动脉瘤夹闭术可能缩短急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血相关脑血管痉挛持续时间

目的比较不同治疗方法对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）后的血流动力学变化，并分析对aSAH后血管痉挛的影响。方法连续选取2008年4月～2009年10月首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心急诊入院的45例发病在72 h内的aSAH患者，收集基线资料、计算机断层扫描（computed tomography，CT）、经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）及90 d改良Rankin量表评分。根据患者接受的治疗分为保守组、填塞组和夹闭组。使用TCD连续测定14 d之内大脑中动脉及大脑前动脉血流速度，计算Lindegaard指数，比较3组的处理平均血流速度、Lindegaard指数及血管痉挛持续时间。结果大脑前动脉/大脑中动脉的平均血流速度及Lindegaard指数由高到低依次为保守组、夹闭组及填塞组[大脑前动脉：平均血流速度为（74.60±5.84）cm/s、（70.00±5.24）cm/s、（65.70±6.03） cm/s，P=0.0001；Lindegaard指数分别为3.87±0.32、3.82±0.31、3.65±0.36，P=0.006；大脑中动脉：平均血流速度分别为（101.2±9.1）cm/s、（87.0±6.2）cm/s、（76.2±9.2）cm/s，P=0.004；Lindegaard指数分别为5.50±0.65、4.15±0.46、3.81±0.55，P=0.005]。夹闭组患者脑血管痉挛持续时间较保守组短[（3.30±1.87）dvs （7.29±2.23）d，P=0.035]。保守组患者90 d预后较差（P=0.028）。结论神经外科夹闭术和血管内动脉瘤填塞术均能缓解急性aSAH后脑血管痉挛的严重程度；外科夹闭术可缩短脑血管痉挛持续时间。

低强度华法林在老年非瓣膜性心房颤动卒中高风险患者卒中一级预防中的疗效和安全性观察

目的探讨低强度华法林在老年非瓣膜性心房颤动卒中高风险患者卒中一级预防中的疗效及安全性。
　　方法本研究连续入组首都医科大学附属北京天坛医院2010年1月～2014年1月，心内科、老年科住院部及抗凝门诊确诊的治疗时间＞1年的非瓣膜性心房颤动卒中高风险患者80例，根据患者接受治疗情况分为低强度华法林治疗组和阿司匹林对照组各40例，其中华法林组控制凝血酶原时间国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为1.6～2.5，比较两组患者缺血性卒中及全身大出血等不良反应的发生率。
　　结果两组间在性别、年龄、伴随疾病等方面差异无显著性。低强度华法林治疗组心源性脑栓塞发生率为2.5%，阿司匹林治疗组为7.5%，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。低强度华法林治疗组无其他部位栓塞发生，而阿司匹林治疗组患者其他部位栓塞仅1例，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。两组均无心源性短暂性脑缺血发作发生。低强度华法林治疗组与阿司匹林治疗组均无严重脑出血、肾出血、其他器官出血等并发症发生。
　　结论低强度华法林在非瓣膜性心房颤动卒中高风险患者卒中一级预防中疗效性与安全性方面可能与阿司匹林相当。

烟雾病旁路移植术中荧光造影在血流动力学评估中的应用

目的探讨术中吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光造影技术及Flow800分析软件对行颞浅-大脑中动脉（superficial temporal artery to middle cerebral artery，STA-MCA）旁路移植手术的烟雾病（moyamoya disease，MMD）患者和颅内动脉粥样硬化（atherosclerotic cerebrovascular disease，ACVD）所致烟雾综合征患者旁路移植前后的皮层血流动力学特点并评估旁路移植手术对皮层血流灌注的改善情况。
　　方法本研究连续入选首都医科大学附属北京天坛医院脑血管3病房2013年4月～2014年9月拟行STA-MCA旁路移植手术的34例MMD（19例）和ACVD所致烟雾综合征患者（15例），通过术中ICG造影技术记录旁路移植前后皮层血管造影资料，分别选取MMD组、ACVD组和13例无颅内血管狭窄、闭塞的对照组患者的皮层动脉、静脉，拟受体动脉、受体动脉分支动脉、邻近区域动脉、远隔区域动脉管辖皮层血管进行荧光强度曲线分析获得血管大荧光强度、上升斜率、达峰时间、动脉-皮层通过时间、皮层-静脉通过时间、局部循环时间（microvascular transit time，MVTT），分析上述区域皮层血流动力学特点和旁路移植手术后皮层灌注的改善情况。
　　结果 MMD组、ACVD组、对照组的皮层血流动力学参数slope值分别为44.21±11.59、101.00±52.40、163.20±12.19，3组间两两比较差异均具有显著性（P均＜0.01）；MVTT值分别为（5.75±0.23） s、（4.57±1.21）s、（3.27±0.57）s，3组间两两比较差异均具有显著性（P均＜0.01）。行旁路移植后受体血管分支动脉区域的皮层ICG曲线slope较旁路移植前显著增加，其中受体动脉旁路移植前：45.61±13.05，旁路移植后89.32±5.41；受体分支动脉slope值旁路移植前43.70±11.57，旁路移植后96.66±15.82，邻近动脉slope值旁路移植前45.92±14.92，旁路移植后77.80±14.30。旁路移植前后各组slope值比较差异均具有显著性（P＜0.05）。旁路移植后区域内MVTT缩短，受体分支动脉旁路移植前MVTT（5.75±0.58）s，旁路移植后MVTT（2.04±0.54）s，其中邻近动脉旁路移植前MVTT为（5.54±0.26）s，旁路移植后MVTT（2.97±0.73）s，旁路移植前后各组MVTT值差异均具有显著性（P＜0.05）。
　　结论术中ICG联合Flow800软件进行血流动力学分析有助于了解MMD和ACVD皮层血流动力学特点，在行STA-MCA旁路移植手术中有助于受体血管的选择，可以快速判断旁路移植通畅程度及旁路移植后皮层血流灌注改善程度。

血小板活化因子乙酰水解酶基因多态性V279F与缺血性卒中易感性及复发的相关性研究

目的评价血小板活化因子（platelet-activating factor，PAF）乙酰水解酶（acetylhydrolase，AH）基因多态性位点V279F与缺血性卒中易感性及复发的关系。
　　方法本研究连续选取2008年11月～2014年11月山东省潍坊市人民医院神经内科住院的386首发急性TOAST分型[5]中大动脉粥样硬化（large-artery atherosclerosis，LAA）性卒中和小动脉闭塞（smal-artery occlusion，SAO）性卒中患者共386例为试验组和386例健康体检者，作为对照组，采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定血清PAF-AH浓度，聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）及基因直接测序法测定V279F基因位点多态性，对缺血性卒中患者平均随访4.5年，通过多元生存分析，探讨基因多态性与缺血性卒中复发的相关性。
　　结果缺血性卒中患者血清PAF-AH浓度[（4.78±1.28）μg/L]高于对照组[（4.11±1.34）μg/L]， V279F位点中FF+VF基因型频率（44.6%），VF基因型频率（28.8%）和F等位基因频率（16.5%）在缺血性卒中组及LAA性卒中组均高于对照组（30.4%，22.3%，12.2%），差异有显著性（P=0.023，P=0.031， P=0.022）。卒中亚组分析显示V279F多态性与LAA性卒中相关性更强。随访结果提示，25.8%患者缺血性卒中复发，将高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、既往短暂性脑缺血发作病史及基因型分布进行多元回归分析显示，VF+FF基因型与缺血性卒中及LAA性卒中复发相关[风险比（hazard ratio，HR）1.75，95%可信区间（confidence interval，CI）1.03～2.29，P=0.041；HR 1.84，95%CI 1.13～2.41，P=0.037）]。结论缺血性卒中患者Lp-pla2水平升高，LAA性卒中升高明显；V279F基因多态性可能与LAA性卒中的易感性相关，与缺血性卒中及LAA性卒中复发相关。

内皮祖细胞治疗缺血性脑血管病的研究进展

内皮祖细胞（endothelial progenitor cel，EPC）可促进缺血损伤后脑组织血管新生及神经发生。近年来，移植外源性EPC、动员内源性EPC等治疗方法在缺血性脑血管病的实验研究中开辟了新的途径，并证实EPC在外周血中的水平对缺血性脑血管病的严重性及预后具有预测价值。本文对EPC治疗缺血性脑血管病的作用机制，治疗策略，在临床应用中尚存在的问题，以及新研究进展做一综述。

CD4+CD25+Treg细胞与缺血性卒中的研究进展

调节性T细胞（regulatory T cel，Treg）是T细胞的一种重要亚群，对于维持机体免疫自稳、防止自身免疫病等具有重要的作用。目前认为，免疫炎性反应贯穿于缺血性卒中发生发展的全过程，脑缺血及缺血后的再灌注所引发的免疫炎性反应在脑缺血再灌注损伤中发挥重要作用。Tr e g细胞作为负性免疫调节作用细胞，能够明显抑制脑缺血再灌注损伤引起的局部炎性反应，具有一定的脑保护作用。本文综述了CD4+CD25+Treg细胞在缺血性卒中发病机制中的作用。

卒中后中枢痛的研究进展

卒中后中枢痛是卒中后发生的中枢性神经病理性疼痛综合征，主要表现为与脑损伤区域相对应的躯体部位的疼痛与感觉异常。目前由于临床对卒中后中枢痛缺乏重视，致使患者长期遭受疼痛困扰，严重影响生活质量。为更全面了解卒中后中枢痛，本文对其流行病学、临床特点、病理生理及治疗进展等进行综述。

罕见表现为“十五个半综合征”的双侧脑桥梗死1例

1病例介绍
　　患者，男性，55岁。主因“头晕、视物成双5 d”于2014年10月21日入院。患者于5 d（2014年10月15日）前正在乘车途中突然出现头晕，视物成双，视物模糊，无视物旋转，无耳鸣及听力减退，无头痛、呕吐，无肢体活动不灵活及肢体麻木，无构音障碍、吞咽困难及饮水呛咳。休息2 h后上述症状无好转，且出现饮水时左侧口角漏水，口齿欠清晰，行走时向右侧偏斜，遂来我院眼科就诊，测双眼眼压：正常。考虑“眼肌麻痹”。当日转往神经内科门诊，考虑“后循环梗死”。发病后1 d行磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging， DWI）（2014-10-16）示：双侧脑桥高信号影，磁共振表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）（2014-10-16）示：双侧脑桥低信号影。拟“脑梗死”诊断收住院。

卒中中心的区域化建设

卒中是既急又重的脑血管疾病，因其发病率高、致残率高和病死率高的“三高”特点，给家庭、社会和国家带来沉重的精神与经济负担。世界卫生组织近来公布的全球大的心血管病10年协作研究（全球莫尼卡方案）结果表明，中国卒中发病率为250/10万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为300/10万），居世界第2位[1]。我国的数据也表明，近20年来，脑血管病已经成为我国所有疾病死亡原因的第1位，占总疾病死亡的22.45%[2]，其死亡率大大高于欧美发达国家，甚至高于泰国、印度等发展中国家。而且，每年卒中的直接费用不少于250亿元人民币，间接开支则更为庞大[3]。因此，积极干预缺血性卒中诊治的举措将对患者和整个社会带来巨大价值。

标准和秩序

刚下飞机，手机短信就弹出一条新闻：著名数学家、诺贝尔经济学奖获得者约翰·纳什（John F. Nash）（图1）在挪威获得阿贝尔奖之后返回美国，遇车祸去世！享年86岁！一位享誉世界的天才，86岁高龄，竟然因为车祸，而且是出租车司机企图超车的一个鲁莽决定，就永远地离开了，真的很感慨生命的脆弱与无常！那位出租车司机在知道他的一个失误夺去了这样一位天才的生命后，会有怎样的懊悔！

留学生脑血管病见习带教体会

随着国际交流的深入，许多外国学生选择到中国接受高等医学教育。首都医科大学接收了越来越多的医学留学生。目前首都医科大学附属北京友谊医院神经内科教研室承担了留学生的神经内科理论授课及见习带教工作。与理论授课不同，在见习过程中需要走进病房、实际查看并与患者展开交流。这就对留学生见习的带教工作提出了更高的要求。通过2年的实际工作，现将留学生在脑血管病见习带教工作中的经验进行总结。

基于网络开放平台的血管神经病学循证医学教学模式探讨

目的探讨网络开放平台用于血管神经病学循证医学教学工作的效果。
　　方法选取首都医科大学附属北京天坛医院2012级神经病学专业硕士研究生16人参加脑血管病临床实习，随机分为两组，实验组为以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）联合微信平台辅助教学组，对照组为传统教学组。由同一组临床指导教师授课，比较两组学生出科成绩及对教学方法的满意度。
　　结果实验组学生考试平均成绩为（94.6±6.1）分，对照组学生考试平均成绩为（86.7±7.2）分，两组成绩比较，差异有显著性（P＜0.05）。实验组对教学方法满意度为100%，对照组对教学方法满意度为75%，两组比较差异具有显著性（P＜0.05）。
　　结论在神经内科研究生脑血管病教学中采用以问题为基础学习的教学法，同时应用网络开放平台进行辅助教学取得良好成效，值得推广。

会议快讯

《中国卒中杂志》征稿启事

卒中一级预防指南：美国心脏协会/美国卒中协会致医疗专业者的声明（第五部分）

本更新版指南的目的是为那些尚未患卒中或短暂性脑缺血发作的人群提供深入及时的卒中预防循证建议。循证建议涉及危险因素的控制、头颈部循环的动脉粥样硬化性疾病的介入方法，以及为预防血栓形成和血栓栓塞性卒中而进行的抗栓治疗。更为深入的建议还涉及遗传和药理学试验，以及其他特殊情况下的卒中预防，如镰状细胞病和卵圆孔未闭。

中国卒中中心建设指南

截至2010年，我国卒中的年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一。每年因卒中死亡人数达170万，高居全国居民死因首位[1-2]。卒中正以其高发病率、高致残率、高死亡率和逐年增长的费用对我国造成巨大的社会、经济负担，是严重影响国计民生的重要公共卫生问题。由于我国卒中流行分布区域广泛，医疗体系复杂多样，卒中服务水平参差不齐，亟待进行规范化防治、全面化建设。为了规范卒中救治医疗机构的准入标准，改进医疗服务质量，合理分配医疗资源，降低医疗成本，国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心卒中领域专家委员会就上述问题展开讨论。基于循证医学基础和国内医疗环境现状，委员会专家组初步形成了中国卒中中心建设的指南。该指南将推动国内医疗机构申请卒中中心认证，为卫生行政部门的医疗资源配置和质量监管提供依据，为卒中患者提供合理、优化的治疗，提升我国的卒中医疗服务体系建设。

卒中中心的组织化管理

中国是卒中大国，卒中的流行分布区域广泛，医疗体系复杂多样，而卒中的服务水平也参差不齐，如何进行规范化防治和全面化建设一直是我国卒中治疗的重中之重。为改进医疗服务质量，合理分配医疗资源，降低医疗成本，国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心的专家组探讨完成了《中国卒中中心建设指南》。该指南旨在基于循证医学证据建立卒中中心认证的客观标准，规范卒中救治医疗机构的准入要求，帮助医院建立更高层次的诊疗架构，终改善卒中结局并降低临床风险。随着指南的发布，必然会面临中国卒中中心建设带来的一系列问题，譬如卒中中心的需求和效益，卒中中心的管理等。这需要基于事件相关的流行病学分析，防止卒中中心的重叠或冗余，避免卒中中心的“有名无实”而降低卒中照护质量。在推动卒中中心的建设过程中，系统评估各个区域的卒中中心，利用区域化原则建立协调的区域化网络显得尤为重要，只有将有限的资源合理配置到一定的需求中，才能提升卒中医疗服务的整体建设。
　　本期汇集了中国卒中中心的建设指南及指南规范中的循证依据，重点探讨中国卒中中心的建设标准与资质认证，契合该指南的发布，也对卒中中心的区域化建设模式进行了探索，期待未来卒中中心的建设能真正落实指南、转化临床试验证据，形成中国特色的卒中中心管理模式。