急性会厌炎不良预后的危险因素分析

目的：对比不同预后急性会厌炎患者的特异性症状及检查结果，以确定可能影响其预后的危险因素。方法回顾性分析本院门急诊系统中1995年至2014年的698例经间接喉镜或纤维喉镜确诊的急性会厌炎患者，将患者按预后分为两组：终进行急诊气道干预者为重症组（n ＝115），未进行气道干预为轻症组（n ＝583）。采用χ2检验及成组 t 检验对比两组患者既往史、一般情况、实验室检查结果；运用 Spearman 相关系数分析呼吸困难分级与会厌水肿程度的关系；并用 Logistic 回归确定可能影响预后的危险因素。结果男女比例为1.366∶1，重症患者易发生于冬春季节及夜间。重症组中有吸烟史者较轻症组多（χ2＝41.957，P ＜0.01）。患者呼吸困难严重程度与不良预后呈正相关（r ＝0.573，P ＜0.01），但入院时会厌水肿程度分级与不良预后无关（r ＝－0.024，P ＝0.525）。Logistic 回归分析发现男性（OR ＝1.84，95％CI：1.41～3.22，P ＝0.001）、夜间发病（OR ＝2.61，95％CI：1.98～3.16，P ＝0.07）、有吸烟史（OR ＝1.63，95％CI：1.05～3.39，P ＝0.04）及 PaO2降低（OR ＝2.97，95％CI：1.58～4.49，P ＝0.02）为急性会厌炎不良预后的危险因素。结论男性、夜间发病、吸烟史及 PaO2降低是急性会厌炎预后不良的独立危险因素。对于入院时会厌水肿不重，而有以上危险因素的患者，亦应密切监测病情变化。

安宫牛黄丸辅助氟哌啶醇治疗重症患者术后谵妄的临床研究

目的：观察安宫牛黄丸辅助氟哌啶醇治疗重症患者术后谵妄的临床疗效及其安全性。方法前瞻性研究新疆医科大学第一附属医院重症医学科（ICU）术后患者（2013年1月至2014年12月），使用重症医学意识模糊评估法，共收集谵妄患者243例，通过计算机随机分组软件（SAS 9.1）将纳入研究的受试者随机分为安宫牛黄丸辅助氟哌啶醇治疗（A）组、单纯氟哌啶醇治疗（F）组。两组干预措施终点均为重症医学意识模糊评估法评分连续两次阴性或多达7 d 治疗。分别记录两组患者的一般资料、有效性指标及安全性指标，通过 SPSS 19.0统计软件分析两组各指标间的关系。计量资料用均数±标准差（x ±s）描述；组间比较采用成组 t 检验；重复测量采用方差分析。计数资料用例数、构成比描述；组间比较采用χ2检验，以 P ＜0.05为差异具有统计学意义。结果两组患者一般资料比较差异无统计学意义，而有效性指标中谵妄持续时间、ICU 治疗时间 A 组较 F 组缩短，且差异有统计学意义[（3.0±0.9）d vs.（3.8±1.0）d，P ＝0.010；（6.2±1.4）d vs.（6.7±1.5）d，P ＝0.008]。在谵妄确诊时（T0），所有患者都存在脑电图异常情况，随着治疗的进行，脑电图异常率逐渐下降，治疗后第1天（T1）时 A 组、F 组差异无统计学意义（95.7％ vs.97.5％，P ＝0.045），治疗后第2天（T2）及第3天（T3）时 A 组、F 组差异有统计学意义（65.5％ vs.77.7％，P ＝0.038；42.2％ vs.56.2％，P ＝0.032）。两组 S100β蛋白、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平 T0时均有升高组间差异无统计学意义，在 T1、T2、T3时均成下降趋势，且 A 组较 F 组下降快，差异有统计学意义（S100β：时间效应 P ＜0.01，组间效应 P ＝0.002，交互效应 P ＝0.686；IL-6：时间效应 P ＜0.01，组间效应 P ＝0.034，交互效应 P ＝0.01；TNF-α：时间效应 P ＜0.01，组间效应 P ＝0.003，交互效应 P ＝0.516）。安全性指标好转出院率 A 组高于 F 组（89.7％ vs.79.3％，P ＝0.029），术后合并症发生率、术后28 d 病死率A 组低于 F 组（45.7％ vs.58.7％，P ＝0.045；12.9％ vs.24.0％，P ＝0.028）。结论安宫牛黄丸辅助氟哌啶醇治疗谵妄从安全性有效性方面均较单独使用氟哌啶醇好，可能成为中西药结合治疗谵妄的新方法。

HC 可视喉镜在急诊低年资住院医师紧急气管插管操作中的应用

目的：研究采用 HC 可视喉镜是否可以提高急诊低年资住院医师紧急气管插管的效率及成功率。方法选取急诊科需要进行紧急气管插管的患者共计80例，首先随机（随机数字法）分为低年资住院医师组（A 组）及高年资主治医师组（B 组），然后每组再随机分为 HC 可视喉镜插管组（HC 组）及传统光学喉镜插管组（N 组），比较每组的声门暴露成功率、一次插管成功率、插管总成功率、并发症情况以及成功插管病例的平均尝试次数和平均插管时间。结果（1）A-HC组的声门暴露成功率、一次插管成功率、插管总成功率依次为90％、70％、90％，均高于 A-N 组，依次为50％、20％、45％，P ＜0.05；并发症总发生率、成功插管病例的平均尝试次数、平均插管时间依次为15％、（1.28±0.43）次、（31.44±5.06）s，均低于 A-N 组，依次为45％、（1.89±0.79）次、（45.89±4.99）s，P ＜0.05；（2）B-N 组的声门暴露成功率、一次插管成功率、插管总成功率依次为80％、65％、80％，均高于 A-N 组，依次为50％、20％、45％，P ＜0.05；并发症总发生率、成功插管病例的平均尝试次数、平均插管时间依次为15％、（1.25±0.41）次、（39.31±4.23）s，均低于 A-N 组，依次为45％、（1.89±0.79）次、（45.89±4.99）s，P ＜0.05；（3）A-HC 组与 B-HC 组的上述各项指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论 HC 可视喉镜用于急诊低年资住院医师的紧急气管插管操作时，可提高声门暴露成功率、减少尝试次数、降低并发症发生率、缩短插管时间，可以提高紧急气管插管的效率及成功率，并且可能缩小其与高年资主治医师紧急气管插管操作的差距。

肺侵袭性真菌感染患者临床与影像学特征对真菌病原体的提示

目的：探讨肺侵袭性真菌感染（IFI）的临床与影像学特征对真菌病原体的提示意义。方法于2013年10月至2015年10月在新疆医科大学第一附属医院呼吸 ICU 按序收集免疫抑制合并肺 IFI 的患者资料。IFI 诊断标准包括危险因素、临床表现、HRCT 特征与血清 GM试验或 G 试验阳性，符合2008年欧洲癌症研究治疗组织／真菌病研究组（EORTC ／MSG）临床诊断（probable diagnosis）的定义标准，并且抗真菌治疗有效。采用χ2检验比较酵母菌和霉菌患者不同临床与影像学特征的差异性。采用 Logistic 回归模型进行判别分析，以准确率评价判别效果。结果有143例纳入，支气管肺泡灌洗液（BALF）分离酵母菌108例（75.5％）和霉菌35例（24.5％）。危险因素主要包括糖尿病62例（43.4％）、慢性肺疾病46例（32.2％）、使用广谱抗生素（≥14 d）51例（35.7％）、恶性肿瘤33 例（23.1％）、使用糖皮质激素（≥14 d ）33 例（23.1％）、慢性肾病肾脏替代治疗23 例（16.1％）和免疫性疾病15例（10.5％）。这些危险因素在两类真菌病原体分布差异的比较结果显示，使用广谱抗生素（≥14 d）多见于酵母菌感染（P ＜0.05），而有慢性肺疾病则有利于霉菌的产生（P ＜0.05）。纳入研究后合并细菌感染和使用机械通气的患者，酵母菌比霉菌多发（分别 P ＜0.05）。胸部 HRCT 表现为支气管肺炎-肺实变76例（53.1％）、块状影42例（29.4％），小结节35例（24.5％），大结节27 例（18.9％），胸腔积液27 例（18.9％），晕轮征20 例（14％），以及空洞14 例（9.8％）等。这些影像学特征在两类真菌分布差异的比较结果显示，胸腔心包积液多出现在霉菌感染（P ＜0.05）。Logistic 回归模型判别两类真菌的结果显示，使用广谱抗生素（≥14 d）、机械通气和胸腔心包积液的判断价值大（均 P ＜0.05），预测判别的准确率为77.6％。结论对于免疫抑制合并肺 IFI 患者，多数危险因素、临床和 HRCT 主要特征不能提示真菌病原体，而且 BALF 分离的非隐球菌之类酵母菌可能是伴随菌或定植菌。

血清 presepsin（sCD14-ST）对脓毒症早期诊断价值及预后意义

目的：探讨血清可溶性白细胞分化抗原14亚型（sCD14-ST，presepsin）对脓毒症早期诊断价值及预后意义。方法采用前瞻性研究方法，于2014年1月至2015年6月收集患者80例，根据脓毒症诊断标准分为脓毒症组50例、非感染性系统性炎症反应综合征组（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）30例，同期选择25例健康查体者作为对照组；根据28 d 预后将脓毒症组分为生存组35例和死亡组15例。入院第1、3、7天晨时取血，动态观察血清presepsin、降钙素原（procalciton，PCT）、可溶性髓系细胞表达的触发受体-1（soluble myeloid cells expressing triggering receptor-1，sTREM-1）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白介素-6（interleukin 6，IL-6）水平。结果（1）脓毒症组患者入院第1 天血清 presepsin 高于 SIRS 组及对照组[912.0（563.5，1514.8）pg／mLvs.462.0（334.0，556.0）pg／mL vs.120.0（70.2，320.1）pg／mL，P ＜0.05]；（2）第1 天 presepsin 的 ROC 曲线下面积（AUC）高于 PCT、sTREM-1、CRP、IL-6，当其截断值为672.5 pg／mL 时，其诊断脓毒症的敏感度为80％，特异度为96.7％，presepsin、PCT 和 sTREM-1三个指标联测明显诊断效能提高；（3）生存组随着病情好转，血清 presepsin、PCT、sTREM-1和 IL-6逐渐下降至正常水平，均低于同时点死亡组（P ＜0.05），上述指标在死亡组无显著下降趋势（P ＞0.05）；（4）presepsin 预测脓毒症结局的 AUC 高于 PCT、sTREM-1， presepsin、PCT 和 sTREM-1三个指标联测明显提高预后判断能力。结论血清 presepsin 是脓毒症早期诊断的一个较好指标，其敏感度和特异度高于其他炎性指标，与疾病严重程度相关，与 PCT和 sTREM-1联测能够提高脓毒症早期诊断和和死亡风险预测。

降钙素原对脓毒症患者病情及预后的临床价值

目的：探讨降钙素原（procalcitonin，PCT）对脓毒症患者病情及预后的临床价值，及其与急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分（APACHEⅡ评分）的相关性。方法回顾性分析2013年1月1日至2014年12月31日收住本院急诊科（包括普通病房及急诊重症监护室 EICU）、感染科的109例脓毒症患者的临床资料（包括入院24 h 内 PCT 值、白细胞计数 WBC 及中性粒细胞百分比Neut％、APACHEⅡ评分等）。据患者病情严重程度（脓毒血症组、严重脓毒症组和脓毒性休克组）、临床结局（存活组和死亡组）及多器官功能障碍综合征 MODS （MODS 组和非 MODS 组）不同进行分组，比较各组中各指标差异，分析 PCT 与 APACHEⅡ评分两者之间的相关性，评价 PCT、APACHEⅡ评分和 APACHEⅡ评分＋PCT 在评估患者预后及多器官功能障碍综合征中的价值，及分析 PCT 对脓毒症患者预后的独立效应及脓毒症患者预后的影响因素。结果脓毒血症组中 PCT 值、APACHEⅡ评分均低于严重脓毒症组和脓毒性休克组，严重脓毒症组均低于脓毒性休克组，三组之间差异均有统计学意义（P ＜0.05）。脓毒血症组中 WBC 明显低于脓毒性休克组（P ＜0.05）。死亡组较存活组中的 APACHEⅡ评分显著升高，差异有统计学意义（P ＜0.01），而 PCT 值、WBC、Neut％在两组间则差异无统计学意义。非 MODS 组中 APACHEⅡ评分、WBC、Neut％、PCT 值均显著低于 MODS 组（均 P ＜0.05）。PCT 与 APACHEⅡ评分之间呈显著正相关关系（rs ＝0.403，P ＜0.01）。通过绘制 PCT、APACHEⅡ评分、APACHEⅡ评分＋PCT 三者的受试者工作曲线（ROC）来评估脓毒症患者预后情况，得出三者的 ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.617、0.899、0.917，而APACHEⅡ评分、APACHE Ⅱ评分＋PCT 的预后评估价值均较 PCT 高（均 P ＜0.01），且 PCT、APACHEⅡ评分的截断值（cut-off）、灵敏度、特异度分别为（3.40 ng／mL、88.24％、38.04％）和（20分、94.12％、81.52％）。同样 PCT、APACHEⅡ评分、APACHEⅡ评分＋PCT 三者评估脓毒症患者多器官功能障碍综合征的 AUC 分别为0.824、0.796、0.871，PCT 分别与 APACHEⅡ评分、APACHEⅡ评分＋PCT 间差异无统计学意义，且 PCT、APACHEⅡ评分的截断值、灵敏度、特异度分别为（7.26 ng／mL、88.24％、63.79％）和（17分、64.71％、87.93％）。PCT 对脓毒症患者预后的 COR、AOR 分别为1.008、1.014，性别与 APACHEⅡ评分是影响脓毒症患者预后的独立危险因素。结论 PCT 值、APACHEⅡ评分能评估脓毒症患者病情，三者间均呈正相关关系。APACHEⅡ评分、APACHEⅡ评分＋PCT 较 PCT 能更好评估患者预后，且 PCT 不能作为预后评估的独立指标；而 PCT、APACHEⅡ评分、APACHEⅡ评分＋PCT 对脓毒症患者多器官功能障碍综合征的评估效能均较好。PCT 研究需考虑混杂因素，性别与 APACHEⅡ评分是脓毒症患者预后的两个独立危险因素。

山东省某三甲医院2004-2014年急诊患者病死率研究

目的：研究一家大型综合性三甲医院急诊科2004—2014年患者病死率变化，并分析其可能的影响因素。方法统计2004年、2009年和2014年该院急诊科就诊人次及死亡患者人数，计算病死率，并收集上述3年全部死亡患者临床资料，采用方差分析和χ2检验对数据进行分析。结果2004—2014年，该院急诊患者数量显著增加（2014年较2004年增加了38.0％，抢救和留观人数增加71.6％），病死率总体呈上升趋势（2004年 0.3％，2009年 0.8％，2014年 0.7％，P ＜0.01），纳入上述3年共1091例死亡患者进行分析。基线临床特征：男：女比例为1.36∶1，该比例2004—2014年间无显著变化；平均寿命61.9岁，过去10年亦无显著变化。救治条件：该院急诊科医护人员数量和硬件设施配备均有明显提升。流行病学特点：心、脑血管疾病和猝死是急诊死亡三大主要原因，三者所占总比例以及外伤、肿瘤等各自所占比例2004—2014年均无显著变化。急救意识：发病至急诊就诊时间2004—2014年无显著变化，救护车应用比例未发生改变；患者家属配合抢救的比例显著下降（2004年 61.1％，2009年 60.2％，2014年 42.8％，P ＜0.01）。时间分布：急诊死亡患者就诊的节假日分布、昼夜班次分布均无显著变化，平均急诊滞留时间明显上升（2004年 22.4 h，2014年 39.3 h，P ＝0.02）。结论2004—2014年间，尽管急诊科硬件设施和人员配备得到显著改善，急诊患者病死率仍呈上升趋势，这一状况可能与就诊患者数量（尤其是危重患者数量）大幅度增加、病患自我急救意识无改善、对急诊救治的配合程度显著下降、急诊滞留时间显著增加等相关。

航空急救转运危重患者的效果分析

目的：探讨南方城市航空急救体系在危重患者长途转运中的优缺点。方法选取2004年8月至2014年12月期间所有接受过广东省人民医院航空急救转运的患者30例为观察组，情况基本匹配的经地面急救转运的患者30例为对照组，采集两种转运方式患者的病情、转运距离、运输时间、转运费用以及途中并发症等数据，根据数据类型，采用χ2检验以及成组 t 检验或相应的非参数方法进行统计分析。结果两种转运方式的转运距离（km）[578.0（313.0，707.5）vs.214.5（101.5，313.5），P ＜0.05]、准备时间（min）[95.7（56.7，133.4）vs.10.7（6.8，15.7），P ＜0.05]、转运时间（min）[112.3（64.3，152.4）vs.146.8（67.8，217.5），P ＜0.05]，费用（元）[14378.5（9887.0，16348.5） vs.557.0（356.5，787.5），P ＜0.05]及距离／总时间值[2.8（1.3，4.8）vs.1.4（0.8，2.8），P ＜0.05]比较差异有统计学意义；两组患者在转运途中并发症发生率差异无统计学意义（χ2＝0.058，P ＝0.834＞0.05）。结论航空急救转运能够缩短危重患者的长途转运时间，提高急救效率。但我国航空急救系统仍存在一定的不足，需进一步完善。

氢氟酸烧伤死亡一例

2014年5月7日晚，浙江省杭金衢高速公路浦江段发生一起多车追尾事故，导致重大氢氟酸泄漏，造成直接或间接受伤患者253人［1］。笔者就参与抢救的一例事故现场直接受伤患者的死因进行分析、探讨，供商榷。

重症 H7N9禽流感合并严重 ARDS 一例

从2013年发现第一例人感染禽流感 H7N9病例以来，截至2014年12月4日，中国内地共发现447例确诊病例，死亡173例，病死率达到37.8％［1］。死亡病例主要是感染病毒后出现肺损伤，并迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。目前对这部分重症病例的抢救仍然很棘手，病死率较高，因此需不断总结病例、加深认识。笔者在2015年初收治一例人感染H7N9重症禽流感病例，虽然及时启动了各类抢救措施，但患者终还是死亡。现回顾该病例的诊治过程，结合文献对诊疗过程进行分析，以期总结经验，吸取教训。

多次储存式自体血回输对肝癌患者围手术期免疫功能的影响

肝癌是常见的消化系统肿瘤，能否实施根治性切除手术很大程度上决定了其预后结果。据统计，接受根治性切除的肝癌患者5年生存率可达到70％以上［1］。然而，肝脏本身血供丰富、解剖复杂，肿瘤生长的部位各异，且常常侵犯肝内大血管，要实施规范标准的肝脏切除手术经常会遇到术中大量失血的问题。目前，常用的输血方式包括异体输血及自体血回输，但均各有弊端。异体血回输常常存在血源紧张的问题，且容易产生免疫抑制。自体血回输包括储存式自体血回输，稀释式自体血回输，以及回收式自体血回输三种，然而术中回收式自体血回输可能造成脱落的肿瘤细胞回输入血液循环，是肿瘤患者的禁忌。储存式自体血回输，通过术前储血、术中输血的方式，理论上可以降低术中丢失血液的红细胞浓度，控制实际失血量，能避免大量的异体血输入，减少相应的并发症。本文旨在研究该输血方式在临床中实际应用的可行性及对患者术后免疫功能的影响。

对比超声辅助与纤维支气管镜辅助下经皮扩张气管切开术的临床应用

气管切开（surgical tracheotomy，ST）的手术一直是临床上危重病患者救治常见的手术之一。1985年 Ciaglia等［1］首先报道经皮扩张气管切开术（percutanous dilational tracheotomy，PDT），该技术经过不断的发展到目前为止至少出现了6种 PDT 技术［2］，由于其创伤小，床旁操作，操作相对简单，出血量少，因此经皮气管切开术是重症监护病房气管切开的主要方式。PDT 的操作存在一定的盲目性［3］，套管针穿刺进针过深可损伤气管后壁，甚至造成气管食管瘘［4］，定位不准确，可能导致造口不能一次性完成，反复操作可能对气管损伤的概率增加［5］，因此如何使得穿刺定位准确，损伤减少，这是在具体临床工作需要解决的问题。有学者研究通过纤支镜引导在直视下行经皮气管切开术，可使围手术期和术后并发症明显减少，而且操作快捷准确［6］。也有学者提出通过超声引导经皮扩张气管切开［7-8］。本研究拟对比纤维支气管镜辅助与超声引导辅助下经皮扩张气管切开术，现报道如下。

脐带脱垂91例临床分析

脐带脱垂是产科紧急的并发症之一。在胎膜破裂情况下，脐带脱至子宫颈外，位于胎先露一侧（隐性脐带脱垂）或越过胎先露（显性脐带脱垂），是导致围产儿死亡的重要原因，发生率为0.1％～0.6％［1］。鉴于脐带脱垂引起妊娠不良结局的严重性，为探讨脐带脱垂的发病率、诊治方法及妊娠结局，本研究回顾性分析了浙江大学医学院附属妇产科医院近15年脐带脱垂的发生情况，旨在为脐带脱垂的及时诊断、正确转运和妥善治疗提供参考依据。

CD4＋CD25＋调节性T细胞／辅助性T细胞17失衡在急性肺损伤小鼠中的作用

急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是感染、创伤等导致的急性难治性呼吸衰竭，尽管呼吸支持治疗已取得显著进步，但其病死率依然高达40％［1］。ALI 的发生和发展涉及到多种病理生理过程，目前认为失控的炎症反应是其发生的根本机制［2］。辅助性 T 细胞17（Th17）和 CD4＋CD25＋调节 T 细胞（Treg 细胞）细胞是近几年才发现的CD4＋T 淋巴细胞亚群，其数量及功能的异常与感染性疾病的发生与发展密切相关［3］。Th17细胞和 Treg 细胞失衡是否与 ALI 的发生与发展相关，目前尚无系统研究报告。本研究以急性肺损伤小鼠模型为基础，观察不同时间段 ALI 小鼠 Th17细胞和 Treg 细胞的变化以及其相关细胞因子在外周血和肺组织局部的表达情况，希望为探讨 ALI 炎症失控的机制提供帮助。

脑立体定位微透析检测全脑缺血-再灌注模型羟自由基水平

目的：探讨两种供氧方式对于全脑缺血-再灌注模型脑内羟自由基水平影响。方法雄性长爪沙鼠16只，脑立体定位于右侧海马 CA1区植入微透析探针，阻断再开放双侧颈总动脉（BCAO）建立全脑缺血-再灌注模型，气管插管机械通气，随机（随机数字法）分为常压常氧治疗组（NO）和常压纯氧治疗组（HO），每组各8只。通过微透析探针连续灌注含水杨酸钠的人工脑脊液并采样，高效液相色谱-电化学法检测微透析液中二羟基苯甲酸（DHBAs：2，3-DHBA 和2，5-DHBA）含量。结果全脑缺血阶段，DHBAs 浓度保持稳定；再灌注早期，NO 及 HO 组微透析液中 DHBAs 水平均较基础水平显著升高（P ＜0.05），且 HO 组较 NO 组升高更为显著（P ＜0.05），维持更长时间。结论全脑缺血再灌早期阶段注脑内羟自由基的生成水平与氧暴露环境呈正相关。

套细胞淋巴瘤同时累及肾脏和骨髓一例

患者男，73岁，因“纳差1年，双下肢水肿伴泡沫尿3天”主诉急诊入院。1年来患者无明显诱因开始出现胃纳减退，食后易打嗝、恶心、呕吐，予胃肠动力药及消化酶等对症治疗效果不佳。入院前 3天发现双下肢凹陷性水肿，伴尿中泡沫增多，无血尿。入院时患者体温36.7℃，血压140／88 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa），全身浅表淋巴结无肿大，心脏闻及早搏3次／min，无明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢凹陷性水肿。化验结果：白细胞计数21.71×109 L －1，中性粒细胞百分比34.0％，淋巴细胞百分比61.0％。红细胞沉降率67mm／h。尿蛋白＋＋，24 h 尿蛋白定量11.15 g。总蛋白49 g／L，白蛋白22 g／L，球蛋白27 g／L，白球比值0.8。尿素17.3 mmol／L，肌酐417μmol／L。肾活检病理结果：送检肾穿刺组织中找到肾小球结构21个，其中2个肾小球纤维化玻璃样变，部分肾小球毛细血管内可见到微血栓，部分肾小球系膜间质增生，特染结果示基底膜无明显增厚，肾小球内细胞数轻度增多，球囊壁上皮细胞不增生，肾小球轻度变性，个别肾小管内可见到细胞及蛋白管型，间质内散在少数淋巴细胞、浆细胞浸润，肾血管未见特殊病变。镜下肾组织中可见灶性分布以及散在分布小淋巴细胞。免疫组化显示：小淋巴细胞为 B 淋巴细胞，CyclinD1呈阳性反应，考虑套细胞淋巴瘤累及肾脏。骨髓象：骨髓增生活跃，淋巴细胞相对增多占59％，可见较多小淋巴细胞及少量幼淋巴细胞，提示淋巴系统增殖性疾病可能。免疫组化显示：小淋巴细胞为 B 淋巴细胞， CyclinD1呈阳性反应，符合套细胞淋巴瘤累及骨髓。结合患者的临床表现、实验室检查和病理检查结果，后诊断为套细胞淋巴瘤Ⅳ期 A 组，PS 2分，M-IPI 8分。治疗上考虑到患者病灶广泛累及，肿瘤预计对化疗不敏感；且已经存在肾脏功能不全，故对化疗耐受性有限，风险较大，在向患者家属说明清楚后，采用改善肾脏功能的对症治疗11 d 后患者主动要求出院。

体外膜肺氧合支持救治气管狭窄合并支气管瘘一例

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）是指一种将部分静脉血从体内引流到体外，再经膜肺氧合后由驱动泵将动脉血液泵入体内的心肺辅助技术。ECMO 作为一种危重患者的治疗手段主要用于循环支持、呼吸支持及替代体外循环三个方面［1］。四川省人民医院重症医学科联合麻醉科、耳鼻喉科成功应用 ECMO 辅助救治一例气管狭窄并气管瘘患者，现将病例报告如下。

心血管病重症

马里兰急诊医学必知（Maryland Emergency Medicine Pearls）皮下除颤器Semhar Tewelde植入型心律转复除颤器已经从开胸置入心外膜电极片发展至经静脉置入右心室。经静脉植入心律转复除颤器（T-ICD）减少了开胸置入相关的并发症，但是仍然涉及到潜在的并发症包括：心包积血、血胸、气胸、导线移位、导线失灵、器械相关性感染以及静脉栓塞。皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）具有的优势是消除了静脉内和开胸放置导线。临床试验已经证实其可以有效地探测和治疗室性颤动／室性心动过速；但是它大的劣势就是无法提供心动过缓的支持以及无法提供抗心动过速起搏从而终止室性心动过速。目前还没有临床研究直接对 T-ICD 和 S-ICD 进行比较，但是临床数据提示在以下情况下可以考虑使用 S-ICD：相对年轻的患者（比如年龄小于40岁），存在发生菌血症的高危风险，存在血管内留置装置，从而具有血管内感染高风险的患者，以及静脉通路受损的患者。

脂肪乳剂应用于急性中毒的研究进展

脂肪乳剂不仅在临床上作为营养药物，近年来还用于脂溶性药物中毒的辅助治疗。这类中毒多会导致呼吸心搏骤停，应用传统方法救治困难。实验室研究和临床案例报告越来越多地接受脂肪乳剂作为脂溶性药物中毒的治疗方法之一。本文主要就脂肪乳剂治疗脂溶性药物中毒的进展予以综述，为临床使用脂肪乳剂解救中毒提供参考。

脓毒症免疫麻痹与细胞免疫调理治疗研究进展

脓毒症是目前引起 ICU 患者死亡的主要原因之一，其高病死率的原因可能与具体病理生理机制的认识不清楚相关，作为一种复杂的多系统、多机制疾病，免疫炎症系统反应紊乱可能是其主要机制之一，脓毒症免疫紊乱主要表现为炎症因子风暴和免疫麻痹，免疫麻痹的机制可能包括：免疫细胞凋亡、免疫细胞抑制和免疫细胞耗竭。本文就脓毒症免疫麻痹发生病理生理机制、免疫监测、细胞免疫调理治疗作一综述，以其提高脓毒症免疫抑制认识。

轻度创伤性脑损伤评估及管理的研究进展

依据 GCS （Glasgow coma scale）评分，创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）可分三度，即轻度、中度、重度，其中轻度创伤性脑损伤（mild traumatic brain injury，mTBI）约占总TBI 的90％，且其发病率有逐年升高趋势，已成为一个严重的社会公共卫生问题。目前对 mTBI 缺乏统一的定义，临床上认为 mTBI 和脑震荡是可以互换的术语。近年来，随着脑成像、生物标志物和神经病理学的研究不断进展，mTBI 相关的知识不断修改、更新。鉴于 mTBI 在急诊和社区发病率高，而关于 mTBI 长期影响的研究数据又相对缺乏，因此如何减少 mTBI 的发病率和成本、减轻延迟性损伤，以及采取怎样的干预措施可减轻长期后遗症，仍需进一步研究。

急性 ST 段抬高心肌梗死的救治及中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）要点解读

随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化，人口老龄化和城市化进程的加快，中国心血管病的发病人数持续增加，而且发病趋于年轻化，心血管疾病死亡原因占居民疾病死亡构成比的40％以上，已超过其他疾病（心血管＞肿瘤＞呼吸疾病＞创伤／中毒＞消化疾病等）成为首位死因。尤其急性心肌梗死（AMI）的发病率、病死率占心血管疾病的首位，我国2014年 AMI 病死率城市为55.32／10万，农村为68.6／10万，严重威胁着人们的健康［1］。2016年5月27日第十届东方心脏病学会议上，霍勇教授发言指出，今后中国心血管疾病的防治重点是“两防、一救”，即防脑卒中、防冠心病和救治心肌梗死。因此，要从各层面各环节规范 AMI 的治疗，提高 AMI 患者的存活率和生活质量。在对 AMI 救治各环节中，急诊科的重要性是不可忽视的，而且常常是第一救治场所。

2016年欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南解读

2016年5月20日，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发布新版的《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》［1］（以下简称“新指南”）。该指南详细阐述了急、慢性心力衰竭诊断及治疗领域的新视点，其中有一部分专门讲述急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）的诊治，这是近5年来 ESC 关于 AHF 发布的第三版指南［2-3］。新指南较 ESC 以往版本以及2014年我国心力衰竭诊治指南［4］的急性心力衰竭部分和英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）公布的急性心力衰竭指南［5］比较，均有了新的推荐和要求。众所周知，AHF 起病急骤且常危及生命，需要紧急处理。因此，急诊及院前急救医护人员熟识 AHF诊治的理论知识及技术对于提高 AHF 的救治质量、降低病死率、节省医疗花费均具有重要意义。为推广及普及 AHF 诊疗的国际新进展，结合目前我国AHF 诊治现状，特对新指南中急性心力衰竭诊疗部分做简要解读。

急性心力衰竭的诊治进展：2016 ESC 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南

根据《中国心血管病报告2015》，目前我国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，心血管病的病死率仍处于持续上升阶段［1］。心力衰竭（简称心衰）是所有心脏病患者自然病程的归宿，目前对于心衰的治疗仍困难重重。全球心血管病专家一直致力于这一领域的研究，取得了许多重要的进展，进一步完善了心血管重症领域的防治策略。

急性心肌梗死患者发生无复流现象的危险评分

目的：建立一种预测急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠脉介入诊疗（PCI）术中发生无复流风险的评分方法。方法收集接受介入治疗的 AMI 患者的无复流相关因素的临床资料，分为评分模型组和验证组，采用二项多变量 Logistic 回归研究的方法，筛选独立危险因素，建立无复流风险评分系统，对发生风险进行分层，并对评分系统真实性及可靠性进行评价。结果模型组多变量 Logistic 回归分析显示女性（OR ＝0.587，P ＝0.019）、心功能 Killip 分级≥2级（OR ＝3.656， P ＜0.01）、TIMI 血流分级≤2（OR ＝0.774，P ＝0.013）、PCI 术前血栓负荷＞4分（OR ＝2.629，P＜0.01）、发病至球囊扩张病变时间＞6 h （OR ＝1.485，P ＝0.083）为 AMI 患者 PCI 中发生无复流的独立危险因素。危险分层：评分＜2分为低危，2～5分为中危，＞5分为高危。模型组受试者工作曲线下面积（AUC）为0.716（95％CI：0.671～0.761）。采用 Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评价得出：χ2＝1.027，P ＝0.994，提示预测值与实际值差异无统计学意义。验证组二项 Logistic 回归分析的 AUC ＝0.891（95％CI：0.822～0.959）。分别比较验证组 killip 分级、血栓负荷、评分、危险分层的受试者工作曲线，显示无复流评分的 AUC 大（AUC ＝0.851，95％ CI：0.776～0.927）。结论根据基于 AMI 患者临床和造影特征建立的简单无复流风险评分系统，可用于对 PCI中无复流发生风险进行分层，为临床提供了一个方便快捷预测无复流发生的工具。

循环 microRNA-21对冠心病不稳定斑块的预测意义

目的：探讨冠心病（CAD）患者循环 microRNA-21（miRNA-21）相对表达量与冠状动脉内不稳定斑块的关系。方法连续收集2012年1月至2014年12月在广州市第一人民医院心内科住院并接受冠状动脉造影（CAG）及血管内超声（IVUS）检查的 CAD 患者100例，根据 IVUS检查患者冠脉内是否具有不稳定斑块分为稳定斑块组（SP 组）45例、不稳定斑块组（UP 组）55例，并选择同期在本院体检中心进行健康体检的50例健康对照病例作为对照组。采用实时荧光定量聚合酶链式反应技术（qRT-PCR）测定入选病例空腹静脉血浆 miRNA-21的相对表达量，分析血浆 miRNA-21水平与 CAD 患者不稳定斑块的关系。结果不稳定斑块组患者血浆 miRNA-21相对表达量显著高于稳定斑块组和对照组[（0.87±0.10） vs.（0.78±0.11） vs.（0.67±0.08），P ＜0.05]，将 CAD 患者血浆 miRNA-21水平与患者是否存在不稳定斑块做出受试者工作曲线（ROC），血浆 miRNA-21的曲线下面积（AUC）为0.869（95％CI：0.797～0.940）。多因素 Logistic 回归分析显示血浆 miRNA-21是 CAD 患者存在不稳定斑块的独立预测因子（P ＜0.05）。结论血浆miRNA-21水平升高预示 CAD 患者冠状动脉内斑块的不稳定状态，是预测 CAD 患者存在不稳定斑块的重要生物标志物之一。

丹参酮ⅡA 磺酸钠对大鼠心肌缺血-再灌注损伤的影响

目的：观察丹参酮ⅡA 磺酸钠（tanshinone ⅡA sodium sulfonate，TSS）对雄性（SD）大鼠心肌缺血-再灌注损伤（ischemia／reperfusion，I ／R）的影响，并初步探讨其作用机制。方法结扎大鼠冠状动脉左前降支30 min，结扎的心肌组织颜色变灰标志着结扎成功，再灌注24 h 建立缺血-再灌注模型，将存活的 SD 大鼠随机（随机数字法）分为对照组（Sham 组，n ＝10）、缺血-再灌注组（I ／R 组，n ＝10）、TSS 低剂量组（TSS-L 组，n ＝10）、TSS 中剂量组（TSS-M组，n ＝9）、TSS 高剂量组（TSS-H 组，n ＝9）。MAP 心脏功能分析系统检测血流动力学指标，TTC 染色法检测大鼠心肌梗死面积，Western blot 法检测心肌 Bcl-2、Bax、Caspase-3、Lc3B／Lc3A、Beclin-1及高迁移率蛋白 B1（high-mobility group box1，HMGB1）的表达。多组间比较采用 ANOVA 分析，多组间两两比较采用 LSD-t 检验，以 P ＜0.05为差异有统计学意义。结果 I ／R 组较 Sham 组心功能舒缩参数明显降低，TSS 预处理使其显著升高（P ＜0.05），但 DAP、Pmin 差异无统计学意义（P ＞0.05）。TSS 预处理组心肌梗死百分比显著低于 I ／R 组（P ＜0.05）。与 Sham 组相比，I ／R 组显著增加了 Caspase-3表达（P ＜0.01）；TSS 预处理组能够明显下调 Caspase-3蛋白表达（P ＜0.01）。I ／R组 Bax 表达亦明显升高（P ＜0.01），TSS 能够抑制 Bax 蛋白表达（P ＜0.01）。I ／R 组降低了 Bcl-2蛋白的表达水平（P ＜0.05），不同剂量的 TSS 预处理均使 Bcl-2表达水平升高（P ＜0.01）。I ／R 组Bcl-2／Bax 较 Sham 组比值降低（P ＜0.05）；TSS 预处理使其明显升高（P ＜0.05）。自噬相关蛋白Beclin-1与 Lc3B／Lc3A 有相似的变化趋势，I ／R 组 Beclin-1蛋白及 Lc3B／Lc3A 水平低于 Sham 组（P＜0.05），TSS 预处理能够上调 Beclin-1表达与 Lc3B／Lc3A 比值（P ＜0.05）。与 Sham 组比较HMGB1表达明显增高（P ＜0.05），TSS 预处理组较 I ／R 组减少了 HMGB1的表达（P ＜0.01）。结论丹参酮ⅡA 磺酸钠对 SD 大鼠心肌缺血-再灌注损伤具有保护作用，其机制与抑制细胞凋亡，激活细胞自噬有关。

下壁导联 ST 段抬高急性主动脉夹层临床分析

目的：分析下壁导联 ST 段抬高的急性主动脉夹层临床特征，减少误诊，及时采取正确治疗策略。方法回顾性分析14例下壁导联 ST 段抬高的急性主动脉夹层临床表现、心电图特点、影像学表现、实验室检查、冠脉造影表现和治疗转归等资料。结果下壁导联 ST 段抬高的急性主动脉夹层患者相关临床表现提示单一高血压危险因素占79％，就诊时血压正常或高血压比例为86％；心电图提示 ST 段抬高幅度 STⅢ＞STⅡ并伴 V1或 V4R 导联 ST 段抬高比例为86％；实验室检查提示平均 D-二聚体＞2000 ng／mL；冠脉造影表现为未显示冠脉开口、冠脉血管正常或单纯右冠近端病变等；经胸心脏超声和胸部 CT 大血管造影对本病的识别率达到100％；本组患者的病死率为50％。结论下壁导联 ST 段抬高的急性主动脉夹层患者病情危重，病死率高，急诊手术治疗能明显提高患者生存率。

围术期与 ICU 内急性肾损伤管理指南

1急性肾损伤（AKI）的诊断和分级R1.1推荐使用 KDIGO 标准（stage 1）定义 AKI，包含至少以下标准中的一条：（1）48 h 内 Scr 增加≥26.5μmol／L；（2）7 d 内 Scr 较基线水平增加≥1.5倍；（3）尿量＜0.5 mL／（kg·h）持续6 h。

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《实用肿瘤杂志》是由中华人民共和国教育部主管，浙江大学主办的肿瘤专业学术性期刊。本刊为中国抗癌协会系列期刊，中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊），中国生物医学核心期刊，RCCSE 中国核心学术期刊（A）；并被国际著名检索系统：美国《化学文摘》（Chemical Abstracts）、美国《乌利希国际期刊指南》（Ulrich’s International Periodicals Directory）、波兰《哥白尼索引》（IC）、荷兰《医学文摘》（EMBASE）、荷兰《文摘与引文数据库》（Scopus）、美国《剑桥科学文摘》（CSA）、英国《国际农业与生物科学研究中心》（CABI）收录。本刊突出实用性，主要栏目有专家论坛，专题讨论，基础与临床研究，技术与经验，药物与临床，流行病学调查，综述与讲座，误诊分析，短篇报道与个案。适合于广大中、高级医务人员及从事肿瘤科研与教学工作者阅读、参考。

《中华急诊医学杂志》第四届编辑委员会组成名单

《中华急诊医学杂志》2016年稿约

《中华急诊医学杂志》是中华医学会主办、浙江大学编辑出版的学术性刊物，主要报道我国急诊医学领域新的科研成果和临床诊疗经验，以急诊医学和相关学科的临床、教学和科研人员为主要读者对象。

更正

《中华急诊医学杂志》关于“网络非法组稿”、“快速发表”、“网上投稿”的严正申明

近日许多专家、作者收到所谓本刊工作人员（某某编辑）的电邮，声称可提供快速发表通道。

热烈祝贺中国医师协会急诊医师分会神经急诊专业委员会成立

2016年中国医师协会急诊医师分会年会于6月24日在冰城哈尔滨隆重召开，中国医师协会急诊医师分会于学忠会长宣布成立中国医师协会急诊医师分会神经急诊专业委员。全国各地推荐的候选委员均是从事神经急诊的知名专家、学者，分别来自各大型医院的神经内科、神经外科、急诊医学科以及神经 ICU，擅长处理神经系统危急重病，并具有较高的学术引领能力，在神经急诊领域具有重要影响。

World Journal of Emergency Medicine 正式采用 ScholarOne Manuscripts 在线投稿审稿系统

World Journal of Emergency Medicine （WJEM）是由浙江大学医学院附属第二医院主办并编辑出版的全英文国际性期刊。WJEM主要报道国际急诊医学领域新的科研成果和临床诊疗经验，以急诊医学和相关学科的临床、教学和科研人员为主要读者对象。

本刊常用的可不标注全称的英文缩略语

《中华急诊医学杂志》2016年下半年各期主题安排