腹腔镜辅助治疗高位一穴肛畸形的疗效评价

目的：探讨腹腔镜技术在高位一穴肛畸形治疗中的可行性及有效性。方法回顾性分析首都儿科研究所附属儿童医院于2005年11月至2015年2月期间收治并手术治疗的26例高位一穴肛畸形女性患儿的临床资料，平均年龄（1．4±1．6）岁，以直肠末端位于耻骨尾骨线上缘诊断为高位一穴肛畸形，其中17例行腹腔镜辅助肛门成形术及尿道成形-阴道成形术（腹腔镜组），包括三孔腹腔镜手术（12例）和单孔腹腔镜手术（5例）；9例患儿经腹会阴联合肛门成形术及尿道成形-阴道成形手术（常规开腹组）。对比两组患儿术中及术后情况，并以Krickenbeck标准评价术后排便功能。结果26例高位一穴肛畸形患儿均手术成功，腹腔镜组无中转开腹。腹腔镜组手术时间为（124．1±4．9） min，短于常规开腹组的（131．8±3．2） min；腹腔镜组术中出血量为（10．5±2．1） ml，少于常规开腹组的（16．2±2．7） ml；腹腔镜组术后住院时间为（5．7±0．5） d，短于常规开腹组的（9．2±0．4） d ，差异均有统计学意义（均P＝0．000）。腹腔镜组中，采用三孔腹腔镜和单孔腹腔镜手术的患儿手术时间、术中出血量以及术后住院时间差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。术后腹腔镜组有2例患儿出现直肠黏膜脱垂；常规开腹组1例出现直肠黏膜脱垂，1例患儿出现切口感染；两组均无尿道阴道瘘复发，并未出现肛门狭窄或尿道狭窄等并发症。其中腹腔镜组排便功能评分为（10．7±0．2），优于常规开腹组（9．7±1．2），差异有统计学意义（P ＝0．047）。但两组患儿的自主排便运动、便秘和污粪等评分值差异无统计学意义（均P ＞0．05）。结论腹腔镜辅助手术运用于高位一穴肛畸形的治疗安全可行。

合并自发性腹腔脓肿的克罗恩病患者需早期手术的影响因素分析

目的：探讨合并自发性腹腔脓肿的克罗恩病患者需早期手术干预的危险因素。方法回顾性分析2008年5月至2015年12月中山大学附属第六医院收治的克罗恩病合并自发性腹腔脓肿94例患者的临床资料，通过单因素和多因素Logistic回归模型分析患者需行早期手术干预（脓肿发生后60 d内接受的手术治疗）的危险因素。结果94例患者中男性70例，女性24例；诊断克罗恩病时的年龄平均28.4岁；自发性腹腔脓肿发生的年龄平均30.4岁，腹腔脓肿平均病程为3年，其中回结肠型（L3）占81．9％（77/94），单发脓肿占76．6％（72/94）。有33例（35.1%）既往接受过腹部手术；52例（55.3%)合并肠狭窄；71例（75.5%)合并肠瘘。克罗恩病合并自发性腹腔脓肿后60 d内，有44例（46．8％）患者接受了手术治疗。 Logistic多因素分析显示，既往有腹部手术史（OR＝3．23，95％CI：1．12~9．31，P ＝0．030）、合并肠狭窄（OR ＝3．52，95％CI：1．26~9．85，P ＝0．017）和合并肠瘘（OR ＝4．31，95％CI：1．25~14．80，P ＝0．020）为早期手术的独立危险因素，而肠内营养（OR ＝0．18，95％CI：0．05~0．62，P ＝0．007）则为早期手术的独立保护因素。结论合并自发性腹腔脓肿的克罗恩病患者如果既往有腹部手术史、合并肠狭窄或肠瘘，则具有较高的手术风险，而使用肠内营养可降低早期手术干预的风险。

结肠次全切除术结合精神心理干预治疗慢传输型便秘的临床研究

目的：探讨精神心理干预在慢传输型便秘（STC）外科治疗中的作用。方法前瞻性纳入2010年6月至2012年8月成都肛肠专科医院收治STC并符合精神心理障碍判定标准的94例患者，按随机数字表法分为心理干预组（结肠次全切除术配合术后精神心理干预组）和对照组（单纯结肠次全切除术组），分别记录患者术前及术后1、3、6、12、24月的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分（0~96分，分值越高，抑郁程度越重）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）总分（0~56分，分值越高，焦虑程度越重），Wexner便秘评分（WCS，0~30分，分值越高便秘越重）和胃肠生活质量指数（GIQLI）评分（0~144分，分值越低，生活质量越差），分析便秘症状及精神心理状况的改善情况。结果两组患者基线资料、手术时间、术中出血量、首次排气时间和首次排便时间的差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。术后3、6、12、24月时，心理干预组患者的HAMD评分和HAMA评分均较对照组显著降低（均P ＜0．05）。术后24月心理干预组患者抑郁症状痊愈、显著进步、进步、无效的概率分别为2．6％（1／39）、66．7％（26／39）、25．6％（10／39）和5．1％（2／39），优于对照组[分别为0、34．2％（13／38）、44．7％（17／38）和21．1％（8／38）]，差异有统计学意义（P＝0．013）；心理干预组患者焦虑症状痊愈、显著进步、进步、无效的概率分别为10．3％（4／39）、53.8％（21／39）、28．2％（11／39）及7．7％（3／39），优于对照组[分别为0、28．9％（11／38）、55．3％（21／38）及15．8％（6／38）]，差异有统计学意义（P ＝0．011）。术后6、12、24月时，心理干预组患者的WCS评分比对照组低，差异均有统计学意义（均P ＝0．000）。术后3、6、12、24月时，心理干预组患者的GIQLI评分较对照组升高，差异均有统计学意义（均P ＜0．05）。结论结肠次全切除术结合精神心理干预治疗STC伴精神心理障碍患者，不仅能显著改善患者的精神心理障碍，而且可提高STC的手术疗效。

针刺联合生物反馈治疗功能性肛门直肠痛疗效分析

目的：观察针刺联合生物反馈治疗功能性肛门直肠痛患者的近、远期疗效。方法回顾性分析2010年8月至2015年11月间在南京中医药大学第三附属医院接受针刺联合生物反馈治疗的142例符合功能性胃肠疾病罗马Ⅲ中功能性肛门直肠痛诊断标准患者的临床资料。采用电话和门诊复查形式进行标准化随访，对患者进行疼痛视觉模拟评分（VAS，0～10分）和简明汉化版健康调查简表（SF-36，0～148分），并对患者治疗结束时（近期）和随访期间（远期）的总满意度及总体有效率（ VAS 评分下降≥30％）进行评价。结果全组142例患者中101例（71．1％）在随访中获得有效问卷，随访时间3～67（中位数28）月。101例患者治疗前、治疗结束时和随访期间VAS评分分别为6．09±1．78、1．99±1．89和3．55±2．60，尽管随访期间VAS评分较治疗结束时有所增高，但优于治疗前水平（P＜0．05）。31例患者SF-36量表评分分别为82．0±16．9、94．0±15．1和88．1±15．3，随访期间生活质量评分较治疗结束时有所下降，但亦优于治疗前水平（P ＜0．05）。针刺联合生物反馈治疗的近期总有效率为85．9％（122／142），远期为75．2％（76／101）。患者近、远期总满意率分别为92．3％（131／142）和84．2％（85／101）。结论针刺联合生物反馈治疗功能性肛门直肠痛疗效显著，患者满意度高。

肛瘘患者临床特征及复发危险因素分析

目的：探讨肛瘘尤其是高位肛瘘的流行病学特征、内口分布特点及术后复发的危险因素。方法回顾性分析2013年1月到2015年9月上海中医药大学附属曙光医院收治的1783例肛瘘住院患者的临床资料。将瘘管穿越肛管直肠环或位于其上者定义为高位肛瘘（125例）。内口位置分为后方（5～7点）、前方（11～1点）、左侧（2～4点）和右侧（8～10点）。结果1783例肛瘘患者中男性1526例，中位年龄36岁；女性257例，中位年龄35岁；男女比例为5．9∶1．0，其中高位肛瘘男女比例为7．3∶1．0。瘘管内口位于后方者占51．4％（884／1720），其中在高位肛瘘中占66．4％（83／125），明显高于其在低位肛瘘中50．2％（801／1595）的占比（P＝0．002）。术后复发率为2．6％（45／1720），其中高位肛瘘与低位肛瘘的复发率分别为13．6％（17／125）和1．8％（28／1595），差异有统计学意义（P＝0．000）。多因素Logistic 回归分析显示，肛瘘位置（OR＝5．475，95％CI：2．230～13．445，P＝0．000）、肛瘘手术史（ OR＝2．671，95％CI：1．315～5．424，P＝0．007）、肛瘘挂线史（OR＝4．707，95％CI：1．675～13．232， P＝0．003）及合并肠炎（OR＝10．300，95％CI：1．187～89．412， P＝0．034）是肛瘘术后复发的独立危险因素；肛瘘挂线史则是高位肛瘘术后复发的独立危险因素（P＝0．037，OR＝6．476，95％CI：1．116～37．589）。结论肛瘘好发于中青年男性患者，肛瘘尤其是高位肛瘘内口多见于后方位。高位肛瘘术后复发率较高，既往行挂线治疗的高位肛瘘患者术后复发率明显增高。

修复基因LIG4在姜黄素对直肠癌放疗增敏效应中的作用研究

目的：揭示修复基因LIG4在姜黄素放疗增敏中的作用。方法常规培养人直肠癌细胞HT-29，通过基因转染建立LIG4过表达的直肠癌细胞株和空白对照质粒直肠癌细胞株，分别设立姜黄素组、放疗组、姜黄素与放疗联合组和空白对照组4个亚组。分别应用MTT法和Annexin V／PI法检测各组HT-29细胞的生长抑制情况和细胞凋亡情况。应用移植瘤裸鼠模型，动态观察各组裸鼠肿瘤体积变化，并应用TUNEL法测肿瘤细胞凋亡情况。结果对于空白对照质粒HT-29细胞，联合组细胞生长抑制率和细胞凋亡率均明显高于放疗组（P ＜0．05）；联合组荷瘤裸鼠的细胞体积明显低于放疗组，肿瘤细胞凋亡指数明显高于放疗组（P ＜0．05）。而对于过表达LIG4的HT-29细胞，联合组与放疗组细胞生长抑制率和细胞凋亡率的差异无统计学意义（P ＞0．05）；联合组与放疗组荷瘤裸鼠瘤体大小和凋亡指数的差异亦无统计学意义（P ＞0．05）。结论 LIG4基因表达下调是姜黄素对直肠癌细胞放疗增敏的一项重要机制。

单中心肛周克罗恩病临床特点分析

目的：通过对肛周克罗恩病（PCD）患者的临床资料进行分析，探讨PCD的临床特点。方法回顾性分析2011年6月至2014年10月南京中医药大学附属医院肛肠科收治住院的52例PCD患者的临床资料，包括Montreal分型、临床症状、肛周病变类型、既往肛周手术和药物治疗情况、疾病活动指数以及血清炎性标记物和营养指标等。结果52例患者中，男性40例，女性12例，年龄（27．9±9．1）岁。根据Montreal分型，肠道病变部位为回结肠者占51．9％（27／52），疾病行为中炎症型占75．0％（39／52）。入院时临床症状为腹痛者13例（25．0％），腹泻者15例（28．8％）；肛周病变为肛瘘者32（61．5％），肛周脓肿者16例（30．8％）。分别有75．0％（39／52）和63．5％（33／52）的患者在本次入院前曾接受过肛周手术和药物治疗。实验室检查结果提示，C反应蛋白、红细胞沉降率和血小板升高比例分别为63．5％（33／52）、61．5％（32／52）和32．7％（17／52），体质量指数过低、低蛋白血症和贫血患者的比例分别为44．2％（23／52）、26．9％（14／52）和42．3％（22／52）。结论 PCD患者的临床特点以男性为主，发病年龄较轻，回结肠受累和炎症型病变多见。伴有特征性的消化道症状、需要反复手术的肛周疾病、炎性指标和营养指标异常等均提示可能存在PCD。

比沙可啶治疗慢传输型便秘大鼠的实验研究

目的：探讨比沙可啶对慢传输型便秘（STC）大鼠的治疗效果及作用机制。方法选取30只健康雌性Wister大鼠，其中20只采用复方苯乙哌啶灌胃法建立STC大鼠模型，设立STC比沙可啶组（喂饲比沙可啶）和STC对照组（普通喂饲），每组10只；剩余的10只大鼠作为空白对照组。对比空白对照组、STC对照组和STC比沙可啶组大鼠的体质量、排便粒数、粪便干重以及肠运输时间的变化，并用免疫组织化学法检测结肠Cajal间质细胞（ICC）及其c-Kit蛋白的表达。结果喂饲复方苯乙哌啶混悬液第100天时，STC模型大鼠组较空白对照大鼠的体质量下降，粪便粒数减少，粪便干重增加，肠道传输时间延长（均P＜0．05），成功建立STC大鼠模型。比沙可啶治疗1个月后，空白对照组、STC对照组和STC比沙可啶组大鼠粪便粒数、粪便干重、肠道传输时间的差异有统计学意义（均P＝0．000）。其中STC比沙可啶组大鼠粪便粒数较STC对照组增多[（36．6±6．8）粒／d比（26．8±6．0）粒／d]，而粪便干重减少[（150．6±10．5） mg／粒比（171．6±16．3） mg／粒]，肠道传输时间缩短[（416．9±50．6） min比（495．3±66．8） min]，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。STC对照组大鼠结肠壁ICC出现基膜溶解，与周围细胞间的紧密连接也有破坏，细胞核有不同程度的萎缩，单视野中数量为（8．20±1．92），结肠c-Kit表达量为（12．68±2．59）％，明显少于空白对照组[分别为（36．00±6．25）和（71．50±8．27）％]，差异均有统计学意义（均P＝0．000）。与STC对照组相比，STC比沙可啶组大鼠结肠壁 ICC与周围细胞的紧密连接明显增加， ICC数量增多（18．80±3．70），结肠c-Kit蛋白表达亦增加（45．91±6．80）％，差异均有统计学意义（均P ＝0．000）。结论比沙可啶治疗可改善大鼠STC状况，其作用机制可能与增加结肠ICC数量并提高ICC内c-Kit蛋白表达有关。

菌群移植联合水溶性膳食纤维和益生菌治疗慢性便秘的近期疗效观察

目的：观察菌群移植（FMT）联合水溶性膳食纤维和益生菌治疗慢传输型便秘（STC）的临床疗效和安全性。方法前瞻性入组2015年4月2016年1月期间，南京大学医学院附属金陵医院收治的23例STC患者，予以FMT联合水溶性膳食纤维和益生菌治疗。具体方法：取标准健康供体新鲜粪便100 g置于无菌搅拌器内，加入500 ml无菌生理盐水，搅拌一定时间后将其依次通过孔径为2．0和0．5 mm的筛网，之后储存于－20℃冰箱内短期保存备用；制备流程时间≤1 h。 FMT治疗共计9 d：前3 d为患者肠道准备阶段，每日口服万古霉素3 d（500 mg，2次／d）；置鼻肠管每日上午缓慢（5 min）注入100 ml粪菌液，连续6 d。之后回家服用水溶性膳食纤维（果胶8g）和益生菌（双歧杆菌三联活菌胶囊），2次／d，服用4周。比较联合治疗前和治疗后12周时的患者PAC-SYM便秘症状评分、每周自主排便次数、胃肠生活质量评分及相关不良反应。本临床试验（ClinicalTrials． gov）注册编码为NCT02016469。结果全组23例，其中男性7例，女性16例，年龄（49．6±14．7）岁，体质指数（BMI）（21．2±2．2） kg／m2，治疗前便秘病史（8．3±5．9）年，1周排便次数（1．8±0．7）次。经FMT联合水溶性膳食纤维和益生菌治疗后，患者第12周PAC-SYM便秘症状评分较治疗前明显下降[（1．3±0．4）分比（2．3±0．5）分]，每周自主排便次数明显增加[（4．8±2．0）次／周比（1．8±0．7）次／周]，胃肠生活质量评分（GIQLI）明显升高[（120．8±21．3）分比（78．5±15．5）分]，差异均有统计学意义（均P＜0．01）。治疗后随访调查期间，患者治疗效果维持稳定，至第12周临床治愈率52．2％（12／23）（每周自主排便次数＞3次），临床缓解率69．6％（16／23）（与治疗前相比有明显改善）。在治疗后及随访12周期间内患者均未出现严重不良反应。结论 FMT联合水溶性膳食纤维和益生菌可安全有效地治疗STC，明显改善患者便秘症状及生活质量。

经脐单孔腹腔镜手术在慢性顽固性便秘治疗中的作用

随着腹腔镜技术的发展，单孔腹腔镜的应用越来越普遍，进一步实现了腹部无瘢痕的理想效果。我院近两年来使用经脐单孔腹腔镜应用于慢性顽固性便秘患者结肠切除手术取得了良好的疗效。本文主要介绍经脐单孔腹腔镜手术在慢性顽固性便秘治疗中的作用及开展情况。我科行单孔腹腔镜时为了尽量形成操作三角，避免器械之间的“打架”，遂利用切口保护器与橡胶手套制作多孔道单孔穿刺器。该“器械”的优势是可以给主刀医生更大的操作空间，手术过程更加便利顺畅，但橡胶手套的固定性较差，器械没有可以依靠的支点，要保证视野的清晰、稳定，对于扶镜手的要求就更高。以后随着经济的发展及器械的研发，单孔腹腔镜手术在慢性顽固性便秘的治疗中会有更广泛的应用。

慢传输型便秘手术的规范与实施

慢传输型便秘（STC）是慢性便秘的一种常见类型，绝大部分患者采取内科保守治疗，仅少部分难治性患者采取手术治疗。目前临床中存在着对手术指征把握不严、术前评估不规范、手术操作不标准和术后治疗及随访不到位的情况，常导致过度诊疗或术后出现较为严重的并发症。因此，做好STC手术的规范化治疗意义重大。但STC涉及多个发病因素，具有复杂的病理生理过程。本文将结合相关文献及笔者临床经验，从STC手术治疗的指征、术前评估、手术方式的选择及术后评估和随访4个方面，就如何实施STC手术的规范化标准进行论述。

肛管直肠测压在排便障碍性疾病中的价值及临床解读

影响排便功能的因素众多，功能性、器质性或手术损伤等因素所致的便秘、大便失禁等临床常见，症状重叠，如同冰山一角。肛管直肠测压可提供括约肌功能障碍、排便协调性障碍、感觉功能障碍及直肠推动力不足4种类型功能障碍的组合，这些均为排便障碍的潜在病理生理机制。肛管直肠测压对于盆底失弛缓所致的便秘、失禁、肛门痛以及肠造口还纳和儿童顽固性便秘的治疗方案选择和疗效预测价值较大。测压数据的解读需要结合患者的年龄、性别、症状、直肠指检、盆底影像学（盆底超声、磁共振和排粪造影）、功能学（盆底表面肌电、盆底诱发电位）及心理等测试的发现，综合评定排便功能状态。

金陵术治疗顽固性混合型便秘的手术要点和疗效评价

当药物治疗及生物反馈、骶神经刺激等治疗无效时，手术成为治疗顽固性便秘患者的终选择。顽固性功能性便秘分为结肠慢传输、出口梗阻和混合型。结肠慢传输和出口梗阻两类病理变化可互为因果、恶性循环。高达90．2％的便秘为混合型，因此，手术治疗时需同时纠正这两类病理变化。金陵术应用结肠次全切除联合升结肠-直肠大口径侧侧吻合术，同时解决慢传输和出口梗阻两类病理生理变化。自2001年1月至2016年6月，南京军区南京总医院已实施金陵术1768例，经长期随访结果显示，金陵术能有效改善排便功能和胃肠生活质量，有较高的排便满意率，同时围手术期并发症发生率较低。随着手术微创化、手术器械的进展、加速康复外科理念以及围手术期处理的不断更新和进步，该术式安全性和有效性亦在不断提高。通过长期的临床和基础研究，本中心已形成以金陵术为中心，肠道微生态治疗为基础，药物、生物反馈和骶神经刺激治疗为辅的顽固性便秘综合治疗策略。

提高慢性便秘的手术疗效--从临床到基础研究

成人慢性便秘的发病率大约为16％，且随年龄增长而升高，特别是60岁以上患者高达30％。手术是部分症状顽固、长期综合保守治疗无效患者的终选择。由于便秘分类的多样，临床表现差异很大，外科手术方式繁多，缺乏金标准与共识。针对慢传输型便秘有结肠全切除、次全切除和旷置术等，对出口梗阻型便秘，仅仅直肠内脱垂的术式就不止10种。而且目前在手术指征的把握、术式的选择以及疗效判断标准上也缺乏权威指南。当前的现实是顽固性便秘的手术疗效并不很理想，特别是出口梗阻型便秘，总体有效率仅70％左右。如何提高手术疗效，可寄望于临床研究与转化医学研究。近几年，有关骶神经调节和电刺激特别是足三里等穴位电刺激在便秘治疗中的应用取得了令人振奋的初步结果。便秘患者的肠道微生态研究和感觉神经调控机制等正是目前研究的热点。相信未来会有更多的转化医学成果能够应用于临床，进一步提高便秘的综合疗效。

排便障碍检测方法的评价

排便障碍是一种常见的消化系统疾病，其特征是结肠慢传输和/或肛门括约肌矛盾收缩。消化道动力检查在排便障碍的诊断、分型以及指导治疗方面均有重要意义。通过肛门直肠测压（ARM）可以全面了解肛门括约肌和直肠的功能，包括肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时直肠和肛门压力、直肠感觉阈值、肛门直肠抑制反射和直肠顺应性。然而，ARM不能单独诊断排便障碍，需与其他检查方法，如排粪造影或球囊逼出试验等联合应用。排粪造影用于评估肛门直肠和盆底的结构及功能。胃肠传输试验是一种检测结肠运动功能的方法，用于评估各节段和全结肠传输功能。上述检测方法对排便障碍具有较高的诊断价值。但各项检测方法各有优缺点，常需要联合应用。

直肠阴道瘘的诊断和手术治疗

直肠阴道瘘严重影响患者生活质量，临床治疗面临挑战。无论何种病因所致，术前均应作全面评价，以选择合适的手术方法，没有一种手术方法适合所有的直肠阴道瘘，首次修补应选择创伤小的手术，推移瓣修补是欧美指南推荐的一线治疗方法，粪便转流并不能提高直肠阴道瘘修补的成功率，所以大多数学者认为造口是不必要的（除非行组织植入手术），对多次修补失败或复发性直肠阴道瘘，可考虑行组织植入手术或经腹修补。熟悉掌握直肠阴道瘘各种修补技术和选择合理的手术方法能提高手术成功率。

术前通过CT三维成像测量肠系膜上动脉长度和腹盆腔骨性距离预判回肠储袋-肛管吻合术下拉吻合困难度及其影响因素分析

目的利用CT三维成像（3D-CTA）预估回肠储袋-肛管吻合术（IPAA）储袋下拉所需长度及完成吻合的困难程度，为制订IPAA的手术操作策略提供参考。方法纳入2015年4月至2015年11月在中山大学附属第六医院行640层腹部CT的89例患者，经三维血管重建测量肠系膜上动脉（SMA）主干到其末端的长度；测量SMA起点到肛缘距离与SMA起点到耻骨联合距离的差值Da～p，用来衡量储袋底端需超过耻骨联合多少距离方可完成无张力吻合；以及SMA起点到肛缘距离与SMA长度的差值Da～s，用来衡量完成无张力吻合的血管蒂长度与SMA实际长度的差距，推测达到无张力吻合的困难度；采用单因素及多因素回归分析筛选以上两指标的临床相关危险因素。结果本组患者Da～p为（2．9±0．9） cm，100％患者Da～p≤6 cm，89．9％患者Da～p≤4 cm，19．1％患者Da～p≤2 cm。多因素分析发现男性（OR＝0．187，95%CI：0．065～0．536，P＝0．002）和高龄（OR＝1．057，95％CI：1．017～1．097， P ＝0．004）是Da～p长度的独立危险因素。本组患者Da～s为（32．0±2．0） cm，根据Da～s大小分级评估储袋下拉困难程度，全组患者中简单组12例（13．5％），中等组63例（70．8％），困难组14例（15．7％）。多因素分析提示，低龄（OR ＝0．920，95％CI：-0．120～-0．040， P＝0．002）和Da～p距离大（OR＝1．190，95％CI：0．110～0．240， P ＝0．000）是储袋下拉困难的独立危险因素。结论 CT三维成像可判断预估IPAA术中储袋下拉所需的长度和完成吻合的困难程度，国内89．9％患者储袋下拉超过耻骨联合下缘＞4 cm即可达到理想吻合，其中男性和高龄患者所需的下拉长度更大；而对于低龄、Da～p距离大的患者，储袋下拉困难的风险相对较高。

肛周子宫内膜异位症17例临床分析

目的：探讨肛周子宫内膜异位症（PEM）临床病理特征。方法回顾性分析2006年1月至2016年1月南京市中医院肛肠外科诊治的17例PEM患者的临床和随访资料。结果17例PEM患者均为女性，年龄（33．4±4．9）岁，妊娠年龄（26．9±2．9）岁，曾妊娠1～3（平均1．6）次，均经阴道分娩，分娩过程中均伴有会阴侧切或撕裂伤。17例患者术前均行肛管腔内超声检查，13例（76．5％）病灶呈现低回声，无包膜，边界不清，其中6例病灶内部可见液性暗区；2例（11．8％）病灶呈现囊性回声，边界清晰，均可见液性暗区；2例（11．8％）病灶呈混合性不均匀回声，边界尚清。镜下病理表现为典型（类似于正常内膜，有弯曲的、分泌反应很好的腺体和蜕膜样变的间质）和非典型（存在内膜腺体、间质细胞和含铁血黄素3种成分）两种类型。11例PEM患者未累及肛门括约肌，采用完全切除病变治疗，均未接受激素治疗，随访1～10年，未见复发。2例累及肛门括约肌患者，采用病变切除后接受避孕药治疗3月，随访9月～4年，未见复发。4例累及肛门括约肌且合并肛瘘患者，采用病变切除后接受促性腺激素释放激素（GnRH）治疗3月，随访2～3年，3例复发，1例继续口服避孕药治疗，症状好转；2例再次术，术后继予GnRH治疗3月，未复发。结论 PEM临床少见，典型的临床表现和肛管腔内超声等检查有助于诊断，病理是诊断的金标准。手术切除是治疗PEM的主要手段，但病变累及肛门括约肌时需注意保护肛门功能，同时辅助GnRH或避孕药治疗是有效的。

手术治疗直肠阴道瘘34例临床疗效分析

目的：分析直肠阴道瘘的手术治疗效果，为临床上处理直肠阴道瘘提供进一步的依据。方法回顾性分析2012年1月至2016年1月于中山大学附属第六医院接受直肠阴道瘘修补术的34例患者的临床资料，通过门诊及电话随访患者的术后情况。结果全组直肠阴道瘘患者均完成手术。术后随访时间24．7（6～48）月，34例患者中有23例患者获得痊愈，总的治愈率为67．6％。其中经肛门、经阴道、经会阴、经腹入路的手术成功率分别为4／6、68．4％（13／19）、6／10、0／1。6例术前存在大便失禁症状患者中，3例经会阴直肠切开术的患者术后平均Wexner评分（3.0分）明显低于术前平均评分（11.0分）；其余3例经阴道及经直肠修补的患者术后平均Wexner评分（7．3分）与术前平均评分（8.0分）接近。结论直肠阴道瘘病因复杂，根据病因、瘘及周围组织的解剖特点把握佳治疗时机，选择合适的手术方式，是治疗获得成功的关键。

术后早期肠内与肠外联合营养在胃肠道肿瘤患者中的应用

目的：探讨术后早期肠内与肠外联合营养治疗胃肠道肿瘤患者的临床疗效。方法前瞻性纳入2012年10月至2015年3月间山东大学齐鲁医院青岛院区收治的拟行手术治疗的89例Ⅱ～Ⅲ期胃肠道肿瘤患者，按照随机数字表法将入组患者分为联合营养组（44例，行术后早期肠内营养联合肠外营养治疗）和肠外营养组（45例，行传统肠外营养治疗）。比较两组患者术后7d的营养指标（血清总蛋白、血红蛋白及白蛋白）、免疫球蛋白水平（IgA、IgG和IgM）及临床结局（肠道功能恢复时间、术后住院时间和术后并发症）。结果联合营养组患者术后血清总蛋白、血红蛋白、白蛋白等营养指标和IgA、IgG、IgM等免疫指标均明显高于肠外营养组（均P ＜0．05），且术后肠道功能恢复时间加快[（61．3±14．8） h比（71．2±15．4） h， P =0．003]，术后住院时间缩短[（7．8±3．8） d比（10．3±3．5） d， P =0．001]，术后并发症发生率降低[15．9％（7／44）比35．6％（16／45）， P=0．034]，差异均有统计学意义。结论术后早期肠内与肠外联合营养支持治疗可以显著改善胃肠道肿瘤患者的营养状况和免疫功能，值得在临床上推广。

经自然腔道取出标本手术联合加速康复理念在结直肠癌治疗中的应用

目的：探讨经自然腔道取出标本（NOSE）手术联合加速康复外科（ERAS）理念在乙状结肠及直肠上段癌治疗中的应用。方法将2013年10月至2016年2月间南方医科大学附属珠江医院普通外科收治的90例符合条件的结直肠癌患者随机分为：腹腔镜手术加传统护理组（腹腔镜手术加传统护理方案）、腹腔镜手术加ERAS组（传统腹腔镜手术加ERAS方案）和NOSE加ERAS组（NOSE手术加ERAS方案）。比较3组患者术中及术后情况及疼痛评分。结果3组患者手术均顺利完成。患者麻醉时间、手术时间和术中出血量差异无统计学意义（均P ＞0．05）；腹腔镜手术加ERAS首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间、平均住院费用及术后并发症发生率低于腹腔镜手术加传统护理组，NOSE加ERAS组术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后住院时间、平均住院费用均低于其他两组，差异均有统计学意义（均P ＜0．05）；腹腔镜手术加ERAS组患者术后疼痛评分优于腹腔镜手术加传统护理组患者，而NOSE加ERAS组患者术后疼痛评分优于其他两组，差异均具有统计学意义（均P ＜0．05）。结论采用NOSE手术联合ERAS方案治疗乙状结肠及直肠上段癌患者优势明显。

混合痔吻合器痔上黏膜环切钉合术后腹盆腔大出血一例

患者男性，47岁，体型偏瘦，因“反复便后肛门口有物脱出5年”而于2013年6月29日入院。入院后查体：血压135／87 mmHg，全腹部平软，肛口可见赘皮隆起，相应痔区黏膜隆起，肛门指检范围未及明显肿块，指套无染血。入院后一般常规检查正常，临床诊断“混合痔（？度）”。排除手术禁忌证后在硬膜外麻醉下行吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）［1］加外痔切除术。术中确认直肠内无出血后肛门内填塞止血纱条。在术中激发吻合器切割组织时患者诉疼痛明显。

鹑鸡肠球菌致异物性肛周脓肿一例

患者男性，23岁。因“肛周胀痛不适2 d”，在当地医院以替硝唑对症处理2 d后未见明显好转，于2016年2月3日收入我院。入院查体：肛门外观欠平，肛门镜检：截石位齿状线上5点处可及一肿块，大小约2．0 cm ×2．0 cm，肿块表面光滑，红肿突起，呈波动感，漫肿无头；直肠指检：肛内未触及明显硬结，指套染有脓血性分泌物。实验室检查：白细胞为5．63×109／L；淋巴细胞数1．77×109／L，中性粒细胞数3．52×109／L。诊断为肛周脓肿。入院后给予头孢他啶2．0 g和奥硝唑0．5 g 每天2次治疗性使用48 h，并完善术前准备；于2月5日行一次性根治手术治疗，于肛内5点位脓肿薄弱处切开，放出脓液约10 ml，脓液呈淡黄色，略浑浊，送细菌培养，随后用探针沿切口探入，于同位肛内齿线处探出，用手术刀沿探针切开脓肿，见一鱼刺样异物，清除腐败组织，修整创缘，充分止血，见图1。追问病史，患者5d前有进食鱼类。术后常规给予肛泰栓和龙珠软膏每日换药，康复新液坐浴；头孢他啶2．0 g 2次／d，奥硝唑0．5 g 2次／d治疗性使用。术后第2天脓液培养提示革兰阳性球菌，第4天脓液培养出鹑鸡肠球菌（法国生物梅里埃公司ATB全自动细菌分析仪鉴定），药敏试验结果见表1。患者术后恢复良好，未诉特殊不适，无明显全身症状，体温正常，常规于术后第5天停补液治疗。术后病理显示，送检组织呈化脓性炎性改变。患者于2月12日出院，术后随访3月，恢复可，病情无反复。

老年肛管直肠恶性黑色素瘤、腺癌伴Paget病与鳞癌的复合癌一例

患者女性，76岁。因肛门坠痛4年余，加重伴肛门溃烂、便血1年于2016年2月29日入院。体格检查：一般状况可，两侧腹股沟区未及淋巴结肿大及肿物。视诊见肛周皮肤溃烂，见图1a，触痛明显，闻及溃烂表面腥臭味。直肠指诊：膝胸位，9点方向距肛缘约2．5 cm可触及一大小约2 cm×3 cm肿物，质韧，有部分活动度，占肠腔周径约1／3，指套退出见血染。结肠镜检提示：距肛缘2．5 cm可见一肿物，表面局部可见散在紫黑色斑点。取活检病理示：直肠恶性黑色素瘤；免疫组织化学（免疫组化）示：黑色素瘤相关抗原melanA及S-100阳性，广谱细胞角蛋白PCK阴性，见图2。盆腔MR提示：直肠壁增厚，肠腔占位性病变，侵犯至黏膜肌层。胸部、肝脏CT未见明显异常。癌胚抗原（CEA）：7．73μg／L。排除手术禁忌证后，遂于3月10日在静吸复合麻醉下行经腹会阴联合直肠癌切除术（abdominoperineal resection，APR），术后切除肿瘤标本，见图1b。术后病理示：鳞状上皮呈假上皮瘤样增生，局灶区域细胞异型伴角化珠形成，另见固有层内有少量异型增生的腺体伴黏液产生，异型腺上皮细胞Paget病样扩散至表皮及增生的鳞状上皮间，见图3a；免疫组化示：增生的鳞状上皮P63、CK5／6阳性，异型腺上皮CK8、CK20阳性， ；CK7局灶阳性；提示为：（1）直肠恶性黑色素瘤，侵及黏膜肌层；（2）腺癌伴Paget病样扩散；（3）鳞状上皮假上皮瘤样增生，高度疑为高分化鳞癌；见图3b-3d。终诊断为肛管直肠恶性黑色素瘤、腺癌伴Paget病与鳞癌的复合癌。术后患者恢复顺利，并于3月29日转入我院肿瘤科继续行辅助放化疗等治疗。7月22日患者复查，行胸部、上腹部、盆腔MR检查未见复发征象，CEA：2．3μg／L。自述精神体力好，无不适症状。

慢传输型便秘的发病机制与诊治

慢传输型便秘（STC）是一种特发性、多因素共同干预的复杂疾病。其发病机制目前尚未明确，近年来研究报导其可能与肠神经系统（ENS）改变有关，包括肠道神经细胞改变或退变、肠道神经胶质细胞受损和肠道神经递质改变。此外，肠道肌病、Cajal间质细胞减少、自身免疫因素、内分泌因素、泻剂、精神心理因素和饮食运动习惯等因素也可能与STC的发生与加重相关。目前STC的诊断一方面要参考罗马Ⅲ标准的功能性便秘诊断，同时需结合结肠传输实验以及患者的临床症状。 STC的治疗以保守治疗为主，但对于经规范化内科治疗无明显好转的患者需要手术治疗，目前较为认可的术式是结肠次全切除术，肠道重建的方式则比较多样，“金陵术”、“逆袢吻合术”等都能取得不错的预后。但STC的外科治疗需严格把握手术适应证。目前STC治疗的发展方向为针对其发病机制开发新型药物。随着更多深入研究不断揭示STC根本的发病机制，相信针对具体病因的治疗手段也将帮助人们解决STC的困扰。

直肠阴道瘘的诊断治疗现状

直肠阴道瘘的临床治疗困难，往往存在复发率高和肛门功能损害的问题。本文通过复习相关文献，结合自身临床实践，针对目前直肠阴道瘘诊疗过程中存在的一些问题进行评述。包括如何对直肠阴道瘘进行全面术前评估，如何选择合适的手术时机，如何根据各种术式的优劣进行合理的选择以及围手术期的规范管理等。细致的专科体检是明确诊断的基础，磁共振和直肠彩超可以协助我们对直肠阴道瘘和周围组织的情况进行精确的标准化评估。适宜的手术时机和良好的肠道准备是手术成功的前提。虽然目前治疗直肠阴道瘘的手术入路和方法很多，但并没有一种针对各种直肠阴道瘘的佳手术方式，仍需根据瘘及周围组织解剖特点、肛门括约肌的完整性以及既往手术修补史进行个体化选择。围手术期的管理对于提高手术成功率、降低复发率同样至关重要。

罗马Ⅳ诊断标准在慢性便秘诊断中的应用

在罗马Ⅳ诊断体系中，与慢性便秘相关的疾病包括功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型肠易激综合征和功能性排便障碍4种疾病，每种疾病有其临床表现特点和相应的病理生理机制。罗马Ⅳ对其诊断标准的修订和完善主要基于近年的研究进展，并强调对便秘相关的功能性疾病的诊断要尽量少地、有针对性地选择辅助检查（包括结肠镜和病理生理学检查）。充分理解每种疾病的临床表现特点和病理生理机制，对灵活应用罗马Ⅳ诊断标准、提高诊断的准确性和指导治疗均具有十分重要的意义。

出口梗阻型便秘的外科治疗

便秘对人类健康及生活质量的影响己是公认的事实，特别是经过严格非手术治疗效果不理想、甚至无效的患者，需在外科进一步诊治。随着新技术、新器械的临床应用，在便秘的外科治疗方面出现了一些新的手术方法，提高对出口梗阻型便秘的诊疗水平。

胃肠神经内分泌肿瘤的内科治疗

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一组起源于神经内分泌细胞的高度异质性肿瘤，其发病率在在过去几十年间持续升高，达到0．89～5．25／10万。NEN根据发病部位的胚胎起源分为前肠、中肠和后肠NEN。胃肠NEN是常见的NEN类型，占所有NEN的47％～65％［1-4］。根据是否产生激素及存在激素相关症状分为功能性肿瘤和非功能性肿瘤。胃肠NEN常见的激素相关症状为类癌综合征和卓-艾综合征。

2016年《中华胃肠外科杂志》文题索引

美国结直肠外科医师学会便秘临床诊治指南

美国结直肠外科医师学会致力于推动结肠直肠肛门疾病和功能障碍的研究、预防和治疗，向患者提供优质医疗。临床实践指南委员会由学会富有经验的结直肠外科专家组成，成立该委员会旨在引领国际为治疗结直肠肛门相关疾病提供优质医疗，根据可获得的佳证据制定临床实践指南。指南的内容具有包容性，而不是规定性的。指南的目的是为临床决策提供有帮助的信息，而不是规定具体的治疗方法。指南旨在帮助所有执业医师、卫生工作者和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗的患者。应认识到这些指南没有囊括所有的治疗方法，也并不排除可获得相同疗效的其他治疗方法。医生必须根据每个患者的具体情况终决定采用适合患者的具体治疗方法。

无切口管状吻合器横结肠袢式造口术在急性低位肠梗阻中的应用

大量资料表明，结直肠癌有15％～20％的患者并发急性梗阻［1］。结直肠癌合并低位肠梗阻是指降结肠、乙状结肠和直肠近段发生的肠梗阻，大多为肿瘤晚期的临床表现之一，全身状况往往迅速恶化，临床处理难度大，并发症和病死率较高［2］。因此，外科医生一直在努力寻找一种方便简单、并发症少、恢复快的方法来解决这一目前外科常见的急腹症。Koltun等［3］将一次性管状吻合器用于结肠造口，认为该技术不仅能提供一个精确的圆形腹壁造口，而且能显著降低造口并发症发生率。自2012年12月开始，我们应用管状吻合器行无切口横结肠袢式造口术治疗结直肠癌所致低位肠梗阻，取得良好的效果。现报道如下。

手术联合术中腹腔温热化疗治疗进展期胃癌疗效及安全性的Meta分析

目的：探讨手术联合术中腹腔温热化疗（HIPEC）对于进展期胃癌治疗的疗效和安全性。方法检索2014年6月前，Embase、Pubmed、 Cochrane Library、中国知网数据平台及万方数据库中发表的有关手术联合HIPEC与单纯手术治疗进展期胃癌的临床对照研究。根据Cochrane协作网上的指南评估纳入文献的质量，采用RevMan 5．3软件对所获取数据进Meta分析，通过排除非随机对照临床试验进行敏感性分析，通过失效安全数（Nfs0．05）评估发表偏移。结果共纳入16篇文献的1489例进展期胃癌患者，其中698例患者接受手术联合HIPEC（手术联合HIPEC组），791例仅接受手术治疗（单纯手术组）；并根据患者术前有无肉眼腹膜转移，将手术联合HIPEC组分为治疗性HIPEC组（102例）和预防性HIPEC组（421例）。Meta分析结果显示，与单纯手术组比较，手术联合HIPEC组患者1年生存率（OR ＝2．26，95％CI：1．71～3．00，P＝0．000）、3年生存率（OR＝2．27，95％CI：1．80～2．87， P＝0．000）及5年生存率（OR ＝1．58，95％ CI：1．20～2．07，P ＝0．001）均明显提高，包含肝脏、肺、骨及腹膜转移在内的总复发率（OR ＝0．43，95％ CI：0．26～0．71， P ＝0．001）和腹膜转移率（OR＝0．30，95％CI：0．17～0．52， P＝0．000）均显著降低。但手术联合HIPEC组较单纯手术组有着较高不良事件发生率（OR＝1．67，95％CI：1．13～2．45，P＝0．009）；其中，手术联合HIPEC组的骨髓抑制（OR ＝4．90，95％ CI：1．05～22．83，P ＝0．040）及肾功能不全发生率较高（OR ＝3．59，95％ CI：1．67～7．74， P ＝0．001），其余如吻合口瘘、肠梗阻及呼吸系统相关并发症等不良事件发生率两组间差异无统计学意义（均P ＞0．05）。亚组分析显示，与单纯手术组比较，预防性HIPEC组的腹膜转移复发率显著降低（OR ＝0．34，95％ CI：0．24～0．48， P＝0．000），而治疗性HIPEC组腹膜转移复发率并未降低（OR＝0．07，95％CI：0．00～1．88，P ＝0．110）。结论手术联合HIPEC能延长进展期胃癌患者生存时间并同时降低术后腹膜复发率，但其安全性有待进一步提高。

一期改良后矢状入路肛门成形术治疗中高位肛门直肠畸形术后并发症的Meta分析

目的：运用Meta分析对一期改良后矢状入路肛门成形术（一期改良PSARP）治疗中高位肛门直肠畸形的术后并发症发生率进行评价。方法计算机检索万方数据库、中国知网和PubMed数据库，收集所有一期改良PSARP治疗中高位肛门直肠畸形的相关文献，根据文献纳入和排除标准，从中筛选出记录有一期改良PSARP治疗中高位肛门直肠畸形术后并发症的病例，运用RevMan 3．2．5软件中Meta程序包进行率的Meta分析，采用logit转换法进行率的合并计算。首先进行异质性检验，若结果P ＞0．05，则纳入文献之间具有同质性，采用固定效应模型；反之则为异质性，选用随机效应模型。然后采用秩相关检验法对估计研究的个数进行发表偏倚评估。P ≤0．05为差异有统计学意义。结果共入选相关文献13篇，累计一期改良PSARP治疗中高位肛门直肠畸形术后患儿566例，合并后术后总并发症发生率为28％（95％CI：19％～40％）。其中发生率高为污粪[8％（95％CI：4％～14％）]，大便失禁次之[7％（95％CI：5％～11％）]，排在第3的为直肠黏膜脱垂[5％（95％CI：3％～10％）]。结论一期改良PSARP治疗中高位肛门直肠畸形患儿术后主要并发症为污粪和大便失禁。

骶神经刺激治疗功能性便秘的疗效评价初探

功能性便秘是严重影响公众健康并造成巨大社会经济负担的高发疾病之一，美国每年用于购买非处方（over the counter，OTC）泻药的花费高达80亿美元［1］。然而，许多难治性便秘患者对包括泻药在内的保守治疗无效。根据目前对于功能性便秘的个体化和分级诊疗原则，保守治疗失败的患者应采用外科手段治疗［2］。但长期以来，传统的外科手段有限，且比较公认的结肠全切除又存在风险大，并发症高、长期疗效不确定等缺点［3］。所以，当骶神经刺激技术（sacral nerve stimulation， SNS）被报道治疗难治性便秘成功后，立即受到广泛关注并被寄予厚望。