中华消化外科杂志
Chinese Journal of Digestive Surgery 중화소화외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 1.89
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1673-9752
- 国内刊号： 11-5610/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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华法林防治改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管断流术后门静脉血栓的临床疗效
目的 探讨采用华法林防治改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管断流术后门静脉系统血栓形成的近期疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2014年1-8月扬州大学临床医学院收治的32例肝硬化性门静脉高压症患者的临床资料.术前向患者介绍术后华法林和阿司匹林用药方案的特点,由患者术前自行选择术后用药方案.术后采用华法林进行治疗的患者设为华法林组(17例);采用阿司匹林治疗的患者设为阿司匹林组(15例).手术方式采用改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管断流术,术中使用自体血回输技术.华法林组的用药方案:术后第3天起,每日口服华法林2.5 mg,并调整华法林的用量,尽可能将国际标准化比值(INR)调整为2.0 ～3.0,服用1年;术后第3天起,每日口服双嘧达莫50 mg3次,服用3个月;术后第3天起,每日皮下注射低分子肝素钙4 100 U,共5d.阿司匹林组用药方案:术后第3天起,每日口服阿司匹林100 mg,服用1年;其他治疗同华法林组.所有患者术后1个月及术后3个月行血细胞分析、肝功能、凝血功能及门静脉系统血管彩色多普勒超声检查;术后3个月行胃镜检查了解食管胃底静脉曲张程度的变化情况,随访时间截至2015年2月.观察患者术后1周、1个月、3个月的血栓发生率,术前和术后1周、1个月、3个月的INR.正态分布的计量资料以(x)±s表示,采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,采用秩和检验.两组间不同时间点的INR均数比较采用重复测量的方差分析;计数资料比较采用Fisher确切概率法.结果 两组患者术后无消化道出血症状和围术期死亡.(1)华法林组与阿司匹林组患者术后第1周门静脉系统血栓总发生率为9/17,阿司匹林组为6/15,两组比较,差异无统计学意义(P＞0.05).华法林组患者术后第1个月和术后第3个月门静脉系统血栓总发生率分别为7/17和3/17,均低于阿司匹林组的12/15和12/15,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05).(2)华法林组患者术后第1周和术后第1个月门静脉主干血栓发生率分别为5/17和6/17,阿司匹林组为4/15和5/15,两组比较,差异无统计学意义(P＞0.05);华法林组患者术后第3个月门静脉主干血栓发生率为3/17,低于阿司匹林组的9/15,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05).(3)华法林组患者INR由术前1.30±0.17变化为术后3个月的1.55 ±0.38,阿司匹林组患者INR由术前1.33±0.14变化为术后3个月的1.21 ±0.11,两组患者INR变化趋势比较,差异有统计学意义(F =713.908,P＜0.05).(4)32例患者均获得术后随访,中位随访时间为7个月(3～11个月).所有患者术后第3个月电子胃镜检查结果示食管下段及胃底曲张静脉明显好转或消失.结论 华法林防治改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管流断术后的门静脉系统血栓形成安全可行,近期疗效确切.
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腹腔镜结直肠手术中腹内压升高对急性胃肠损伤影响的前瞻性研究
目的 探讨腹腔镜结直肠手术中CO2气腹压力升高对急性胃肠损伤(AGI)的影响.方法 选取2014年1-6月上海交通大学医学院附属瑞金医院行腹腔镜结直肠手术的66例结直肠癌患者进行前瞻性研究,采用随机、双盲对照法,通过随机数将入组患者随机分为3组,分别为10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)组、12 mmHg组和15 mmHg组.3组患者术中CO2气腹压力分别设定为10 mmHg、12 mmHg和15 mmHg.主要观察指标:记录患者术中情况、术后恢复情况、检测患者IL-6及TNF-α水平.正态分布的计量资料以-x±s表示,组间比较采用单因素方差分析.非正态分布的计量资料以M(Qn)表示,采用非参数检验.计数资料以频数和百分比表示,组间比较采用x2检验.结果 筛选出符合研究条件的患者66例,3组各22例.研究过程中11例患者退出(10 mmHg组3例、12 mmHg组3例、15 mmHg组5例).3组患者术后6h内拔除鼻胃管的患者分别为19、18、14例,3组比较,差异无统计学意义(x2=3.55,P＞0.05).3组患者中分别有0、1、2例发生术后非AGI早期腹腔内并发症,3组比较,差异无统计学意义(x2=5.82,P＞0.05),且均经保守治疗后治愈,无短期内再手术.15例患者出现AGI,其中AGI Ⅰ级8例,AGIⅡ级7例.10 mmHg组、12 mmHg组、15 mmHg组患者AGI发生比例分别6/19、3/19、6/17,AGI严重程度AGI Ⅰ、Ⅱ级分别为2例和4例、2例和1例、4例和2例,3组比较,差异均无统计学意义(x2=2.04,2.00,P＞0.05).10 mmHg组、12 mmHg组、15 mmHg组患者术后肠麻痹发生比例分别为4/19、3/19、4/17,肠蠕动恢复时间分别为(37±25)h、(26±16)h、(33±12)h,首次肛门排气或排便时间分别为31.3 h(16.8 h,45.6 h)、40.8 h(20.9 h,64.5 h)、31.9 h(20.8 h,51.0 h),耐受半流质饮食时间分别为142.3 h(118.9 h,144.9 h)、137.4 h(118.7 h,143.4 h)、139.5 h(119.1 h,145.5 h),术后呕吐各1例,术后腹泻分别为5、3、4例,术后住院时间分别为8d(8d,9d)、8 d(8 d,9 d)、8d(8d,10 d),3组比较,差异均无统计学意义(x2=0.46,F=1.64,x2=1.22,1.27,0.01,0.76,0.90,P＞0.05).10 mmHg组、12 mmHg组、15 mmHg组患者术前血清IL-6水平分别为2.0 ng/L(2.0 ng/L,2.7 ng/L)、2.8 ng/L(2.0 ng/L,5.9 ng/L)、2.1 ng/L (2.0 ng/L,3.0 ng/L),术后1d血清IL-6水平分别为分别为10.7 ng/L(7.5 ng/L,17.7 ng/L)、11.3 ng/L(5.4 ng/L,14.5 ng/L)、9.4 ng/L(6.7 ng/L,18.2 ng/L),各组术前和术后比较,差异均有统计学意义(Z=-3.93,-3.46,-4.12,P＜0.05);但3组患者术后血清IL-6水平比较,差异无统计学意义(x2=0.43,P＞0.05).3组患者IL-6水平增加幅度比较,差异无统计学意义(x2=2.65,P＞0.05).10 mmHg组、12 mmHg组、15 mmHg组患者术前血清TNF-α水平分别为9.5 ng/L (7.4 ng/L,10.7 ng/L)、9.4 ng/L(8.5 ng/L,13.4 ng/L)、8.5 ng/L(7.8 ng/L,9.5 ng/L),术后血清TNF-α水平分别为9.0 ng/L(8.5 ng/L,12.5 ng/L)、10.3 ng/L(7.8 ng/L,12.0 ng/L)、8.2 ng/L (6.4 ng/L,12.2 ng/L),各组术前和术后比较,差异均无统计学意义(Z=-1.10,-0.02,-0.68,P＞0.05);3组患者术后血清TNF-α水平比较,差异无统计学意义(x2=2.61,P＞0.05).11例发生术后肠麻痹患者术后血清IL-6水平为10.7 ng/L(6.8,14.7 ng/L),44例未发生肠麻痹患者血清IL-6水平为10.6 ng/L (6.9 ng/L,18.1 ng/L),两者比较,差异无统计学意义(Z=-0.03,P＞0.05).结论 腹腔镜结直肠手术后AGI的发生与术中腹内压力升高无关.临床试验注册:在中国临床试验注册中心注册,注册号为ChiCTR-TRC-13003292.
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经肝圆韧带裂入路肝切除术的临床疗效
目的 探讨经肝圆韧带裂入路肝切除术的临床疗效.方法 采用横断面调查研究方法.收集2009年2月至2013年12月四川大学华西医院85例采用经肝圆韧带裂入路行肝切除术患者的临床资料.85例患者中,肝细胞癌61例,肝内胆管结石12例,胆管细胞癌6例,转移性肝癌6例.解剖肝圆韧带裂,处理肝圆韧带裂内的门静脉、肝动脉和胆管,降肝门,离断肝实质,行肝左外叶、左半肝、肝中叶及肝左、右三叶切除术等.记录患者手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血情况、术后引流管拔除时间、并发症发生情况.采用门诊和电话方式进行随访,随访时间截至2015年8月,观察患者肿瘤复发、转移及生存情况.正态分布的计量资料以(x)±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.采用Kaplan-Meier法计算生存率.结果 85例患者均采用经肝圆韧带裂成功完成肝切除术,其中行肝左外叶切除术19例(肝细胞癌9例、肝内胆管结石6例、胆管细胞癌1例、转移性肝癌3例),左半肝切除术20例(肝细胞癌8例、肝内胆管结石5例、胆管细胞癌4例、转移性肝癌3例),左半肝+肝尾状叶切除术5例(肝细胞癌3例、肝内胆管结石1例、胆管细胞癌1例),肝中叶切除术14例(均为肝细胞癌),肝三叶切除术27例(均为肝细胞癌,行肝左三叶切除术15例、肝右三叶切除术12例).无患者发生围术期死亡.中位手术时间为280 min(95 ～ 430 min),中位术中出血量为450 mL(200～3 200 mL),术中输血例数为18例.术后腹腔引流管中位拔除时间为3 d(2～5 d).术后11例患者发生并发症,其中肺部感染6例、腹腔积液4例、腹腔感染1例,均经对症保守治疗后恢复.术后无腹腔内大出血、胆汁漏、肝衰竭等并发症发生.术后1个月内无患者死亡.79例患者获得术后随访,随访率为92.9％ (79/85).中位随访时间为38个月(18 ～53个月).患者1年总体生存率和1年无病生存率分别为79.0％和65.0％,3年总体生存率和3年无病生存率分别为56.0％和34.0％.结论 经肝圆韧带裂入路行肝切除术安全有效、简便易行,近期疗效好.
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腹腔镜胃中上部癌保脾脾门淋巴结清扫手术时间延长的相关因素分析及其对患者疗效的影响
目的 探讨腹腔镜胃中上部癌保脾脾门淋巴结清扫手术时间延长的相关因素及其对患者疗效的影响.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2011年1月至2013年12月福建医科大学附属协和医院317例胃中上部癌患者的临床病理资料.患者行腹腔镜胃中上部癌保脾脾门淋巴结清扫术.以中位手术时间为截点,手术时间≥24 min定义为长时间组(148例),手术时间＜24 min定义为短时间组(169例).首先分析影响腹腔镜胃中上部癌保脾脾门淋巴结清扫手术时间的相关因素,进一步探讨手术时间对患者术后的影响.正态分布的计量资料以(x)±s表示,采用独立样本t检验.计数资料和单因素分析采用x2检验,多因素分析采用Logistic回归模型.结果 单因素分析结果显示:患者性别、BMI、脾叶动脉支数、脾叶动脉分型、胃短动脉支数、术者经验是影响脾门淋巴结清扫手术时间延长的危险因素(x2=7.268,21.551,14.960,23.791,6.987,26.995,P＜0.05).多因素分析结果显示:男性、BMI≥25 kg/m2、脾叶动脉支数≥3支、分散型脾叶动脉、术者经验≤40例是影响其手术时间延长的独立危险因素(OR=2.935,8.539,2.775,2.084,8.555;95％可信区间:1.485 ～5.802,2.979 ～ 24.476,1.279 ～6.021,1.217～3.569,3.239 ～22.592,P＜0.05).长时间组患者脾门区域出血量为(19±11)mL,术后进食半流质食物时间为(9.0±5.7)d,术后住院时间为(13 ±9)d,短时间组患者分别为(13±10)mL、(7.8±2.4)d和(12 ±5)d,两组比较,差异有统计学意义(t=5.274,2.501,2.147,P＜0.05).317例患者发生术后并发症23例.其中长时间组并发症发生率为5.41％(8/148),短时间组为8.88％(15/169),两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(x2=1.223,P＞0.05).长时间组与短时间组患者病死率分别为0.68％(1/148)和0.59％(1/169),两组比较,差异无统计学意义(x2=0.009,P＞0.05).结论 腹腔镜胃中上部癌保脾脾门淋巴结清扫手术时间延长与患者性别、BMI、脾叶动脉支数、脾叶动脉分型和术者经验密切相关.初学者应选择合适的患者开展该技术,以缩短手术的时间,有利于患者术后恢复.
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加速康复外科在营养不良肝胆管结石病胆肠吻合术中的应用价值
目的 探讨加速康复外科(ERAS)在营养不良肝胆管结石病患者胆肠吻合术中的应用价值.方法 选取2013年7月至2015年2月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的60例营养不良肝胆管结石病患者进行前瞻性研究.采用随机对照研究,通过随机数字表法将入组患者分为ERAS组和对照组.ERAS组采用ERAS围术期处理方案,对照组采用传统围术期处理方案.两组患者消化道重建方式均采用Roux-en-Y胆管空肠吻合术.比较术后两组患者肛门排气时间、排便时间、下床活动时间、拔除腹腔引流管时间和术后住院时间;比较两组患者术后并发症发生情况;检测两组患者术后1、3、6d血清C反应蛋白、前白蛋白和TBil变化情况.出院后至术后1个月由主治医师每天电话随访,了解患者病情变化情况.正态分布的计量资料用(x)±s表示,组间比较采用两独立样本t检验,重复测量数据采用重复测量方差分析,计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.结果 筛选出符合研究条件的患者60例,男25例,女35例;年龄21 ～65岁,平均年龄48岁.ERAS组和对照组患者各30例,所有入组患者术前行营养支持治疗后的营养风险评估总分＜3分.ERAS组患者术后肛门排气时间、排便时间、下床活动时间、拔除腹腔引流管时间、术后住院时间分别为(54 ±12)h、(72±14)h、(19±5)h、(3.9±0.9)d、(7.4±0.9)d,均短于对照组的(84±12)h、(104± 13)h、(53±8)h、(6.7±1.1)d、(10.5±1.4)d,两组比较,差异有统计学意义(t=9.969,9.385,19.328,10.521,10.307,P＜0.05).ERAS组和对照组患者术后发生伤口感染、肺部感染和胆汁漏的例数分别为2例和3例、1例和3例、1例和2例,两组比较,差异无统计学意义(P＞0.05);但ERAS组和对照组患者咽喉疼痛和恶心呕吐分别为2例和14例、3例和10例,两组比较,差异有统计学意义(x2=12.273,4.812,P ＜0.05).ERAS组患者术后1、3、6dC反应蛋白水平分别为(62.2±8.3) mg/L、(110.0±6.8)mg/L、(21.9±2.9) mg/L,对照组分别为(183.0±7.4)mg/L、(135.4±7.0) mg/L、(28.9±3.5)mg/L,两组变化趋势比较,差异有统计学意义(F=1 563.318,P＜0.05).ERAS组患者术后1、3、6d前白蛋白分别为(178±5)mg/L、(232±7)mg/L、(258±7)mg/L,对照组分别为(177±5)mg/L、(190±6) mg/L、(248±7)mg/L,两组变化趋势比较,差异有统计学意义(F=153.907,P＜0.05).ERAS组患者术后1、3、6 d TBil水平分别为(98±19) μmol/L、(56±15) μmol/L、(25±9)μmol/L,对照组患者分别为(98±17) μmol/L、(58±15) μmol/L、(29±8)μmol/L,两组变化趋势比较,差异无统计学意义(F =0.339,P＞0.05).两组患者均治愈出院,无围术期死亡和失访,随访期间无患者因术后并发症再次手术或住院治疗.结论 ERAS应用于营养不良肝胆管结石病患者胆肠吻合术围术期处理安全有效,可加快患者康复进程.
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肝癌根治性切除术后高血糖与肝癌复发的相关因素分析
目的 探讨肝癌根治性切除术后空腹血糖升高与肝癌早期复发的关系.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2009年10月至2013年6月南方医科大学南方医院145例肝癌患者的临床资料.患者行肝癌根治性切除术,将术后空腹血糖＜6.1mmol/L设为血糖正常组(111例),将术后空腹血糖≥6.1 mmol/L设为血糖升高组(34例).观察患者术后住院以及随访期间的血糖水平,分析两组患者肝癌早期复发情况及影响复发的危险因素.采用门诊随访,术后6个月内每个月复查1次,半年后每3个月复查1次,以术后首次复发为终点,随访时间截至2015年7月1日.收集患者以下资料:(1)性别、年龄、空腹血糖、基础肝病、术前AFP、ALT、AST、Child-Pugh分级、巴塞罗那(BCLC)分期、饮酒史;(2)手术资料:手术方式、手术时间、术中输血例数、术中输血量;(3)病理学资料:肿瘤组织学分化程度、肿瘤结节数目、肿瘤大直径、肝硬化;(4)随访资料:术后AFP、影像学检查情况、复发时间、进行预防性化疗.正态分布的计量资料以(x)±s表示,采用t检验,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,采用非参数检验.计数资料采用x2检验.以术后首次复发为终点事件,采用Kaplan-Meier法绘制无瘤生存曲线,无瘤生存率的比较采用Log-rank检验.影响复发的因素先采用Kaplan-Meier进行比例风险假定的检验,符合要求者采用Log-rank检验进行单因素分析.多因素分析采用COX多因素回归模型.结果 患者术后1、2年总体肝癌复发率分别为28.3％(41/145)和45.5％(66/145),其中血糖正常组分别为21.6％(24/111)和36.9％(41/111),血糖升高组分别为50.0％(17/34)和73.5％ (25/34),两组比较,差异有统计学意义(x2=10.335,14.053,P＜0.05).单因素分析结果显示:空腹血糖、Child-Pugh分级、术中输血量、术后AFP是影响肝癌患者肝癌根治性切除术后无瘤生存率的危险因素(x2=17.591,6.492,10.690,12.820,P＜0.05).血糖正常组及血糖升高组患者术后24个月无瘤生存率分别为63.1％和26.5％,两组比较,差异有统计学意义(x2=17.591,P＜0.05).多因素分析结果显示:空腹血糖≥6.1 mmol/L、术中输血量＞200 mL、术后AFP＞ 8.1 μg/L是影响肝癌患者肝癌根治性切除术后无瘤生存率的独立危险因素(RR=2.542,2.028,2.724,95％可信区间:1.529 ～4.225,1.183 ～3.479,1.635 ～4.538,P＜0.05).结论 肝癌患者肝癌根治性切除术后空腹血糖水平升高促进肝癌早期复发,术后进行血糖监控对预防肝癌早期复发有重要意义.
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趋化因子受体蛋白CXCR3、CCR5和CCR3在肝硬化脾功能亢进大鼠脾脏组织中的表达及意义
目的 检测肝硬化脾功能亢进大鼠脾脏组织中辅助性T细胞1型(Th1型)趋化因子受体蛋白CXCR3、CCR5和辅助性T细胞2型(Th2型)趋化因子受体蛋白CCR3的表达及Th1/Th2淋巴细胞亚群平衡状态.方法 采用实验研究方法.将46只雄性SD纯系大鼠,分为脾功能亢进组(36只)和对照组(10只).脾功能亢进组大鼠采用40％ CCl4花生油溶液灌胃,每周2次,每次3.0 mL/kg,15％白酒作为饮用水,共8周制作脾功能亢进大鼠模型.对照组大鼠正常饮食.肉眼观察大鼠形态变化,经HE染色、Masson染色,行肝功能检查及血常规验证肝硬化脾功能亢进模型建立成功后,免疫组织化学染色和Western blot检测两组大鼠脾脏趋化因子受体蛋白CXCR3、CCR5、CCR3的表达.正态分布的计量资料以(x)±s表示,两组间的比较采用独立样本t检验.结果 脾功能亢进组大鼠毛色暗淡并且掉毛严重,食欲不佳,活动量较少,精神萎靡,建模第5周开始,大鼠陆续出现死亡,剩余19只.对照组大鼠毛发色光泽正常,食欲佳,精神状态良好,对外界刺激敏感,活动量正常.肝脏病理形态学变化:脾功能亢进组大鼠肝组织内可见纤维增粗紊乱,肝组织的正常结构被破坏,纤维束分割肝小叶,破坏的肝小叶和部分增生的肝细胞团被较粗的纤维分割包绕,假小叶形成,肝细胞排列紊乱,弥漫散在脂肪细胞,异形细胞,细胞核增大,甚至有多核细胞.对照组大鼠肝组织未见上述变化.脾脏病理形态学变化:脾功能亢进组大鼠脾脏略显肿胀,血管内皮增厚明显,血管内皮增生,红髓扩大,大部分白髓消失,中央动脉管壁存在不同程度的增厚以及管壁的纤维化,脾窦扩张.对照组大鼠脾脏组织未见上述变化.肝功能变化:脾功能亢进组大鼠肝功能ALT和AST水平分别为(264±111) U/L、(687±299) U/L,明显高于正常对照组的(27±8)U/L、(124±20) U/L,两组比较,差异有统计学意义(=5.64,4.98,P＜0.05);脾功能亢进组大鼠TP水平为(54±8)g/L,低于对照组的(65 ±3)g/L,两组比较,差异有统计学意义(t=-3.35,P＜0.05).外周血细胞计数变化:脾功能亢进组大鼠WBC计数为(23.9±5.0)×109/L,高于对照组大鼠的(6.2±2.4)×109/L,两组比较,差异有统计学意义(t=3.50,P＜0.05);脾功能亢进组大鼠RBC、PLT计数分别为(6.3±0.7)×1012/L、(418±124)×109/L,低于对照组的(8.0±0.6) ×1012/L、(1 109±161)×109/L,两组比较,差异有统计学意义(t=-2.28,-4.92,P＜0.05).免疫组织化学染色检测结果:CXCR3、CCR5、CCR3阳性表现为细胞膜和(或)细胞质染成黄色、棕色或棕褐色.脾功能亢进组大鼠CXCR3和CCR5的吸光度A值分别为(81.7 ±24.4) ×10-3、(3.6±1.3) ×10-3,高于对照组的(19.2±5.8) ×10-3、(1.2±0.4)×10-3,两组比较,差异有统计学意义(t=16.22,9.09,P＜0.05);脾功能亢进组CCR3的吸光度A值为(8.8±3.7)×10-3,对照组为(7.9±2.8) ×10-3,两组比较,差异无统计学意义(t=0.87,P＞0.05).脾功能亢进组大鼠CXCR3、CCR5阳性细胞率分别为52％±9％、19％±5％,高于对照组21％±5％、10％±3％,两组比较,差异有统计学意义(t=17.31,8.21,P＜0.05),脾功能亢进组与对照组大鼠CCR3阳性细胞率分别为35％±9％、33％±14％,两组比较,差异无统计学意义(t =0.43,P＞0.05).Western b1ot检测结果:脾功能亢进组大鼠CXCR3和CCR5蛋白的相对表达量分别为2.45 ±0.85、0.94 ±0.48,高于对照组的1.31 ±0.95、0.32 ±0.26,两组比较,差异有统计学意义(=2.62,2.91,P＜0.05),而脾功能亢进组大鼠CCR3蛋白的相对表达量为0.47 ±0.27,低于对照组的0.92±0.67,两组比较,差异有统计学意义(t=-2.18,P＜0.05).结论 CCl4致肝硬化脾功能亢进大鼠脾脏中趋化因子受体蛋白异常表达,提示Th1/Th2淋巴细胞亚群已失衡,可能参与了外周血细胞减少的调控.
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肝胆胰外科术后加速康复实施单中心经验
目的 探讨肝胆胰外科手术加速康复外科(ERAS)实施的临床价值和影响ERAS实施失败的相关因素.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2013年8月至2015年1月浙江大学医学院附属第二医院433例行中大型手术(肝脏或胰腺切除)患者的临床资料,其中2014年5月至2015年1月收治的216例采用ERAS围术期处理方案患者设为ERAS组,2013年8月至2014年4月收治的217例采用传统围术期处理方案患者设为传统组.收集患者下列指标进行分析:(1)一般资料:患者性别、年龄、美国麻醉医师协会(ASA)分级、伴发疾病、肝硬化史、原发病、BMI、吸烟史、饮酒史、TBil、ALT、Alb.(2)术中情况:手术类型(肝脏手术、胰腺手术、肝脏手术胆道重建情况、肝脏切除范围、胰腺手术方式)、腹腔镜手术、手术时间、术中出血量和术中输血情况.(3)术后疗效:并发症等级、非计划再手术患者例数、非计划再入院患者例数、术后ICU时间＞24 h患者例数、术后住院时间、0～Ⅱ级并发症患者术后住院时间、Ⅲ～Ⅳ级并发症患者术后住院时间.正态分布的计量资料以(x)±s表示,采用Student'st检验,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,采用Mann-Whitney检验,计数资料采用x2检验或Fisher确切概率法检验.单因素分析采用x2检验.多因素分析采用Logistic回归模型.结果 (1)术中情况:ERAS组患者手术类型(小范围肝切除联合胆道重建、小范围肝切除无胆道重建、大范围肝切除联合胆道重建、大范围肝切除无胆道重建、胰十二指肠切除术、其他胰腺手术)、腹腔镜手术、手术时间、术中出血量和术中输血情况分别为29例、64例、31例、26例、43例、23例、23例、(275±122) min、(308±254) mL、42例,传统组上述指标分别为27例、67例、34例、20例、47例、22例、20例、(281±124) min、(356±288) mL、45例,两组比较,差异无统计学意义(x2=1.259,0.248,t=0.509,1.788,x2=0.113,P＞0.05).(2)术后疗效:ERAS组患者非计划再手术患者例数、非计划再入院患者例数、术后ICU时间＞24 h患者例数、Ⅲ～Ⅳ级并发症患者术后住院时间分别为3例、11例、5例、(18±10)d,传统组患者上述指标分别为1例、6例、11例、(22±16)d,两组比较,差异无统计学意义(t=-1.279,P＞0.05);而ERAS组患者的Ⅰ～Ⅴ级并发症患者例数、术后住院时间、0～Ⅱ级并发症患者术后住院时间分别为111例、(11±8)d、(9±6)d,传统组患者上述指标分别为136例、(13±10)d、(10±5)d,两组比较,差异有统计学意义(U=20 771.000,t=-2.547,-2.631,P＜0.05).(3)ERAS依从性:肝脏手术和胰腺手术患者预防性镇吐、早期胃管拔除、早期进食流质食物、早期进食固体食物、低分子肝素抗凝分别为48.7％和63.6％、77.3％和57.6％、76.7％和60.6％、72.7％和50.0％、36.7％和51.5％,两者依从性比较,差异有统计学意义(x2=4.126,8.743,5.834,10.455,4.171,P＜0.05).(4)单因素分析结果:ASA分级、手术类型、Alb是影响ERAS方案失败的危险因素(x2=13.383,4.365,5.953,P＜0.05).其中肝脏手术患者中,肝脏切除范围是影响ERAS方案失败的危险因素(x2=14.104,P＜0.05).(5)多因素分析结果:ASAⅢ、Ⅳ级和胰腺手术是ERAS方案失败的独立危险因素(RR =4.621,2.586,95％可信区间:1.709 ～ 12.490,1.010 ～6.615,P＜0.05).结论 肝胆胰外科中大型手术[肝脏和(或)胰腺切除术]实施ERAS安全可行.它可以缩短术后住院时间,减少术后并发症的发生.肝胆胰手术中,ASAⅢ、Ⅳ级或胰腺手术的患者实施ERAS方案容易失败.
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中国腹腔镜胃癌外科临床研究现状
中国每年胃癌的新发病例约占全世界的42％,成为中国癌症死亡的第3大原因.由于缺乏大规模的高危人群筛查计划,＞80％的中国胃癌患者确诊时已处于进展期.10余年来,和日本、韩国等国家一样,腹腔镜胃癌根治术在中国得到广泛开展.然而,由于尚缺乏高级别的循证医学证据评价这一微创技术的安全性与有效性,在应用于以根治为目的的进展期胃癌手术治疗方面仍存在争议.科学、严谨的随机对照试验被认为是提供确凿证据的好方法.作为一个胃癌高发国家,中国理应担当更多研究责任.在日本、韩国等学术团体的帮助下,在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会等国内学术组织的指导下,中国胃肠微创外科专家成立了"中国腹腔镜胃肠外科研究组(CLASS研究组)",立志于在临床循证医学研究中提供更多、更高水准的中国数据.笔者总结了中国腹腔镜胃癌外科临床研究现状,包括已经发表和正在进行的注册随机对照试验和非随机对照试验.
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减重及代谢病手术新机制与新进展
近几十年,社会进步的同时人们生活方式发生了巨大改变,肥胖症和2型糖尿病等相关代谢性疾病已经在全世界流行.除了传统的控制饮食、调整生活方式和药物干预,减重及代谢病手术已经成为治疗代谢性疾病的重要手段之一.近年来,国际上在手术治疗肥胖症及代谢性疾病的机制研究方面取得一定突破,胃肠道手术启动机体增加能量消耗及白色脂肪棕色化成为新的研究热点.在欧美国家,减重代谢外科已经历了半个多世纪的更新与演变.目前,代谢外科的经典手术方式在全世界范围内基本达成共识.伴随减重及代谢病手术方式的更迭,通过早期手术方式治疗肥胖症及代谢性疾病,或初次手术治疗不满意的患者可以通过修正手术来进一步治疗.另外,内镜技术的快速发展,为减重及代谢病手术提供新思路.笔者就减重及代谢病手术研究机制和手术方式发展的国际新进展进行深入探讨.
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影像学新技术在肝胆胰外科精准诊断与治疗中的应用
近年来,随着数字医学、钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)增强MRI、分子影像学、光和(或)声多模态成像等新型影像学技术的发展,肝胆胰外科进入了精准诊断与治疗的时代.二维诊断与治疗疾病的模式正在向三维模式转变,将以往看不清、看不全的内容逐步变为看得全、看得精;形态影像学正逐步向分子影像学发展,终将达到真正实现精确诊断与治疗的目标.
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早期胃癌淋巴结转移的研究进展
日本胃癌治疗指南建议根据分期的不同来选择早期胃癌的治疗策略.早期胃癌的治疗与淋巴结转移状态密切相关,对淋巴结转移状态的精确评估关系到治疗方案的选择及患者的预后.目前评估淋巴结转移状态的方法主要有:根据临床病理学因素评估、根据影像学和分子标志物评估以及前哨淋巴结示踪活组织检查技术.对于适合内镜下黏膜下层切除术(EMR)或内镜下黏膜下层剥离术(ESD)治疗的早期胃癌建议使用二步法来管理;对于EMR或ESD适应证之外的早期胃癌可结合使用影像学和分子标志物及前哨淋巴结示踪活组织检查技术来判断淋巴结转移状态.
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单独保留肝尾状叶解剖性肝切除治疗肝胆管结石病
目的 探讨单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术治疗肝胆管结石病的安全性及近期疗效.方法 回顾性分析2014年4月湖南省人民医院收治的1例肝胆管结石病合并肝萎缩-肥大复合征患者的临床资料.结石位于患者左、右半肝,受累肝脏萎缩纤维化,不含结石的肝尾状叶肥大.术前评估患者体表面积为1.65 m2,标准肝脏体积为1 167.63 mL.根据CT检查预计肝切除术后剩余肝脏(肝尾状叶)体积为706.12 mL,剩余肝脏体积占标准肝脏体积的60.47％.剩余肝脏占体质量的1.21％.患者行再次胆道探查取石,单独保留肝尾状叶肝切除,胆总管T管引流术.术后采用门诊和电话方式进行随访,随访患者结石复发情况,随访时间截至2015年4月.结果 患者成功行单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术,手术时间为380 min,术中出血量为350 mL,未输血.术后第2天拔除腹腔引流管,肝功能恢复良好,第8天出院.术后病理学检查结果:灶状胆管上皮乳头状增生伴轻-中度非典型增生,未见癌变.患者术后2个月T管造影检查胆管下端通畅,肝内外无结石残留,肝功能正常,拔除T管,恢复正常生活.随访1年,患者无寒战、发热、黄疸和腹痛;B超检查未发现结石,复查CT示剩余肝脏体积增大,肝内外胆管未见结石影.结论 单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术治疗肝胆管结石病安全可行,疗效优良.
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原发性小肠鳞癌的诊断与治疗
1 临床资料患者女,75岁.因右侧腹部疼痛不适20d于2013年10月31日收入天津市南开医院,伴腹胀、反酸、恶心、呕吐,排黑便1次/d.既往有冠心病病史,间断口服速效救心丸及丹参滴丸,阑尾切除术后50余年.吸烟史40年,4～5支/d.入院体格检查:体温36.5℃,脉搏92次/min,呼吸20次/min,血压100/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).全身皮肤、巩膜未见黄染,心肺未见明显异常,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;腹软,右侧腹压痛,无反跳痛及肌紧张,浅表淋巴结未触及肿大,未触及明显包块,肠鸣音3次/min.
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消化外科医师职业规划的首要思考
消化外科医师在成长进步过程中,无论是培养者还是被培养者,必然会有针对性的努力方向或奋斗目标.为此,自然会制订相应的规划,不仅有近期规划而且还需要有远期规划.不管近期还是远期规划,总体框架原则必须是适宜的并且有高度的针对性,这样才能纲举目张、获益显著.以下这些纲领性原则,在制订职业发展进步的规划中,是须臾不可忽视的:继续教育与学习;多学科合作与合作精神;汲取教训与总结;正确的临床与辩证思维.
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当浆膜外科遇见黏膜外科:消化外科的机遇与挑战
由于内镜和介入技术的进步,一部分传统上需要外科治疗的疾病,已经逐渐被内镜和介入治疗取代."手术"本身已不再是外科医师的专属.外科学科的概念也因此而被重新定义.尽管有着相同的外科专业特质:切除和修复,但由于治疗路径不同而分化成两个不同的"外科".以开放或腹腔镜为平台经体腔和脏器浆膜面入路的传统外科称之为"浆膜外科";以内镜为平台从自然腔道黏膜面入路的内镜外科,称之为"黏膜外科".当前学科交叉、渗透、技术融合是发展趋势.传统意义的学科或许将不复存在,取而代之的是以疾病为中心的多学科、多种技术联合的医疗模式.面临挑战,消化外科医师要有自信和包容;面对竞争,消化外科医师要勇于创新和合作,始终将患者获益放在首位.建立基于循证医学基础上的跨学科规范,学科间相互学习,优势互补,创建以疾病为中心的多学科融合新型诊断与治疗模式是消化外科发展方向.
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肝脏孤立性髓外浆细胞瘤的影像学特征
目的 总结肝脏孤立性髓外浆细胞瘤(SEP)的超声、CT及钆塞酸二钠动态增强MRI(Gd-EOB-DTPA MRI)影像学检查特征,探讨其诊断及鉴别诊断要点.方法 回顾性分析2015年5月7日第三军医大学西南医院收治的1例肝脏SEP患者的临床资料,患者行超声造影、CT平扫及增强扫描、钆塞酸二钠动态增强MRI检查.完善术前相关检查后行手术治疗,术后行病理学检查和免疫组织化学染色检测.术后患者门诊行彩色多普勒超声检查,随访时间截至2015年1 1月12日.影像学检查记录肿瘤的部位、大小、形态、回声、密度或信号、强化特征、继发表现.记录手术治疗情况、病理学检查、免疫组织化学染色检测结果,术后恢复情况,随访期间肿瘤复发情况.结果 超声造影检查示右半肝S7段探及范围约24 mm×19 mm的低回声包块,边界清晰,内部可见点状血流信号;动脉相迅速增强.腹部CT检查:平扫期右半肝团块状稍低密度影,CT值为34 ～ 64 HU,边界清楚,邻近肝脏包膜无明显外凸.CT增强检查动脉期示包块明显均匀强化,其内可见肝右动脉后上段分支走行;门静脉期包块持续强化,强化程度稍低于正常肝实质,CT值为77 ～102 HU;平衡期包块强化程度减低,CT值为41 ～98 HU.动脉期大密度投影图像示包块内可见增粗血管影走行;门静脉期大密度投影图像示包块与肝右静脉、下腔静脉毗邻,邻近肝右静脉受压移位改变.Gd-EOB-DTPA MRI检查:右半肝稍长T1、稍长T2信号影,边界清楚,信号均匀,其内未见明显脂质成分及出血、钙化.动脉期明显强化;门静脉期持续均匀强化,强化程度高于正常肝实质;平衡期强化减低;肝胆期呈低信号,包块与下腔静脉、肝右静脉毗邻,肝右静脉呈受压移位表现,肝脏未见明显肝硬化结节表现.完善检查后,患者行腹腔镜右半肝占位性病变切除术,术中见肝右叶灰白色病灶,色黄,质地坚硬,边界清晰,有包膜,与肝右静脉、下腔静脉前壁邻近.病理学检查:肿瘤细胞较小,核呈圆形、卵圆形,偏位,可见核分裂象,瘤细胞弥漫成束状分布.免疫组织化学染色检测:血管内皮标记CD34、多发性骨髓瘤基因MUM1、波形蛋白、浆细胞标记物38和138、λ轻链蛋白表达均为阳性,细胞增殖活性标记Ki-67阳性细胞指数为10％.术后血常规和血生化检测:患者无贫血、高钙血症、肾功能异常,血清或尿液中无单克隆免疫球蛋白.术后患者行骨髓穿刺、免疫球蛋白测定、全身骨扫描结果均正常.综合术后检查终诊断为右半肝SEP.患者术后9d恢复良好出院.术后1个月彩色多普勒超声检查结果示右半肝术后改变,术后6个月未见明显复发征象.结论 肝脏SEP多发生于右半肝,其影像学主要表现为边界清楚,回声、密度或信号均匀,邻近包膜无明显外凸,周围血管无明显受侵犯,呈受压移位改变,强化方式为快进快出.
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机器人胃癌手术专家共识(2015版)
微创外科是近20年来胃癌外科发展的主流与方向,目前腹腔镜胃癌手术已趋于成熟,然而传统腹腔镜手术在手术精细操作等方面受到限制.2000年7月,美国食品药品监督管理局(FDA)批准了Intuitive Surgical公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床外科治疗.机器人手术系统的出现突破了人和器械因素的限制,开创了微创外科新纪元.
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肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)
1 前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施,以达到快速康复为目的[1].ERAS通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症,缩短术后住院时间,减少医疗费用.自1997年丹麦外科医师Kehlet提出ERAS以来,ERAS已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展[2-4].
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层次解剖:再谈腹部外科这一古老的解剖概念
层次解剖是一个既古老又新颖的词汇,早衍生于局部解剖的概念.层次解剖是基于局部解剖及胚胎发育生物学而来的概念.随着腹腔镜及机器人等外科手术设备的发展,要求外科手术出血量更少、解剖更精细、术后恢复更快、复发率更低等.因此,层次解剖再次被外科医师重视.腹腔内的各个脏器均是由不同层次结构的不同组织构成,其间多是结构疏松并乏血管的结缔组织.按照层次进行解剖,可以避免外科学上缺少解剖概念的"整块"切除,而达到完全切除病灶和保护周围正常组织免受损伤的好手术效果.
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《中华消化外科杂志》第三届编辑委员会第一次会议纪要
2015年11月27日,《中华消化外科杂志》第三届编辑委员会第一次会议在美丽的山城重庆成功召开.中国科学院院士刘允怡教授,中国工程院院士王学浩教授,中华医学会副秘书长罗玲女士,中华医学会杂志社社长兼总编辑姜永茂编审,中华医学会杂志社社长助理兼办公室主任王旌女士,第三军医大学罗长坤校长,第三军医大学西南医院郭忠诚副院长以及本刊顾问、编委、通讯编委和特邀审稿专家共计200余人出席了会议.会议由《中华消化外科杂志》副总编辑别平教授和姜洪池教授主持.
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第八届中国消化外科学术会议纪要
由《中华消化外科杂志》编辑委员会主办,第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、《中华消化外科杂志》编辑部承办的"第八届中国消化外科学术会议"于2015年11月27-29日在美丽的山城重庆成功召开.参会代表近1 000人.会议由《中华消化外科杂志》副总编辑、第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所所长别平教授主持.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 |
