完全经肛门或联合腹腔镜的全直肠系膜切除术11例临床分析

目的：探讨完全经肛门或联合腹腔镜的全直肠系膜切除术治疗直肠癌的可行性与安全性。方法回顾性收集2014年9月至2015年5月间于第三军医大学大坪医院行完全经肛门全直肠系膜切除术（taTME）或联合腹腔镜taTME的11例直肠癌患者临床资料。结果全组11例患者中3例顺利完成完全taTME手术，手术时间分别为210、230和215 min；8例采用腹腔镜联合taTME手术，手术时间150～290（中位数205） min。全组无中转开腹病例，但有2例患者因肿瘤偏大，而取下腹部约5 cm切口取出标本。全组患者术后第1天视觉模拟评分法（VAS）评分为1～3（2．0±0．6），术后排气时间6～70（30．2±17．3） h，术后住院时间4～12（7．5±2．5） d。全组患者发生术后皮下气肿1例，吻合口出血1例，排尿困难2例，均经保守治疗好转；1例术后第20天发现直肠阴道瘘行回肠造口术。随访期间，全组患者无肿瘤复发及死亡。结论对于合适的患者，taTME或联合腹腔镜taTME手术是安全可行的。

腹腔镜与开腹手术治疗胃胃肠间质瘤的临床疗效比较

目的：比较腹腔镜与开腹手术治疗胃胃肠间质瘤（GIST）的临床疗效，探讨腹腔镜下胃GIST切除术的可行性及安全性。方法回顾性分析2002年1月至2013年12月间在第三军医大学西南医院接受手术治疗的大径小于10 cm并经病理证实的226例胃GIST患者的临床资料，其中腹腔镜手术158例（腹腔镜组），开腹手术68例（开腹组）。比较两组患者的临床疗效相关指标。再将腹腔镜组患者按照手术先后顺序分为4组（A组39例、B组39例、C组39例和D组41例）以比较其手术的时间。结果与开腹组相比，腹腔镜组患者的手术时间缩短[（138．8±69．2） min比（173．3±74．5） min，P＝0．001]，术中出血减少[30 ml 比125 ml，P＝0．000]，术后首次排气时间[（3．2±1．1） d比（3．8±1．1） d，P＝0．000]和开始进食时间[（3．9±1．5） d比（4．7±1．5） d，P＝0．000]提前，住院时间缩短[（8．1±2．3） d比（10．0±2．6） d，P＝0．001]。腹腔镜A、B、C和D组的手术时间分别为（181．0±81．2） min、（124．7±57．8） min、（126．9±67．9） min和（123．4±51．8） min，差异有统计学意义（P＝0．001）；A组手术时间明显长于其他3组（P＜0．05）。全组中位随访时间32（5～104）月，腹腔镜组随访率86．1％（136／158），1、3、5年生存率分别为98．7％、90．7％和72．8％；开腹组随访率86．8％（59／68），1、3、5年生存率分别为98．3％、87．1％和83．1％；差异无统计学意义（P＝0．164）。结论腹腔镜手术切除大径小于10 cm的胃GIST是安全可行的。腹腔镜胃GIST手术的学习曲线约为40例。

腹腔镜在65岁以上胃肠外科急腹症患者手术中的应用

目的：探讨腹腔镜技术在65岁以上老年急腹症患者中的应用价值。方法回顾性分析2006年1月至2014年6月在解放军总医院因急腹症接受腹腔镜手术138例65岁以上患者的临床资料（腹腔镜组），并与同期接受开腹探查手术的170例65岁以上急腹症患者临床资料（开腹组）进行比较分析。结果腹腔镜组与开腹组相比，术中出血量减少[（107．1±47．7） ml比（163．6±106．5） ml， P＝0．000]，术后并发症发生率降低[2．9％（4／138）比12．9％（22／170）， P＝0．022]，住院时间缩短[（10．5±7．5） d 比（16．5±9．9） d， P＝0．044]，术后下地活动时间和术后胃肠功能恢复时间提前[（25．6±7．7） h比（33．2±5．6） h， P＝0．020；（36．9±9．1） h比（49．3±10．6） h， P＝0．031]。急性阑尾炎、上消化道穿孔和肠梗阻患者腹腔镜组在住院时间、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间和术中出血量等方面明显优于开腹组（P＜0．01）；而对于结肠穿孔和肠系膜血管病变患者，两组在住院时间、术中出血量和术后胃肠功能恢复时间等方面差异无统计学意义（P＞0．05）。结论腹腔镜手术对于65岁以上急腹症尤其急性阑尾炎、上消化道穿孔和肠梗阻患者安全有效。

内镜手术治疗先天性十二指肠膜式狭窄

目的：探讨内镜下十二指肠瓣膜切除术治疗先天性十二指肠膜式狭窄的安全性和有效性。方法回顾性总结2014年10月在首都儿科研究所接受内镜下十二指肠瓣膜切除术的2例先天性十二指肠膜式狭窄患儿的病例资料。通过9 mm胃镜的活检孔道，使用三腔针状切开刀和扩张球囊导管对患儿进行瓣膜切除术。结果病例1为2岁男性患儿，先后接受了2次内镜手术，初次手术为十二指肠瓣膜切除术，再次手术是因切口回缩行内镜下十二指肠扩张术。病例2为1岁7月女性患儿，接受了1次内镜下十二指肠瓣膜切除术。2例患儿术后十二指肠梗阻均获解除，术后6 h即可下地活动，未诉任何不适，无穿孔等并发症发生。术后12 h开始饮水，2 d流质饮食，3 d后开始进半流食并出院。术后1月随访，体质量分别增加1．5 kg和1．0 kg，饮食结构明显改善。结论内镜下十二指肠瓣膜切除术治疗先天性十二指肠膜式狭窄安全可行。

改良中间入路与传统中间入路在腹腔镜右半结肠切除术中的比较研究

目的：对比改良中间入路与传统中间入路在腹腔镜根治性右半结肠切除术的近期疗效。方法收集第四军医大学附属唐都医院普通外科2013年6月至2014年8月期间实施改良中间入路腹腔镜根治性右半结肠切除术（采用从胰头前区域为中心的“耳型”改良中间入路，改良入路组）的52例结肠癌患者临床资料，并与同期实施的传统中间入路腹腔镜根治性右半结肠切除术（传统入路组）的47例结肠癌患者的临床资料进行比较。结果两组患者年龄、性别、体质量指数、肿瘤位置、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。与传统入路组相比，改良入路组术中出血量明显减少[（38．4±12．4） ml比（87．2±24．6） ml， P＜0．05]，手术时间显著缩短[（105．6±38．8） min比（138．2±39．5） min， P＜0．05]，术中血管损伤率降低[5．8％（3／52）比25．5％（12／47），P＜0．05]；两组在手术标本质量评价、淋巴结清扫数量、中转开腹率、吻合口并发症、术后肠梗阻及切口、肺、泌尿系感染等并发症发生率、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论在腹腔镜根治性或扩大根治性右半结肠切除术中采用改良中间入路，可显著减少术中出血量，缩短手术时间。

POSSUM评分系统对胃癌患者手术风险的评估

目的：应用POSSUM评分系统对胃癌患者手术风险进行评估并判断其评估的准确性，为胃癌患者手术方式的选择提供临床决策。方法回顾性分析2009年4月至2014年4月北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤微创外科连续性施行的腹腔镜辅助及开腹胃癌根治术的310例患者的临床资料。腹腔镜组患者278例，开腹组患者32例。按照POSSUM评分系统计算两组患者术前生理学评分（PS）和手术创伤评分（OS），并预测并发症发生率（R1）；比较开腹组患者R1与实际并发症发生率的差异；腹腔镜组患者POSSUM评分采用传统和改良（对OS中手术范围的划分进行调整，分为R1传统和R1改良）两种评分系统，比较两种评分系统下腹腔镜组患者R1与实际并发症发生率的准确性；同时比较术前不同生理状态患者（低分组：PS≤20；高分组：PS≥21）腹腔镜与开腹手术后并发症发生率的高低。结果 POSSUM评分系统对开腹组患者术后并发症发生率的预测准确性尚可，其预测和实际并发症发生率的比值（E∶O）为1．2∶1．0。腹腔镜组患者R1改良为29．1％，实际发生率23．4％， E∶O 改良为1．2∶1．0，其准确性优于R1传统（38．5％， E∶O 传统为1．6∶1．0）。无论是改良POSSUM评分系统对于腹腔镜组患者、还是传统POSSUM评分系统对于开腹组患者，低危患者R1与实际并发症发生率相符，其E∶O分别为1．0∶1．0和0∶0；但在中、高危患者中，POSSUM评分系统均高估了患者术后的并发症发生率，腹腔镜组E∶O分别为1．6∶1．0和1．9∶1．0；开腹组E∶O分别为1．2∶10和1．3∶1．0。对于术前一般状况较差（PS≥21）的患者，选择腹腔镜手术，术后实际并发症发生率低于开腹组（27．3％比5／7， P＝0．020）。结论改良后的POSSUM评分系统较传统POSSUM评分系统能相对准确地预测腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生率；对于术前生理状况较差的胃癌患者，选择腹腔镜手术可以有效降低术后并发症发生率。

磁压榨技术联合内镜实施犬胃造瘘术

目的探讨在实验犬模型上利用磁压榨技术联合内镜操作实施胃造瘘术的可行性。方法磁压榨胃造瘘磁性装置包含一对带孔的圆柱状子磁体和母磁体。其中母磁体的孔内固定有14F胃管。健康雄性杂交犬4只，胃镜下将借助斑马导丝将子磁体送至犬胃体部，然后在犬左上腹切开皮肤并分离肌层至腹膜，将母磁体置于腹膜外，胃内子磁体和腹膜外母磁体自动相吸压榨胃壁和腹膜，利用穿刺针将夹在子磁体和母磁体之间的腹膜和胃壁反复穿刺打通，磁压榨胃造瘘术即完成。术后2周开腹观察瘘口形成情况并获取造瘘口标本。结果4只实验犬手术均获成功，手术时间为11～15 min。术后可快速通过胃造瘘建立肠内营养通道，造瘘管通畅性良好。术后2周开腹可见造瘘口胃壁与腹膜愈合良好，腹腔无粘连。结论磁压榨技术联合内镜实施胃造瘘操作简单、创伤小、安全性高，有望向临床推广。

体质指数对腹腔镜胃癌根治术短期结局影响的Meta分析

目的：评价体质指数（BMI）在腹腔镜胃癌根治术中对患者术后短期结局的影响。方法计算机检索PubMed、EMBASE、万方数据库、CNKI和中国生物医学文献数据库（CBM），2014年10月前发表的有关高BMI与低BMI胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术的文献，采用RevMan 5．2软件对所纳入的数据进行荟萃分析，应用Stata 12．0统计软件进行Begg及Egger检验以评估纳入文献的发表偏倚。结果12项回顾性队列研究共计4798例患者纳入分析，其中高BMI组1215例，低BMI组3583例。 Meta分析结果显示：与低BMI组相比，高BMI组患者手术时间延长（SMD＝0．64，95％CI：0．35～0．93，P＝0．000），失血量较多（SMD＝0．63，95％CI：0．24～1．03，P＝0．002），清扫淋巴结数量较少（SMD＝－0．44，95％CI：－0．72～－0．17，P＝0．002）、术后总并发症发生率较高（OR＝1．44，95％CI：1．19～1．74， P＝0．000）；两组间住院时间、术后恢复排气时间及分项比较并发症发生情况的差异无统计学意义（均P＞0．05）。结论高BMI会导致腹腔镜胃癌根治术手术时间延长，术中出血量增加，术后并发症发生风险增大。

内脏脂肪面积对腹腔镜胃癌根治术的影响

目的：探讨内脏脂肪面积（VFA）对腹腔镜胃癌根治手术操作及术后临床疗效的影响。方法回顾性分析2011年5月至2014年7月间于青岛大学附属医院普通外科行腹腔镜胃癌根治术的202例患者的临床病理及影像资料。其中CT测得VFA大于10000 mm2者104例（VFA-L组），小于或等于10000 mm2者98例（VFA-S组）。比较两组患者的术中及术后相关指标。结果两组患者手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数的差异均无统计学意义（均P＞0．05）；但VFA-L组较VFA-S组患者的中转开腹率明显增加[9．6％（10／104）比2．0％（2／98）， P＝0．023]。与VFA-S组相比，VFA-L组患者术后并发症的发生率增高[22．1％（23／104）比10．2％（10／98）， P＝0．003），术后发热时间延长[（3．0±1．3） d比（2．4±1．1） d， P＝0．000]，总住院时间[（18．6±11．8） d比（15．8±6．0） d， P＝0．039]延长；而两组术后首次排气时间及住院费用差异无统计学意义（均P＞0．05）。结论 VFA增大会增加腹腔镜胃癌根治术的操作难度和术后并发症发生风险并延缓患者的术后恢复。

手辅助腹腔镜与传统腹腔镜右半结肠切除术对机体免疫功能影响的对比研究

目的：比较手辅助腹腔镜与传统腹腔镜右半结肠切除术对机体免疫功能的影响。方法前瞻性入组2010年5月至2013年11月间潍坊市人民医院收治的60例右半结肠癌手术患者，按随机数字表法分为手辅助组和腹腔镜组，每组30例。分别于术前1 d及术后1、3、5 d抽取患者外周静脉血，测定非特异性免疫指标C反应蛋白（CRP）和白介素6（IL-6）水平，以及细胞免疫指标CD3＋、CD4＋和CD8＋细胞数量。结果两组患者术前CRP、IL-6、CD3＋、CD4＋和CD8＋细胞的差异均无统计学意义（P＞0．05）。术后1、3和5 d，两组患者CRP和IL-6水平均较术前显著升高（P＜0．05），但两组间差异无统计学意义（P＞0．05）。术后1 d，两组患者CD3＋、CD4＋和CD8＋细胞均出现明显下降（P＜0．05）；术后3 d，CD8＋细胞恢复至术前水平（P＞0．05）；术后5 d，CD3＋和CD4＋细胞亦恢复至术前水平（P＞0．05）；术后各个时间点，两组间CD3＋、CD4＋和CD8＋细胞数量的差异均无统计学意义（P＞0．05）。结论手辅助腹腔镜与传统腹腔镜辅助右半结肠切除术在缓解术后应激及免疫功能保护方面具有同等优势。

机器人直肠癌手术开展现状及新术式探讨

随着微创外科理念的发展，腹腔镜技术以其创伤小、恢复快、住院时间短及良好的近、远期疗效在直肠外科的应用越来越广泛。全直肠系膜切除术（TME）是目前治疗直肠癌的标准术式。但腹腔镜TME技术难度大，学习曲线长。达芬奇机器人手术系统的问世，弥补了腹腔镜二维平面视野和器械操作局限等不足，其高分辨率的三维放大成像系统、稳定的动作缩减系统以及灵活的具有7个活动自由度的操作系统，在一定程度上降低了TME的手术难度，缩短了学习曲线。本文总结了应用机器人手术系统治疗直肠癌的技术优势和现状，并结合我们的经验，探讨近年来涌现出的新术式和新技术。

腹腔镜结直肠癌手术的质量控制

全直肠系膜切除术（TME）在直肠癌手术中其标准化地位的确立以及严格的手术质量评估的引入，使直肠癌的手术质量得到大幅度提高，患者术后局部复发率下降，明显提高了生存率。 TME成为手术质量控制和改善治疗结局的典范。鉴于此，近年来有人相继提出完整结肠系膜切除术（CME）和肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）作为相应的质量控制手术，初步研究结果显示，同样能改善治疗效果。腹腔镜在结直肠癌手术中的应用越来越普及。腹腔镜TME和CME手术将进一步改善结直肠癌的整体治疗结局。

低位直肠癌的腹腔镜手术--内括约肌切除术、Miles手术还是肛提肌外腹会阴联合直肠切除术

目前，腹腔镜直肠癌手术中的安全性及有效性已被大量循证医学证据所证实，因此，腹腔镜手术已经广泛应用于低位直肠癌的治疗中。直肠癌手术是否能保留肛门，是医生与患者均十分关注的重要问题。保肛手术应在保证肿瘤R0切除的前提下进行。本文就低位直肠癌手术中腹腔镜技术的应用及保肛手术的术式选择进行讨论。

从循证医学角度看胃癌的脾门淋巴结清扫

对于胃癌根治术的脾门淋巴结清扫问题，仍有许多争议。如脾门淋巴结是否需要清扫？若需清扫是保留脾脏的清扫还是切除脾脏？佳清扫方法是什么？腹腔镜或机器人脾门淋巴结清扫是否可行？本文将从循证外科的角度针对这些问题进行讨论。

循环肿瘤细胞的形成机制及其在Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌中的应用进展

结直肠癌术后高复发率及致死率一直是困扰临床医师的问题。循环肿瘤细胞（CTC）检测技术是一种易获取性、可重复性、相对无创性的新型“液体活检”技术，能帮助我们实时检测机体肿瘤状态，提示结直肠癌复发及预后相关信息。本文阐述CTC形成的机制及相关主要调控分子，同时比较不同CTC检测技术的原理及优缺点，探讨CTC在Ⅰ～Ⅲ期结直肠中相关应用及临床价值，探索解决CTC低检出率的方法。

改良入路腹腔镜贲门癌根治术八例

目的：探讨改良入路腹腔镜手术或三联合外科手术在胃贲门癌根治术中的可行性。方法河北医科大学第二医院胃肠外科设计了一种能够将开腹手术、手辅助或腹腔镜手术结合在同一台手术的专利装置（腹腔镜手助器），并将这3种手术结合在一起的方式称为TULS。回顾性分析2014年6—8月行TULS贲门癌根治术治疗的8例患者临床资料。结果本组8例患者均顺利完成手术，无中转开腹患者，平均手术时间为186（155～218） min，术中出血量为110（80～200） ml，清扫淋巴结数目为27（19～38）枚／例，无术中及术后严重并发症的发生，于术后9～14（中位数11） d痊愈出院。术后随访5（4～6）月，均无明显不适。结论 TULS应用于贲门癌根治术，安全可行，短期疗效满意。

完全3D腹腔镜下根治性全胃切除术

目的：探讨完全3D腹腔镜下根治性全胃切除术可行性。方法回顾性分析2014年8月11日于北京大学第三医院普通外科接受完全3D腹腔镜下根治性全胃切除术的1例59岁男性患者的临床资料。结果该例患者顺利完成手术，手术时间350 min，术中出血200 ml，无围手术期严重并发症的发生。术后病理示：胃中-低分化腺癌（pT1bN0M0）；术后第8天出院，随访至2014年12月，患者进食后无不适，体质量稳定。结论完全3D腹腔镜下根治性全胃切除术可以尝试。

完全腹腔镜胃腔内手术治疗胃黏膜下肿瘤11例

目的：探讨完全腹腔镜胃腔内手术治疗胃黏膜下肿瘤的安全性及疗效。方法回顾性分析2014年9月至2015年6月于吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科行完全腹腔镜胃腔内手术治疗的11例胃黏膜下肿瘤患者的临床资料。结果全组患者均顺利完成手术，无术中求助于胃镜及中转其他方式腹腔镜或开腹手术者，手术时间35～110（73．2±24．6） min，术中出血量3～20（6．6±5．1） ml，无术中并发症的发生。切除的胃黏膜下肿瘤标本直径20～40（31．8±6．8） mm，切缘距肿瘤5～10（6．4±2．3） mm。术后2～5（3．2±1．3） d恢复经口进食，1例术后发生胃排空障碍，1例术后发生手术部位感染。术后5～11（6．6±1．8） d出院。随访3～9（6．0±2．3）月，无肿瘤复发和贲门狭窄出现。结论完全腹腔镜胃腔内手术是一种安全、有效的微创外科手术。

经脐单孔腹腔镜直肠癌根治术可行性初步研究

目的：探索经脐单孔腹腔镜在直肠癌根治术中的安全性、可行性及临床疗效。方法回顾性分析2013年9月至2014年8月间，在上海交通大学医学院附属瑞金医院北院普通外科接受单孔腹腔镜直肠癌根治术的11例患者的临床资料。结果本组11例患者中8例顺利完成了单孔腹腔镜直肠癌根治术，2例增加了操作孔，1例中转开腹。其中8例单孔腹腔镜操作患者的手术时间为100～140（120．9±16．1） min，术中出血量10～200（137．5±65．0） ml，切除肠管长度为7．5～16（10．8±3．2） cm，术后病理均为直肠腺癌，Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。淋巴结检出数为8～16（12．9±2．2）枚，术后住院时间为7～13（10．2±1．9） d，均无围手术期严重并发症及死亡的发生。患者术后均恢复良好，术后平均随访10（4～15）月，均未见肿瘤复发或转移。结论经脐单孔腹腔镜直肠癌根治术安全、可行，是一种优化的微创治疗方式。

单孔完全腹腔镜下根治性全胃切除术

目的：探讨单孔完全腹腔镜下根治性全胃切除术的可行性。方法回顾性分析2015年1月27日浙江省人民医院胃肠外科利用普通腹腔镜器械行单孔完全腹腔镜下根治性全胃切除术的1例患者的临床资料。结果该例患者顺利完成手术。手术时间为275 min，术中失血量50 ml。患者术后疼痛反应轻，术后第2天恢复肛门排气排粪，第7天顺利出院，无围手术期并发症的发生。术后病理为中分化腺癌，大小4．5 cm×3 cm，癌组织浸润至黏膜下层，伴淋巴结转移（4／29），上下切缘均阴性。术后随访4月，未见肿瘤复发转移。结论采用普通腹腔镜器械行单孔完全腹腔镜下根治性全胃切除术安全可行，短期疗效满意。

亚微外科--微创、膜解剖、工业的汇合

近30年微创外科的发展，使其进入了腹腔镜的年代，可是许多手术虽手术切口小了，但手术野出血仍然很多。几乎同时，完整系膜切除理念的推出，使人们开始认识到手术解剖层面的重要性，并将其发展为膜解剖，沿着膜解剖的规律去寻找“神圣层面”或“组织板块”，可以达到更完整意义上的微创。传统手术下的肉眼观察不易发现膜解剖的特征，只有当高清腹腔镜（乃至3D高清腹腔镜）或手术放大镜下，人们才能看到其具体标志。因此，将临床需求（微创）、基础研究（膜解剖）和工业发展（光学系统）这3个方面汇合到一起而烘托出的亚微外科，可推动人们进一步达到精准的手术境界。

腹腔镜胃癌手术的消化道重建是否有规可循

腹腔镜胃癌手术在国内外迅猛发展，相关临床研究也越来越多。淋巴结清扫在国内已经不再是技术难点，而吻合方式合理选择直接关系患者术后生活质量，必须加以关注。腹腔镜胃癌手术与开放手术一样，都必须遵循基本原则。由于腹腔镜胃癌手术有其特殊性，因此，其消化道吻合与开放手术有所不同，外科医师必须在目前现有证据下，谨慎选择，积极开展临床研究，才能为胃癌患者造福。

腹腔镜结直肠手术--我们是否进入了完整系膜切除时代

直肠癌手术中的完整系膜切除已获得学术界的广泛认可。而结肠癌手术就解剖学、胚胎学和外科学等不同角度而言，目前对其的认识上仍有差异；但完整系膜切除在腹腔镜结肠癌根治术中从技术上讲安全可行，且手术标本可以达到病理学上的根治要求。因此，腹腔镜在技术层面上并非完整系膜切除的障碍。虽然需进一步明确完整系膜切除在结直肠肿瘤远期疗效方面的优势，但作为一个概念，其对于手术技术的提高及标准化的实施具有重要推动作用。可以说我们进入了完整系膜切除的时代。

第六届广东省胃癌学术研讨会会议通知

2015广州消化道疾病周会议暨征文通知

第九届中国医师协会外科医师年会征文通知

2015杭州国际盆底疾病学术论坛暨国际盆底疾病协会成立会议通知

单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗结肠癌的肿瘤学疗效比较

单孔腹腔镜手术作为更加微创的手术技术，已被广泛应用于各类手术中。为了比较其与传统腹腔镜下结肠切除术的围手术期情况和中期肿瘤学疗效，本研究采用倾向评分匹配法，回顾性分析了2010—2011年间前瞻性收集的767例因原发性结肠癌而行根治性切除术的患者的临床病理资料，其中单孔腹腔镜结肠切除术250例（单孔组），传统腹腔镜结肠切除术517例（传统组）。在匹配之前，传统组中有合并症患者的比例更高（57．8％比49．2％，P＝0．024）；两组肿瘤部位也存在明显差异，其中单孔组中右半结肠癌患者的比例更高。在倾向评分匹配后，两组各纳入239例患者，且两组间的基线资料具有可比性。结果显示，单孔组较传统组术中出血量多（P＝0．040），但两组术中并发症发生率的差异无统计学意义（P＝0．662）。两组术后1 d 疼痛评分大值、术后首次肠管蠕动时间、住院时间、并发症发生率及再入院率的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。中位随访37月，单孔组有20例（8．4％）出现复发（3例为局部复发），传统组有18例（7．5％）出现复发，两组术后48月无病生存率的差异无统计学意义（89．8％比89．9％，P＝0．548）。

内镜切除早期胃癌的长期临床疗效

内镜切除作为早期胃癌的治疗方法，已被广为接受；同时，内镜治疗的适应证也在逐渐扩展。为了观察根据不同适应证标准行内镜切除治疗患者的长期疗效，本研究回顾性分析了2005—2011年间于韩国首尔国立大学医院接受内镜切除治疗的961例早期胃癌患者病例资料，其中464例患者符合标准适应证（标准组：分化型癌、肿瘤局限于黏膜内、直径小于或等于2 cm）；332例符合扩展适应证（扩展组：存在以下情况之一，包括分化型黏膜内癌其直径大于2 cm，分化型黏膜内癌合并溃疡其直径小于3 cm，轻微黏膜下浸润其直径小于3 cm，未分化型黏膜内癌其直径小于或等于2 cm）；77例超出扩展适应证范围（超扩展组）。比较3组患者的肿瘤完整切除率和长期临床疗效。结果显示，标准组的完整切除率明显高于扩展组和超扩展组（96．1％比92．5％和55．5％）。平均随访42月，超扩展组的局部复发率明显高于标准组和扩展组（7．8％比1．9％和1．8％， P＜0．001）。所有患者的异时性癌（新发于胃其他部位）发生率为6．5％，3组间的差异无统计学意义。2／3的复发或异时性癌接受了再次内镜切除治疗，其余1／3患者接受了手术切除或内镜消融治疗。随访发现，全组淋巴结转移率为0．6％，5年总生存率为94．8％（标准组、扩展组和超扩展组分别为96．6％、94．2％和84．4％，P＜0．001），5年无病生存率为99．1％（3组分别为100％、99．3％和32．8％，P＜0．001）。

微创与开放低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素比较

为了比较微创与开放低位直肠癌前切除术后出现吻合口瘘的临床表现和危险因素，本研究回顾性分析了2004年4月至2012年12月间于韩国首尔西富兰斯医院连续行择期低位前切除加结肠直肠吻合术而未行预防性造口的1704例直肠癌患者的临床资料，其中开放手术550例（开放组），微创手术1154例（微创组，其中腹腔镜手术763例，机器人手术391例）。全组吻合口瘘的发生率为6．4％，其中开放组5．8％，微创组6．7％，两组比较差异无统计学意义（P＝0．501）。微创组较开放组确诊吻合口瘘的时间提前［（6．3±6．3） d 比（10．9±8．5） d，P＝0．008］，初次术后至二次手术的时间间隔缩短［（6．9±6．3） d 比（12．7±10．1） d，P＝0．008］。对二次手术的术式选择，微创组77．8％（49／77）吻合口瘘患者接受了二次微创手术治疗，明显高于开放组（0／32，P＜0．001）。多因素分析发现，男性［HR＝2．102（95％CI：1．116～3．958），P＝0．021］、有吸烟和饮酒史［HR＝7．435（95％CI：3．862～14．312）， P＜0．001］、既往有腹部手术史［HR＝3．470（95％CI：1．627～7．399），P＝0．001］、手术时间长于或等于200 min ［HR＝4．349（95％CI：2．308～8．195），P＜0．001］、肿瘤位置低位［HR＝2．834（95％CI：1．470～5．463），P＝0．002］、使用2排或更多吻合钉［HR＝6．679（95％CI：3．786～11．780），P＜0．001］是微创组吻合口瘘的独立危险因素；而开放组吻合口瘘的独立危险因素为有吸烟和饮酒史［HR＝12．890（95％CI：4．755～34．943），P＜0．001］、手术时间长于或等于200 min［HR＝4．325（95％CI：1．804～10．369），P＝0．001］、术中出血量大于或等于150 ml［HR＝2．969（95％CI：1．011～8．724），P＝0．048］。

保护性造瘘利大于弊

随着对盆腔局部解剖的深入认识和腹腔镜下双吻合技术的开展，全直肠系膜切除术（TME）已逐渐成为中下段直
　　肠癌的标准术式。然而，由于TME手术后的吻合口血供问题，加之许多患者在术前接受了新辅助放化疗，从而使得低位直肠癌TME手术后容易发生吻合口瘘，它已成为低位直肠癌根治术后的主要并发症。文献报道，直肠癌术后吻合口瘘发生率为2．8％～11．0％［1-3］。

全腔镜下进行BiIIrothⅠ式消化道重建

1995年Uyama等［1］首次在全腹腔镜下用圆形吻合器完成远端胃大部切除的BillrothⅠ式吻合，并认为BillrothⅠ式吻合保留了十二指肠通路，操作较BillrothⅡ式吻合更为简便，而腹腔镜下的吻合使得术者拥有更佳的操作视野，且患者术后疼痛轻，术后恢复快，微创美容效果显著。但是，由于该术式在技术上存在一定的难度，气腹的重建也存在一定的困难，故一直未得到推广应用。直到2002年Kanaya等［2］提出了一种新型的全腔镜下残胃十二指肠的BillrothⅠ式吻合，该技术完全在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁的功能性端端吻合，吻合口内部的缝钉线呈现为三角形，故称之为“三角吻合”。该技术在腔镜下的操作具有更佳的手术视野，大大降低了全腔镜下BillrothⅠ式吻合的难度，目前已被越来越多的医疗中心接受并开展。

保留DenonviIIiers筋膜的价值与可行性

由于盆腔自主神经损伤，传统直肠癌根治术后有较高的排尿和性功能障碍发生率。1982年Heald等［1］提出的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则，历经30余年的发展，已然成为中低位直肠癌根治性切除手术的金标准。 TME明显降低了肿瘤局部复发率并提高了患者的远期生存率［2］。然而不幸的是，传统的TME术后仍有较多患者出现排尿障碍，性功能障碍发生率更是高达20％～50％，极大地影响了患者的生活质量。1983年，日本学者土屋周二［3］提出保留盆腔自主神经的直肠癌根治术（pelvic autonomic nerve preservation，PANP），其从一定程度上改善了患者术后的泌尿生殖功能。但仍有8．0％～23．1％的患者术后会出现排尿功能障碍，26．9％～32．7％的患者会出现勃起功能障碍，33．1％～42．9％的患者丧失射精功能［4-7］。

2D腹腔镜手术目前更符合我国国情

腹腔镜技术进入我国已25年，从“星星之火”发展至今
　　日，目前已成“燎原”之势。在胃肠手术方面，我国一直保持与国际同步。但是，腹腔镜在胃肠外科领域，从标清、高清到全高清，从2D到3D，从传统腹腔镜到机器人，哪种更适合我国的微创外科发展趋势？仁者见仁，智者见智。笔者认为，2D高清腹腔镜更符合目前国情，而3D腹腔镜则是发展之必然趋势，前景看好。

第一届中国加速康复外科大会会议纪要

由中华医学会肠内肠外营养学分会、南京军区南京总医院共同主办的第一届中国加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）学术年会（the First China ERAS Congress）暨第一届加速康复外科协作组成立大会于2015年7月10—12日在南京国际会议中心召开。

先施行袖状胃切除再酌情进行胃旁路手术

肥胖已被世界卫生组织列为严重危害人类健康的五大疾病之一，中国目前约有6亿人超重或肥胖。肥胖不仅是一种独立的疾病，还会导致一系列相关疾病，如糖尿病、三高（血脂、血压和血糖）、呼吸暂停综合征、眼底疾病和关节疼痛等，严重影响身体健康。传统的肥胖症治疗方法包括饮食控制、体力锻炼和药物治疗等，但这些方法对重度肥胖患者疗效不佳，而手术治疗是目前公认的治疗病态肥胖症唯一长期有效的方法，并且能有效地缓解甚至治愈其相关并发疾病。

小切口辅助BiIIrothⅠ式消化道重建

腹腔镜下远端胃切除术治疗早期胃癌作为标准术式已经确立。伴随着高级别循证医学研究成果的问世，日本胃癌治疗指南2014年第4版已将其作为标准的常规性治疗［1］。腹腔镜下远端胃切除术后的消化道重建方式有BillrothⅠ式和BillrothⅡ式及Roux-en-Y法，重建途经包括辅助切口、手辅助或完全腔镜下。迄今为止，日本和韩国的消化道重建以BillrothⅠ式、经辅助切口为主流。在腹腔镜下进行消化道重建的历史进程中，经辅助切口重建技术扮演了重要的角色。但自2002年Kanaya等［2］提出Delta-shaped anastomosis （三角吻合）的全腹腔镜下消化道重建后，完全腹腔内进行消化道吻合重建的腹腔镜胃切除术日趋增多，也由此派生出辅助切口还是完全腹腔镜下进行吻合重建的争论。

一期胃旁路手术优于分期手术

肥胖症是指体内脂肪、尤其是甘油三酯过多存积而导致的一种慢性疾病，由食物摄入过多或机体代谢的改变而导致，从而引起人体病理生理的改变，其伴随的糖尿病、高血压、冠心病、脂肪肝和睡眠呼吸暂停综合征等代谢性疾病给患者健康生活带来严重影响。临床上一般用体质指数（BMI）作为衡量患者肥胖程度的基本指标，我们将BMI大于或等于50 kg／m2的患者称为超级肥胖，BMI大于或等于60 kg／m2者属于超级超级肥胖。

结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）

“结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）”是由中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组制定的第一个有关于结直肠手术的中国专家共识。加速康复外科（ERAS）的概念是指通过优化围手术期的处理以减少患者心理和生理的创伤应激，从而减少并发症、减少住院费用和减少住院时间，使得患者获得快速康复。ERAS是21世纪一个重要的外科学进展及革命，目前在结直肠手术中的应用为成功。中国加速康复外科协作组根据国内外的文献及专家经验，制定了2015版的结直肠手术应用加速康复外科专家共识。

切除部分DenonviIIiers筋膜以保证更好的环周切缘

关于直肠癌全直肠系膜切除术（TME）时前间隙游离的理想平面一直存在争议。 TME手术的创始人Heald等［1］认为， Denonvilliers筋膜（DVF）后方不存在外科分离层面，应在DVF前方（前列腺后间隙）进行游离，并沿神经血管束（neurovascular bundle，NVB）内侧缘倒”U”字型切断DVF。而Lindsey等［2］则认为，DVF与直肠固有筋膜为不同来源的组织筋膜层次，除非直肠前方系膜受侵犯，否则均可在DVF与直肠固有筋膜间（直肠前间隙）进行分离。笔者认为，理想的前间隙分离平面应在DVF前，并在精囊腺下缘结束前提前切断DVF，进入直肠前间隙分离。理由如下。

机器人优于2D和3D腹腔镜

自1990年以腹腔镜为代表的微创外科技术应用于胃肠外科以来，微创胃肠外科相继经历了2D腹腔镜、3D腹腔镜和机器人外科时代。特别是在2000年达芬奇机器人手术系统问世以后，胃肠外科进入一个更精准、更微创和更智能的新时代。2002年，Weber施行了第1例达芬奇机器人右半结肠及乙状结肠切除术［1］。同年 Hashizume 等［2］又施行了第1例达芬奇机器人辅助胃癌根治术。到2014年12月31日前，根据Intuitive Surgery的新数据，全球装机总数达3266台，其中美国2223台，欧洲549台，在亚洲及其他地区494台，中国大陆29台、香港9台。第三军医大学西南医院于2010年3月在国内较早引进达芬奇机器人外科手术系统，我中心率先在国内开展达芬奇机器人胃癌根治术和结直肠癌根治术。到目前为止，已累计完成达芬奇机器人胃肠手术800余例，其中胃癌根治手术361例，结直肠癌根治手术442例，积累了较丰富的经验［3-5］。通过临床实践，我们充分体会到，达芬
　　奇机器人手术系统具有许多2D甚至3D腹腔镜技术无法比拟的优势：（1）术者通过操作台直接看到放大10～15倍的三维立体术野，可以清晰准确地进行组织定位和器械操作，尤其对于胃肠道恶性肿瘤保功能手术，可以清晰辨认自主神经并予以保护；（2）机器人仿真手腕手术器械具有7个自由度，同时消除不必要的颤动，所以手术器械完全达到人手的灵活度和准确度，可以进行人手不能触及的狭小空间的精细手术操作；（3）术者可以自行调整镜头和辅助机械臂，不仅能够大限度达到眼手协调，而且减少了腹腔镜手术对团队的依赖；（4）术者采取坐姿进行手术操作，有利于完成长时间而复杂的手术，并且延长了主刀医生的手术生命。其他优点还包括：远离手术台、减少术者感染相关传染性疾病的风险以及异地远程手术等。

“世界加速康复和围手术期医学大会”会议纪要暨术后加速康复外科理念研究进展

“世界加速康复外科和围术期用药大会”（World congress of enhanced recovery after surgery and perioperative medicine）2015年5月9—12日在美国首都华盛顿召开。60多位国内外知名专家在大会上围绕“加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）”进行了精彩的发言。这次会议有3个国际组织共同举办，包括：ASER （American Society for Enhanced Recovery）、ERAS Society （Enhanced Recovery After Surgery Society）和 EBPOM （Evidence Base Perioperative Medicine）。参加会议的人员有外科医生、麻醉医生和ICU医生等，也有不少参加ERAS工作的护士参加。由于有循证医学组织参与办会，所以也有不少从事循证医学的研究人员与会。这次会议的形式多样，除了有大会发言和分会场发言以外，还有卫星会、继续教育项目和壁报。

保护性造瘘弊大于利

吻合口瘘是低位直肠癌术后常见的并发症。研究表明，对存在吻合口瘘高危因素的低位直肠癌患者，保护性造瘘可降低吻合口瘘发生率，缩短吻合口瘘愈合时间，降低再手术率［1］。同时，保护性造瘘能有效预防吻合口瘘继发的粪性腹膜炎和感染性休克，有利于控制吻合口瘘的临床后果，降低患者的病死率。因此，无论是站在医方还是患方的立场，对存在吻合口瘘高危因素的腹腔镜低位直肠癌手术患者，主动而慎重地选择保护性造瘘，无疑是十分明智而有益的。

在本刊发表的论文中可直接使用的英文缩写名词

本期导读

本刊的“微创外科”专期已连续办了3年，受到了专家们的好评并引起了读者们极大的兴趣！因此，我们想坚持将每年的第8期作为“微创外科”专期继续办下去，办出特色、办出水平，以引领我国胃肠外科微创研究领域的舆论导向。同时，争取吸引更多的专家学者利用这个平台分享他们的学术成果，并利用我刊为Medline数据库收录期刊的优势，尽快将这些学术成果传播给全球的同行！

头侧中间入路腹腔镜直肠癌根治手术

遵循全直肠系膜切除术（TME）原则的腹腔镜直肠癌根治手术已趋于成熟和规范，手术步骤亦已标准化，如中间入路、层面优先、神经保护和超低位保肛等。这些腹腔镜下直肠癌手术的关键技术，对于手术中正确解剖层面的把握、血管神经和输尿管等重要脏器的保护以及淋巴结的清扫均具有重要意义。因此，在近年来的腹腔镜技术推广过程中，已被广泛接受并应用。