91例肝移植手术方式分析

目的:探讨经典原位肝移植术、改良背驮式肝移植术和原位肝移植腔静脉成形术在临床应用中的利弊.方法:对2001年10月至2003年8月实施的91例肝移植术式进行总结,其中经典原位肝移植术24例(A组),改良背驮式肝移植术43例和改良背驮加术中门-腔静脉端侧吻合转流8例(B组),原位肝移植腔静脉成形术16例(C组);91例肝移植手术均未应用体外静脉转流技术.结果:原位肝移植腔静脉成形术的手术时间、无肝期短(P＜0.05),且术中输血量较改良背驮式肝移植术和经典原位肝移植术少(P＜0.05).3组术后ICU留置天数无显著差异(P=0.542).结论:经典原位肝移植术、改良背驮式肝移植术和原位肝移植腔静脉成形术是肝移植的基本术式:从趋势上看,改良背驮式肝移植术将成为主流术式;对某一个具体病例选择何种术式需根据病情及术中情况决定.

肝移植术后神经精神并发症的回顾分析

目的:回顾性分析60例肝移植受体术后神经精神并发症的诊治情况.方法:分析2001年4月至2003年8月60例肝脏移植者术后神经精神并发症的发生、病因、治疗反应及预后情况.结果:60例病人中21例(共23例次)曾有神经精神并发症表现.总发生率为38.3%.其中谵妄样精神障碍15例次(28.3%),癫痫2例(3.3%),昏迷2例(3.3%),肢体运动障碍1例(1.7%),颅内感染引起的头痛、呕吐1例(1.7%).药物、脑出血、脑梗死、全身感染、颅内感染是相关的病因.16例谵妄样精神障碍及2例脑出血发生在术后1周内,1例颅内真菌感染发生在术后第6月.大部分并发症的治疗反应较好,而脑出血则是严重的移植后中枢神经系统并发症,预后很差.结论:肝移植术后神经精神并发症的发生率较高,大多数病例症状较轻,预后较好,但严重的并发症则死亡率很高.大部分并发症发生在术后早期,也有部分发生在晚期.有多种病因或易感因素.针对不同病因和及时、有效的处理能改善此类病人的预后.

胰肾联合移植的外科并发症分析

目的:总结分析胰肾一期联合移植(SPK)外科并发症的发生情况、原因和处理方式.方法:12例Ⅰ型糖尿病合并尿毒症患者施行了SPK,初2例应用胰液膀胱引流(BD)术式,另10例为改进的胰液空肠引流(ED)术式.术后早期采用他克莫司(FK506)/环孢素A(CsA)加霉酚酸酯(MMF)、皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗CD25单抗四联诱导治疗,以后改为三联维持.抗凝治疗使用肝素和低分子右旋糖酐.结果:12例手术均获成功,术后移植胰、移植肾功能恢复良好,停用了外源性胰岛素.外科近期并发症:腹腔感染3例,切口感染2例,分别经引流、换药后二期愈合;肾周血肿2例,经手术探查、清理后好转,多与抗凝剂短期应用过量有关.远期并发症:2例BD术式患者长期存在化学性膀胱炎,其中1例发生2次反流性移植物胰腺炎,经保守治疗后好转.所有病例术后均未发生吻合口漏和移植物血管血栓形成等严重并发症.结论:外科并发症的综合防治是SPK成功的关键之一.

猪原位辅助性部分肝移植术中血流动力学变化的实验研究

目的:建立一种新的猪辅助性部分原位肝移植模型,并对其血流动力学变化进行观察.方法:选用健康良种幼猪16只,随机配成8对,基础麻醉加气管插管静脉复合麻醉.手术方法:切去供肝左叶,将留存之右叶供肝作移植肝.切除受体之肝左外叶,将右叶供肝肝上、下腔静脉与受肝肝上、下腔静脉行端侧吻合,供肝门静脉与受肝门静脉行端侧吻合,受体脾动脉在结肠后与供体肝动脉行端端吻合,胆总管置管外引流.术中热缺血时间为0 min,冷缺血时间为(58±4.0)min.切肝前10 min、全肝阻断后10 min、供肝植入开放门静脉后10 min分别取血检测电解质和全血缓冲碱(BB)及标准碳酸氢根浓度(SB),并观察各个时期的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP).术后常规处理,未用抗排斥药.部分存活猪在术后5 d彩超观察门静脉血流,同时行病理切片检查.结果用均数±标准差表示,采用方差分析和q检验.结果:手术成功率87.5%.术中、术后血流动力学和生化指标均告平稳.术后5 d,部分猪彩超结果显示门静脉无血栓形成,仅见移植肝断面有少量包裹性积液,移植肝门静脉大流速为42.2 cm/s,受体肝及移植肝门静脉血流均告通畅.活杀大体及病理切片观察,移植肝形态色泽正常,各吻合口无扭曲、漏血和血栓形成,门静脉无血栓形成.术后5 d,活杀取受体肝及移植肝,行肝脏光学显微镜检查.结果示移植肝出现部分肝小叶结构紊乱,肝小叶内淤血严重,肝细胞脂肪变性及浊肿,少量点状坏死,汇管区出现淋巴细胞、浆细胞浸润等病理改变;呈现不同程度的排斥反应.宿主肝肝脏结构基本正常.结论:新的猪原位辅助性部分肝移植模型具有血管吻合方便,术中血流动力学稳定,术后并发症少,成活率高的优点.

疝环充填和平片式无张力腹股沟疝修补术后复发分析(附27例报告)

目的:分析无张力腹股沟疝修补术后复发的原因,提出预防措施.方法:回顾性分析1998年12月～2002年12月27例用疝环充填式或平片式无张力疝修补术治疗原发性腹股沟疝术后复发而再手术病例的资料.结果:17例疝环充填式手术中,疝囊未做高位游离5例,近端疝囊太小1例,疝块自原网塞旁脱出2例,疝块自二网塞间脱出1例,原斜疝再发直疝5例,再发股疝1例,原直疝再发斜疝2例.10例平片式手术中,疝囊未高位游离结扎4例,原斜疝再发直疝5例,原直疝再发斜疝1例.结论:仔细、规范及一些预防性的操作能避免无张力疝修补术后部分复发疝,以及再发疝和遗漏疝的发生,从而根本降低术后复发率.

PTD-BCR/ABL SH3融合蛋白对肝癌细胞株SMMC-7721的杀伤作用

目的:探讨PTD-BCR/ABL SH3融合蛋白对肝癌细胞株SMMC-7721的体外杀伤活性.方法:通过将PTD-BCR/ABL SH3融合蛋白与SMMC-7721细胞共培养,用免疫细胞化学染色的方法观察和检测PTD-BCR/ABL SH3融合蛋白进入细胞后的定位,MTT法检测蛋白对肝癌细胞的杀伤活性,电镜观察SMMC-7721肝癌细胞与PTD-BCR/ABLSH3融合蛋白共培养后超微结构变化.结果:PTD-BCR/ABL SH3融合蛋白进入SMMC-7721细胞株后主要分布在细胞核,少量分布于胞浆.融合蛋白对SMMC-7721细胞株的杀伤作用呈浓度依赖性,在所选蛋白浓度和观察时限内,当蛋白浓度≥0.14 mg/ml、共培养4h后,SMMC-7721细胞形态就出现改变,8 h后出现死亡细胞.电镜显示,PTDBCR/ABL SH3融合蛋白促使SMMC-7721细胞株凋亡.结论:PTD-BCR/ABL SH3融合蛋白能抑制SMMC-7721细胞株增殖,促进其凋亡,并改变其骨架结构.

原位肝移植术后胆道并发症的预防和治疗(附43例肝移植报告)

目的:探讨原位肝移植术后胆道并发症的防治.方法:回顾性分析2001年10月至2003年3月的43例原位肝移植的临床资料.结果:本组43例行原位肝移植术的病人中,6例发生了胆道并发症,发生率为13.95%;计胆道狭窄3例,拔T管时胆漏2例,胆总管漏1例.前25例用UW液冲洗胆道,有5例发生胆道并发症,发生率为20.00%,后18例先用林格液彻底冲洗胆道,再用UW液灌注保存,仅1例发生胆道并发症,发生率为5.56%.留置T管的18例病人中3例发生胆道并发症,未放T管的25例中也有3例发生胆道并发症,发生率分别为16.67%和12.00%.6例胆道并发症病人中仅1例实施再次手术,1例死于严重的肺部感染,其余经PTCD充分引流、放射介入和(或)内镜气囊扩张并放置支架等治疗,均取得了满意疗效.结论:在切取供体早期用林格液彻底冲洗胆道系统,是降低胆道并发症的一种有效方法;是否放置T管取决于胆道两端口径的匹配情况和手术医生吻合技术的熟练程度,T管至少宜放置4个月;而胆道并发症的治疗大多可经非手术治愈.

肝移植后肝脏组织活检的动态病理学分析

目的:分析肝脏组织活检在肝移植后常见并发症鉴别诊断中的作用.方法:在52例原位肝移植中,27例因肝功能障碍在术后0～330 d不等接受肝脏活检.其中经皮肝穿刺44次,肝脏楔形活检6次,总计活检50次.标本经常规行HE染色,并根据需要加染组织化学或免疫组织化学染色后作显微镜观察.结果:急性排斥反应分别占受检病例及总移植病例数的48.15%和25.00%;慢性排斥反应分别占两者之14.81%和7.69%;保存/再灌注损伤分别占25.93%和13.46%;肝动脉栓塞分别占11.11%和5.77%;肝内胆道损伤占7.41%和3.85%;CMv感染占3.70%和1.92%;肝炎复发占3.70%和1.92%;可疑药物性肝损伤占11.11%和5.77%.结论:急性排斥反应和保存/再灌注损伤是移植后早期肝功能障碍的主要因素;肝动脉栓塞和供肝冷缺血可导致肝内胆道损伤;急性排斥反应及病毒感染与慢性排斥反应的发生有关;而药物诱发的肝损伤因缺乏特异性改变则应密切结合临床并采取排除诊断法.

活体肝移植供体的评估和随访

目的:探讨活体肝移植中供体的评估及随访策略.方法:对30例活体供肝者的临床资料进行回顾分析.结果:供体的总剔除率为28.6%(12/42),病毒性肝炎是重要的剔除原因(6/12).供肝重量与受体体重之比(graft-recipientweight ratio,GRWR)均数为(1.39+0.45)%.所有供体均顺利康复.供体肝功能一般在5～7 d内均恢复正常.供体随访时间为1个月～8年,随访时间超过6个月者23例,康复时间为(6±1.5)个月.供肝者残留肝恢复正常体积的时间为6～14个月.术后(8±1.0)个月,86.7%(26/30)的供体恢复术前工作或劳动;30%(9/30)的供体出现过一过性症状,如腹部不适、疼痛等,其中22.2%(2/9)的供体主诉疼痛较严重,需要就医.随访显示,供体均因献肝而赢得社会、朋友的尊重.结论:活体肝移植不仅安全可行,且献肝可能对供、受体的感情、心理、家庭及社交产生良好的、积极的影响.

遗传性非息肉病性结直肠癌家系中胃癌的特征和在家系遴选中价值

目的:探讨遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家系中胃癌的临床特征和在HNPCC家系遴选中的价值.方法:回顾性随访了符合Amsterdam标准(Ⅱ)的6个HNPCC家系和2个胃癌聚集家系,将两组家系中的胃癌特征进行比较.结果:6个符合Amsterdam标准(Ⅱ)HNPCC家系中发现7例胃癌病人,年龄45～72岁.其中胃窦癌4例,胃体癌2例,贲门癌1例,生存时间6～18个月.2个不符合标准Ⅰ但符合标准Ⅱ的家系中,胃癌7例,其中贲门癌4例,胃窦癌2例,胃体癌1例;男性3例,女性4例,年龄45～77岁,生存时间9～37个月.两组病人的年龄、性别和生存时间差异无显著意义,但肿瘤部位差异有显著意义.结论:尽管在国内HNPCC家系中胃癌是主要的肠外肿瘤之一,由于难以与家族性胃癌鉴别,故胃癌不适合列入HNPCC家系的诊断标准.

拉米夫定及乙型肝炎免疫球蛋白预防肝移植后乙型肝炎复发的疗效观察

目的:研究单用拉米夫定或与乙型肝炎(乙肝)免疫球蛋白(HBIG)联合应用对乙肝相关肝病病人肝移植术后预防乙肝复发的效果.方法:应用酶联免疫试验(EIA)检测HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe及抗-HBc;用聚合酶链反应法(PCR)检测乙肝病毒(HBV)DNA.26例单用拉米夫定15例,联合应用拉米夫定和HBIG11例.结果:26例乙肝相关肝病病人于肝移植术后随访3～24个月,2例死亡,4例出现乙肝复发,其余20例病人HBsAg持续阴性.结论:肝移植是治疗乙肝终末期病人的有效方法,拉米夫定与HBIG联合应用可有效预防肝移植术后乙肝复发.

原发性肝癌肝移植术后化疗效果的初步观察

目的:探讨原发性肝癌肝移植后化疗的安全性和疗效.方法:回顾性分析22例因原发性肝癌而行肝移植病人的临床资料,以求进一步探明肝癌的肝移植指征,术后化疗时机、化疗方案、化疗的副作用及化疗对近、远期生存率的影响.结果:2002年6月至2003年7月,共有22例原发性肝癌进行肝移植;18例迟于术后5周内进行第1次全身化疗,累计完成化疗41次;其余4例因各种原因未行化疗,包括1例意外发现的癌和1例小肝癌.8例出现肝功能损害,6例发生白细胞减少,仅2例需重组人集落刺激生长因子治疗.结论:原发性肝癌是肝移植的一个主要适应证;结合术后化疗可延长复发时间,提高生存率;且病人可以安全耐受.

缺血后处理对大鼠肝脏缺血再灌注损伤细胞凋亡的影响

目的:探讨缺血后处理对缺血再灌注损伤大鼠肝脏细胞凋亡的影响.方法:建立大鼠局部肝脏缺血再灌注模型,将24只健康雄性Wistar大鼠随机分为假手术(S)、缺血再灌注(IR)、缺血后处理(IPo)3组,以缺血再灌注前反复多次的短暂预再灌注及停灌注作后处理,观察血清肝酶和肝组织中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽(GSH)水平变化,用末端脱氧核苷酸转移酶介导的dUTP缺口末端标记法(TUNEL)及透射电镜观察肝细胞凋亡状态,并行肝组织病理形态学检查.结果:与IR组相比,IPo组血清肝酶水平及肝组织中MDA含量显著降低,而SOD和GSH活性则显著升高;再灌注后可见明显的肝实质细胞凋亡现象,IPo组凋亡指数较IR组显著下降,肝组织病理形态学损伤亦明显减轻.结论:IPo可通过抑制再灌注后氧自由基的过量生成而拮抗肝实质细胞凋亡的发生,从而减轻肝脏缺血再灌注损伤.

人工肝在肝脏移植中的应用

肝脏移植技术已日趋成熟和完善,是目前治疗包括重型肝炎在内的终末期肝病的有效方法.然而,对于临床上各种急性肝功能衰竭或晚期重型肝炎病人,一方面存在供肝缺乏问题,另一方面由于该类病人术前伴有重要脏器功能不全或其他严重并发症,导致围手术期处理相当棘手.

再论我国器官移植发展的前景

在中国大陆,器官移植尤其是近年得到较快的发展,且国际上目前所开展的各种器官移植都已开展,虽然距离国际先进水平尚有一段距离,但在一些先进的移植中心,某些器官的移植效果已接近和达到国际先进水平.

我国肝移植发展所存问题的对策

迈入21世纪,肝脏移植作为目前治疗各类肝脏终末期疾病的唯一有效手段,在我国一些大的移植中心已成为一种常规手术.从国情出发并与国际水准相比较,中国的肝脏移植事业尚任重道远,诸多问题有待系统研究与解决.

加强肝移植围手术期处理,提高生存率

近年肝脏移植在国内大、中医院广泛开展,但由于我国开展肝移植时间较短,各单位施行例数差别大,临床肝移植经验尚待积累.尽管如此,在我国一些大的中心围手术期生存率已接近或达到国际水平.

浅谈肝移植术后胆道并发症的防治

尽管外科手术技术、麻醉和新型免疫抑制剂的发展,使肝移植达到了一个较高的水准,但胆道并发症仍然是肝移植外科所面临的一大挑战,严重者或处理不当均可导致病人死亡.

原发性肠系膜肿瘤急症外科处理(附8例报告)

原发性肠系膜肿瘤(primary mesenteric tumor)临床上较少见,术前诊断困难,尤其是以急腹症就诊病人术前诊断更为困难,易误诊.我院于1997年7月至2002年12月共收治以急腹症为主要表现的肠系膜肿瘤8例,现报告如下.

肝移植术后胆泥、胆结石的诊治

肝移植术后胆泥、胆结石是肝移植术后常见的胆道并发症,据报道,其发生率高达10%～29%,如不及时治疗可造成严重危害[1,2].本研究结合文献,探讨肝移植术后胆泥、胆结石产生的原因、影像学特点、临床表现及其处理.

前列腺素E1和肝素钠联合应用预防肝移植术后肝动脉栓塞

肝动脉栓塞(HAT)是肝移植术后严重的并发症之一.一旦发生,移植肝的存活将受到严重威胁,因此术后预防HAT发生尤为重要.我院2000年6月至2003年4月共进行4例肝移植,术后联合应用前列腺素E1和肝素钠,无一例发生HAT,现报告如下.

原位灌注肝肾联合快速切除方法的应用(附69例临床应用报告)

1996年5月～2003年11月作者共施行129例供肝获取手术,其中69例为原位灌注肝肾联合切取.现报告如下.

原位肝移植治疗血色病性肝硬化1例报道

遗传性血色病又称原发性血色病(IHC),是常染色体隐性遗传病,由此引起的肝硬化称血色病性肝硬化.我院于2002年12月为1例血色病性肝硬化病人施行原位肝移植术,现报告如下.

活体部分胰腺移植

在活体大脏器移植中,首先是肾移植的成功,接着便是胰腺移植[1].全球首例活体胰腺移植于1979年6月20日在美国明尼苏达大学完成,为肾移植后胰腺移植(PAK)[2];第一例单独活体胰腺移植(PTA)于1980年5月完成;而首例活体胰肾同期移植(SPK)至1993年3月才随着多脏器联合移植技术的发展而成功[3],但活体胰腺移植开展并不广泛.

肝细胞移植研究现状

肝细胞移植(hepatocyte transplantation,HTx)的研究已经历了30多年的历史,由于肝细胞来源广泛,HTx技术相对简单,对机体影响不大,可反复进行,HTx有望成为肝功能衰竭和先天性代谢性障碍的一种有效替代治疗[1].但临床应用中关于肝细胞来源、移植肝细胞数量和移植部位的选择、免疫排斥的防治等问题尚有待解决.

缺血预处理对肝脏缺血再灌注损伤保护作用的研究

1986年,Murry等[1]发现短暂的缺血和再灌注能使心肌耐受后续长期的缺血,这与以往认为缺血再灌注次数越多、损伤越严重的看法相矛盾,由此提出了缺血预处理的概念(ischemia preconditioning,IP),即预先反复短暂的缺血再灌注,诱导机体产生一种内源性的保护机制,以增强机体对随后长时间缺血再灌注的耐受性,减轻脏器损伤的现象.随后众多研究发现IP不仅可在心脏中发生,同样也可发生在肝脏、骨骼肌、脑、小肠、肺、肾脏等组织器官.

临床小肠移植的几个实际问题

当实质性器官如肾和肝脏的移植在上世纪70至80年代已达到较好的临床效果时,临床小肠移植治疗肠功能衰竭则刚刚起步,在保存技术和免疫抑制方案不成熟的早期临床尝试几乎都不成功,经数十年发展,临床小肠移植有了长足进步,据国际肠移植中心登记,已有33个医疗中心为260例病人作了273次小肠移植,一年成活率达60%,但与实质性器官移植相比结果并不令人满意,这与小肠移植自身的特点有关.

同种脾脏移植治疗血友病甲的若干问题

同种脾脏移植始于上世纪60年代,先后用于治疗丙种球蛋白缺陷症、血友病甲、高雪病(Gaucher′s disease)、恶性肿瘤等疾病,但整体效果不佳.目前,随着其他相关治疗手段的迅速发展,同种脾脏移植的临床必要性受到质疑.

临床实践中的伦理问题(2)

医疗工作是一门高技术、高风险的科学.医务人员询问病史是否详尽,体格检查是否仔细,辅助检查是否用得合理,综合分析和思考是否周密,都会影响到诊断的准确性和治疗的合理性,影响到病人的安危.

肿瘤生物学基础(2)

癌基因、抑癌基因与DNA修复基因恶性肿瘤根本的特征是细胞失控性生长,表现为细胞去分化、容易进入或不易脱出细胞增殖周期、"病理"性复制、不易老化和死亡.

更昔洛韦在肝移植中的应用

肝移植是目前治疗终末期肝病的唯一有效方法.目前全球各大移植中心肝移植1年存活率已达90%.我国于1998年开始进入肝移植高速增长期,个别大的移植中心的1年存活率已超过80%.

肝脏功能与外科临床的联系(2)

胆红素代谢胆红素是血红素破坏的终末产物,几乎全部由胆汁排泄.肝细胞疾患或肝外胆道梗阻时,即有胆红素积聚于血液和组织中,约75%的胆红素来自衰老的红细胞.

《外科理论与实践》2003年第8卷主题词索引

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