医科大学第三医院的10例健康体检者(对照组)的外周血中CD4+ CD25+ CD127low/-Treg含量,分析Treg的变化对全身免疫系统造成的影响.组问比较采用t检验,手术前后数据比较采用重复测量方差分析.结果 门静脉高压症组患者术前和对照组受试者CD4+ CD25+ CD127low/-Treg比例分别为5.1％±3.5％和1.4％±0.2％,两组比较,差异有统计学意义(t=2.573,P＜0.05).门静脉高压症组患者术后1周、1个月、3个月CD4+CD25+ CD127low/-Treg比例分别为9.2％±2.7％、5.6％±1.7％、2.5％±2.1％,其中术后1周与术前比较,差异有统计学意义(F=9.814,P＜0.05);而术后3个月与术前比较,差异无统计学意义(F=2.364,P＞0.05).结论 脾切除术后短期Treg水平明显升高,随时间延长逐渐下降.从Treg方面表明脾切除对机体免疫系统影响较小.
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肝血管周上皮样细胞瘤的诊断与外科治疗
目的 总结肝血管周上皮样细胞瘤(PEComa)的临床特征,探讨该病的诊断与治疗方法.方法 回顾性分析2008年1月至2012年1月南京医科大学第一附属医院收治的16例肝PEComa患者的临床资料,总结该病的发病情况、临床特点、影像学特征、手术及病理检查情况.患者行部分肝切除术后定期复查腹部B超、肝功能和肿瘤标志物,必要时复查腹上区CT,了解肿瘤有无复发、转移.随访时间截至2012年12月.结果 16例患者中发病以中年女性患者居多,8例无自觉症状,其他患者表现为右季肋区不适、肝区隐痛或胀痛.肿瘤均为单发,位于肝右叶11例、肝左叶4例、肝尾状叶1例.术前B超检查无明显特异性征象,CT检查示肿瘤呈不均匀低密度表现.16例患者均行部分肝切除术,术后病理检查示均为R0切除,无手术并发症发生及患者死亡.免疫组织化学检测示16例患者上皮样肿瘤细胞中恶性黑色素瘤HMB-45、Melan-A和血管平滑肌肌动蛋白均呈阳性.16例患者均获随访,平均随访时间为27.9个月(9.0 ～46.0个月),随访期内无肿瘤复发和死亡.结论 肝PEComa好发于中年女性患者,无特异性临床表现,术前CT检查有利于肝PEComa的鉴别诊断,行部分肝切除术治疗近期疗效良好.
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精准肝脏外科理念在原发性肝癌治疗中的临床价值
目的 探讨精准肝脏外科理念在原发性肝癌治疗中的临床价值.方法 回顾性分析2009年1月至201 1年10月解放军第八十一医院收治的141例原发性肝癌患者的临床资料.术前对患者行CT等检查收集二维影像学数据进行三维重建,根据患者情况选择性行肝脏储备功能评估,模拟手术操作以制订手术方案.术中结合彩色多普勒超声探查,选择性阻断肝血流,根据患者情况选择行解剖性肝切除术或非解剖性局部肝切除术.采用电话和门诊进行随访,随访时间截至2014年1月.采用Kaplan-Meier法计算生存率.结果 77例患者术前完成三维重建,39例患者行ICG R15检查,95例患者在术中行彩色多普勒超声探查.141例患者均成功完成手术,采用Pringle法行入肝血流全阻断4例、肝蒂部分阻断48例、未行肝门阻断89例.其中行解剖性肝切除术者占85.11％(120/141).手术时间为(188±56)min,术中出血量为(230±100) mL,围手术期输血者12例,术后当日腹腔引流量为(147 ±58)mL.术后ALT、AST和TBil峰值分别为(219±121)U/L、(214±104) U/L和(32±14) μmol/L.术后8例患者发生胸腔积液、膈下感染、腹腔积液、胆汁漏等并发症,5例发生肺部感染、切口感染等,并发症发生率为9.22％(13/141).所有并发症经对症治疗后痊愈,尢肝衰竭和围手术期死亡发生.术后住院时间为(11.0 ±2.6)d.术后病理检查结果示肝细胞癌130例、胆管细胞癌11例,切除肿瘤直径为(5.8 ±1.7)cm,其中1例患者切缘阳性.138例患者获得随访,随访时间为(40±10)个月,患者术后1、2、3年生存率分别为91.5％、75.9％和65.2％,生存时间为(43±5)个月.结论 精准肝脏外科理念运用于原发性肝癌的治疗,术后并发症少,近、远期疗效好.
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快速康复外科理念在肝癌肝切除术围手术期管理中的临床价值
目的 探讨快速康复外科(FTS)理念应用于肝癌肝切除围手术期管理的价值.方法 前瞻性分析2011年9月至2013年7月广西钦州市第一人民医院收治的40例肝癌患者的临床资料.患者均行肝切除术,按照随机数字表法将患者分为FTS组(20例)和对照组(20例).FTS组采用FTS理念指导下的围手术期处理措施.对照组采用传统围手术期处理措施,比较两组患者术中情况、肝门阻断时间、手术时间、术中出血量、术中输血量、腹腔引流管拔除时间、术后肛门排气和排便时间、术后住院时间、住院费用、术后1、3、6dC反应蛋白变化情况、肝功能恢复情况、术后并发症发生情况等.所有患者采用电话及门诊随访,随访时间截至2013年9月.计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用x2检验.非正态分布数据采用秩和检验.结果 两组患者均治愈出院,无围手术期死亡.FTS组和对照组患者术后腹腔引流管拔除时间分别为(2.3±1.0)d和(4.6±0.7)d,两组比较,差异有统计学意义(t=0.74,P＜0.05).FTS组患者术后肛门排气时间和排便时间分别为(2.5±0.5)d和(3.1±0.7)d,对照组分别为(4.3±0.7)d和(4.8±0.4)d,两组比较,差异有统计学意义(f=0.34,1.70,P＜0.05).FTS组患者术后住院时间和住院费用分别为(7.0±0.8)d和(3.6±0 3)万元,对照组分别为(8.5±0.9)d和(4.1±0.3)万元,两组比较,差异有统计学意义(=0.23,0.57,P＜0.05).FTS组患者术后1、3、6dC反应蛋白水平分别为(56±7) mg/L、(122±7) mg/L、(35 ±7) mg/L,对照组分别为(198±24) mg/L、(137±5)mg/L、(49±8) mg/L,两组比较,差异有统计学意义(F=64.91,P＜0.05);FFS组患者术后1、3、6d前白蛋白水平分别为(196±14) mg/L、(243±17)mg/L、(260±10) mg/L,对照组分别为(198±24)mg/L、(199±16) mg/L、(245±7)mg/L,两组比较,差异有统计学意义(F =22.69,P ＜0.05);FTS组术后1、3、6dALT水平分别为(379±34) U/L、(166±12) U/L、(49±14)U/L,对照组分别为(367±75) U/L、(210±28) U/L、(197 ±22) U/L,两组比较,差异有统计学意义(F =4.51,P＜0.05).FTS组患者术后并发腹腔积液1例、胸腔积液1例,无肺部感染及切口感染的患者;对照组术后并发腹腔积液4例、胸腔积液3例、肺部感染4例、切口感染2例,两组患者术后并发症发生情况比较,差异无统计学意义(x2=0.78,1.11,4.44,2.11,P＞0.05).所有患者随访2～24个月,无因术后并发症再次手术或住院患者.结论 FTS理念应用于肝癌患者肝切除术围手术期的管理安全有效,能降低患者术后应激反应,加快患者肝功能恢复,加速患者的康复进程.
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精准肝脏外科时代无痛病房建设
精准、微创、有效是21世纪肝脏外科的发展方向,建立肝脏外科无痛病房,实施围手术期规范化疼痛管理是快速康复外科的核心内容,也是精准肝脏外科研究的核心内涵之一.开展医护人员培训、重视疼痛的健康宣教、选择合理的疼痛评估策略、围手术期超前镇痛和多模式镇痛联合使用以及注重个体化镇痛是肝脏外科无痛病房建设的重要内容.积极开展多中心临床研究、探索无痛病房建设的临床路径和围手术期镇痛模式是肝脏外科无痛病房建设发展的方向.
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精准肝切除术实践与经验
随着肝移植技术的推广应用、数字影像技术的不断发展和先进外科设备的不断更新,精准肝脏外科的理念处于不断优化之中.精准肝切除术不是指具体某一种手术技术或器械,它更强调出血少、损伤小、恢复快、效果好,是一种仍在不断完善和优化的现代肝脏外科治疗理念.“手术出血更少、手术时间更短、术后恢复更好,长期生存更长”应当是精准肝切除术追求的目标和遵循理念之一.
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3D胆道外科的现状与发展
数字医学技术开创了外科的3D时代.二维重建及可视化技术突破了临床诊断与治疗的瓶颈并广泛应用于肝胆管结石、肝门部胆管癌等胆道疾病,实现了胆道外科的解剖数字化、诊断程序化和于术可视化,犹如给外科医师戴上了“三维透视眼”.随着数字医学技术的发展及3D腹腔镜、达芬奇机器人手术系统等的广泛应用,胆道外科进入崭新的3D时代.
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全覆膜自膨胀金属支架治疗胆胰管良性狭窄的现状与进展
全覆膜自膨胀金属支架(FCSEMS)治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄和慢性胰腺炎等因素导致的胆管良性狭窄的初步结果令人鼓舞,但在FCSEMS完全取代塑料支架成为胆管良性狭窄的治疗首选之前,应充分评估支架移位、胆道感染、胰腺炎和支架无法移除等并发症的发生率.对于良性的主胰管狭窄,FCSEMS是一种有效的治疗方法,但支架移位率较高,需要更好顺应性和末端喇叭口的支架设计.理论上讲,FCSEMS会堵塞分支胰管导致胰管感染,但目前并没有这些并发症的报道.由于FCSEMS治疗主胰管狭窄的长期有效性和安全性尚不清楚,FCSEMS使用应限制在治疗复发性和有症状的胰管良性狭窄.
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前入路绕肝悬吊解剖性肝右三叶切除术治疗巨大肝癌
前入路肝切除术是指先离断肝实质后游离肝脏的肝切除方法;绕肝悬吊是指在肝后下腔静脉前方放置悬吊带,供在切肝过程中提起肝脏.2011年10月中山大学孙逸仙纪念医院采用前入路、绕肝悬吊、解剖性肝右三叶切除术治疗1例54岁男性肝癌患者.肿瘤位于肝左内叶和右半肝,长径约16 cn.术前肿瘤分期为ⅢA期,T3N0M0;术前评估ICG R15为5.4％,肝左外叶肝脏体积占标准肝脏体积的44％;左肝管受压、轻度扩张.术中首先分离、切断入肝血流,包括肝右动脉、门静脉右支、肝中动脉、门静脉左内叶分支;然后在镰状韧带的右侧离断肝实质,期间在肝后下腔静脉前打隧道并悬吊肝脏;切断右肝管;接着分离、切断肝中静脉和肝右静脉;游离肝周韧带,移出肝右二叶;后行左肝管、肝总管端端吻合.手术时间为4h,术中出血量为350 mL.患者术后康复顺利,术后4个月复查MRCP示胆管吻合口通畅,肝内未见肿瘤复发.
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门静脉和肝动脉结扎序贯二步法肝切除术治疗巨大肝癌
巨大肝癌切除术后剩余肝脏体积不足是发生肝衰竭的主要原因.通过阻断一侧的门静脉和肝动脉,使肿瘤降低分期,增加对侧术后剩余肝脏体积,成为目前切除巨大肝癌的方法之一.2013年3-4月厦门大学附属第一医院收治的1例原发性右半肝巨大肝癌患者,因肝脏剩余体积不足,术者一期行选择性门静脉及肝动脉结扎术后,序贯二期行肝切除术.患者2次手术均顺利完成,一期行门静脉右支及肝右动脉结扎术,术后肝肿瘤体积缩小,剩余左半肝代偿性增生良好,肝脏体积由术前488 mL增加到术后1个月689 mL.一期手术后33 d顺利实施二期巨大肝癌肝切除术,2次术后均无严重并发症发生.术后随访2个月,患者剩余肝脏未见肿瘤复发,AFP由术前425 mg/L降至26×10-3mg/L.因此,选择性门静脉及肝动脉结扎后序贯二步法肝切除术可能是传统手术无法切除的巨大肝癌患者有效的治疗方法.
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复杂性腹膜后节细胞神经瘤的诊断与治疗
腹膜后节细胞神经瘤是一种罕见的神经源性良性肿瘤,行手术彻底切除,预后良好,但手术难度较大.2013年3月重庆医科大学附属第一医院收治1例复杂性腹膜后节细胞神经瘤患者,入院前9个月彩色多普勒超声检查发现胰头部低回声包块影,大小为6.5 cm×4.5 cm,无任何临床症状.术前腹部CT检查及术中发现肿瘤大小为8.5 cm×7.5 cm×4.5 cm,位于胰腺后方,包绕腹腔干、肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉等重要血管,包绕胰头部及钩突部,无法分离;与门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、左肾静脉关系密切.术中将肿瘤与各重要血管及胰腺体尾部分离、解剖,但肿瘤与胰头部无法分离,遂行肿瘤切除及胰十二指肠切除术.虽手术难度大,但肿瘤切除彻底,重要血管得到保护,患者术后恢复良好.
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腹腔镜肝包虫外囊摘除术治疗肝囊型包虫病的临床疗效
目的 探讨腹腔镜肝包虫外囊摘除术的临床疗效.方法 回顾性分析2005年5月至2010年12月新疆医科大学第一附属医院收治的21例肝囊型包虫病患者行腹腔镜肝包虫外囊摘除术的临床资料.所有患者术前1周口服阿苯达唑[10 mg/(kg· d)].术后采用门诊复查、电话等方式进行随访,随访时间截至2012年6月.对中转开腹率、手术时问、术中出血量、术后住院时间、术后并发症和包虫病复发等指标进行分析.结果 根据WHO包虫病非正式工作小组包虫病分型,21例肝囊型包虫病患者包虫为CE1型.其中8例患者囊肿位于肝Ⅱ～Ⅲ段,13例患者囊肿位于肝Ⅳ～Ⅵ段.囊肿直径为3 ～ 12 cm,平均直径为7 cm.手术时间为(76±23) min,术中出血量为(110±35) mL,术后住院时间为(4±1)d.术中无输血、中转开腹患者.术后1例患者出现少量胆汁漏并于术后10 d自行痊愈.所有患者随访15～60个月,中位随访时间为18个月.无一例患者复发.结论 腹腔镜肝包虫外囊摘除术安全、可行,近、远期疗效好.
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精准肝脏外科
医学的进步和日益增长的医疗保健需求激发了外科范式的转变.笔者系统地回顾了外科学发展的历史趋势和现状,首次提出了基于确定性的外科实践新范式——精准外科.精准外科的主要特征可概括为确定性、预见性、可控性、集成化、规范化和个体化.精准的理念应用于肝脏外科领域,以寻求病灶清除、肝脏保护和损伤控制这3个外科要素的佳平衡为策略,实现外科治疗中高效、安全和微创的多目标优化和患者的佳康复.相信精准外科必将更广泛地应用在肝脏外科和其他外科领域,走向完美外科的终目标.
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CT检查在肝门部胆管癌诊断与可切除性评估中的价值
CT检查已成为肝门部胆管癌术前检查的一种重要的手段.本研究回顾性分析2010年9月至2012年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的20例经手术和活组织病理检查证实的肝门部胆管癌的多排螺旋CT表现,探讨多排螺旋CT检查在肝门部胆管癌诊断与可切除性评估中的价值.所有患者在腹部平扫后行动态增强扫描,包括动脉期和门静脉期,6例行3 ～4 min的延迟期扫描.扫描结束后进行二维和三维重建.观察肿瘤的部位、大小、邻近血管受累的范围、肝门部及腹膜后有无淋巴结的肿大、肝脏有无转移癌.CT平扫仅发现8个肿瘤,表现为肝门部低密度结节样肿瘤.增强扫描所有肿瘤可显示.5例浸润型表现为肝门部胆管壁局限性增厚,动脉期即可出现环形强化,门静脉期和延迟期的强化则更为明显.8例管内生长型表现为胆管内乳头状或结节状的软组织影,延迟强化的特征非常明显,肝内胆管扩张也非常明显.7例包块型表现为肝门部肿瘤,可累及邻近血管和部分肝组织.所有患者显示弥漫性或局灶性的肝内胆管扩张.二维和三维重建结合可以更加清晰地显示肿瘤以及肝动脉或门静脉受累、肝叶萎缩、淋巴结和肝脏转移的情况.多排螺旋CT横断面多期动态增强+多平面重组+ CT血管成像的“一站式”检查,可以更好地显示肝门部胆管癌肿瘤,进行术前准确分期,有助于外科精准化治疗方案的制订.
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门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识(2013版)
门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征.门静脉高压症导致的食管胃曲张静脉破裂出血病死率较高.目前针对门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血的治疗方法很多,包括药物、内镜、经颈静脉肝内门体分流术、分流术、断流术、肝移植等.为进一步合理选择门静脉高压症治疗方法并推广应用,卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项“门静脉高压症治疗方法的合理选择和推广应用”专家组,针对门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范等相关问题进行充分研讨,并参照国内外有关资料,结合我国具体情况,制订了我国门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识,供广大临床医师参考.
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建立精准肝脏外科范式的历史背景与现实意义
李强(天津医科大学肿瘤医院肝胆外科国家临床肿瘤医学研究中心):历史经验表明:医学的每一次发展都有赖于人类对人体解剖及生理认知的深入,以及物理、化学等基础科学的进步,而随着工业的发展和技术革命的推进,学科交叉成为大势所趋,现代医学也越来越依赖以数字化技术为支柱的平台.肝脏外科的发展也经历了同样的过程.随着人类对肝脏解剖及相关基础研究的不断深入,外科技术及围手术期的处理逐步得到改进,肝脏外科由手术禁区成为常规手术,这是科技时代发展的必然.
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精准肝脏外科的核心内涵
李强(天津医科大学肿瘤医院肝胆外科国家临床肿瘤医学研究中心):现代科学技术发展推动了现代医学的进步.过去30年中,肝脏外科取得了显著的进步,主要体现在肝切除和肝移植的患者例数逐年上升,同时手术的安全性和疗效有了很大的提高.这种进步不仅是基于外科技术的改进和对肝脏解剖、生理和病理生理认知的加深,更得益于生物医学的进步和现代科技在肝脏外科中的应用.精准肝脏外科的理念正是顺应时代发展的产物.
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精准肝脏外科技术特征
杨占宇(第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所中国人民解放军西南肝胆外科医院):近年来,随着对肝脏功能性解剖结构认识的不断深入,现代数字影像学技术、外科手术技术、肝脏储备功能评估体系等的发展,催生了“精准肝脏外科”这一核心理念.在该理念指导下的临床工作旨在追求小创伤侵袭前提下彻底清除目标病灶,确保剩余肝脏解剖结构的完整性和功能性体积大化,大限度控制手术出血量和全身性创伤侵袭,使患者获得佳康复效果.如何做到“精准”,笔者有以下几点体会.
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现代精准外科与传统经验外科的本质区别
耿小平(安徽医科大学第二附属医院肝胆外科):现代精准外科是传统外科发展的必由之路.纵观近代外科发展历史,不难发现高科技的发展极大地推动了外科技术的变革和发展.近30年医疗设备与技术的飞速发展使外科医师的众多梦想得以实现,而且这种技术上的高速发展还远没有停止,从人工心肺机到高清3D腹腔镜和新一代机器人手术系统,这些全新技术促使外科治疗发生了革命性的变化.但现今,当外科医师想象Langenbuch医师在1888年的手术条件下完成首例肝叶切除术时,敬佩之意仍油然而生.
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精准肝脏外科的现代策略
耿小平(安徽医科大学第二附属医院肝胆外科):在外科实践中强调微创、精细、准确的理念可以追溯到希波克拉底时代,数百年间众多的外科医师始终追求着以精准的手术为患者创造更好更优的预后.一代又一代的外科大师们,以他们的一言一行和一招一式向我们很好地诠释了什么是精准外科,什么是损伤控制和微创外科.在科学技术飞速发展的今天,外科医师有了非常优越的技术条件去践行先辈们提出的精准外科理念.然而,需要外科医师牢记的是精准外科不仅是实践的基本原则,更是应该具备的理念和外科文化.外科医师切不可以某种技术,某种手术方法和某些手术设备加以界定和划分精准与非精准.
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构建精准肝脏外科现代技术体系
王剑明、邹声泉(华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科):现代科技的发展推动了外科的进步.董家鸿教授积极倡导精准肝脏外科的理念,充分运用数字化影像学、计算机辅助手术规划、高科技生物医学材料及器械等进行精准的肝脏外科手术,以小创伤获取患者佳康复状态.董家鸿教授对该理念的技术体系已经进行了全面而深入的阐述.笔者理解该技术体系建立包括:精准的术前评估及手术规划体系、精准的手术操作体系及精准的术后管理体系.
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