微创旋切术治疗乳腺多发良性肿块--单切口部位的选择

目的：探讨微创旋切术治疗乳腺多发良性肿块时的单切口部位选择。方法：我院420例乳腺多发良性肿块病人，采用微创旋切系统进行肿块切除。根据手术切口部位的不同，分为腋前线下皱襞切口组和乳晕切口组，对肿块数量、手术时间、术中出血量及术后血肿进行分析。结果：腋前线下皱襞切口组中，每侧乳腺切除的肿块数量为（6.5±2.5）枚，肿块切除时间为（3.5±1.2）min，肿块术中出血量为（5.6±1.6）mL；乳晕切口组中分别为（4.8±1.6）枚、（5.4±1.5）min、（10.3±2.6）mL。两种切口结果比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。乳腺上方肿块，两组的肿块切除时间无统计学差异（P=0.416）；腋前线下皱襞切口组的术中出血量较乳晕切口组少，具有统计学差异（P=0.013）。乳腺下方肿块，腋前线下皱襞切口组的肿块切除时间及术中出血量均比乳晕切口组少，具有统计学差异（P<0.001）。术后所有病人均无切口感染，腋前线下皱襞切口组的血肿发生率为7.1%（25/352），乳晕切口组为16.5%（37/224）,差异具有统计学意义（P<0.001）。结论：微创旋切系统经单切口治疗乳腺多发良性肿块，肿块数量较多，建议选择腋前线下皱襞切口。多发肿块位于乳腺上方时，两种切口均可。对乳腺下方肿块，推荐腋前线下皱襞切口。

HiPSC-MSC外泌体促进大鼠肝再生修复作用的研究

目的：探讨间充质干细胞（HiPSC-MSC）外泌体对大鼠肝切除70%后肝脏再生及修复的作用。方法：提取HiPSC-MSC外泌体，电镜观察并Western印迹检测表面标志物CD9、CD63和CD81表达。建立雄性SD大鼠70%肝切除模型，随机分为实验组及对照组。实验组在建模时外泌体-PBS溶液注入门静脉，对照组给予等量PBS。采用HE染色观察肝脏组织形态学改变，生化方法检测天冬氨酸转氨酶及谷氨酸转氨酶的水平，免疫组织化学检测增殖细胞核抗原Ki67的表达。结果：成功提取外泌体，透射电镜及表面标志物检测均符合。肝脏组织镜下显示，实验组术后1、3d肝窦轻度扩张，较少炎性细胞浸润，少见坏死，坏死程度明显轻于对照组。实验组术后1、3、5d血谷氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平较对照组明显降低，其差异有统计学意义（P<0.001）。残肝免疫组织化学显示，实验组Ki67在术后3、5、7 d表达水平明显高于对照组（P<0.001）。结论：HiPSC-MSC外泌体促进大鼠肝切除70%后肝再生及修复。

大隐静脉曲张激光闭合术应用温度反馈式机械臂的初步研究

目的：初步探讨温度反馈式机械臂在大隐静脉腔内激光闭合术（endovenous laser ablation，EVLA）中的应用。方法：2012年7月至12月收治的80例大隐静脉曲张病人分成两组：机械臂组（26例）和常规组（54例），分别实施机械臂控制的EVLA和常规EVLA，对两组的并发症发生率、主干再通率、复发率进行比较。结果：机械臂组在皮肤灼伤、患肢麻木并发症方面低于常规组（0比14.8%和15.4%比25.9%，P<0.01）；术后2年大隐静脉主干再通率，机械臂组也低于常规组（3.8%比13.0%，P<0.01）。结论：机械臂控制大隐静脉EVLA具有一定的可行性。

采用nutritionDay问卷调查住院病人营养状况的研究

目的：使用nutritionDay调查问卷评估住院病人营养状况。方法：用nutritionDay调查问卷收集2014年11月6日我院住院病人的基本信息和饮食情况。营养不良的定义为体质量指数（BMI）<18.5或近3个月无意识体重下降大于5%。统计分析营养不良和总住院时间延长的危险因素。结果：共249例病人问卷结果纳入本研究，其中16例（46.6%）前1周的进食量正常，83例（33.3%）营养日当天午餐进食量正常。73例（29.3%）处于营养不良状态。营养不良在不同性别、年龄、行动力、已住院时间的比例无统计学差异。分析发现，前1周饮食减少和行动力降低是发生营养不良的危险因素，并与总住院时间相关。结论：住院病人营养不良的比例较高。增加饮食和适当活动是改善病人营养的两个重要环节。

脉搏灌注指数变异在复合麻醉术中诊断价值的研究

目的：比较全身麻醉（G）与全身麻醉复合硬膜外麻醉（GE）术中脉搏灌注指数变异（pleth variation index, PVI）对预测容量治疗反应性的诊断价值。方法：择期肝脏部分切除术病人56例，分为单纯G组和GE组。麻醉诱导后，G组病人硬膜外给予生理盐水，GE组病人给予0.5%布比卡因10 mL，手术开始20 min后，以6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250 mL快速扩容。记录用药前、硬膜外给药20 min后扩容前及扩容后3 min的PVI及心指数（cardic index, CI）。以△CI≥15%作为容量治疗有效的判断标准，对两组病人的PVI进行受试工作特征曲线分析，比较各时间点PVI的变化。结果：G组PVI监测容量治疗反应性的诊断阈值为12%，灵敏度和特异度分别为87.50%及83.33%，受试工作特征曲线下面积为0.88。GE组PVI的诊断阈值为7%，灵敏度为47.06%，特异度为33.33%，受试工作特征曲线下面积为0.39，不具备预测术中容量治疗反应性的价值。结论：GE中PVI预测容量治疗反应性的价值较单纯G显著降低。

前列腺癌根治术后的腹腔镜腹股沟疝修补术

目的：探讨前列腺癌根治术后病人腹腔镜腹股沟疝修补术临床应用的安全性、可行性及有效性。方法：收集我院2013年1月至2015年10月经耻骨后前列腺癌根治术后行腹腔镜腹股沟疝修补术20例，分析手术情况及术后恢复情况。结果：20例均顺利完成腹腔镜腹股沟疝修补术，无手术并发症发生及中转。平均手术时间单侧(55±18) min，双侧(82±25) min。术后中位住院天数2(2~5) d。术后有1例出现血清肿，穿刺后消失。术后随访中位时间12（1~21）个月，无复发。结论：腹腔镜腹股沟疝修补术在前列腺癌根治术后病人中应用安全有效。经耻骨后前列腺癌根治术后不是腹腔镜腹股沟疝修补术的禁忌证。

机器人辅助腹腔镜肝切除术的经验初探

目的：总结机器人辅助腹腔镜肝切除的初步经验。方法：回顾性分析我院2010年1月至2016年1月连续60例达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术病人的临床资料。结果：60例中57例完成机器人辅助腹腔镜肝切除术，3例中转开腹，中转率为5.0%。平均手术时间（353±121） min，术中失血量（390±287） mL，术中输血率11.7%，术后并发症发生率25.0%（15例），其中3b级以上发生率3.3%，术后住院时间（9.1±3.3） d。22例肝胆管结石病病人术中结石清除率95.5%，1例残余结石病人术后经T管窦道胆道镜取出，终结石清除率100%。围手术期无死亡病例。随访时间（18.8±12.0）（2~50）个月，24例恶性肿瘤中7例复发，4例死亡，3例带瘤生存，其余17例健康生存，无复发转移。22例肝胆管结石病人，其中2例复发，均接受再次手术治疗，2例出现胆管炎症状，接受药物治疗后好转。结论：针对选择性病例，机器人辅助腹腔镜肝切除术安全可行、疗效确切，并具有微创手术优势。

肝门胆管癌根治性切除的结果和预后

目的：评估肝门胆管癌根治性切除的治疗效果，分析影响预后的因素。方法：回顾性分析2004年3月至2014年12月我院肝移植中心单个治疗组手术切除肝门胆管癌病人的临床资料和随访结果，分析影响病人预后的因素。结果：166例肝门胆管癌病人接受治疗，其中127例经手术切除，切除率为76.5%。手术切除病人的1、3、5年生存率分别为72.0%、34.0%、20.0%。中位生存时间为22.9个月。术后发生并发症共35例（27.6%），其中死亡3例，2例为肝功能衰竭，1例为消化道大出血，死亡率为2.4%。单因素Log-Rank检测结果显示，手术切缘（χ2=50.30，P<0.001）、淋巴结转移（χ2=16.91，P<0.001）、血清总胆红素≥3 mg/dL（χ2=4.96，P=0.026）及TNM分期（χ2=30.16，P<0.001）为重要的预后影响因素。多因素分析显示，手术切缘阳性及肿瘤TNM分期差为肝门胆管癌的独立预后不良因素。结论：肝门胆管癌的治疗以手术切除为主，根治性切除（R0切除）是改善病人预后的佳选择，扩大手术切除范围可提高R0切除率，但需充分的术前评估和准备，以减少术后并发症和死亡率。

阑尾粪石与急性阑尾炎关系的分析

目的：分析阑尾粪石与急性阑尾炎的关系。方法：回顾分析2010年1月至2014年12月所有怀疑急性阑尾炎接受手术治疗的病人。收集相关数据包括阑尾病理类型、阑尾是否存在粪石等。根据CT和超声检查诊断阑尾粪石，分为粪石组与非粪石组作研究。比较两组的术前诊断准确率，分析粪石与穿孔性阑尾炎或坏疽性阑尾炎的关系，以及粪石部位与穿孔性阑尾炎或坏疽性阑尾炎的关系。结果：5538例纳入本研究，病理检查明确急性阑尾炎5386例。阑尾粪石病人共1647例（29.7%）。粪石组术前诊断急性阑尾炎准确率高于非粪石组（98.1%比96.9%，P<0.05）。其中阑尾粪石组急性阑尾炎病人易发生阑尾坏疽/穿孔（18.5%比9.9%，P<0.001），尤其是粪石位于阑尾根部的病人（27.7%比15.4%，P<0.001）。结论：合并阑尾粪石的急性阑尾炎病人易坏疽/穿孔，尤其是粪石位于阑尾根部者。

ERCP罕见并发症--门静脉显影并误置引流管

目的：分析内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)极罕见并发症———门静脉插管显影的发生机制及防治。方法：报道1例ERCP术中极罕见并发症——门静脉显影并误置引流管的临床诊治，检索并分析2005年至2015年国内外文献报道的ERCP术中4例门静脉显影病例。国内外尚未见ERCP术中门静脉误置引流管的并发症报道。结果：5例门静脉显影病例中，除1例胆管门静脉瘘外，其余4例为导管及导丝误插入门静脉。2例术中即拔除导管及导丝。1例鼻胆管误置入门静脉，经皮经肝穿刺置管引流减黄3d后拔除。1例系晚期肿瘤梗阻性黄疸病例，胆道造影时即发现胆管门静脉瘘，胆总管内留置塑料支架减黄，2个月后死于原发病。另外4例均在观察1~7 d后作后续处理。 ERCP取石1例。 ERCP扩张狭窄胆管1例。本例行开腹手术治疗原发疾病，同时去除塑料支架。结论：门静脉显影并误置管引流是ERCP极其罕见的并发症。对于ERCP应提高警惕，仔细操作，正确判断。根据不同病情妥善处理，必要时立即手术治疗。

KEAP1基因突变调控Nrf2-ABCG2信号介导胃癌耐药的研究

目的：研究KEAP1基因突变通过Nrf2-ABCG2信号通路介导胃癌耐药的分子机制。方法：PCR测序法检测胃癌病人肿瘤组织中KEAP1基因突变，免疫组织化学分析胃癌组织中Nrf2及ABCG2表达情况。根据是否携带KEAP1突变分为突变组和未突变组，比较组间术后生存期及Nrf2和ABCG2表达量。结果：126例胃癌病人中检测到15例KEAP1基因突变，突变频率为11.9%。 KEAP1基因突变组胃癌病人术后中位生存期为14.0个月，低于KEAP1基因无突变组（40.5个月），其差异有统计学意义（χ2=4.360，P<0.001）。KEAP1基因突变的胃癌病人中，Nrf2及ABCG2蛋白表达量高于KEAP1基因未突变的病人，其差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：KEAP1基因突变通过上调Nrf2及ABCG2的表达，增强胃癌细胞的耐药性。

代谢综合征与乳腺癌发生关系的研究

目的：代谢综合征（metabolic syndrome, MS）可能与乳腺癌的发生相关。本研究探讨MS在乳腺疾病病人中的发生情况，及与乳腺癌发生之间的关系。方法：选取2012年12月至2015年3月在上海瑞金医院乳腺疾病诊治中心手术的乳腺疾病病人，检测并收集病人的体质量指数（body mass index, BMI）、血压、血脂、血糖和临床资料，比较其在乳腺良、恶性疾病病人中的差异。结果：共有2816例病人，乳腺良性和恶性病人分别为1500例和1316例，其BMI分别为（22.8±3.1）和（23.4±3.2）（P=0.018）；伴MS人数分别有131例（8.7%）和191例（14.5%）（P<0.001）。单因素分析显示，MS和肥胖等代谢紊乱在乳腺良、恶性疾病组间差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析显示，代谢紊乱中仅肥胖（P=0.010）是乳腺癌发生的独立影响因素。与BMI<25.0的女性相比，肥胖女性具有更高的乳腺癌患病风险（OR=1.28,95%CI=1.06~1.56）。结论：有14.5%的乳腺癌病人存在MS，较乳腺良性疾病病人合并MS高；肥胖可能增加乳腺癌的发生，值得进一步研究证实。

NPC1L1基因-762T＞C多态性与启动子活性的研究

目的：研究尼曼匹克C1样1(Niemann Pick C1 like 1, NPC1L1)基因启动子-762T＞C多态性的活性差异及药物对其的调节作用。方法：分别构建含NPC1L1基因-762T＞C多态性的T/C等位基因启动子荧光酶报告基因，测定启动子活性以及不同药物处理后启动子活性的改变。结果：含T或C等位基因的NPC1L1基因启动子活性无统计学差异(P＞0.05）。外源性胆固醇和依泽麦布均在高浓度抑制两种启动子活性，辛伐他汀则增强两种启动子活性(P<0.05)，但两种基因型启动子之间对药物依泽麦布和辛伐他汀的反应无统计学差异(P＞0.05)。结论：胆固醇和依泽麦布能抑制NPC1L1转录活性活性，辛伐他汀则增强NPC1L1转录活性，而-762T＞C多态性不影响启动子活性及药物反应。

肝门胆管癌手术质量控制体系初探

肝门胆管癌，又称Klatskin 瘤，是指起源于肝总管、左右肝管及其汇合部的胆道上皮恶性肿瘤。根治性切除是目前治疗肝门胆管癌有效的手段。该肿瘤位于肝门狭小且管道结构复杂的区域，手术难度大、风险高。近年来，由于影像评估水平和外科手术技术的提高，肝门胆管癌手术切除例数逐年上升。但各治疗中心对于手术入路选择、肝切除范围、淋巴结清扫数量均有不同的标准，且差异较大。有必要探索肝门胆管癌手术质量控制体系。一方面通过质控体系改善诊疗流程、提高手术质量；另一方面，根据手术根治度、安全性、长期预后等关键指标，不断完善质控体系。以上两方面结合，达到质控体系的不断优化，促进手术质量的持续改进。以下从术前评估、手术质量、手术疗效及辅助治疗结合笔者经验进行探讨。

自体肝移植及其技术改进

自体肝移植技术作为肝胆外科复杂、技术水平要求高的手术操作，其在缓解肝移植供体短缺与切除难治性肝脏占位病灶等方面具有独特优势。本文兹就自体肝移植的概况、术前评估及技术改进等问题作一简介。

异种肝移植的研究和进展

目前，同种移植面临供体器官严重短缺问题，使用动物器官桥接或替代人类器官的异种移植，是解决这一问题的可行手段，也是移植研究的热点[1]。目前，异种肾移植的受体长存活时间达到90 d，异种异位心脏移植的供体器官存活长达945 d，微囊化胰岛细胞在受体体内存活830 d ，并在临床试验中被证实可有效调节受体血糖[2]。但是，异种肝移植受体长存活时间仅为15 d ，其面临的主要问题包括急性排异反应、凝血功能障碍、生物安全等[3]。本文对近期异种肝移植研究取得的进展进行介绍。

联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术焦点问题的探讨

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，肝切除术是治疗原发性肝癌和肝脏多发转移性肿瘤的主要方法[1-2]。许多肝癌病人需行大范围肝切除术，但因剩余肝体积(future liver remnant，FLR)不足而无法实现根治性手术。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)作为一种全新的肝脏手术方式，让FLR不足的进展期巨大肝癌病人重获手术切除机会，成为全球肝胆外科医师关注的热点。自2007年德国 Schlitt 完成第一例ALPPS后[3]，全球已超过300例病例[4]。目前该术式仍存在较多风险和难点，带来的长期生存获益尚无定论，故其发展一直伴随着争议[5]。本文结合近期国内外文献报道及本单位临床经验对ALPPS几个焦点问题进行讨论。

胶原蛋白海绵对腔镜甲状腺手术止血效果的研究

甲状腺肿块切除后常导致局部甲状腺创面出血、创面渗液等，如不及时止血和引流，可能导致纤维化包块形成[1]，所以甲状腺手术后大多需创面止血，缝合甲状腺组织缺损部位，同时留置颈部引流管以排出术后创面渗血、渗液。胶原蛋白海绵是一种新型医用生物材料[2]，由细胞外基质主要成分胶原蛋白发展而来，具有可降解、生物相容性好、止血快和不易发生感染等优良的生物学特性，被广泛应用于医学创面修复领域[3-4]。多项研究表明，采用胶原海绵填充手术缺损部位，可明显减少术后甲状腺创面出血及渗液，有利于术后恢复及预后。本研究通过对研究组与对照组病人实施不同术后止血方式，比较两组术后出血、渗液以及恢复情况，以探讨胶原蛋白海绵在甲状腺手术中的止血效果。

胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的治疗进展

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumor, PNET）是一类少见的胰腺原发性肿瘤，占所有胰腺肿瘤的1%~2%[1-2]。随着高分辨率影像技术的应用普及，PNET的检出率逐年升高。 PNET可分为功能性及无功能性，功能性PNET（如胰岛素瘤、胃泌素瘤等）主要表现为激素过度分泌所致症状，而无功能性PNET早期缺乏典型的临床表现，多数于体检影像学等检查或出现肿瘤压迫症状时发现。2010年， WHO依据肿瘤增殖指数（Ki-67）及核分裂相将神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）分为 G1、G2和 G3三级， WHO肿瘤分级与NET预后密切相关。G1和G2级NET分化较好，而神经内分泌癌（G3级）通常为高增殖低分化，且预后较差。20%~30%PNET病人就诊时即存在肝转移，严重影响生活质量及长期生存[3-4]。 PNET肝转移的治疗目的是缓解病人症状，延长无病及无进展生存时间，终改善生存。因此，应根据病情评估各种治疗手段的风险及获益，制定个体化治疗方案并避免过度治疗。 PNET肝转移的治疗手段包括手术、靶向治疗、化疗、放疗、介入治疗等，本文结合目前的循证医学证据及临床资料综述PNET肝转移的治疗进展。

近端胃癌根治术消化道重建方式的比较

尽管全球范围内胃癌的发病率有所下降，但近端胃癌的发病比例却呈逐渐上升趋势[1-2]。既往，全胃切除及D2淋巴结清扫术曾被视为近端胃癌的标准术式[3]。然而，随着对胃癌手术的要求由原来单纯的肿瘤彻底切除，转而在确保肿瘤根治的前提下，综合保留术后消化功能与提高生活质量等疗效。近端胃癌根治术（proximal radical gastrectomy，PRG）及其消化道重建方式再次受到广泛关注。施行PRG能一定程度保留胃的生理功能。 PRG的消化道重建方式各异，常见的包括：食管胃吻合（esophagogastrostomy，EG）、空肠间置（jejunal interposition，JI）、空肠袋间置（jejunal pouch interposition，JPI）、双通道吻合（double tract，DT）与管状胃重建（gastric tube reconstruction, GTR）等。对于何种吻合是佳的重建方式尚无定论。根据日本2010年全国145所医院的统计调查， EG 占48%， JI 占28%， DT 占13%， JPI 占7%。每种重建方式都存在一定的利弊，尚无一种重建方式能被普遍接受[4]。本文综合国内外相关文献，比较PRG术后5种常见消化道重建术式的利弊，包括围手术期并发症、近远期生活质量等，以供临床参考。

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全面启动公民逝世后捐献形势下的中国肝移植

肝移植是治疗急性肝衰竭和慢性终末期肝病的有效方法。长久以来，各肝移植中心普遍面临着严重的供肝短缺问题。死刑者器官用于器官移植源于法国，而后美国、新加坡、中国台湾等地区均有过零星的尝试，在一定程度上缓解了供体短缺的窘境。但随着法制社会的进步与医学伦理学的完善，从死刑者获取供肝已完全终止。