皮质下血管性轻度认知障碍患者的多模式磁共振研究

目的：明确对皮质下缺血性血管病（subcortical ischemic vascular disease，SIVD）患者早期认知损害较为敏感的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）指标。方法32例SIVD患者经过认知测试，被分为无认知障碍（no cognitive impairment，NCI）组18例，血管性轻度认知障碍（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）组14例，分析其认知测试指标与MRI参数之间的关系。结果 NCI组、VaMCI组全脑白质（whole brain white matter，WBWM）平均弥散度（mean diffusivity，MD）分别为（0.84±0.03）×10-9·m2·s-1和（0.89±0.05）×10-9·m2·s-1，表观正常白质（normal appearing white matter，NAWM）的MD分别为（0.87±0.04）×10-9·m2·s-1和（0.92±0.05）×10-9·m2·s-1，差异均有显著性（P均为0.003）；NCI组、VaMCI组WBWM各向异性分数（fractional anisotropy，FA）分别为（0.37±0.02）和（0.35±0.02），两组有显著差异（P=0.002），两组NAWM的FA分别为（0.35±0.02）和（0.33±0.02），差异亦有显著性（P=0.001）。SIVD患者WBWM的MD值、NAWM的MD值和FA值与注意-执行均相关，相关系数分别为-0.401（P=0.031）、-0.422（P=0.023）和0.409（P=0.027），NAWM的MD值与记忆相关，相关系数为-0.377（P=0.044），多元逐步回归显示仅NAWM的MD值与注意-执行（β=-0.453，P=0.009）、记忆（β=-0.414，P=0.019）和总体认知（β=-0.410，P=0.02）独立负相关。而常规MRI参数未显示组间差异，与认知功能亦未见相关性。结论 MRI弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）可以作为早期识别SIVD患者认知障碍的有效手段。NAWM的MD值在认知障碍早期即下降，并与多项认知域独立相关，是较为敏感的DTI指标。

脂联素基因单核苷酸多态rs266729、rs2241766、rs822396与老年缺血性脑血管病亚型相关性研究

目的：探讨中国北方青岛地区汉族人群脂联素（adiponectin，ADIPOQ）基因多态性与老年缺血性脑血管病发病的相关性。方法入组年龄大于60岁的老年缺血性脑血管病患者，按急性卒中治疗低分子肝素试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型，选取大动脉粥样硬化性（large artery atherosclerosis，LAA）和小动脉闭塞性（smal artery occlusion，SAO）两种亚型患者，其中LAA 144例， SAO 221例；402例同期查体者进行病例对照研究。对比两组的ADIPOQ基因多态性。结果 rs266729（-11377C/G）的基因型分布在LAA组、SAO组与对照组3组中有显著差异（P=0.036）。3组中两两比较显示，SAO组中rs266729（-11377C/G）GG基因型分布显著高于对照组（P=0.009）；在隐性[P=0.004，比值比（odds ratio，OR）=2.478，95%可信区间（confidence interval，CI）=1.31～4.70]、累加模式（P=0.003，OR 2.680，95%CI 1.39～5.15）下，rs266729（-11377C/G）基因型分布在SAO组与对照组中也有显著差异，G等位基因能增加SAO型缺血性脑血管病的风险，但在显性模式下差异无显著性。rs822396（-3964A/G）、rs2241766（-45T/G）的基因型分布在LAA组、SAO组与对照组3组中均无显著差异。结论 rs266729（-11377C/G）G等位基因与老年缺血性脑血管病发病相关，其G等位基因变异可增加老年患者SAO型缺血性脑血管病的风险。

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脑静脉和静脉窦血栓形成的临床特点、近期预后及多因素预测模型

目的描述脑静脉和静脉窦血栓形成（cerebral vein and sinus thrombosis，CVST）的临床表现、影像学特点、诊治方法和预后，评价预后的影响因素。方法在单中心观察性研究中，连续性入选我院神经科诊断为CVST患者，进行回顾性分析。收集患者的人口学信息、症状和体征、辅助检查结果（脑电图、磁共振和全脑血管造影）和诊断治疗方法。随访在患者出院前一天完成。神经功能结局通过改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评定， mRS≤2定义为神经功能结局良好。对神经功能预后进行单因素分析和多因素分析。应用受试者工作曲线（receiver operating curve，ROC）的曲线下面积（area under curve，AUC）评价多因素模型，并与CVST预后量表比较。结果2000年5月至2010年6月，共有171例CVST住院患者纳入研究。头痛是常见的症状，占91.8%，癫痫占36.5%，意识障碍占33.3%。89例（50.2%）患者出现脑梗死，54例（31.6%）出现脑出血。45例（26.3%）患者直窦受累。126例（73.7%）患者得到抗凝治疗，17例患者（10%）进行了溶栓治疗。随访时，137例（80.1%）患者预后良好（mRS≤2）。多因素分析显示年龄≥37岁[相对危险（relative risk，RR）3.25，95%可信区间（confidence interval，CI）1.29～8.17]、性别（女性，RR 4.06，95%CI 1.43～11.5）、意识障碍（RR 3.92，95%CI 1.48～10.4）、直窦血栓形成（RR 7.78，95%CI 1.66～36.4）、抗凝治疗（RR 0.13，95%CI 0.05～0.35）与预后独立相关。本研究预测模型（不包括治疗因素）和CVST预后量表（取值范围0～9）的预测准确性由AUC表示，分别为0.85（95%CI 0.77～0.92，P＜0.001）和0.65（95%CI 0.53～0.77，P＜0.01）。两模型的预测价值差异有显著性（P＜0.01）。结论 CVST患者预后相对良好，部分患者预后不良。多元统计分析显示，年龄（≥37岁）、女性、意识障碍、直窦血栓形成和预后独立相关。在本研究中，CVST的神经功能预后可以较准确地预测，需要进一步前瞻性多中心研究进行验证。

缺血性卒中急性期血浆神经递质水平的病例对照研究

目的：通过病例对照的方式研究缺血性卒中急性期血浆神经递质水平与正常人群之间的差异，同时研究不同严重程度卒中患者的血浆递质水平的差异。方法选取连续入组、发病在14d内的急性缺血性卒中患者，采集急性期的血样标本，通过液相色谱-高分辨质谱外标法测量比较卒中组以及正常对照组血浆内的5-羟色胺、去甲肾上腺素、谷氨酸和γ-氨基丁酸4种神经递质的浓度。同时比较不同卒中严重程度患者的4种神经递质浓度。结果共268例缺血性卒中患者入组，其急性期血浆神经递质与正常对照组相比，血浆5-羟色胺（t=2.289，P=0.023）、去甲肾上腺素（t=0.0903，P=0.367）和谷氨酸有上升趋势（t=0.277， P=0.782），γ-氨基丁酸有下降趋势（t=-4.4145，P=0.000），其中5-羟色胺和γ-氨基丁酸在两组之间的差异有显著性。中重度卒中患者血浆5-羟色胺水平显著高于轻度卒中患者（t=2.197， P=0.029）。结论缺血性卒中急性期血浆神经递质水平与正常对照相比有差异，中重度卒中患者的血浆5-羟色胺水平升高较轻度卒中患者显著。

急性缺血性卒中不同剂量阿替普酶静脉溶栓疗效比较

目的：对不同剂量阿替普酶静脉溶栓治疗人群进行比较，探讨对于中国急性缺血性卒中人群，标准剂量与低剂量阿替普酶是否具有一样的安全性及有效性。方法本研究的入选患者来自中国急性缺血性卒中溶栓监测登记研究，从中选取发病4.5h内且阿替普酶使用剂量约为0.6 mg/kg（0.5～0.7 mg/kg）及0.9 mg/kg（0.85～0.95 mg/kg）的静脉溶栓患者，对溶栓后症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）、死亡率及90 d随访结局等进行比较。结果共入选753例患者，0.5～0.7 mg/kg组75例，0.85～0.95 mg/kg组678例，两组剂量中位数分别为0.64 mg/kg及0.90 mg/kg，发病-给药时间中位数分别为2.92 h及2.79 h。在校正了基线变量差异后，两组的死亡率（5.41% vs 7.36%，P=0.603）及SICH（0% vs 1.62%，P=0.972）均无显著差异，而0.5～0.7 mg/kg 组90 d随访获得良好预后的比例显著低于0.85～0.95 mg/kg组[41.89% vs 53.83%，比值比（odds ratio，OR）=0.58，P=0.031）]。结论本研究提示，在中国人群中，标准剂量（0.9 mg/kg）较低剂量（0.6 mg/kg）阿替普酶静脉溶栓具有更好的有效性，且不会显著增加SICH风险。

老年脑梗死患者下呼吸道医院感染直接经济损失研究

目的：研究老年急性脑梗死患者发生下呼吸道医院感染的直接经济损失，明确引起经济损失的各项费用来源。方法采用回顾性调查分析的方法，调查2012年1月至2013年6月于老年病科住院的急性脑梗死患者285例，选择下呼吸道医院感染患者和无医院感染患者，根据配对条件配成35对，包括病例组（下呼吸道医院感染组）和对照组（未发生医院感染组），比较两组间各项住院费用的差异。结果病例组医疗费用中位数14193元，对照组11913元，两组差异有显著（Z=-5.159，P＜0.001）；住院费用中，支出费用多是药品费用，病例组药品费用中位数8801元，对照组6642元（Z=-5.143，P＜0.001）；病例组较对照组住院日延长，差异有显著性（Z=-5.179，P＜0.001）。结论老年脑梗死患者发生下呼吸道医院感染增加了直接经济损失。

脑梗死患者高压氧治疗的副作用观察

目的：观察高压氧治疗脑梗死患者并发气压伤、减压病、氧中毒的情况。方法健康对照组和脑梗死患者组各60例，入选者接受高压氧治疗30次，分析入选者临床特点，并观察入选者在治疗时以下副作用的发生率：①中耳、鼻窦、肺气压伤；②减压病；③氧中毒。结果2例脑梗死组患者于高压氧治疗时发生气压伤，对照组无气压伤发生，但两组间无显著差异。两组皆无减压病及氧中毒发生。结论高压氧治疗脑梗死患者是安全的，常见的副作用是气压伤。

经颅多普勒超声评价脑血管反应性和脑血流自动调节

经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）能无创、快速地对脑血流动力学进行检查和监测，被称为脑血管的“听诊器”。目前，TCD不仅用于脑血管痉挛或狭窄等的检查，还被用于脑血管反应性（cerebral vasoreactivity，CVR）和脑血流自动调节（cerebral autoregulation，CA）的研究，从而预测卒中发生风险和预后，评估自主神经功能障碍。本文就TCD评价CVR和CA的临床应用价值进行综述，旨在扩大其应用范围。

卵圆孔未闭所致脑栓塞1例报告

1病例介绍
　　患者，女，65岁，主因“左侧肢体无力3个月，右侧肢体无力1月余”，于2013年3月6日入院。
　　患者于3个月前晨起后洗脸时感左侧肢体无力、麻木，当时左臂可勉强抬举过肩，并可在搀扶下行走，伴口角向右偏斜，头部昏沉感，无头痛、恶心呕吐，无言语困难、声音嘶哑。发病5 h后外院头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查未见异常，拟诊为“短暂性脑缺血发作”，予口服阿司匹林片及阿托伐他汀等治疗，当日下午，患者自感肢体麻木感减轻，发病10 d后患者症状好转可独立行走。1月余前，患者于晨起后发现右侧肢体活动不能，伴言语不能，但能听懂旁人谈话并通过肢体动作与人交流，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无吞咽困难，无胸闷、气短。当地医院头颅MRI+磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）报告“双侧额叶多发性脱髓鞘病变，颅内脑动脉无明显异常”，予静脉滴注“丹参”“胞磷胆碱”等治疗，本次发病3d后言语恢复正常、7d后肢体活动明显好转，右手可抬举过肩，可独立行走。为求进一步查明病因，收住我科。患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，二便无异常。

卵圆孔未闭与缺血性卒中的关系

随着缺血性卒中分型理论在国内的普及[1-2]，人们越来越重视针对卒中病因的筛查和研究。病因不同，缺血性卒中二级预防的策略就可能不同，如心源性卒中侧重于抗凝治疗，而大动脉粥样硬化性卒中则强调抗血小板聚集。近年，所谓隐源性卒中的病因研究，在国内逐渐受到重视。本文将简要介绍隐源性卒中研究中所涉及的相关问题，重点阐述卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）在缺血性卒中发病中的作用和机制。

规划和设计

近看到一部大学生的纪录片作品《我的理想去哪儿了》，很有意思。这位来自云南一所大学的在校生采访了当地从幼儿园到小学、中学、大学的学生，后是已经毕业了的年轻人，问题只有一个：你的理想是什么？幼儿园孩子们抢着回答，想当宇航员、想当医生、想当警察，还有的想当爸爸……，让人忍俊不禁，但又觉得那么可爱；到小学、初中，孩子们的理想就开始围绕着成绩、考学了，高中的孩子们大的理想就是上好大学、以后多挣钱；大学生们就开始怀疑现实了，甚至对理想这个词也陌生了……。片子的创作手法很简单，就是一问一答，但是揭示的话题却很深刻，理想真的会随着长大渐渐失去色彩吗？这就是成熟的代价吗？

以问题为基础的教学法在心脑血管疾病见习中的应用

以问题为基础学习（problem-based learning，PBL）教学法是和以授课为基础学习（lecture-based learning，LBL）[1-2]教学法相对而言的，其核心是通过以问题为基础对知识的学习和训练，使学生树立整体的医学观，掌握系统整体性诊疗思维的方法[3]。我们通过临床医学七年制心脑血管疾病见习教学工作，对PBL教学法有了一定的认识和体会。

将人文医学理念融入脑血管病临床见习课的实践与探索

人文医学是对医学中的人文内涵的概括和抽象，它包括医学伦理学、医学心理学、医学哲学、医学方法学、医学人类学、医学美学、医学社会学、医学逻辑学等。作为一个新的学科群，人文医学是医学走向成熟的标志[1-4]。虽然人文医学正日益受到关注，但在大多数医学院，人文医学还不是一门正式课程，其教育内容往往由心理学来承担，而心理学的内容与人文医学虽然有交叉，但毕竟是两个不同的学科，因此，尽早地建立由专业教师担当的人文医学课程势在必行[3]。

2014-2015年部分神经科及精神科相关国际会议

《中国卒中杂志》2014年征稿启事

脑梗死急诊溶栓及神经保护新进展学习班通知

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《中国卒中杂志》稿约

高颅压及脑静脉病变诊治新进展学习班通知

2013年欧洲卒中组织关于颅内动脉瘤及蛛网膜下腔出血的管理指南（第二部分）

背景伴或不伴蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）的颅内动脉瘤是一种危害健康的疾病：其总发病率为每年9/100000，在某些国家甚至可达每年20/100000。保守治疗第1个月的死亡率为50％～60％。第一次出血后6个月内，约1/3未经治疗的颅内动脉瘤患者由于再出血死亡。与预后相关的因素包括血管痉挛、脑积水、迟发性脑缺血和其他并发症。本指南的目的在于为伴或不伴动脉瘤的SAH以及未破裂动脉瘤提供管理的全面建议。方法通过Medline和Embase广泛检索1960-2011年的相关文献。编写组成员通过会面及电话会议讨论推荐内容。检索结果根据欧洲神经科学协会联盟（European Federation of Neurological Societies， EFNS）的标准来分级。欧洲卒中组织指南委员会成员复审了本指南。结果指南提供了基于循证医学证据的SAH的流行病学、危险因素和预后等信息，对已破裂和未破裂颅内动脉瘤的诊断和治疗做出了推荐。已明确几项影响动脉瘤生长和破裂风险的危险因素。本指南提供了关于诊断、监护和一般管理（血压、血糖、体温、预防血栓形成、抗癫痫及激素使用）的相关推荐。治疗应考虑手术时机、动脉瘤夹闭术和栓塞术。也对并发症包括脑积水、血管痉挛和迟发性脑缺血等做了阐述。增加了关于非动脉瘤性SAH及未破裂动脉瘤的治疗推荐。结论颅内动脉瘤破裂易继发各种严重的并发症，这类患者需要由经验丰富的医疗中心及时提供高质量的诊治。指南提供了实用的、基于循证医学证据的诊治破裂或未破裂颅内动脉瘤的建议。应用这些措施可以改善SAH患者的预后。

卵圆孔未闭解剖和检查技术的进展

缺血性卒中是一种综合征，按病因一般可归为5类，病因不同，防治策略亦有区别。隐源性卒中占整个缺血性卒中病患群体的比率达20%～30%，其中50%以上与心源性栓子相关，研究发现，卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）与隐源性卒中的发病有一定的关系。近年，国内逐渐开始了相关的临床工作，我们在借鉴国外经验的同时，也需要注意它们所存在的一些问题。
　　PFO相关性卒中的诊断过程一般由3个步骤组成：首先应疑诊，根据病史以及影像学资料考虑是否存在心源性脑梗死；若高度怀疑则应进行相应的辅助检查；确认存在P F O，则需要进一步明确是否存在深静脉血栓。第一步要求医生熟悉脑梗死相关亚型的影像学特点并结合该患者的特点进行综合判断，第三步容易被忽视。只有当隐源性卒中患者同时存在PFO和栓子来源时，才能确诊脑梗死的病因为PFO。新近由于《新英格兰医学杂志》连续发表了3篇有关PFO封堵术与药物治疗的随机对照研究，人们似乎觉得PFO相关性卒中的治疗已有定论，然而从3篇文章发表之后，争论就不断出现，主要是质疑试验的设计不够合理，因而怀疑其结论的正确性。实际上多数关于PFO与卒中的研究都存在着试验设计不合理的问题。
　　对此，本期PFO与卒中专刊将纳入PFO与缺血性卒中关系的研究进展、PFO的解剖与检测技术、心源性卒中的影像学特征以及PFO相关性卒中的典型病例等内容，从不同角度阐述PFO相关性卒中的临床表现和特点以及当前研究的进展及存在的问题，希望这些内容有助于增加我们对隐源性卒中的认识，提高诊断脑梗死病因的水平。

心源性脑梗死的影像学特征

不同原因所致不同类型的脑梗死防治策略不尽相同[1]。脑梗死病因的确定，主要依靠各种相关的辅助检查，其中，头颅计算机断层扫描（computerized tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是临床常用的辅助检查，它们可以显示脑梗死病灶的部位、大小和数目等信息，可初步提供查找病因的方向。遗憾的是，有的医师在读阅这些影像学结果时，仅仅确认是否存在梗死灶，忽略了针对病灶特征的辨别过程，结果出现对脑梗死病因的判断多为大动脉粥样硬化性和小动脉病变性，其他病因者甚少。事实上，大动脉粥样硬化或小动脉病变分别仅占脑梗死病因的20%和25%，心源性、其他明确原因或隐源性脑梗死却有较大的比率存在[2]。心源性脑梗死占所有脑梗死的25%～30%[3]，但长久以来，由于认识上的不足、检查手段的欠缺，使得心源性脑梗死的诊断率明显偏低。近年来这一问题已引起业界的重视。本文简要综述了心源性脑梗死的影像学特征，旨在共同提高脑梗死的病因诊断能力。