中华危重病急救医学杂志
Chinese Critical Care Medicine 중국위중병급구의학
- 主管单位： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中华医学会
- 影响因子： 3.04
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 2095-4352
- 国内刊号： 12-1430/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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降钙素原对成人脓毒症诊断准确性的Meta分析
目的：系统评价血浆降钙素原（PCT）诊断成人脓毒症的准确性。方法检索万方数据库、中国知网、维普数据库、美国国立医学图书馆MEDLINE数据库、荷兰医学文摘EMBASE数据库、Cochrane临床试验数据库自建库至2014年12月发表的文献。纳入有关PCT诊断脓毒症的前瞻性观察性研究或随机对照试验；研究对象年龄≥18岁；试验组为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克患者，对照组为非感染因素引起的全身炎症反应综合征（SIRS）患者；语种为英文或中文。采用QUADAS-2工具对文献进行质量评价，利用Metadisc 1.4软件进行异质性分析，并计算合并后的诊断优势比（DOR）、合并敏感度、合并特异度、合并阳性似然比和合并阴性似然比，进行合并受试者工作特征曲线（SROC）分析，获得合并SROC曲线下面积（AUC），并进行亚组分析。结果共检索到6385篇文献，终纳入24篇、共3107例患者。纳入各研究间存在异质性（I2＝69.4%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，合并DOR为10.37〔95%可信区间（95%CI）＝7.10～15.17〕。阈值效应分析显示，敏感度对数和1－特异度对数的Spearman相关系数＝0.27，P＝0.20，提示不存在阈值效应。森林图中，各研究的DOR与合并DOR不沿同一直线分布，同时Cochran-Q＝78.33，P＝0.0000，表明存在非阈值效应引起的异质性。去除非阈值效应引起的部分异质性，并对PCT检测方法、疾病类型、研究地点等因素进行Meta回归分析显示，P值均＞0.05，说明各研究间仍存在部分不能解释的异质性。合并效应量结果显示，合并敏感度为74%（95%CI＝72%～76%），合并特异度为70%（95%CI＝67%～72%），合并阳性似然比为2.79（95%CI＝2.31～3.38），合并阴性似然比为0.34（95%CI＝0.28～0.41），合并AUC为0.83（95%CI＝0.79～0.87）。亚组分析结果显示，内科组合并AUC为0.80（95%CI＝0.75～0.85），高于外科组合并AUC〔0.71（95%CI＝0.65～0.81）〕。结论 PCT对成人脓毒症具有中等诊断价值，且对内科患者脓毒症诊断的准确性高于外科患者，是较好的脓毒症辅助诊断指标。
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ICU血流感染病原菌特征及混合血流感染的危险因素分析
目的：分析重症加强治疗病房（ICU）血流感染脓毒症患者的病原菌特征以及混合血流感染的危险因素和预后。方法回顾性分析2012年10月12日至2014年12月1日广东省人民医院6个ICU中年龄≥18岁且血培养阳性脓毒症患者的临床资料，根据分离出病原菌的数量将患者分为混合感染组和单一感染组。比较两组患者临床资料及病原菌分布情况，采用多因素logistic回归分析筛选混合血流感染的危险因素，采用Kaplan-Meier生存曲线分析患者血培养阳性后90 d存活率。结果共纳入299例患者，分离出病原菌450株，其中革兰阳性球菌246株（占54.67%），革兰阴性杆菌167株（占37.11%），真菌37株（占8.22%）。混合血流感染91例，单一血流感染208例。与单一感染组相比，混合感染组患者年龄更大（岁：73.19±18.02比60.83±18.06，t＝-5.447，P＝0.000）；有脑血管疾病〔39.56%（36/91）比17.79%（37/208），χ2＝16.261，P＝0.000〕或慢性肾功能不全〔15.38%（14/91）比7.21%（15/208），χ2＝4.828，P＝0.028〕基础疾病的比例更高；近90 d内住院且住院时间≥2 d的比例更高〔73.63%（67/91）比61.54%（128/208），χ2＝4.078，P＝0.043〕；进行机械通气时间〔d：4（0，17）比1（0，6），U＝7673.000，P＝0.006〕和血培养前住院时间〔d：21（7，40）比9（3，17），U＝6441.500，P＝0.006〕更长；入院前30 d内静脉使用抗菌药物的比例更高〔84.62%（77/91）比66.83%（139/208），χ2＝9.989，P＝0.002〕。多因素logistic回归分析显示：高龄〔优势比（OR）＝1.032，95%可信区间（95%CI）＝1.015～1.050，P＝0.000〕、患脑血管疾病（OR＝2.247，95%CI＝1.234～4.090，P＝0.008）、机械通气时间长（OR＝1.041，95%CI＝1.014～1.069，P＝0.003）和近90 d内住院且住院时间≥2 d（OR＝1.968，95%CI＝1.079～3.592，P＝0.027）是混合血流感染的独立危险因素。与单一感染组相比，混合感染组ICU住院时间〔d：46（22，77）比13（7，22），U＝3148.000，P＝0.000〕和总住院时间〔d：81（47，118）比28（17，46），U＝3620.000，P＝0.000〕明显延长，ICU病死率〔65.93%（60/91）比43.75%（91/208），χ2＝12.463， P＝0.000〕和住院病死率〔68.13%（62/91）比45.67%（95/208），χ2＝12.804，P＝0.000〕明显升高。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，混合感染组90 d累积存活率较单一感染组显著降低（χ2＝8.513，P＝0.004）。结论 ICU血流感染病原菌以革兰阳性球菌为主。混合血流感染的独立危险因素为高龄、患脑血管疾病、机械通气时间长和90 d内住院史。混合血流感染可延长患者住院时间，增加病死率。
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前肾上腺髓质素在脓毒症早期诊断中的价值
目的：探讨前肾上腺髓质素（pro-ADM）在脓毒症早期诊断中的临床价值。方法采用前瞻性研究方法，选择2013年4月至2014年3月山西医科大学第二医院急诊科收治的82例急性感染患者。根据入院时脓毒症诊断标准将患者分为一般感染组〔感染而无全身炎症反应综合征（SIRS），25例〕和脓毒症组〔感染合并SIRS，57例〕；根据脓毒症严重程度，再将后一组患者分为脓毒症组（22例）、严重脓毒症组（27例）和脓毒性休克组（8例）3个亚组。选择同期24例健康体检者作为对照组。所有研究对象于入院24 h内取静脉血，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血浆pro-ADM和降钙素原（PCT）水平，并进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分。采用Pearson相关分析法分析pro-ADM与PCT、APACHEⅡ评分的相关性；采用受试者工作特征曲线（ROC）评估pro-ADM、PCT对脓毒症的诊断价值。结果脓毒症组血浆pro-ADM、PCT 水平及APACHEⅡ评分均明显高于一般感染组和健康对照组〔pro-ADM（ng/L）：66.69±1.73比53.43±2.70、45.87±1.43；PCT（ng/L）：1336.49±40.26比1083.09±47.99、959.04±37.53；APACHEⅡ评分（分）：14.60±0.81比8.10±1.14、3.00±1.15；均P＜0.01〕。随着脓毒症病情加重，pro-ADM、PCT水平及APACHEⅡ评分逐渐升高，脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克组间比较差异均有统计学意义〔pro-ADM（ng/L）：64.91±2.50、73.56±2.80、84.67±4.52；PCT（ng/L）：1152.65±48.62、1233.93±63.06、1475.71±109.93；APACHEⅡ评分（分）：12.91±1.15、14.55±1.14、19.37±2.40；P＜0.05或P＜0.01〕。Pearson相关性分析结果显示：pro-ADM与PCT呈显著正相关（r＝0.473，P＝0.006），与APACHEⅡ评分亦呈显著正相关（r＝0.707， P＝0.008）。ROC曲线分析显示：pro-ADM诊断脓毒症时的ROC曲线下面积（AUC）为0.823（P＝0.003），截断值为59.40 ng/L时，敏感度为80.7%、特异度为68.0%、阳性预测值为85.2%、阴性预测值为60.7%；PCT的AUC为0.653（P＝0.043），截断值为1194.67 ng/L时，敏感度为68.4%、特异度为64.0%、阳性预测值为81.8%、阴性预测值为44.7%。说明pro-ADM对脓毒症的诊断价值优于PCT。结论血浆pro-ADM水平可作为脓毒症患者早期诊断及评估病情严重程度和预后的预警指标。
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脂多糖诱导小鼠血小板减少症可能与凝血及炎症反应无关
目的：探讨脂多糖（LPS）诱导小鼠血小板减少症（TCP）与凝血及炎症反应的关系。方法按随机数字表法将48只雄性C57BL/6小鼠分为对照组及低剂量、高剂量LPS处理组，每组再按观察时间随机分为4 h和24 h两个亚组，每个亚组8只。低剂量和高剂量LPS组分别经腹腔注射0.5 mg/kg和50 mg/kg LPS，对照组注射等量生理盐水。于观察时间点取小鼠内眦血，测定血小板计数（PLT），采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、 D-二聚体、纤维蛋白原降解产物（FDP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）。结果与对照组比较，低剂量和高剂量LPS组4 h、24 h时PLT（×109/L）均显著下降（4 h：660.65±180.48、568.55±117.99比1199.13±110.54，24 h：505.63±218.92、256.33±72.86比1229.13±1189.37，均P＜0.05），且高剂量组较低剂量组降低更为明显（均P＜0.05）。析因分析显示，LPS剂量、作用时间均对PLT有影响（F1＝135.660、P1＝0.000，F2＝12.120、P2＝0.001），LPS剂量和作用时间对PLT的影响具有交互效应（F＝5.580，P＝0.007）。与对照组比较，低剂量和高剂量LPS组4 h、24 h时TAT（ng/L，4 h：1.10±0.59、0.22±0.13比3.47±1.73，24 h：1.18±0.68、0.39±0.29比3.19±1.27）、TNF-α（nmol/L，4 h：87.35±12.29、93.70±5.25比101.59±10.96，24 h：81.94±8.26、93.23±4.71比102.84±10.56）和IL-6（ng/L，4 h：81.78±7.82、78.59±9.06比110.88±9.66，24 h：76.03±9.85、71.34±3.69比110.88±10.35）均显著降低（均P＜0.05），且高剂量组4 h、24 h时TAT较低剂量组进一步降低，24 h TNF-α较低剂量组进一步升高（均P＜0.05）。TAT、 TNF-α和IL-6仅受LPS剂量影响（TAT：F＝42.350，P＝0.000；TNF-α：F＝14.810，P＝0.000；IL-6：F＝81.910，P＝0.000），而不受LPS作用时间影响（TAT：F＝0.002，P＝0.967；TNF-α：F＝0.342，P＝0.562；IL-6：F＝2.973，P＝0.092）；LPS剂量与作用时间对TAT、 TNF-α和IL-6的影响均无交互效应（TAT：F＝0.236， P＝0.791；TNF-α：F＝0.572，P＝0.569；IL-6：F＝0.774，P＝0.468）。 LPS剂量和作用时间对D-二聚体无影响（F1＝2.448、P1＝0.099，F2＝0.024、P2＝0.877），对FDP也无影响（F1＝0.106、P1＝0.900，F2＝0.013、P2＝0.908）；也不存在交互效应（D-二聚体：F＝0.002，P＝0.998；FDP：F＝0.582，P＝0.563）。结论 LPS可诱导小鼠发生TCP，但这种作用可能与凝血系统活化及过度炎症反应无关。
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血液滤过联合血液吸附对伴人白细胞DR抗原低表达脓毒症患者的免疫改善作用
目的：探讨血液滤过联合血液吸附治疗对伴人白细胞DR抗原（HLA-DR）低表达脓毒症患者的免疫改善作用。方法采用前瞻性随机对照研究方法，纳入2012年3月至2015年3月绍兴市人民医院重症医学科年龄＞18岁、单核细胞HLA-DR＜30%的脓毒症患者。将入选的60例患者按随机数字表法分为试验组和对照组，每组30例。两组均采取脓毒症标准操作程序（SOP）进行治疗；试验组在此基础上，于1～3 d增加血液滤过联合血液吸附治疗，采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，前稀释量4 L/h，血液滤过器HF2000串联血液吸附器HA-330H。分别于治疗前及治疗3、5、7 d检测患者外周血单核细胞HLA-DR表达水平；评价两组患者急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、机械通气时间、重症加强治疗病房（ICU）住院时间、28 d存活率。结果试验组和对照组患者治疗前HLA-DR表达均＜30%，且差异无统计学意义〔（25.9±7.3）%比（26.4±6.7）%，P＞0.05〕，试验组治疗3、5、7 d HLA-DR表达逐渐升高，且显著高于对照组〔3 d为（38.9±8.6）%比（29.3±7.1）%，5 d为（42.7±9.2）%比（31.4±6.5）%，7 d为（40.9±8.5）%比（29.4±6.7）%，均P＜0.05〕。试验组和对照组患者治疗前APACHEⅡ评分差异无统计学意义（分：22.4±5.3比21.7±6.2，P＞0.05）；试验组治疗3、5、7 d APACHEⅡ评分逐渐下降，且显著低于对照组（分：3 d为18.6±3.6比20.5±4.3，5 d为15.8±3.9比21.1±4.4，7 d为14.9±4.2比19.8±3.7，均P＜0.05）。与对照组比较，试验组机械通气时间（d：13.3±3.4比19.8±3.7，t＝6.432，P＝0.003）、 ICU住院时间（d：20.7±3.9比26.8±4.7，t＝5.452，P＝0.006）均明显缩短，28 d存活率明显升高（83.3%比73.3%，χ2＝3.121，P＝0.016）。结论血液滤过联合血液吸附可提高HLA-DR低表达脓毒症患者HLA-DR表达水平，一定程度上改善脓毒症患者免疫功能，并可改善患者病情及预后。
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肾脏替代治疗开始时机对脓毒症急性肾损伤患者预后影响的Meta分析
目的：系统评价肾脏替代治疗（RRT）开始时机对脓毒症急性肾损伤（AKI）患者预后的影响。方法通过检索美国国立医学图书馆PubMed、Web of Science、荷兰医学文摘EMBASE以及中国知网CNKI、万方数据、维普等数据库2000年1月至2014年7月发表的关于不同时机开始RRT治疗对脓毒症AKI患者预后影响的国内外文献，按Cochrane系统评价方法筛选研究并提取资料。采用 RevMan 5.2软件对符合纳入标准的研究进行Meta分析，评价早期和晚期开始RRT对脓毒症AKI患者总体病死率、28 d病死率、总住院时间和重症加强治疗病房（ICU）住院时间的影响，并绘制漏斗图检测发表偏倚。结果共纳入5个回顾性研究、885例患者。Meta分析结果显示，通过随机效应模型分析得出，早期RRT组和晚期RRT组总体病死率差异无统计学意义〔65.7%（226/344）比68.7%（239/348），优势比（OR）＝0.71，95%可信区间（95%CI）＝0.38～1.31， P＝0.27〕，漏斗图显示各研究间存在发表偏倚。固定效应模型分析得出，早期RRT组和晚期RRT组28 d病死率差异有统计学意义〔43.4%（66/152）比55.3%（94/170），OR＝0.59，95%CI＝0.36～0.94，P＝0.03〕，漏斗图显示各研究间存在发表偏倚。各研究总住院时间和ICU住院时间数据分布不一致，未进行Meta分析，但各研究均显示早期RRT组和晚期RRT组总住院时间、ICU住院时间差异无统计学意义。结论脓毒症AKI患者早期开始RRT治疗并不能显著改善总体病死率，但可以降低28 d病死率。
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艾司洛尔通过控制心室率改善感染性休克患者临床预后和组织氧代谢
目的：探讨艾司洛尔是否通过控制心室率改善感染性休克患者的临床预后和组织氧代谢。方法采用单中心随机双盲对照研究。选择2013年9月至2014年9月入住广东省人民医院重症加强治疗病房（ICU），经6 h早期目标导向治疗（EGDT）后肺动脉楔压≥12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或中心静脉压（CVP）≥12 mmHg，且需要去甲肾上腺素（NE）维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg、心率（HR）≥95次/min的感染性休克患者，按随机数字表法分为艾司洛尔组和对照组。两组患者均给予常规基础治疗，艾司洛尔组同时经上腔静脉导管用微量泵持续泵入艾司洛尔0.05 mg·kg-1·min-1，并根据HR调整剂量，24 h内控制HR＜100次/min；对照组则不对HR进行特殊干预。主要观察目标：ICU住院时间和28 d病死率；次要观察目标：治疗前及治疗后24、48、72 h血流动力学指标〔HR、MAP、CVP、心排血指数（CI）、每搏量指数（SVI）、外周血管阻力指数（SVRI）〕和组织氧代谢指标〔中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、血乳酸（Lac）〕。结果共48例感染性休克患者入选，对照组和艾司洛尔组各24例。①主要观察目标：与对照组比较，艾司洛尔组ICU住院时间明显缩短（d：13.75±8.68比21.70±6.06，t＝3.680，P＝0.001），28 d病死率明显降低〔25.0%（6/24）比62.5%（15/24），χ2＝6.857，P＝0.009〕。②次要观察目标：两组患者治疗前血流动力学指标、组织氧代谢指标比较差异均无统计学意义。对照组治疗前后各指标均无明显改变；艾司洛尔组治疗后HR明显减慢，SVI、SVRI、ScvO2逐渐升高，Lac逐渐降低，而MAP、CVP、CI无明显改变。与对照组比较，艾司洛尔组治疗后24 h起HR即明显减慢（次/min：84.4±3.5比111.2±7.2，P＜0.01）， SVRI和ScvO2即明显升高〔SVRI（kPa·s·L-1·m-2）：137.9±1.6比126.9±1.3， ScvO2：0.652±0.017比0.620±0.017，均P＜0.01〕；48 h起SVI明显升高（mL/m2：39.9±2.2比36.8±1.7，P＜0.01），Lac明显降低（mmol/L：2.8±0.3比3.4±0.3，P＜0.01）。结论艾司洛尔可能通过控制感染性休克患者的HR，改善组织氧代谢，从而缩短患者ICU住院时间，降低28 d病死率。
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急诊床旁超声引导下中心静脉置管可行性研究
目的：评估急诊科医生对危重患者独立进行床旁超声引导下中心静脉置管的可行性和临床意义。方法回顾性分析2009年1月至2014年6月中国医科大学附属盛京医院急诊科216例需行中心静脉置管患者的临床资料，所有患者均采用股静脉穿刺或颈内静脉穿刺置管术。根据置管方式将患者分为3组，急诊科医生独立进行床旁超声引导下中心静脉置管的72例患者纳入A组；由超声科医生辅助超声定位后再由急诊科医生进行中心静脉置管的72例患者纳入B组；采用传统体表标志定位法进行中心静脉置管的72例患者纳入C组。比较3组患者的置管成功率、置管时间、穿刺次数以及并发症发生率。结果急诊科医生独立完成床旁超声引导下中心静脉导管的总成功率较超声定位和传统体表标志定位法明显升高〔98.61%（71/72）比83.33%（60/72）、73.61%（53/72），均P＜0.01〕，置管时间明显缩短（min：5.5±2.5比9.6±3.7、16.6±7.2，均P＜0.05），穿刺次数减少（次：1.0±0.0比1.8±0.7、2.7±2.6，均P＜0.05），穿刺失败需更换位置发生率明显减少〔1.4%（1/72）比8.3%（6/72）、20.8%（15/72），均P＜0.05〕，机械性损伤及感染并发症总发生率显著降低〔15.3%（11/72）比41.7%（30/72）、59.7%（43/72），均P＜0.05〕，同时也未增加导管相关性感染的风险〔13.9%（10/72）比15.3%（11/72）、12.5%（9/72），均P＞0.05〕。结论急诊科医生独立完成床旁超声引导下中心静脉置管可以提高置管成功率，减少置管相关并发症；该方法可广泛应用于急诊科危重患者的抢救，在指导临床治疗决策方面具有广泛的应用前景。
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初步筛选严重脓毒症感染灶的思路
目前脓毒症患者病死率仍居高不下，其中严重脓毒症患者的病死率始终波动在30%～50%，而脓毒性休克患者高达50%～87%［1］。我们在临床工作中经常遇到一个问题：考虑患者为严重脓毒症，但病史不典型、未见明显的阳性体征（即患者可能存在隐匿性病灶），无法快速明确感染灶，而只有明确了感染灶才可能引流，并准确使用抗菌药物。我们试图找到脓毒症患者的危险因素，分析这些因素与某个部位感染有关，从而提供诊断线索。
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中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白的特性及临床应用的研究进展
1993年，Kjeldsen等［1］发现了中性粒细胞中的一种新型蛋白，根据其结构及生物学特性，命名为中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。在结构上，NGAL是相对分子质量为25000的单体，由178个氨基酸残基组成，是在研究基质金属蛋白酶9（MMP-9）时被发现的，可与之聚合形成相对分子质量为135000的异源二聚体，也可自身聚合形成相对分子质量为46000的同源二聚体［2-3］。在功能上， NGAL蛋白具有运输疏水性小分子、调节MMP-9活性等功能，同时也是内生性抑菌蛋白，在生理条件下少量合成于骨髓中性粒细胞的中幼及晚幼阶段，在多种病理状态下合成于中性粒细胞、巨噬细胞、肝细胞、肾小管细胞等，参与免疫炎症反应以及肿瘤的发生发展［4-5］。NGAL曾一度在急性肾脏疾病中的生物学研究中受到重视，近年来，其在脓毒症、肿瘤、呼吸及循环系统疾病等领域的研究也逐渐展开，现就NGAL在脓毒症及其他临床应用研究的新进展进行综述。
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急性呼吸窘迫综合征患者机械通气保留自主呼吸的利弊与时机
机械通气是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者重要的支持手段，具有改善气体交换、减少呼吸作功、缓解呼吸肌疲劳之利，但非生理的正压通气同时也具有导致呼吸机相关性肺损伤（VILI）之弊。机械控制通气（CMV）还有增加呼吸机相关性膈肌损伤（VIDD）的风险。如何协调非生理的CMV与患者生理性的自主呼吸（SB），降低其彼此失调而诱发肺损伤的风险，并且减少乃至脱离机械通气支持，使患者平缓地过渡到SB，是近年来ARDS治疗研究的热点之一。多数研究显示，SB可改善氧合和血流动力学、缩短机械通气时间和重症加强治疗病房（ICU）住院时间；但也有研究显示，过强的SB可以产生难以估计的跨肺压（Ptp），即使平台压（Pplat）在安全范围内亦能增加VILI的风险，进而增加ARDS患者的病死率。现总结近期关于ARDS患者机械通气时SB的基础及临床研究情况，围绕SB的利弊与时机进行综述。
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抗菌药物在脓毒症中的应用进展
脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），是严重烧伤、多发伤、外科手术后等临床急危重患者的严重并发症之一，易发展为脓毒性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）［1］。近年来，尽管对脓毒症进行了大量的研究，亦对脓毒症患者实施了积极的综合治疗（主要包括早期液体复苏、控制感染、血管活性药物、糖皮质激素、机械辅助通气、控制血糖、早期目标导向治疗和集束化治疗），但脓毒症病死率仍居高不下。在美国，脓毒症的病死率与急性心肌梗死的病死率相当［2］；在欧洲，严重脓毒症在重症加强治疗病房（ICU）的发生率高达14%［3］；在我国，王鸣等［4］研究显示，外科重症加强治疗病房（SICU）脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克患者的发生率分别为27.0%、10.9%和7.0%，其病死率分别为14.94%、34.29%和51.11%。2012年Lagu等［5］的调查显示，脓毒症患者的花费从2003年的1.54亿美元增长到2007年的2.43亿美元（增长了57%）。可见，脓毒症发病率高、病死率高、治疗花费高、医疗资源消耗大，严重影响了人们的生活质量，已经对人类健康造成了巨大威胁。自1929年英国科学家Alexander Fleming首次发现青霉素以来，抗菌药物就被广泛用于感染性疾病的治疗中，现已成为脓毒症治疗的基础手段。现将抗菌药物在脓毒症中的应用进展综述如下。
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中性粒细胞与血浆白蛋白比值可预测严重脓毒症患者的早期死亡
近期韩国学者进行了一项回顾性研究，评估了中性粒细胞delta指数/白蛋白比值（DNI/A）这一新指标对接受早期目标导向治疗（EGDT）的疑似脓毒症危重患者早期病死率的预测作用和意义。该研究回顾性分析了在急诊科住院接受EGDT治疗且符合筛选条件的严重脓毒症或脓毒性休克患者的临床资料。DNI/A比值由院内DNI平均值除以急诊入院时血浆白蛋白计算得出。主要临床终点指标为28 d病死率。结果显示，共纳入120例接受EGDT的严重脓毒症患者，经多因素Cox比例风险模型分析显示，在入院后1 d和高峰日时，高DNI/A比值是28 d病死率的独立风险因素〔入院1 d：风险比（HR）＝1.068，95%可信区间（95%CI）＝1.01～1.13，P＝0.0209；入院高峰日：HR＝1.057，95%CI＝1.001～1.116，P＝0.0456〕。该研究表明，接受EGDT治疗的严重脓毒症患者，DNI/A比值在入院1 d时高于8.4 d时（HR＝2.513，95%CI＝0.950～6.64，P＝0.0528）和高峰日＞6.4时（平均4.2 d，HR＝2.953，95%CI＝1.033～8.441，P＜0.01）；高DNI/A比值＞6.4与28 d病死率增加的趋势相关（HR＝2.953，95%CI＝1.033～8.441，P＜0.001）。据此研究者得出结论：DNI/A比值可以作为预测急诊入院接受EGDT治疗严重脓毒症患者28 d病死率的良好指标。
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细胞外组蛋白H3水平与抗凝血酶水平和血小板计数呈负相关，与脓毒症患者病死率呈正相关
脓毒症在全世界是导致死亡的主要原因。有研究显示细胞组蛋白是介导脓毒症小鼠死亡的细胞毒性化合物，循环核小体水平可预测人类炎症反应的发生和脓毒症患者的病死率。因此有学者提出假设并进行了一项临床研究，以证实循环细胞外组蛋白H3是否与其他血浆参数和（或）重症加强治疗病房（ICU）评分相关，以及循环细胞外组蛋白水平是否可以作为脓毒症预后的预测指标。该研究纳入住ICU的43例严重脓毒症患者，测量血浆组蛋白H3水平，并对其与疾病严重程度、器官衰竭、病死率、凝血及组织稳态参数〔包括乳酸脱氢酶（LDH）水平、凝血酶潜能（ETP）、凝血酶原水平、抗凝血酶（AT）水平和血小板计数（PLT）等〕进行相关性分析。结果显示：ICU脓毒症死亡者组血浆蛋白H3水平较存活者显著升高（mg/L：3.15比0.57， P＝0.04），且其水平与LDH活性呈正相关（r＝0.49，P＜0.001），与AT水平和PLT呈负相关（AT：r＝-0.34，P＝0.027；PLT：r＝-0.33，P＝0.031）。该研究证实，循环细胞外组蛋白H3水平与脓毒症患者LDH活性和病死率呈正相关，与AT水平和PLT呈负相关。
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降低体温和心率对感染性休克患者死亡的影响：一项随机试验的二次分析
有研究显示，体外降温可降低发热性感染性休克患者的14 d病死率。由于降温可能会参与心率的控制，为此有学者通过对一项随机临床试验进行二次分析，评估了心率和体温对病死率的影响。降温指在48 h内保持正常体温（36.5～37.0℃），该研究对Sepsiscool随机对照试验数据库（NCT00527007）事后分析，评估了不同时间温度阈值和心率对14 d病死率的影响。佳温度阈值选择通过受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）确定，作为病死率降低的潜在指标。使用中介效应分析法对影响体温和心率演变的疾病程度及治疗措施进行调整。该研究只对恰当抗菌药物治疗的患者进行敏感度分析；并对197例监测并记录心率和体温的患者进行了分析。结果显示：区分生存者和死亡者的佳阈值体温为38.4℃，心率为95次/min。通过48 h的干预发现，降温显著延长了体温低于38.4℃的时间（P＝0.001）和心率低于95次/min的时间（P＜0.01）。体温低于38.4℃的时间越长，病死率越低（风险比＝0.17，95%CI＝0.06～0.49，P＝0.001）。存活者与死亡者在心率低于95次/min的时间相似（风险比＝0.68，95%CI＝0.27～1.72，P＝0.42）。中介效应分析表明，体温持续在38.4℃以下的时间是预测病死率的一个重要因素。该研究表明：对感染性休克患者，通过降温使体温保持在38.4℃以下的时间可以作为预测死亡的独立因子，心率降低与病死率无明显相关性。
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治疗感染性休克的血管活性药物：一项系统回顾和荟萃分析
国际指南推荐多巴胺或去甲肾上腺素作为治疗感染性休克的一线血管活性药物，苯肾上腺素、肾上腺素、血管加压素和特力加压素被认为是二线药物。近一项关于感染性休克患者所有升压药的效率及安全性的系统回顾和荟萃分析发表在PloS One杂志上。研究者通过检索2014年6月以前MEDLINE、CENTRAL、LILACS电子数据库和会议，纳入随机对照试验（RCT），比较成年感染性休克患者不同升压药物的使用情况。主要终点指标为全因病死率，其他临床和血流动力学指标被作为次要指标。结果显示：该研究共纳入32个试验、3544例患者。与使用多巴胺相比（866例患者、450例事件），使用去甲肾上腺素（832例患者，376例事件）与全因病死率降低相关〔优势比（OR）＝0.89，95%可信区间（95%CI）＝0.81～0.98〕，导致绝对风险下降11%，需要治疗数可减少9例；与多巴胺相比，去甲肾上腺素导致的主要不良事件和心律失常风险较低。其他升压药物（肾上腺素、去氧肾上腺素和血管加压素/特利加压素）与去甲肾上腺素比较未显示出任何生存获益。使用不同升压药时患者的血流动力学数据相似；使用去甲肾上腺素在中心静脉压、尿量、血乳酸水平方面具有一定的优势。据此研究者得出结论：目前有证据表明去甲肾上腺素在生存获益、优化血流动力学和减少不良事件方面均优于多巴胺，应作为感染性休克治疗的首选一线血管活性药物。
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严重脓毒症幸存者的应激障碍
严重创伤、手术及重大疾病打击都可能引发相关应激障碍，而有关严重脓毒症应激障碍的研究较少。近期有德国学者进行了一项单中心前瞻性纵向队列研究，旨在观察急性应激障碍和创伤后应激障碍在严重脓毒症危重幸存康复患者中的发生率，通过对从急性治疗医院转移到后期康复医院4周到6个月内不同应激障碍程度的患者进行分类，确定应激障碍风险（如患者的临床、人口学特征和心理因素）与应激障碍症状的关系。该研究共纳入90例入院诊断为伴或不伴严重脓毒症多发性神经病或肌病的危重患者，年龄18～70岁，重症加强治疗病房（ICU）住院时间均超过5 d，这些患者分别在转移到康复医院4周、3个月及6个月时进行3次应激障碍评估。由有培训经验的临床心理学家采用半结构化临床采访的形式，根据精神疾病诊断与统计手册第4版标准对急性应激障碍和创伤后应激障碍患者进行诊断，并进一步采用急性应激障碍和创伤后症状量表进行问卷调查，以评估急性应激障碍和创伤后应激障碍患者的症状。结果显示，在转移康复后4周时有3%的患者诊断有急性应激障碍；在后期随访中，3个月和6个月时创伤后应激障碍发生率分别为7%和12%。18%的患者表现为延迟性创伤后应激障碍。该研究提示，对从ICU出院的患者定期筛选评估其是否存在心理应激障碍，应作为疾病后期康复管理不可或缺的一部分。严重脓毒症在创伤后应激障碍发展中的作用机制尚有待进一步研究。
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通过救护车转运未被识别的脓毒症患者具有高死亡风险：一项回顾性研究
脓毒症是死亡风险极高的严重疾病，早期识别和治疗为有效，对降低病死率非常重要。近期新西兰学者对通过救护车转运的脓毒症患者进行了一项回顾性队列研究，主要目的是评估有多少脓毒症患者被救护车工作人员识别和记录，次要目标是调查有多少脓毒症患者通过救护车运送，并与其他转运方式比较，调查脓毒症患者转运的影响因素以及评估转运是否会影响病死率。研究者检索了2011年3月至2012年7月一家医院急诊内科收治的所有患者的数据资料。结果显示，有47.4%（363例）的脓毒症患者通过救护车转运。与通过其他方式转运的患者比较，通过救护车转运的患者年龄较大（岁：71.5比55.7， P＜0.001），入院率更高（97.2%比85.4%，P＜0.001），严重脓毒症或脓毒性休克比例更高（47.4%比25.8%、P＜0.0001，12.4%比4.0%、P＜0.0001），28 d内病死率更高（17.9%比7.2%，P＜0.0001）；有41.9%通过救护车转运的脓毒症患者没有被救护车工作人员识别和记录。体温测量对识别脓毒症非常重要〔优势比（OR）＝11.2，95%可信区间（95%CI）＝5.2～24.4〕；通过评估生命体征可以基本识别32.1%通过救护车转运的脓毒症患者。未识别和记录的脓毒症患者病死率明显高于已识别和记录的脓毒症患者（25.7%比12.9%，P＝0.003）。该研究人员得出结论：通过救护车转运的患者病情严重，但脓毒症常常未被救护车工作人员识别和记录。早期未被识别的脓毒症患者与其高病死率有关，救护人员可以通过评估患者的生命体征，特别是体温来对院前脓毒症患者进行早期识别。
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急诊科不同阶段脓毒症患者抗菌药物使用起始时间与其相关临床结局的关系：一项前瞻性多中心研究
在脓毒症早期阶段，佳的治疗可能有助于预防其进展为严重脓毒症。近期有学者进行了一项前瞻性多中心研究，旨在探讨对急诊科住院轻度至重度脓毒症患者进行抗菌药物治疗的起始时间与相关临床结局之间的相关性。研究中关于疾病的严重程度由易感性、感染、反应、器官衰竭评分（PIRO）进行综合判定，1～7、8～14和＞14分分别代表轻、中和重度脓毒症。主要研究终点指标为28 d时院外存活时间（反映住院时间），次要终点为28 d病死率；同时统计患者的总存活时间。采用多变量Cox回归分析来评估不同程度脓毒症患者抗菌药物使用起始时间与主要和次要结局的相关性。结果显示：共纳入1168例患者，死亡112例（10%），其中分别有85%和95%的患者在3 h和6 h内接受抗菌药物治疗。抗菌药物使用起始时间与主要及次要研究结局并无显著相关性。经校正潜在的混杂因素后，仅在轻度脓毒症组（PIRO 1～7分）显示抗菌药物延迟给药（＞3 h）与28 d时院外存活时间延长相关〔优势比（OR）＝1.46，95%可信区间（95%CI）＝1.05～2.02〕。该研究者得出结论：急诊入院6 h内接受抗菌药物治疗的轻度至重度脓毒症患者，进一步提前抗菌药物的使用时间并不能有效改善其相关的临床预后结局。
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有关脓毒症和无菌性炎症反应基因诊断的一项多队列分析
虽然目前已发表了很多有关脓毒症基因表达的研究，但如何鉴别脓毒症与无菌性全身炎症反应综合征（SIRS）在很大程度上仍取决于临床推测。近期有学者通过脓毒症基因表达数据库进行了一项多队列分析，旨在找出一些特定基因用以区分无菌性炎症和脓毒症患者。该研究通过对脓毒症基因表达数据库的全面搜索，确定了27个数据集与纳入标准匹配。5个数据集（n＝663）比较了同时间内发生无菌性炎症反应（SIRS /创伤）与感染的患者。对这些数据进行相关多队列分析后发现，有11个差异表达基因在所有人群中具有良好的诊断能力〔受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.87，95%可信区间（95%CI）为0.70～0.98〕。进一步将这11个基因在15个独立的队列中进行比较验证，分为①时间匹配条件下感染与非感染的创伤患者（4组）；②不同时间段重症加强治疗病房（ICU）/创伤感染患者（3组）；③健康受试者与脓毒症患者（8组）。队列分析后发现，与仅用SIRS比较，SIRS联合11个基因集可提高预测感染的效能（连续净重新分类指数0.9）。总体来说，该时间匹配队列分析产生的11个基因集可有效区分无菌性炎症与感染性炎症，从而提示了脓毒症基因诊断的价值。
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循证医学方法学在人工智能时代背景下面临的挑战
传统循证医学作为临床医学研究的标准性方法，为解决若干重要临床争论提供了很好的思路。然而，新近发表的研究表明：以Meta分析为代表的循证医学方法，其理论支柱之一的“异质性检验”存在方法学缺陷，而且受到样本数影响、抽样误差导致假异质性的挑战，导致同类患者群采用同样干预却出现自相矛盾的结果，使得临床医师无所适从。我们从经典循证医学的缺陷着手，将临床与基础研究的数据相结合，提出新型的计算技术模型，将机制性解释和临床宏观表型吻合，使个体化精细医疗成为可能。
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《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的产生及新旧指南比较
脓毒症（sepsis）是当今对临床医生严峻的挑战，迎接这个挑战并战胜它的任务不可回避地落到重症医学的身上。为使重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克治疗的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，依据近年来国内外研究进展和临床实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家经过不懈努力，制定了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》（以下简称新指南）。新指南与“拯救脓毒症运动”（SCC）的3个版本指南虽然在治疗的整体内容上具有很大相似性，但是在一些理念及细节方面仍具有其独特的观点，而这些改变都基于国内外专家学者长期大量的研究和总结。
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本刊常用的不需要标注中文的缩略语
呼吸机相关性肺损伤（ventilator induced lung injury，VILI）呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）呼吸机相关性膈肌损伤。
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本刊在杂志官网及各种数据库中文献的查询方法
本刊历年文章的电子版内容可到杂志社网站（http：//www.cccm-em120.com或扫描右侧二维码）进行免费查询或全文下载。查询方法：①进入杂志官网，在网页上端选择“过刊浏览”字段；②选择过刊的年、期即可浏览该期的目次；③点击目次中的题目即可免费阅读或下载全文。
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本刊关于临床试验和伦理的一般要求
临床试验注册号应是从WHO认证的一级临床试验注册中心获得的全球唯一的注册号。临床试验注册号排印在摘要结束处。以“临床试验注册”（Trial registration）为标题（字体、字号与摘要的其他小标题相同），写出注册机构名称和注册号。前瞻性临床试验研究的论著摘要应含有CONSORT声明（Consdidated Standards of Reporting Trial； http：//www.consort-statement. org/home）列出的基本要素。医学伦理问题及知情同意须遵循医学伦理基本原则。当论文的主体是以人为研究对象时，作者应说明其遵循的程序是否符合负责人体试验的委员会（单位性的、地区性的或国家性的）所制订的伦理学标准，并提供该委员会的批准文件（批准文号著录于论文中）及受试对象或其亲属的知情同意书。
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血清降钙素原在血液灌流联合血液滤过治疗脓毒症中的变化及其意义
目的：观察血清降钙素原（PCT）在血液灌流联合血液滤过治疗脓毒症患者中的变化，探讨其临床意义。方法采用前瞻性研究方法，选择青海大学附属医院2012年6月至2015年3月收治的104例脓毒症患者，按随机数字表法分为治疗组（51例）和对照组（53例）。对照组给予常规抗炎、处理病灶及相应器官功能支持治疗；治疗组在常规治疗基础上，于入选后1、2、3 d各进行一次血液灌流联合血液滤过治疗。观察治疗前后序贯器官衰竭评分（SOFA）和血清降钙素原（PCT）含量的变化，并检测废液中PCT含量。采用Pearson相关法分析治疗前后SOFA评分与PCT含量变化的相关性。结果两组治疗前SOFA评分和PCT含量差异均无统计学意义；治疗组治疗后SOFA评分和PCT含量均明显低于对照组〔SOFA评分（分）：18.20±1.12比20.96±2.76，PCT（ng/L）：3.351±1.301比4.348±1.855，均P＜0.05〕；且治疗组废液中检测到0.022～0.054 ng/L的PCT，说明血液灌流联合血液滤过可部分清除PCT。相关分析显示，治疗前、后两组患者PCT含量与SOFA评分均无明显相关性；但两组治疗后PCT含量下降率与SOFA评分下降率均呈直线相关（治疗组：r＝0.680， P＝0.037；对照组：r＝0.530，P＝0.042）。结论血液灌流联合血液滤过可以部分清除脓毒症患者血中PCT；血中PCT含量不能作为评价脓毒症严重程度及预后的指标，但治疗后PCT含量变化在一定程度上可以反映疗效。
| 年 | 期数 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 1999 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 1991 | 02 |
| 1990 | 01 02 |
