中华胃肠外科杂志
Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery 중화위장외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会，中山大学
- 影响因子： 1.76
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1671-0274
- 国内刊号： 44-1530/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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成人急性复杂性阑尾炎发病高危因素分析
目的 探讨成人复杂性阑尾炎发病高危因素,为制定合理的急性阑尾炎治疗策略提供参考.方法 采用回顾性病例对照研究方法,收集青岛大学附属医院2011年5月至2016年8月住院行阑尾切除术(包括开放和腹腔镜手术)并经病理确诊的312例成人急性阑尾炎患者的临床资料.排除年龄＜14周岁和孕妇以及合并阑尾周围脓肿、艾滋病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、炎性肠病或进展期癌者.按术中所见和病理类型,将本组急性阑尾炎患者分为复杂性阑尾炎(112例,包括坏疽和穿孔)和非复杂性阑尾炎(200例,包括单纯性和非穿孔性阑尾炎即化脓性阑尾炎),比较两组患者的临床资料后,取有统计学意义的变量进行Logistic多因素回归分析,筛选出复杂性阑尾炎的高危因素,建立回归预测模型,采用Enter法建立回归方程:P=Expi∑BiXi/1+Exp∑BiXi,计算各变量的相对危险度.并对该预测模型进行回顾性和前瞻性(进一步收集2016年9月至2017年12月行阑尾切除手术的急性阑尾炎病例)验证,计算该模型预测复杂性阑尾炎的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值.结果 复杂性阑尾炎组与非复杂性阑尾炎组患者临床资料比较,发病时间[腹痛至入院,分别为(59.1±42.6) h 比(47.5±34.4) h,t =3.051,P=0.002]、白细胞计数[分别为(12.9±3.7)×109/L比(9.2±4.0)×109/L,t=9.755,P＜0.001]、中性粒细胞计数[分别为(9.8± 4.0)×109/L比(7.1±3.9)×109/L,t=6.020,P＜0.001]、中性粒细胞百分比[分别为(84.5±8.7)%比(68.2± 16.0)%,t=12.754,P＜0.001]、C反应蛋白水平[分别为(86.0±45.4) μg/L比(55.9±35.8) μg/L, t=7.614,P＜0.001]、血清白蛋白水平[分别为(334.0±4.8) g/L比(41.0±4.3) g/L,t =16.055,P＜0.001]、术前呕吐比例[分别为44.6%(50/112)比23.5%(47/200),χ2=14.980,P＜0.001]、术前高热(≥39℃)比例[分别为16.1%(18/112)比7.5%(15/200),χ2=5.577,P=0.022]、老年(≥60岁)患者比例[分别为22.3%(25/112)比13.0%(26/200),χ2=4.562,P=0.038]和既往阑尾炎病史[分别为16.1%(18/112)比7.5%(15/200),χ2=5.577,P=0.022]10项术前指标的差异有统计学意义.将上述10个变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析,结果显示,6个变量与复杂性阑尾炎相关,根据其强弱依次为:老年(≥60岁)X1(OR=5.094)、高热(≥39℃)X2(OR=4.464)、中性粒细胞计数X6(OR=1.269)、中性粒细胞百分比X4 (OR=1.077)、C反应蛋白水平X5(OR=1.027)和血清白蛋白水平X3(OR=0.763).建立预测回归模型:P=1/[1+e(0.557+1.628X1+1.496X2－2.7X3+0.74X4+0.27X5+0.238X6)],其判断复杂性阑尾炎的灵敏度和特异度分别为76.8%(86/112)和90.0%(180/200).进一步前瞻性验证该模型对复杂性阑尾炎预测价值的灵敏度和特异度分别为76.2%(48/63)和81.1%(30/37).结论 60岁以上、体温≥39℃和中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白水平升高以及低白蛋白血症是复杂性阑尾炎发病的高危因素,所建立的预测模型能较准确地判断复杂性阑尾炎.
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改良荷包缝合技术在双腔造口还纳术中的应用研究
目的 探讨改良荷包缝合技术对比直接缝合技术在双腔造口还纳术中缝合皮肤过程中的安全性和可行性.方法 回顾性分析2011年7月至2013年6月期间,在首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科接受双腔造口还纳手术的88例患者的临床资料,其中改良荷包缝合技术43例(改良荷包缝合组),直接缝合45例(直接缝合组).改良荷包缝合组操作方式为:(1)可吸收线环周缝合皮下脂肪组织,打结时避免打紧,保留中央1 cm孔隙;(2)可吸收线荷包缝合真皮层,打结时保留中央0.5 cm孔隙;(3)孔隙内留置橡皮引流线.记录并比较两组患者的临床参数、手术结果和术后并发症发生情况.结果 全组患者男性56例,女性32例,年龄(65.0±11.5)岁,恶性肿瘤79例,良性肿瘤6例,外伤3例;改良荷包缝合组与直接缝合组基线资料的比较差异均无统计学意义(均P＞0.05).与直接缝合组比较,改良荷包缝合组术后伤口感染率低[7.0%(3/43)比24.4%(11/45), χ2=5.015,P=0.025];术后住院时间短(平均数:7.1 d比8.6 d,t=－2.656,P=0.010);住院总花费低(平均数:25 668.4元比27 718.1元,t=－2.488,P=0.015);但改良荷包缝合组的伤口愈合时间显著延长(平均数:22.0 d比13.0 d,t=5.701,P＜0.001).直接缝合组中伤口感染病例的伤口平均愈合时间为29.8 d,显著长于一期愈合病例的7.5 d(t=－15.446,P＜0.001);改良荷包缝合组中感染病例的伤口平均愈合时间为22.0 d,与一期愈合病例的22.1 d比较,差异无统计学意义(t=0.077,P=0.943).结论 改良荷包缝合技术是一种适宜的造口还纳后皮肤缝合技术,可以显著降低造口还纳后的伤口感染率,缩短住院时间,降低住院花费,但总体伤口愈合时间较长.
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持续冲洗联合胸腔闭式引流用于食管空肠吻合口瘘合并纵隔和胸腔及腹腔感染的治疗效果
目的 探讨持续冲洗联合胸腔闭式引流治疗全胃切除术后食管空肠吻合口瘘(EJAF)合并纵隔、胸腔及腹腔感染临床疗效.方法 回顾性分析2012年6月至2018年5月期间,在解放军联勤保障部队第九○一医院普通外科接受根治性全胃切除术后发生EJAF合并纵隔、胸腔及腹腔感染的22例患者临床资料.病例纳入标准:(1)术前内镜病理确诊为胃腺癌,并行根治性全胃切除且无严重器官功能不全;(2)术后影像学明确诊断为EJAF合并纵隔、胸腔及腹腔感染,CT和超声均证实存在胸腔积液.其中10例采用单纯胸腔闭式引流(单纯引流组),12例除行胸腔闭式引流外,同时于同一窦道内胸腔闭式引流管旁另置橡胶导尿管,予以0.9%氯化钠溶液持续滴注冲洗,滴速为50～100 ml/h(持续冲洗加引流组).比较两组感染指标、吻合口瘘愈合时间及其相关临床指标.结果 单纯引流组10例患者中男性5例,年龄(61.9±10.7)岁,腹腔镜手术4例,开腹手术6例,EJAF分级Ⅲ级者6例,Ⅳ级者4例;持续冲洗加引流组12例患者中男性6例,年龄(61.7± 11.0)岁,腹腔镜手术7例,开腹手术5例,EJAF分级Ⅲ级者6例,Ⅳ级者6例.两组患者性别、年龄、基础疾病、术前血液学检查指标、手术方式、肿瘤TNM分期、EJAF分级等基线资料的比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05);术后出现EJAF合并纵隔、胸腔及腹腔感染时,两组患者白细胞总数、降钙素原、C反应蛋白等生化指标的差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性.两组患者均达到临床治愈,无死亡病例出现.经胸腔闭式引流后,与单纯引流组比较,持续冲洗加引流组感染指标恢复至正常水平的时间明显较少[白细胞计数:(6.8±2.0) d比(10.5±3.0) d,t=4.062,P＜0.001;降钙素原:(7.5±1.0) d比(9.2±1.9) d,t=3.236,P=0.040;C-反应蛋白:(8.8±1.0) d比(11.2±1.5) d,t=5.177, P＜0.001];外科重症监护室的入住时间[(4.9±2.5) d比(9.9±6.7) d,t=2.935,P=0.006]、瘘的愈合时间[(42.9±12.5) d比(101.8±53.2) d,t=4.187,P=0.001]以及术后总住院时间[(62.3±15.8) d比(119.7±59.4) d,t=3.634,P=0.002]明显较短;总住院费用明显较低(中位数 8.6 万元比 12.4万元,Z=2.063,P=0.040).结论 以0.9%氯化钠溶液持续冲洗的胸腔闭式引流方式可以加速EJAF合并纵隔和胸腔及腹腔感染患者的感染控制和缓解,缩短吻合口瘘愈合时间.
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胃肠道手术后发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肠炎的危险因素分析
目的 探究胃肠道手术后发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肠炎的危险因素.方法 回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科2015年3月至2017年3月间,收治的17例胃肠手术后MRSA肠炎病例的临床病理资料.病例纳入标准:(1)年龄18～80岁;(2)有胃肠手术史;(3)胃肠手术后7 d内有腹泻症状;(4)腹泻前使用过抗生素;(5)粪便涂片或粪便菌群比检查提示大量革兰阳性球菌;(6)粪便培养提示存在MRSA;(7)应用针对MRSA的抗生素治疗有效.排除标准:(1)粪便艰难梭菌毒素检测阳性;(2)食物中毒导致的中毒性休克综合征.按照患者性别、年龄、住院病区进行1∶2配对,从同病区住院手术病例中筛选出34例非MRSA肠炎患者作为对照组,进行回顾性病例对照研究.两组患者性别、年龄、体质指数资料比较,差异均无统计学意义(均P＞0.05),说明两组间具有可比性.应用χ2检验针对原发疾病性质、结直肠手术、急诊手术、使用多种抗生素、术前肠道准备、围手术期激素、术中腹腔化疗、围手术期鼻胃管、糖尿病病史、重症监护室入住病史和既往感染疾病住院这11项因素进行单因素分析,之后再行多因素logistic回归分析.结果 17例MRSA肠炎在术后3～5 d发病,有4例迅速发生感染性休克.单因素分析显示,手术部位(结直肠手术)(χ2=4.747,P=0.029)和发生MRSA肠炎前使用两种抗生素(χ2=3.959,P=0.047)与胃肠道手术后MRSA肠炎有关.多因素logistic回归分析显示,仅结直肠手术是胃肠道手术后MRSA肠炎的独立危险因素(OR=5.526,95%CI:1.350～22.612,P=0.017),而使用两种抗生素则是其保护因素(OR=0.204,95%CI:0.051～0.819,P=0.025).结论 MRSA肠炎起病迅速,感染性休克发生率较高,需引起重视.结直肠手术是发生MRSA肠炎的独立危险因素,而使用两种抗生素则是其保护因素.
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小切口辅助下腹腔镜直肠癌根治术中双荷包吻合术的应用研究
目的 探讨小切口辅助下腹腔镜直肠癌根治术中双荷包吻合术的可行性和安全性以及经济学效益.方法 对2011年1月至2017年12月期间在江苏省泰州市人民医院胃肠外科接受手术治疗的224例原发性直肠腺癌患者的临床资料进行回顾性分析,病例纳入标准为术前肠镜病理明确诊断,肿瘤距肛缘4～15 cm,行耻骨上小切口辅助腹腔镜全直肠系膜切除术(TME).按术中吻合方式,分为双荷包单吻合器组(双荷包吻合组,108例)和单荷包双吻合器组(单荷包吻合组, 116例),对两组患者的手术学指标、肿瘤安全性指标、近期疗效及经济学指标进行分析比较.结果双荷包吻合组与单荷包吻合组患者年龄、性别、腹部手术史、体质指数、美国医师协会评分(ASA评分)、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离、肿瘤病理分化程度、肿瘤TNM分期等基线资料比较,差异无统计学意义(均P＞0.05).两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、切除肿瘤近端和远端肠管平均长度以及术后排尿功能障碍、性功能障碍、排粪功能异常发生率差异均无统计学意义(均P＞0.05).与单荷包吻合组相比,双荷包吻合组术后吻合口继发出血率低[0.9%(1/108)比6.0%(7/116),χ2=4.238,P=0.040],术后吻合口漏发生率低[1.9%(2/108)比7.8%(9/116),χ2=4.179,P=0.041],术后吻合口狭窄发生率低[1.9%(2/108)比8.6%(10/116),χ2=5.054,P=0.025],且住院时间短[(13.4± 3.9) d比(15.9±9.8) d,t=2.524,P=0.013],住院费用低[(3.4±0.7)万元比(4.6±2.3)万元,t=5.047, P＜0.001].平均随访33个月,两组患者术后局部复发率、远处转移率、总体生存率差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论 小切口辅助腹腔镜直肠癌TME术中行双荷包单吻合器吻合术安全、可行,并可降低住院费用.
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肛瘘磁共振成像分型
目的 探讨肛管磁共振(MRI)检查对肛瘘分型的诊断价值.方法 回顾性分析中山大学附属第六医院2010年3月至2015年9月连续收治的行MRI检查的2 160例肛瘘患者的肛管MRI资料.排除有外院手术史的患者232例、合并克罗恩病218例、合并直肠癌6例以及合并其他疾病8例后,共1 696例肛腺隐窝感染性肛瘘患者被纳入本研究.所有患者均接受MRI增强扫描检查,先通过躯体中线进行矢状位快速自旋回波T2加权像(FSE T2WI)成像,然后在矢状位图像上设定冠状及轴位的扫描定位线,冠状位扫描线平行于肛管的长轴,轴位垂直于肛管的长轴.根据肛瘘的位置及走行,以Parks 分型为主、结合我们团队临床经验,将肛瘘依括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型及表浅型进行分型,并采用截石位时钟法描述内口分布情况.结果 1 696例肛腺隐窝感染性肛瘘患者中,男1 456例,女240例,中位年龄为26.5(0.2～87.0)岁,其中＜20岁的患者占8.4%(143/1 696),20～40岁的患者占57.4%(973/1 696), 40～60岁的患者占28.4%(482/1 696),＞60岁的患者占5.8%(98/1 696).全组患者共接受0.5T扫描568次,1.5T扫描1 128次.高位肛瘘492例(29.0%),低位肛瘘1 204例(71.0%).MRI分型结果如下:括约肌间型1 057例(62.3%),经括约肌型407例(24.0%),括约肌上型68例(4.0%),括约肌外型54例(3.2%),表浅型67例(4.0%),还有43例(2.5%)肛瘘难以分型.MRI共发现内口1 996个,其中952(47.7%)个内口位于截石位5～7点方向.结论 MRI检查能准确地对肛瘘进行分型并明确内口位置,可为临床治疗和手术提供可靠的影像学依据.
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调强放疗和三维适形放疗及普通放疗在局部进展期中低位直肠癌患者中的应用比较
目的 探讨调强放疗、三维适形放疗及普通放疗在局部进展期中低位直肠癌患者中的应用比较.方法 2015年1月至2016年12月期间,昆明医科大学第三附属医院结直肠外科对临床分期为cT3N+M0或cT4N0/+M0局部进展期中低位直肠癌患者予以术前同期放化疗,将其中资料完整的93例纳入本回顾性队列研究,根据放疗方式的不同将患者分为调强放疗组(17例)、三维适形放疗组(28例)和普通放疗组(48例).普通放疗频率及剂量为:1次/d, 5次/周,共5周,单次剂量为2.0 Gy,总剂量为50 Gy.三维适形及调强放疗频率及剂量均为: 1次/d,5次/周,共计23～28次,单次剂量为1.8～2.0 Gy,总剂量为45.0～50.4 Gy;化疗方案均使用卡培他滨片,按照825 mg/m2剂量,每天2次,每周5 d,放疗时同期服用.比较上述3组患者治疗效果、放化疗不良反应及治疗前后免疫功能的变化情况.结果 3组患者基本资料的比较,差异无统计学意义(均P＞0.05).调强放疗组和三维适形放疗组患者接受永久造口的比率分别为29.4%(5/17)和32.1%(9/28),均低于普通放疗组患者(58.3%,28/48),差异有统计学意义(χ2=7.982,P=0.030),但调强放疗组与三维适形放疗组患者接受永久性造口比率差异无统计学意义(χ2=0.037,P=0.848).全组患者病理完全缓解(pCR)为23.7%(22/93),三维适形放疗组患者病理完全缓解(pCR)率为39.3%(11/28),高于普通放疗组和调强放疗组[分别为 12.5%(6/48)和 29.4%(5/17)],差异有统计学意义( χ2=7.407,P=0.025),但普通放疗组患者与调强放疗组患者pCR率之间的差异无统计学意义(χ2=2.554,P=0.110). 3组患者均未出现3级以上不良反应,骨髓抑制和肝肾功能相关标志物的不良反应情况、消化道反应以及放射性皮炎发生率的差异均无统计学意义(均P＞0.05).接受同期放化疗治疗后,调强放疗组和普通放疗组患者CD3+/CD4+细胞比率均较治疗前下降[两组分别为(31.1±10.9)比(23.1±9.3),(33.6±7.2)比(27.4±10.7)],CD3+/CD8+细胞比率上调[两组分别为(24.8± 10.9)比(36.1±15.2),(24.0±8.3)比(30.9±14.4)],差异均具有统计学意义(均P＜0.05),但三维适形放疗组患者治疗前后指标的差异无统计学意义(P＞0.05).治疗后,调强放疗组患者CD4+/CD8+细胞比率下降[(1.6±1.0)比(0.8±0.6),t=3.838,P=0.003],但普通放疗组和三维适形放疗组患者治疗前后CD4+/CD8+细胞比率的差异无统计学意义(均P＞0.05).结论 调强放疗和三维适形放疗能够显著减少患者获得永久性造口比率,三维适形放疗方案能使患者获得更高的pCR率,而调强放疗较三维适形放疗方案在患者近期疗效中并未表现明显优势,反而使患者出现显著免疫功能抑制状态.因此,建议三维适形放疗方案可作为局部进展期中低位直肠癌患者、尤其伴随免疫功能抑制患者的佳术前治疗策略.
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胃肠手术患者围手术期电解质失衡999例临床分析
目的 探讨胃肠手术患者围手术期电解质失衡情况.方法 采用回顾性病例分析的方法,经电子病历系统收集中山大学附属第六医院2018年1—4月全身麻醉下行胃肠手术、且手术期间进行血气分析监测的患者,排除术中液体入量过多、病情危重的抢救患者及入组其他临床试验的患者,共999例患者纳入分析.分别采用术前后一次的生化检查、麻醉后1 h内的第一次血气分析及术后24 h内第一次生化检查的数据来记录患者术前、术中、术后的血钠、血钾、血钙情况.分析电解质失衡情况,并采用Logistic回归分析筛查相关影响因素.结果 全组999例行胃肠手术患者中男性638例(63.9%),女性361例(36.1%),年龄(56.9±14.6)岁,行急诊手术58例(5.8%),择期手术941例(94.2%),术前使用泻药次数≥3次者62例,术前灌肠次数≥3次者115例.全组患者术中低钾血症发生率为49.6%(496/999),术后降至15.2%(152/999),未发现高钾血症病例.术中低钙血症发生率为53.8%(537/999),术后升至79.7%(796/999).肠梗阻患者术前低钾血症的发生率33.3%(17/51),高于肠癌12.3%(86/703)、胃癌7.8%(8/104)及其他胃肠疾病10.6%(15/141),差异均有统计学意义(均P＜0.05);同样,肠梗阻患者术前和术中低钠血症发生率均为15.7%(8/51),高于肠癌[3.0%(21/703)和2.3%(16/703)]和胃癌[2.9%(3/104)和1.9%(2/104)];肠梗阻患者术前低钙血症发生率为31.4%(16/51),也高于肠癌[7.4%(52/703)]和胃癌[8.7%(9/104)],差异均有统计学意义(均P＜0.05). Logistic回归分析显示,肠梗阻和急诊手术是患者术前电解质失衡的危险因素(均P＜0.05);术前电解质失衡是术中电解质失衡的危险因素(均P＜0.05);而术中电解质失衡是术后电解质失衡的危险因素(均P＜0.05);术前电解质失衡是术后血钠和血钾失衡的危险因素(均P＜0.05).结论 胃肠手术患者围手术期出现电解质失衡的发生率较高,以低钙血症及低钾血症为主,需及时识别电解质异常,积极给予干预纠正.
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全国多中心腹部手术后手术部位感染的横断面研究
目的 了解全国范围内腹部手术后手术部位感染(SSI)的发生情况,并探讨其发生的影响因素.方法 采用多中心横断面研究方法,收集30家医院2018年5月份所有接受腹部手术的成年患者的临床资料,包括患者的基本信息、围手术期的相关数据及切口微生物培养结果.主要结局指标为术后30 d内SSI发生率. SSI根据美国疾病控制与预防中心(CDC)标准分为浅表切口感染、深部切口感染和器官(或间隙)感染.次要结局变量为ICU住院时间、术后住院时间、总住院时间、30 d病死率及治疗费用.采用多因素Logistic回归分析SSI发生的风险因素.结果 共纳入1 666例腹部手术患者,分别来自:解放军东部战区总医院(263例)、青岛大学附属医院(140例)、南昌大学第一附属医院(108例)、解放军中部战区总医院(87例)、四川华西医院(77例)、广东省人民医院(74例)、湖南省郴州市第一人民医院(71例)、四川省自贡市第一人民医院(71例)、江苏省张家港第一人民医院(64 例)、河南省南阳市中心医院(56 例)、解放军联勤保障部队第 940 医院(56例)、山东省立医院(56例)、河南省商丘市第一人民医院(52例)、新疆自治区人民医院(52例)、湘雅二医院(48例)、解放军总医院(48例)、江苏省徐州医科大学附属医院(44例)、湖南省人民医院(38例)、广东省东莞康华医院(36例)、浙江省绍兴市中心医院(30例)、江苏省苏北人民医院(30例)、郑州大学第一附属医院(29例)、天津医科大学总医院(27例)、四川省自贡市第四人民医院(22例)、湖南省南华大学附属第二医院(21例)、华中科技大学同济医学院附属同济医院(18例)、四川省南充市中心医院(15例)、解放军联勤保障部队第九○一医院(12例)、湖南省肿瘤医院(11例)、 兰州大学第二医院(10例).全组男性1 019例,女性647例,年龄(56.5±15.3)岁.术后80例(4.8%)患者发生SSI,其中浅表切口感染39例,深部切口感染16例,器官(或间隙)感染25例.大肠埃希菌是SSI的主要病原菌,其阳性率为32.5%(26/80).与未发生SSI的患者相比,发生SSI的患者ICU入住率[38.8%(31/80)比13.9%(220/1 586),P＜0.001]、术后住院时间(中位数17 d比7 d, P＜0.001)及总住院时间(中位数22 d比13 d,P＜0.001)均显著延长,治疗费用也明显升高(中位数7.5万元比4.4万元,P＜0.001).多因素分析显示,男性(OR=2.110,95%CI:1.175～3.791,P=0.012)、术前血糖水平升高(OR=1.100,95%CI:1.012～1.197,P=0.026),手术时间(OR=1.006, 95%CI:1.003～1.009,P＜0.001)和手术切口等级(清洁-污染切口:OR=10.207,95%CI:1.369～76.120,P=0.023;污染切口:OR=10.617,95%CI:1.298～86.865,P=0.028;感染切口:OR=20.173,95%CI:1.768～230.121, P=0.016)是SSI发生的危险因素;而腹腔镜手术(OR=0.348,95%CI:0.192～0.631, P=0.001)和行机械肠道准备(OR=0.441,95%CI:0.221～0.879,P=0.020)是SSI发生的保护因素.结论 我国腹部手术患者术后SSI发生率为4.8%,SSI可明显加重患者的医疗负担.术前控制患者血糖和进行机械肠道准备是预防SSI的重要措施.
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腹腔镜辅助全胃切除术在65岁以上胃癌患者中的应用
目的 探讨腹腔镜辅助全胃切除术在65岁以上老年患者中应用的安全性及可行性.方法 回顾性收集北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区2009年4月至2016年12月期间行腹腔镜辅助全胃切除术的188例胃癌患者的临床、病理及随访资料进行回顾性队列研究.研究对象纳入标准:患者体力状况0～1级;术前胃镜检查胃部肿物,病理活检证实腺癌;影像学检查排除了远处转移;术前心肺功能正常;术前血常规、肝肾功能、凝血功能正常;术中行腹腔镜辅助全胃切除者.排除标准:术中腹腔镜探查可见腹盆腔种植转移;腹腔游离细胞学阳性者;腹腔镜手术中转开腹者.按年龄分为≥65岁组(59例)和＜65岁组(129例).比较两组患者的术前、术中、术后情况和围手术期并发症发生情况以及预后;分析≥65岁患者术后并发症的高危因素.结果 所有患者均由同一手术团队完成手术.≥65岁组术前基础疾病发生率为44.1%(26/59),明显高于＜65岁组的20.2%(26/129)(χ2=11.570,P=0.001);≥65岁组贲门胃底癌发生率为64.4%(38/59),高于＜65岁组的40.3%(52/129)(χ2=16.625,P=0.001).≥65岁组患者术中淋巴结清扫数明显少于＜65岁组[(28.9±10.7)枚比(36.1±15.4)枚,t=3.271,P=0.001].全组患者并发症总发生率为13.8%(26/188),术后30 d病死率为1.6%(3/188).其中≥65岁组术后并发症发生率和术后30 d病死率分别为20.3%(12/59)和3.4%(2/59),略高于＜65岁组[10.9%(14/129)和0.8%(1/129)],但差异均无统计学意义(P＞0.05).多因素Logistic回归分析显示,术前患基础疾病(OR=0.223,95%CI:0.053～0.944, P=0.041)是≥65岁患者行腹腔镜辅助全胃切除术围手术期发生并发症的独立危险因素.全组患者中位生存时间为21.3个月,5年总生存率为50.0%.≥65岁组和＜65岁组5年生存率分别为45.5%和57.5%,差异无统计学意义(P=0.205).结论 腹腔镜辅助全胃切除术在≥65岁胃癌患者的治疗中具有良好的安全性及有效性,年龄不是腹腔镜全胃切除术的禁忌证.
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术前血清肿瘤标志物联合血常规指标对结直肠癌患者预后评估的价值
目的 探讨术前血清肿瘤标志物与血常规指标联合检测对结直肠癌患者预后评估的价值.方法 收集2010年1月至2013年3月中山大学附属第三医院收治的结直肠癌患者临床病理及随访资料,纳入标准:(1)经组织病理确诊为腺癌的结直肠癌患者;(2)至少经手术切除原发病灶;(3)具有完整的临床资料;(4)无临床感染表现;并排除合并肠穿孔或肠梗阻、患血液系统疾病或合并其他部位原发肿瘤者.收集患者性别、年龄、肿瘤位置、分化程度、肿瘤大小、脉管癌栓、神经侵犯、浸润深度、淋巴结转移、远处转移、TNM分期,外周血癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA)199,外周血中性粒细胞、单核细胞、血小板以及淋巴细胞数目等资料. CEA≥5 μg/L定义为CEA阳性, CA199≥35 U/L定义为CA199阳性,中性粒细胞与淋巴结细胞比值(NLR)、单核细胞与淋巴细胞比值(MLR)以及血小板与淋巴细胞比值(PLR)大于其对应截断值定义为阳性.用ROC曲线寻找NLR、MLR、PLR的截断值(曲线下面积大时),Kaplan-Meier法计算累计生存率并绘制生存曲线, log-rank检验比较生存率,Cox回归分析影响结直肠癌患者预后的独立危险因素.结果 研究纳入312例患者,其中男性192例,女性120例,中位年龄61(15～85)岁.截至2018年3月11日,中位随访65(2～96)月,失访30例,随访率90.4%,死亡116例,病死率37.2%.单因素生存分析提示,CEA、CA199、NLR(＞2.32)、MLR(＞0.24)及PLR(＞164.1)阳性的结直肠癌患者预后不良(均P＜0.01).两两联合检测肿瘤标志物与血常规指标的生存分析结果显示,双阴性时预后好,单阳性时次之,双阳性时预后差(均P＜0.01). Cox回归结果提示:CEA(HR=1.702, 95%CI:1.148～2.522,P＜0.01)、CA199与MLR并联检测(HR=2.292,95%CI:1.426～3.683,P＜0.01)是影响预后的独立危险因素.结论 术前血清肿瘤标志物与血常规指标联合检测可为判断结直肠癌患者预后提供重要信息.
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腹腔感染合并甲状腺功能低下的诊治
腹腔感染合并甲状腺功能低下十分常见,多表现为T3 水平下降、伴有或不伴有T4水平的下降,促甲状腺激素(TSH)的水平并不升高,这种特殊类型的甲状腺功能低下被称为"低T3综合征"或"甲状腺病态综合征",近年来多称之为"非甲状腺病态综合征".其发生机制尚未完全明确,考虑与下 丘脑-垂体-甲状腺轴异常、外周甲状腺激素代谢障碍、甲状腺激素结合蛋白的改变、三碘甲状腺原氨酸受体的调节作用、细胞因子的作用以及微量元素硒的缺乏有关.腹腔感染合并甲状腺功能低下需与原发性甲状腺功能减低相鉴别,其可能是患者精神抑郁、合成代谢不足和组织愈合不良的原因之一,故对严重或长时间腹腔感染的患者应积极监测T3、T4水平的变化.腹腔感染合并甲状腺功能低下是否需要治疗尚存在争议,T3替代治疗可能会改善预后,在低T3综合征表现为一种疾病介导的甲状腺功能减退时,我们建议使用左甲状腺素(L-T4)或碘塞罗宁(L-T3)治疗,以期改善危重患者的预后.肠内营养的应用能改善甲状腺功能低下的状态,对合并腹腔感染的肠外瘘患者有积极的治疗作用.
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腹膜腔免疫特性与腹腔感染
腹腔感染仍然是当前具有挑战性的临床问题,虽然可采取感染源控制、抗感染药物等措施,但仍可能因机体炎症免疫反应失衡,合并脓毒性并发症,导致预后不良.近的研究显示,除巨噬细胞和中性粒细胞等天然免疫细胞外,腹膜腔呈现的区域免疫特性值得关注.其中,大网膜被认为是具 有独特免疫功能的内脏脂肪组织,由免疫细胞集聚形成的乳斑执行免疫监视,具有类似淋巴结样的免疫功能,对于腹腔的免疫防御非常重要.存在于乳斑和腹膜腔中B1细胞和2类固有淋巴细胞(ILC2)等,虽属于淋巴谱系,但因其快速的响应能力和具备获得性免疫功能的特点,在腹腔感染中,特别是病程早期,可能发挥重要作用.因此,关注腹膜腔区域免疫特性,阐释围绕乳斑及其组成的B1细胞和ILC2等在腹腔感染过程中的变化、作用和调控机制,以探索阻断感染由局部向全身性播散的针对性免疫调控靶点,可能是破解严重腹腔感染这一临床难题、改善预后的关键.
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多重耐药菌所致腹腔感染的诊治策略
腹腔感染大多是创伤、手术和胃肠道疾病等因素引起的良性危重疾病,需要外科医师高度关注.病原菌耐药性增加是临床常见问题,多重耐药菌所致的腹腔感染更是临床医生面临的巨大挑战,主要见于医院获得性腹腔感染,其中又以革兰阴性菌为常见.本文先根据文献总结多重耐药菌 的常见类型、早期诊断和危险因素,后从抗感染药物治疗、感染源的控制、复苏与脏器支持以及营养支持治疗四个方面叙述多重耐药菌所致的腹腔感染的治疗策略.提出临床上应在了解多重耐药菌感染的危险因素、合理使用抗感染药物及有效的感染源控制措施的基础上,通过营养支持治疗促进胃肠道功能恢复,防止肠源性感染.同时,适当的脏器功能支持有助于提高多重耐药菌腹腔感染救治的成功率.
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重症急性胰腺炎胰周感染的诊治
胰周感染是重症急性胰腺炎病情发展过程中常出现的一种严重并发症.尽早诊断、及时有效的预防和治疗直接关系到患者的预后.近年来,随着损伤控制理念的推广应用以及影像介入技术的迅速发展,胰周感染的治疗方案已由早期开腹手术清创转变为"多步骤、升阶梯"式微创外科策略.这一 理念及方法的转变使得临床上胰周感染的治疗效果得到了明显改善.尽管如此,目前仍存在许多亟待解决的难题,如抗生素的预防性使用、微创外科技术的选择,以及早期腹腔积液的处理方式等.总之,由于重症急性胰腺炎病程的多变性及复杂性,针对胰周感染的临床治疗及管理目前尚无统一的标准.只有通过外科学、影像学、营养学及重症医学等多学科协同合作,才能真正做到对此类患者进行恰当的风险评估、准确的临床诊断和有效的个体化治疗.
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腹腔开放治疗肠瘘并复杂腹腔感染的研究进展
术后发生肠瘘,处理不当会导致复杂腹腔感染和脓毒血症,病死率达20%～60%,其治疗费用昂贵,是迄今腹部外科尚未解决的难题之一.在临床上,这类患者常常不能得到早期诊断和处置,在腹腔严重感染情况下,修补破裂肠管的失败率很高,而伴随的腹腔严重粘连、肠壁和肠系膜肿胀,又无法将破裂的肠管拖出造瘘,是外科医生面临的巨大挑战.自1981年Duff和Moffat规范了腹腔开放引流策略治疗严重腹腔感染患者以来,腹腔开放疗法逐渐在临床上开始应用.但在使用的过程中,有学者报道,开放治疗后其病死率并未得到有效控制,甚至有所增加,使得腹腔开放治疗肠瘘并复杂腹腔感染未得到广泛推广.本文回顾了开放引流的历史,复习了开放引流的疗效、时机、指征和开放后的伤口管理的要点,分析了不同中心报道的疗效差异的原因以及腹腔开放治疗肠瘘并复杂腹腔感染的研究进展,为临床医生开放引流治疗肠瘘复杂腹腔感染提供全新视野.
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外剥内注肛垫回缩固定术治疗混合痔的临床研究
混合痔是临床常见疾病,其发病率逐年呈上升趋势[1-2].相关流行病学研究统计,痔的发生率高达49.1%[3],占世界人口的4.4%[4].目前,手术仍为痔的重要治疗手段,但传统手术治疗容易发生大出血、肛缘水肿、肛门失禁等并发症或后遗症严重影响生活质量.随着人们对肛门解剖以及痔的生理学和病理学认识的不断深入,对痔的认识观念也发生了转变.在《痔治疗指南》中指出:痔无症状时不需要治疗,只有当合并脱垂、出血、嵌顿及血栓时才需要治疗,对有症状痔的治疗目的是消除或缓解其症状,不是根治有病理改变的肛垫[5].手术治疗的理念由原来切除痔本身而转变为解除患者症状、保护肛管移行区、肛垫、Treitz肌、肛管皮肤和黏膜组织及生理结构.临床上治疗痔的手术方式繁多,然而各有优缺点.随着微创外科理念的不断深入,既能消除病症、又能保持肛管解剖生理结构的术式已然成为当前的趋势[6].因此,探索一种可以消除患者症状、保护肛管正常解剖组织结构及生理功能的手术方式,是目前治疗混合痔的研究趋势.本课题前瞻性选择混合痔患者,采用混合痔外剥内注肛垫回缩固定术进行治疗,并与外剥内扎术治疗进行对照,探讨此疗法的疗效和安全性.
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曲妥珠单抗联合替吉奥单药治疗75岁以上晚期胃癌三例
S-1联用铂类化疗药是晚期胃癌的标准化疗方案之一.老年晚期胃癌患者生理机能逐渐减退,且化疗药物本身具有一定的毒性,致使在化疗治疗中容易出现3级及以上的不良反应.曲妥珠单抗是针对Her-2受体膜外部分的单克隆抗体,通过与Her-2细胞膜外Ⅳ区相结合,阻断下游的磷脂酰肌醇3激酶/丝氨酸-苏氨酸激酶(PI3K/AKT)和大鼠肉瘤病毒癌基因同源物/丝裂原活化蛋白激酶激酶(Ras/MEK)信号传导通路,从而产生抗肿瘤的作用.根据ToGA研究所展示的曲妥珠单抗在Her-2阳性胃癌中的疗效,目前曲妥珠单抗已广泛用于临床治疗[1].但如何在Her-2阳性的老年晚期胃癌患者中,既保证临床疗效、又尽量减少不良反应仍是临床工作中的难题.参照HELOISE研究[2],并在获得患者知情同意后,2017年起复旦大学附属中山医院使用曲妥珠单抗联合替吉奥治疗3例75岁以上的Her-2阳性的晚期胃癌患者,临床效果满意,现报道如下.
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藏毛窦改良Karydakis术
藏毛窦是多发于臀沟骶尾部的皮下感染,常反复破溃而形成窦道.手术是治疗藏毛窦的主要手段.对于复杂性或多次复发的慢性藏毛窦患者,在切除病灶的同时可以应用皮瓣技术,目前医学文献上研究报道较多的皮瓣技术主要有菱形皮瓣(Limberg flap)及改良术式、Bascom臀沟抬高术和Karydakis皮瓣.三种皮瓣术式治疗藏毛窦的临床效果相当,但从笔者经验而言,Karydakis皮瓣技术更容易掌握,并且术后一旦出现并发症时,对患者产生的损害更少.而改良Karydakis皮瓣技术是在经典术式的基础上通过增加皮下脂肪层的游离,来进一步降低转移皮瓣的张力和手术难度,减少术后切口裂开的风险.本视频分享一例改良Karydakis皮瓣手术.
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中国放射性直肠炎诊治专家共识(2018版)
放射性直肠炎是指因盆腔恶性肿瘤接受放疗后引起的直肠放射性损伤.放射性直肠炎的临床诊疗实践应从诊断、治疗及预防去充分考量.放射性直肠炎的诊断应综合临床、内镜、影像学及组织病理学,运用各项评分标准表现对症状和病变严重程度及病情所处阶段作出评估,以确定治疗策略及治疗方案.在治疗决策上,应尽可能通过非手术治疗缓解主要症状,避免严重并发症的发生;针对病情反复、病情进展的患者,转流性肠造口术及病变肠管切除是主要的外科治疗手段.在预防上,针对放射性直肠炎的高危患者,应通过放疗技术的改进、物理防护及药物预防等方法进行综合预防.本指南旨在为我国放射性直肠炎临床诊疗实践提供指导意见.
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中国克罗恩病并发肠瘘诊治的专家共识意见
克罗恩病是累及消化道全层的慢性炎性疾病,肠瘘是其为严重的外科并发症.治疗目标是治愈肠瘘与腹腔感染、恢复消化道的连续性、减少术后复发和改善生活质量.临床上应对克罗恩病并发的肠瘘进行充分评估,努力促进肠瘘的自行愈合,联合肠内营养与外科引流有助于促进肠瘘自行愈合.同时要重视围手术期营养状况的评估,并给予营养支持治疗.合并的腹腔脓肿建议使用Trocar穿刺置双套管建立主动冲洗引流.药物、营养治疗以及外科引流未能治愈的克罗恩病并发的肠外瘘与肠内瘘,需要考虑手术治疗,推荐腹腔镜手术应用于粘连较轻的克罗恩病并发的肠瘘.术后予以药物治疗并定期复查,尽可能减少克罗恩病术后复发以及肠瘘的再发.
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腹腔镜手术与保守方法治疗阑尾周围脓肿的Meta分析
目的 评价腹腔镜手术与保守方法治疗阑尾周围脓肿的安全性和有效性.方法 计算机检索CNKI、万方、维普、PubMed、EMBASE、Cochrane Library数据库有关比较腹腔镜手术与保守方法治疗阑尾周围脓肿的随机对照试验(RCT)或临床对照试验(CCT),检索语种为中文或英文.中文检索词包括阑尾、脓肿、腹腔镜;英文检索词包括append、abscess、laparoscope,检索日期截至2018年6月.并追索纳入文献的参考文献,相关综述或Meta分析的参考文献.文献纳入标准:(1)RCT或CCT,无论是否进行分配隐藏或采用盲法;(2)入院诊断为阑尾周围脓肿;(3)腹腔镜组:采用腹腔镜阑尾切除或腹腔镜冲洗引流等手术方法治疗阑尾周围脓肿;保守治疗组:采用抗生素或经皮穿刺脓肿引流等保守方法治疗阑尾周围脓肿.排除标准:(1)综述、病例报告、单一队列研究等非对照性研究的文献资料;(2)单个研究样本量≤20;(3)研究对象为单纯性阑尾炎或阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎;(4)无有效数据可供提取;(5)文献重复发表.对符合标准的文献提取相关数据后采用RevMan5.1.0软件进行Meta分析.结果 3项RCT和4项CCT纳入本次研究,共有591例患者,其中腹腔镜组 312 例,保守治疗组 279例. Meta 分析结果显示:腹腔镜组较保守治疗组治疗有效率明显提高(OR=11.91,95%CI:4.59～30.88,P＜0.05),住院时间明显缩短(WMD=－2.98,95%CI:－5.96～－0.01,P=0.05),复发或残余脓肿发生率明显减少(OR=0.07,95%CI:0.03～0.20,P＜0.05),体温和白细胞恢复正常时间均明显提前(SMD=－2.12,95%CI:－2.49～－1.75,P＜0.05;SMD=－2.07,95%CI:－3.84～－0.29,P＜0.05),但两组之间住院费用差异无统计学意义(P＞0.05).结论 腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿能明显缩短住院时间,减少复发或残余脓肿发生率,加速患者康复,具有一定的安全性和有效性.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 z1 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 |
| 2001 | 01 02 03 04 |
| 2000 | 01 02 03 04 |
| 1999 | 01 02 03 04 |
