外科理论与实践杂志
Journal of Surgery Concepts & Practice 외과리론여실천
- 主管单位: 上海交通大学
- 主办单位: 上海交通大学医学院附属瑞金医院
- 影响因子: 0.54
- 审稿时间: 1-3个月
- 国际刊号: 1007-9610
- 国内刊号: 31-1758/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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原发性肝癌伴胆管癌栓的诊断及治疗
目的:总结原发性肝癌胆管癌栓的诊断及治疗方法。方法:应用B超、CT、ERCP等影像检查明确诊断。采用肝切除,胆管切开取栓,癌栓吸出,与胆管断端“会师”等方法彻底清除癌栓,术后TACE治疗。结果:随访21例,肝癌切除者平均生存18个月,长29个月,肝癌未切除者平均生存8.5个月,长14个月。结论:对肝癌侵犯胆管形成癌栓者及时诊断,尽早切除肝癌,清除癌栓将是一种积极有效的治疗方法。
关键词: 原发性肝癌癌栓肝切除 -
BismuthⅢ型肝门胆管癌的外科治疗
目的:研究肝BismuthⅢ型肝门胆管癌根治性切除时,需要伴同切除肝脏的范围。方法:对两家医院近两年半来收治的BismuthⅢ型肝门胆管癌31例进行分析。其中21例行根治性切除者,伴同左半肝切除11例,伴同右半肝切除5例,伴同右三叶切除2例,伴同Ⅳ肝段切除3例。与上述各种肝切除合并作尾叶切除者9例。结果:全组无手术死亡,并发膈下脓肿2例,经穿刺置管引流治愈;并发肝衰腹水8例,其中右半肝切除后3例,左半肝切除后3例,右三叶切除后2例,均经强化护肝治疗、反复多次输注血浆和白蛋白治愈;并发胆漏3例,经保守引流而愈。施行Ⅳ肝段+尾叶切除的3例顺利恢复,无并发症。结论:Bismuth Ⅲ型肝门胆管癌根治性切除伴同肝切除的范围应根据肿瘤所在的确切部位以及同侧门静脉有无受侵犯而定,尽量避免大范围的肝切除。
关键词: 肝门胆管癌肝段切除术肝尾叶切除术 -
胃癌术中放疗疗效的评估
目的:探讨胃癌术中照射部位、剂量和治疗结果。方法:对106例Ⅰ-Ⅳ期胃癌患者行D2或选择性D3术式,并采用不同照射剂量进行术中照射。对胃窦、体癌患者施行远侧胃大部切除术时,在腹腔动脉和肝十二指肠韧带区域进行术中照射。在胃体、贲门和全胃癌施行近侧胃大部切除或全胃切除时,将脾、胰体尾游离并翻向右侧,扩大术中照射野。此组病例的放疗结果与1975年至1989年期间441例胃癌单纯手术患者进行对照。结果:Ⅰ、Ⅳ期胃癌术中放疗不能提高术后生存期,Ⅱ、Ⅲ期胃癌能提高5年生存率14.4%~20%。其中Ⅲ期胃癌采用D2术式加术中放疗1~5年生存率有显著提高P<0.001),而采用选择性D3手术加术中放疗术后3、4年生存率较单纯选择性D3显著提高(P<0.005)。结论:胃癌术中放疗能提高Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后生存率,不增加术后并发症和死亡率。
关键词: 胃癌手术切除术中放疗生存期 -
基质金属蛋白酶-9与肝细胞癌侵袭转移性的关系
目的:揭示基质金属蛋白酶-9(MMP-9)与肝细胞癌(HCC)侵袭转移性的关系,并探索MMP-9判断肝细胞癌侵袭转移性的作用。方法:通过逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)对正常肝、HCC及其癌旁肝组织、癌栓组织中的MMP-9 mRNA进行半定量研究,并与HCC侵袭转移的病理指标进行统计分析。结果:正常肝、HCC及其癌旁组织、癌栓组织中均有MMP-9 mRNA表达;癌组织、癌栓组织中,MMP-9 mRNA水平增高与HCC侵袭转移性有关;癌组织MMP-9 mRNA水平高于癌旁组织,MMP-9是判断HCC侵袭转移性的重要指标。结论:MMP-9与HCC侵袭转移性有关,HCC组织中的MMP-9 mRNA水平是否高于癌旁组织可作为HCC侵袭转移性的指标。
关键词: 基质金属蛋白酶-9肝细胞癌肿瘤转移 -
外科重症监护病房细菌菌群和耐药性变化
目的:探讨外科重症监护病房病原菌及其耐药性的变化特点。方法:回顾总结1996年1月~1999年12月采集所有病人病原菌标本,及其对临床常用抗生素的药敏结果进行分析。结果:革兰阴性菌和真菌比例上升;对大肠埃希菌、产ESBL菌和不动杆菌属明显上升。革兰阴性菌对泰能、头孢他定、丁胺卡那、环丙沙星较敏感;革兰阳性菌对万古霉素仍有很高的敏感性。结论:为了减少细菌耐药和真菌感染,应合理选用抗生素。
关键词: 重症监护病房病原菌耐药性 -
胃周阳性淋巴结数目是胃癌的一个预后指标
目的:研究胃周阳性淋巴结数目在胃癌预后中的意义。方法:将124例经组织学证实为淋巴结阳性者作为研究对象,分析胃周转移淋巴结数目与临床病理特征及生存率的关系。结果:124例胃周淋巴结阳性胃癌患者总的5年生存率为48.3%,胃周阳性淋巴结超过6个的患者5年生存率明显下降(P<0.01)。与胃周阳性淋巴结≥7个的胃癌相比,阳性淋巴结数≤6个的胃癌常小于4cm(P<0.005),多呈大体局限型(P<0.025),未侵及浆膜(P<0.01),且淋巴结转移多局限于胃周淋巴结(P<0.005)。结论:胃周阳性淋巴结数目与肿瘤进展和生存率相关,是淋巴结阳性胃癌的一个简便有用的预后指标。
关键词: 胃肿瘤转移淋巴结预后 -
肝癌合并门静脉癌栓的外科处理
目的:研究肝细胞肝癌合并门静脉癌栓患者外科治疗的效果及影响因素。方法:对31例肝癌合并门静脉主干及其大分支癌栓患者在电凝锐性解剖肝门的基础上,采用肝叶切除加癌栓清除、门静脉主干切开取栓等术式治疗,并对癌栓的临床病理学类型进行探讨。结果:与非治疗者相比,外科治疗明显延长了患者的术后生存期,疗效好的方法是肝叶切除加取栓术,18例术后平均存活时间15个月,门静脉主干切开取栓术次之,8例平均存活8个月。所有取栓成功的患者术后均无食管静脉曲张破裂出血。癌栓的病理类型以增殖型多见,机化型罕见,但由于癌栓与门静脉壁紧密粘连,不易清除,后者不宜外科治疗。结论:外科治疗有效地防止了肝癌合并门静脉癌栓的严重并发症——急性上消化道出血,并延长、改善了患者的生存期和生命质量。
关键词: 肝细胞肝痛门静脉癌栓外科处理 -
肝癌切除术并发大出血的防治
目的:总结肝癌切除术中防治大出血的经验,提高手术安全性和彻底性。方法:对本院近10年36例手术中和术后并发大出血病例进行总结,对其发生的原因、出血部位和应急处理及如何预防等进行分析和讨论。结果:大出血的常见原因:①术野显露差;②过度牵拉肝脏撕破大血管;③肝内解剖不熟判断失误;④术野粘连严重和操作粗疏;⑤创面处理不当等。损伤血管多发部位依次为:肝短静脉(19.0%)、肝右静脉(16.7%)、肝中静脉(14.3%)、瘤体破裂(11.9%)、下腔静脉和右肾上腺静脉(各9.5%)、肝创面(7.1%)、肝动脉或门静脉支(4.8%)、左肝静脉(2.4%)、其他(4.8%);术中出血26例,平均出血量1896.5ml;13例术后继发出血(其中3例术中止血,术后再继发出血),9例再手术的平均出血量为1120ml,4例继发出血保守疗法治愈。本组无术中死亡,术后1个月内死亡4例。结论:应重视难治性肝癌手术切除的适应证选择、手术操作技术、应急处理措施和围手术期监护处理等,其是保证手术安全性的重要因素。
关键词: 肝肿瘤切除术并发症大出血预防处理 -
胆囊癌肝转移外科治疗的体会(附31例报告)
目的:探讨胆囊癌肝转移的手术治疗原则。方法:本组男10例,女21例,年龄36~76岁,均经病理证实为胆囊癌。8例行胆囊切除+肝段切除+淋巴结廓清的根治性手术,其中一例附加胰头十二指肠切除;姑息胆囊切除4例,姑息性旁路引流手术10例,姑息胆囊切除加旁路引流手术3例,开腹探查术6例。结果:8例根治手术平均生存15个月,3例至今仍存活。23例未行根治手术者随访21例,存活均未超过6个月。结论:胆囊癌肝转移病人选择性施行胆囊切除+肝部分切除+淋巴结廓清,必要时附加肝外胆管切除可取得较为满意的疗效。根治手术的关键是准确判断切缘。不能根治切除者,应尽可能行胆囊姑息切除或旁路手术。
关键词: 胆囊癌肝转移肝切除术治疗 -
胃癌侵犯深度及可切除性的超声内镜判断价值
目的:分析EUS检查对胃癌侵犯深度及可切除性判断的价值。方法:对112例胃癌患者行EUS检查,其中83例行手术治疗,其余29例未行手术。比较EUS和手术所见及病理结果。结果:EUS判断胃癌侵犯深度的准确率为85.5%(71/83),其中早期胃癌13例,8例判断正确,进展期胃癌70例,63例判断正确。EUS判断胃癌能否手术切除的准确率为85.7%(96/112)。结论:EUS在判断癌侵犯深度方面具有较高的准确性,也能够为术前判断肿瘤的可切除性提供较大的帮助。
关键词: 超声内镜胃癌浸润深度可切除性 -
肝移植术治疗原发性肝癌临床研究的现状
自1968年Starzl首次成功地为一例原发性肝癌(以下简称肝癌)患儿行肝移植以来,围绕肝移植治疗原发性肝癌的问题一直存在争论。在肝移植术开展的初期,原发性肝癌等肝胆系恶性肿瘤曾是其主要适应证,但由于所选受体多为晚期患者,术后6个月的肿瘤复发率高达60%,多数患者因肿瘤在移植肝、肺及淋巴结复发而死亡,2年存活率仅10%~20%[1]。加之供肝缺乏、费用昂贵等原因,使肝癌在肝移植中所占比例逐渐下降[2]。近年来,许多学者在肝移植治疗肝癌这一领域进行了有益的探索,并在提高疗效方面取得了进展,使肝移植在肝癌的治疗中占据了一定的地位。
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如何降低肝切除术后的并发症
肝切除术的常见并发症包括术中或术后手术区大出血、上消化道出血、肝性脑病或肝功能衰竭、胆漏、膈下感染或脓肿、肝肾综合征等。这些并发症不仅延长了患者术后恢复时间、增加了医疗费用,并有可能导致患者死亡。因此,对并发症的预防和正确的处理极为重要。
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国内肝移植基础研究的现状与展望
1963年肝脏移植先驱Starzl成功施行了全球首例人体原位肝移植,近40年临床肝移植取得了长足的进步,尤其80年代以来,随着以环孢素为代表的新型免疫抑制剂不断问世和UW保存液的推广应用,使得肝移植成为治疗各类终末期肝脏疾患的成熟手段。回顾历史,我们不难发现人类肝移植每一步成功与实验研究的突破和进展不无关系。我国的肝移植水平尤其在实验研究方面与当今发达国家相比差距较大,但多年来在同道们不懈的努力下依然取得了可喜的进步。
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外科病人合并肝功能损害的防治
当伴有肝硬化和(或)肝功能损害的病人接受外科手术治疗时,由于肝功能的损害以及肝脏储备功能减弱,将会增加手术的危险性和术后并发症。对这类病人进行手术治疗,除了要考虑原发疾病的危险性外,还要考虑到肝脏对手术和麻醉等外来创伤的承受能力。肝功能受损已使肝脏处于潜在性功能不全的病人,如手术治疗方式不当,会发生术后肝功能衰竭。如何兼顾、有效地治疗原发病和大限度地保护肝功能,有赖于术前正确评估病人的肝储备功能、术中维持肝血流以保护肝细胞、全身血流动力学稳定和妥当的围手术治疗。
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肝动脉化疗栓塞在原发性肝癌切除前后的作用
肝癌手术治疗的作用及限度我国原发性肝癌的治疗已取得显著的进展,其中外科治疗起了决定性的作用。我所治疗的原发性肝癌患者迄今生存5年以上已有415例,其中生存10年以上者达119例。根据资料分析,导致肝癌患者长期生存的治疗方法主要为:①小肝癌的根治性切除;②不能切除的肝癌经综合治疗缩小后切除;③大肝癌的根治性切除;④复发性肝癌的再切除;⑤姑息性外科治疗;⑥肝动脉化疗栓塞。显而易见,外科治疗特别是手术切除仍占主导地位。因此,肝癌切除术是根治性治疗有效的手段,也是肝癌患者获得长期生存的主要途径。
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腹腔镜胆囊切除术围手术期甲状腺激素的监测
本文对我院1999年1月至1999年8月腹腔镜胆囊切除术(LC)与全麻开腹胆囊切除术(OC)各30例围手术期血浆甲状腺激素浓度的变化进行了前瞻性对比研究,现报道如下。资料与方法1.一般资料本资料选择胆囊结石伴慢性胆囊炎患者60例,随机分为LC组和OC组各30例,其中LC组男11例,女19例,平均43.2岁;OC组男12例,女18例,平均45.6岁。
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梗阻性结肠癌的外科治疗体会
我院1989年~1998年共收治梗阻性结肠癌37例,均采用手术治疗,疗效良好,现分析报告如下。临床资料1.一般资料男20例,女17例,年龄31~75岁,平均51岁。全组病例均以急性腹痛入院,有典型的肠梗阻症状,出现腹膜刺激征26例。腹部平片提示肠腔积气和多个液平。术前钡剂或泛影葡胺灌肠检查提示结肠占位合并梗阻24例。腹痛出现时间0.5~4d。完全性肠梗阻28例,不完全性肠梗阻9例。右半结肠癌19例,左半结肠癌18例。病理类型:腺癌26例,粘液腺癌9例,未分化癌2例。
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IL-10和IL-12与大肠癌关系的实验研究
肿瘤患者的免疫状态与肿瘤的发生发展及预后密切相关。近来众多学者认为IL-12、IL-10在肿瘤免疫调控中起关键作用,但许多恶性肿瘤患者的IL-12、IL-10表达紊乱,可能是肿瘤预后的一个指标[1]。本文旨在测定大肠癌患者是否存在IL-12、IL-10细胞因子紊乱及其与临床的关系,为临床应用细胞因子防治大肠癌提供参考。
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开放性颈总动脉损伤的救治体会
颈总动脉损伤临床上较少见,死亡率高,在救治过程中需要果断、迅速、方法正确。我院自1990年至1998年救治颈总动脉损伤4例,存活3例,死亡一例,现报告如下。临床资料例1:男,28岁,因铲车铲伤左颈总动脉,在同伴压迫止血下,直接进入手术室行颈总动脉破裂修补术,治愈出院。
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静脉顺行造影在下肢静脉曲张手术方式选择中的临床意义
1988年1月至1998年12月,我们常规对244例共287条下肢静脉曲张病人进行下肢静脉顺行造影,并依据造影结果及临床症状选择不同的手术方式,效果满意,现报告如下。临床资料1.一般资料本组244例共287条下肢,其中男183例,209条下肢,女61例,78条下肢。年龄23~76岁,平均43.5岁。主要临床表现为不同程度的浅静脉曲张及足靴区色素沉着,常伴有下肢酸胀、沉重,尤以行走过久时为甚,其中193例伴有不同程度的小腿溃疡。2.下肢静脉顺行造影方法及结果
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小儿原发性肝脏恶性肿瘤的外科治疗
原发性肝脏恶性肿瘤在儿童腹部恶性肿瘤中居第三位,仅次于肾母细胞瘤和神经母细胞瘤,病理类型分为肝母细胞瘤、肝细胞癌和间质肉瘤。我院在近10年间收治33例原发性肝脏恶性肿瘤患儿,现报道如下。临床资料1.一般资料本组33例,男24例,女9例,年龄21天~12岁,平均5.08岁。均以上腹部肿块进行性增大入院,其中伴腹痛13例,发热7例,贫血18例。
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脾切除后自体脾片网膜囊内移植观察(附28例报告)
1988年6月至1998年8月,我院对外伤性脾破裂患者施行脾切除自体脾片移植,共28例,取得了良好效果,现报告如下。临床资料1.一般资料28例中男22例,女6例,年龄9~60岁,平均年龄34.5岁。致伤原因以车祸多,占20例(71.5%),其次为坠落伤6例(21.4%),钝挫伤2例(7.1%),伤后就诊时间30min至36h。临床表现均为不同程度的休克和腹膜炎症状及体征,均被腹腔穿刺或B超检查提示脾破裂和腹腔积血,合并肋骨骨折6例,气胸1例,血胸2例,明显软组织损伤5例。术中所见:脾脏膈面挫裂伤8例,多处挫裂伤16例,脾蒂裂伤9例,脏面裂伤2例。
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严重肝外伤伴胆道损伤的处理
我院自1983年1月至1998年12月,共遇严重肝外伤32例,其中伴有胆道严重损伤8例,治疗后效果满意,现报告如下。临床资料本组男6例,女2例,年龄18~64岁,平均36.5岁。致伤原因:车祸6例,坠跌伤2例。损伤形式:均为闭合伤。损伤部位:肝右叶3例,肝左叶2例,两叶均受累3例。肝损伤程度:按美国外科创伤学会(AAST)分类[1](见附表)。Ⅲ级2例,Ⅳ级3例,Ⅴ级2例,Ⅵ级1例。胆道损伤情况:左肝管破裂2例,左肝管分支断裂1例,右肝管破裂2例,肝总管断裂2例,肝门胆管断裂缺损伤1例。其中伴胆囊挫伤3例,胆囊床撕脱伤2例,同时合并其他脏器损伤5例。全组病例均合并失血性休克。
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巨大原发性肝癌的手术切除治疗
在“肝脏无手术禁区”的新概念尚不能被完全接受时,有些可行外科治疗的巨大原发性肝癌仍被判为“不治之症”而失去治疗机会。为此,回顾性总结了我院1989年1月至今48例巨大原发性肝癌外科治疗的有关资料,现报道如下。
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人工网片无张力疝修补术与传统疝修补术的比较
本文回顾性分析我院1996年12月至1998年7月期间124例腹股沟疝修补术,对于人工网片修补与传统疝修补方法进行比较。材料与方法1.一般资料收集我院1996年12月至1998年7月间腹股沟疝手术病人124例的资料(表1)。网片修补组56例,男54例,女2例,平均67.54岁(26~88岁),随访48例,随访率85.71%,平均随访15.2个月(7~26个月)。传统手术修补组(包括Bassini、Shouldice、Mc Vay和Halsted术式)68例,男62例,女6例,平均57.33岁(14~82岁),随访57例,随访率83.82%,平均随访18.2个月(7~31个月)。两组病例条件没有明显差别,是否采用补片修补取决于病人能否自费承担补片费用。
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非手术治疗重症急性胰腺炎时并发症出现时间的分析
本文对上海市第一纺织医院近10年非手术治疗85例重症急性胰腺炎(SAP)并发症的发生时间进行统计分析,探寻并发症发生规律,为临床防治并发症提供依据。资料与方法1.资料1987年至1999年非手术治疗SAP住院病人85例(男47,女38),均经CT明确诊断,并符合1992年亚特兰大国际胰腺会议通过的急性胰腺炎诊断分类体系中规定的SAP诊断标准[1],RANSON评分≥3分,APACHEⅡ评分≥8分,出现的并发症有ARDS、脑病、肾衰、休克、消化道出血、细菌感染、真菌感染及脓肿。各并发症发生的时间详见表1。因并发症引起的死亡共18例,占21%。
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中晚期肝癌治疗途径的探讨
本院自1986年~1999年12月,采用肝动脉栓塞化疗(TACE)、肝动脉结扎(HAL)、无水酒精瘤体内注射(PEI)、二期切除、复发癌再切除等综合治疗的手段,取得了显著的疗效,改变了对中晚期肝癌持消极态度的观点。临床资料1986年6月~1999年12月,我院共收治2056例原发性肝癌行外科治疗,其诊断均为手术证实。其中不能切除的原发性肝癌1081例,占52.7%。男895例,女186例,年龄23~76岁,平均46岁;HBsAg阳性843例,占78%;AFP阳性者778例,占72%;伴肝硬化者886例,占82%;肝功能Child A者675例;Chil dB者257例;Child C者149例;肿瘤直径5~10cm者786例,>10cm者295例。其中行术中肝动脉插管TACE或术后TACE者385例,肝动脉结扎168例,术中无水酒精瘤体内注射286例,125Ⅰ或131Ⅰ-碘化油化疗药物或IL2+LAK细胞-碘化油-化疗药物经肝动脉灌注136例,全埋入式微泵肝动脉输注24例,单纯行剖腹探查或活检者82例。
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原发性肝癌自发性破裂出血诊治分析(附40例报告)
1病理科2原发性肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌的一种严重并发症。我院自1988年至1998年共收治40例,现报告如下。临床资料本组40例中男36例,女4例,年龄15~74岁,平均54岁。术前确诊27例,误诊为其他疾病者13例。35例行手术治疗,术中快速病理检查均诊断为原发性肝癌,术后病理诊断为原发性肝癌自发性破裂,其中术中见肝癌呈巨块型19例,呈结节融合型13例,呈弥漫型3例。肿瘤直径4.5~18cm。40例病人均以不同程度的急腹症入院,其中合并腹水22例(55%),休克19例(47.5%),AFP阳性29例(72.5%),有乙肝和(或)肝硬化病史37例(96%)。18例CT检查示有肝占位病变,B超示肝占位病变39例(96%)。13例分别误诊为:胃穿孔(7例)、胆囊穿孔(2例)、脾破裂(3例)和宫外孕(1例)。
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16例阑尾粘液囊肿临床分析
我院1965年至1998年切除阑尾3142例,其中病理证实为阑尾粘液囊肿16例,发生率为0.5%,现报道如下。临床资料本组男9例,女7例,年龄18~70岁,平均45岁。术前诊断为急性或慢性阑尾炎且手术者8例,腹部手术后肠粘连梗阻3例,回盲部肿瘤3例,肠套叠1例,其他手术发现1例。行右半结肠切除3例,盲肠回肠切除4例,单纯阑尾切除9例。
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带蒂大网膜移植治疗肝包虫病并发症
肝包虫病常见的并发症是感染、胆瘘和术后残腔不闭等,发生率是28.3%[1]。体外置管引流,疗效不够理想。肝包虫合并感染时,引流不畅可发生残腔积脓。胆瘘较重者,瘘口愈合慢,需要长期带管,还易发生逆行感染。较大的包虫术后残腔不易闭合,发生残腔积液,不易和新生包虫或复发包虫相鉴别而误诊。作者从1986年到1994年对71例合并感染、胆瘘及较大的肝包虫病人,做了带蒂大网膜移植术,现报告如下。
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不同时期重症急性胰腺炎的治疗探讨
从1989~1998年我院收治SAP病人75例,其中早期组(1989~1993年)以手术治疗为主,共31例,近期组(1994~1998年)以非手术治疗为主,共44例,现报道如下。临床资料1.一般资料两组共75例病人,按国内分级标准[1]诊断为SAP,其中男33例,女42例,男女之比为1:1.2,年龄25~76岁(46±12岁),发病诱因胆源性41例(54.6%),酗酒后发病19例(25.4%),暴食后发病13例(17.3%),病因不详12例(15%)。CT和(或)术中所见胰腺肿大出血坏死呈广泛融合型29例,呈散在局灶型46例,并发胰腺感染14例,其中胰腺脓肿5例,术前、术中腹腔渗液细菌培养阳性者6例,并发器官功能衰竭52例次,分成两组后(早期组和近期组)的SAP严重程度基本相似。
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伤寒肠穿孔84例诊治体会
伤寒肠穿孔是伤寒病中严重的并发症,并且在偏僻、经济条件落后的农村地区高发,有较高的死亡率。我院于1990年至1998年共收治84例伤寒肠穿孔患者,现报告如下。临床资料1.一般资料84例中,来自农村60例,男70例,女14例,年龄7~63岁。肠穿孔多发生在发热开始后第11~18天,平均13.7天。8例就诊时无发热病史。肠穿孔发生至手术平均2天,死亡组3.4天。合并伤寒肠出血4例,妊娠期穿孔1例。术中穿孔距回盲部5~70cm,平均29.2cm。穿孔大小平均0.43cm,有5例为2处或3处穿孔。
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肝门部胆管癌临床病理特征及诊治现状
肝门部胆管癌又称近端胆管癌或高位胆管癌,是胆道系统常见的恶性肿瘤,由于肝门部特殊的解剖位置及肝门部胆管癌具早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织及邻近肝组织的特性,故早期诊断困难,手术切除率低,预后差。现代研究表明肿瘤的预后主要取决于肿瘤本身的生物学行为,因此加强对肝门部胆管癌生物学特性的研究是提高肝门部胆管癌生存率的关键。本文就近年来国内外肝门部胆管癌临床病理特征和诊治进展,结合我们在这方面的研究工作作如下综述。
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FDG-PET在消化道肿瘤诊治中的应用
过去20年中,随着CT和MRI的出现使得有关肿瘤结构成像的技术得到了长足的发展,但是由于大多数疾病的发生和发展都首先表现为组织器官生理和生化方面的改变,然后才表现为结构的改变,因此直到近几年随着正电子发射计算机断层显像技术(positron emissiom tomography,PET)的出现才使得定量检测正常和病变组织的代谢功能成为可能。
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双“T”型管引流治愈医源性胆总管下端损伤一例
病例女,51岁,因右上腹疼痛伴恶心呕吐一天,拟慢性胆囊炎急性发作收入院。B超示胆囊内有多个结石,胆总管直径13mm,下端见直径7mm结石。择期行手术。术中顺利切除胆囊后再切开胆总管,从下端取出绿豆大小结石一枚。因多次使用胆道扩张器无法进入十二指肠,行纤维胆道镜检查,发现胆总管下端管壁有异常开口,并见十二指肠右侧后腹膜水肿,即打开,将十二指肠第2段向左翻起,发现与胰头间有液体流出,确认胆总管下端损伤。考虑经十二指肠腔内修补寻找损伤处困难,决定行双“T”型管引流。用12号“T”管一根,短臂一侧剪剩0.5cm,另一侧2cm,取石钳经胆总管切开处插入,通过下端损伤处从胰头十二指肠降部间伸出,夹住“T”管2cm长之短臂引入胆总管,轻轻来回拉动,确认“T”管短臂的两头均进入胆总管后,“T”管周围包绕大网膜,另戳口引出腹壁。十二指肠降部后方置负压引流一根。近端胆总管切开处常规置24号“T”管一根经切口引出。Winslow孔亦置负压引流一根。术后胆总管近端粗“T”管每日流出金黄色清亮胆汁100ml~400ml,远端损伤处细“T”管第一天流出胆汁150ml。以后迅速减少至0ml~40ml/d,术后第3天测血尿淀粉酶、血胆红素、ALT均正常。术后第5天拔除Winslow孔处负压引流,第8天拔除十二指肠降部后方负压引流。第14天夹损伤处细“T”管48小时,无腹痛发热,于术后第16天拔除细“T”管。近端粗“T”管继续引流至术后第23天,行“T”管造影示:肝内外胆管均显影,无残留结石,无狭窄,造影剂无外渗,顺利进入十二指肠。夹粗“T”管后有右上腹轻微胀痛,无发热、黄疸,经间隙夹管逐渐过渡至持续夹“T”管一周,患者无症状后于术后第49天拔除“T”管。随访半年,无出现异常。讨论医源性肝外胆管损伤以胆囊三角区多见,胆总管下端损伤偶见报道,常因手术中未及时诊断处理发生严重的腹膜后感染导致病人术后早期死亡。胆总管下端损伤常同手术者操作粗暴有关,1999年上海市普外科年会上有人报道仅从胆总管切开探查处向下端插入普通橡胶导尿管时发生损伤。术中及时确认胆总管下端有无损伤非常重要。一旦确诊可采用修补(封堵)法,经十二指肠腔内寻找并修补胆总管破损处。但存在着寻找困难、增加创伤、需打开十二指肠腔等缺点。而我们采用的是引流法,避免了上述缺点,由于充分的引流,同样达到了治愈目的。但必须注意的是:术中应确定细“T”管短臂的两头都已进入了损伤处的胆总管;靠近十二指肠乳头侧的“T”管短臂应尽量剪短,保证不影响胰管的胰液排泄。如果发现胆总管下端的损伤处离十二指肠乳头太近,还是经十二指肠腔内直视下修补或乳头整形为好,以免并发胰腺炎。
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《中华肝胆外科杂志》改出月刊
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原发性肝癌转移复发的机理及对策
研究肝癌转移复发的意义及其范围在肝细胞癌(简称肝癌)的各种治疗方法中,手术切除的疗效好。患者的5年生存率在小肝癌切除术者中可达50%~60%,大肝癌切除术者中约为30%,不能切除的肝癌缩小后二期切除也达40%~60%。我所415例生存5年以上的病人中,396例(95.4%)曾行一期或二期手术切除。说明手术切除对患者获得长期生存具重要作用。但肝癌根治性切除后患者的5年复发率仍高达60%以上。转移复发问题如不解决,切除术后的远期疗效将难以提高,并影响到整个肝癌预后的提高。20世纪90年代后,世界范围内已掀起一个癌转移复发的研究热。
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医学遗传学理论与实践(6)——人类基因组研究
人类基因组计划(human genome project,HGP)由美国科学家于1985年率先提出,其旨在阐明人类基因组DNA3×109碱基对的序列,发现所有人类基因并阐明其在染色体上的位置,破译人类全部遗传信息,使得人类第一次在分子水平上全面认识自我。美国于1990年正式启动该计划,2000年5月已完成人类基因组的“工作草图”,预计将在2003年前完成全部序列的测定。欧共体、日本及中国等国家也相继提出了各自的基因组研究计划。人类基因组计划的实施将极大地带动人类疾病相关基因的定位、克隆与结构、功能研究,带动遗传病基因诊断和基因治疗的发展,未来的医学(包括外科学)将进入个体化基因组的新时代。
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外科基本问题——休克(2):临床表现、监测和治疗
休克的临床表现按休克的演变过程,可将其分为代偿期与失代偿期。以失血或低血容量性休克为例,当血容量的丢失未超出总血容量的15%~20%时,由于应激与交感兴奋,患者可表现为神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、粘膜干燥、呼吸加快、心跳增速,血压则可正常或稍增高。由于小动脉呈代偿性收缩,舒张压可升高,脉压缩小,外周静脉充盈度降低,尿量减少。这时属休克早期,如处理得当,休克可获及时纠正。体位改变可引起脉搏和血压改变,特别是舒张压的改变,有助于发现轻、中度血容量降低;如体位改变导致血压下降、心率增加,常提示有血容量不足的存在。
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