经肛门全直肠系膜切除术的学习曲线

目的：研究经肛门全直肠系膜切除（taTME）的学习曲线。方法回顾性分析2014年7月至2016年4月期间在中山大学附属第六医院接受taTME的60例直肠癌患者的临床资料，按手术先后顺序分为A、B、C、D组，每组15例，分析比较各组术前一般资料、术中及术后恢复情况。结果4组患者在年龄、性别、术前体质指数、肿瘤大小及术前分期等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。A组患者肿瘤距肛缘距离（6．7±2．5） cm，而B、C、D组则分别为（4．6±1．2） cm、（4．5±1．0） cm和（4．0±1．0） cm，与A组比较，差异有统计学意义（分别为P＝0．000、P＝0．000、P＝0．001）。A、B、C、D组术前新辅助治疗所占比例分别为0、9例（60．0％）、4例（26．7％）和4例（26．7％），差异有统计学意义（P＝0．004）。采用完全taTME方式的患者比例A组73．3％（11／15）、B组26．7％（4／15）、C组13．3％（2／15）、D组26．7％（4／15）；其余患者则采用腹腔镜辅助方式。手术时间A组（223．0±105．2） min，B组（299．0±131．0） min，C组（278．0±44．8） min，D组（246．0±34．0） min，差异有统计学意义（P＝0．035）；手术时间的波动主要集中在前期的A组和B组，C、D组则渐趋于稳定。术中出血量虽然各组之间差异无统计学意义[A组（249．0±559．6） ml，B组（288．0±568．1） ml，C组（87．0±43．3） ml，D组（69．0±64．5） ml，P＝0．225]，但C、D组出血量趋于平缓并明显减少。术后病理标本淋巴结获取数目A组（10．9±5．9）枚，B组（9．6±2．7）枚，C组（15．8±4．8）枚，D组（14．2±5．1）枚，各组间差异有统计学意义（P＝0．008），其中A组与C组（P＝0．010）、B组与C组（P＝0．002）以及B组与D组（P＝0．021）差异均有统计学意义。在术后并发症、远切缘距离及住院时间方面各组差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论对于已熟练掌握腹腔镜直肠癌手术技术的结直肠外科医生，在充分前期准备的情况下开展taTME，大约进行30例后可逐渐进入技术稳定期。

腹腔镜下经髂前上棘旁隧道式悬吊术或联合经肛吻合器直肠切除术治疗合并出口梗阻型便秘症状的盆腔脏器脱垂疗效分析

目的：探讨腹腔镜下经髂前上棘旁隧道式悬吊术（L-TASISS）或联合经肛吻合器直肠切除术治疗合并出口梗阻型便秘（OOC）症状的盆腔脏器脱垂（POP）的有效性和安全性。方法2010年8月至2015年1月间，郑州大学第一附属医院采用 L-TASISS 或联合经肛吻合器直肠切除术（STARR）治疗了119例合并OOC的POP患者，经POP评价系统（POP-Q）评分均为Ⅱ～Ⅳ度。回顾性总结分析这组病例的临床资料，比较手术前后症状的改善情况。结果全组患者有51例（42．9％）单纯行L-TASISS，68例（57．1％）行L-TASISS 联合STARR。均顺利完成手术，无中转开腹的患者。手术时间（67．8±10．9） min，出血量（10．3±3．8） ml，留置尿管时间（3．6±1．1） d，住院时间（5．1±1．8） d。术后1个月，主诉腹壁疼痛或牵张感者15例（12．6％），其中3例经局部注射封闭、1例行切口缝线松解术后缓解，其余11例均在3个月内自行缓解；均未见输尿管狭窄或积水、髂内血管血栓形成以及其他补片相关并发症的发生。术后1年，全组患者均获随访，93例（78．2％）OOC症状缓解（满意76例，非常满意17例），仅1例（0．8％）压力性尿失禁未缓解，15例（12．6％）性交痛或性交不快未缓解，但未见新增性交痛或性交不快患者；症状复发11例（9．2％），其中排粪不尽感9例（7．6％）；术后POP-Q分度Ⅱ度2例（1．7％），Ⅲ度1例（0．8％）；便秘罗马Ⅲ评分（1．4±0．9）分[术前为（7．8±3．6）分]。术前有53例（44．5％）发生肠疝，术后仅有1例（0．8％）（字2＝64．77， P＝0．000）；术前有106例（86．6％）排粪困难，87例（73．1％）排粪不尽感，术后明显改善，分别只有7例（5．9％）和9例（7．6％）症状未完全缓解（字2＝155．78，P＝0．000）；术前有3例（2．5％）排粪失禁，经手术后均得到改善。结论 L-TASISS或联合STARR术对于合并OCC的POP患者具有良好的近期疗效，且术式安全可行。

腹腔镜胃癌根治术治疗胃神经内分泌癌疗效评价

目的：探讨腹腔镜胃癌D2根治术治疗胃神经内分泌癌（GNEC）的近远期疗效及可行性。方法回顾性分析2006年1月至2012年12月间福建医科大学附属协和医院84例行胃癌D2根治术的GNEC患者的临床病理资料，其中腹腔镜手术患者（腹腔镜组）44例，开腹手术患者（开腹组）40例。对两组患者术中情况、术后恢复情况、并发症发生率、3年生存率及无复发生存时间进行比较。结果两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。全组患者均成功完成手术，腹腔镜组无中转开腹，手术时间与开腹组相当（P ＞0．05）。术中出血量[（85±21）ml比（192±89） ml，P＝0．003]、输血比例[2．3％（1／44）比15．0％（6／40），P＝0．048]、首次下床活动时间[（2．5±1．1） d比（3．5±1．1） d，P＝0．001]、胃肠功能恢复时间[（2．9±1．1） d比（5．1±1．0） d，P＝0．001]、首次进流质时间[（4．1±1．2） d比（5．7±1．3） d，P＝0．001]及术后住院时间[（12．0±3．4） d比（15．0±5．5） d，P＝0．002]均少于开腹组，差异均有统计学意义。腹腔镜组淋巴结清扫数目为（35．0±16．4）枚，开腹组为（31．6±12．1）枚，差异无统计学意义（P＝0．204）。腹腔镜组和开腹组术后并发症发生率差异无统计学意义[11.4％（5／44）比17.5％（7／40），P＝0．422]。全组患者术后3年生存率为54．0％，腹腔镜组与开腹组比较，术后3年生存率（56．3％比51．4％，P＝0．478）和术后中位无复发生存时间（33．0月比31．5月，P＝0．703）差异均无统计学意义。结论腹腔镜胃癌D2根治术治疗GNEC具有术中出血量少和术后恢复快等优点，近、远期疗效与开腹手术相同，其治疗GNEC是可行的。

腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术后肛肠动力学研究

目的：观察腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术后肛肠动力学变化的规律。方法回顾性分析2007年1月至2013年1月在广东省佛山市第一人民医院胃肠外科行腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术26例患者的临床及随访资料（观察组），并采用随机数字表法从病案室抽取同期同一手术组施行的腹腔镜直肠低位前切除术30例直肠癌患者为对照（对照组）。观察指标为术前及术后的肛管静息压（ARP）、肛管大收缩压（AMSP）、直肠大耐受容量（RMTV）及直肠肛门抑制反射（RAIR）和Wexner肛门功能评分（得分为0者表明肛门功能正常）。结果观察组与对照组临床基线资料的比较，除肿瘤距齿状线距离[（2．9±0．4） cm比（5．0±0．5） cm， P＝0．000]外，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。术前肛门直肠测压值和Wexner肛门功能评分差异也均无统计学意义（均P ＞0．05）。观察组和对照组术后中位随访时间分别为14.5月和14.0月。术后3月时，观察组与对照组的排粪频率[（6．0±1．5）次／d比（2．5±1．0）次／d]、Wexner肛门功能评分[（5．0±0．9）分比（2．9±1．2）分]、ARP[（32．0±6．7） mmHg比（45．0±8．2） mmHg]、AMSP[（90．1±6．9） mmHg比（110．0±7．5） mmHg]、RMTV[（61．0±7．2） ml比（91．1±7．5）ml]和RAIR阳性率[11．5％（3／26）比66．7％（20／30）]比较，差异均有统计学意义（均P ＝0．000）；术后1年，两组排粪频率、Wexner肛门功能评分、ARP、AMSP和RMTV比较，差异已无统计学意义（均P ＞0．05）；但RAIR阳性率观察组与对照组差异仍有统计学意义[38．5％（10／26）比93．3％（28／30）， P ＝0．000]。结论腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术可获得满意的肛肠动力学效果。

达芬奇机器人在胃癌全胃切除脾门淋巴结清扫中的应用

目的：探讨达芬奇机器人系统应用于胃癌全胃切除脾门淋巴结清扫中的可行性及安全性。方法回顾性分析四川大学华西医院胃肠外科中心于2016年1月进行的两例因贲门癌而行全胃切除患者的临床资料。结果两例患者分别为62岁和55岁男性，术前均通过胃镜及活检明确诊断为cT2～3N0M0期和cT1～2N0M0期胃癌。均成功接受了机器人全胃切除保留脾脏的脾门淋巴结清扫，清扫时间分别为30 min和25 min。术中出血量均为100 ml，手术清扫淋巴结数目分别为38枚和33枚，所清扫的脾门淋巴结分别为1枚和纤维脂肪组织。未出现手术相关并发症以及吻合口瘘、胰漏、脾梗死、腹腔出血、消化道出血、脾动脉瘤等并发症。术后两例患者均并发肺部感染，经保守治疗痊愈后顺利出院。结论机器人系统对于全胃切除保留脾脏的脾门淋巴结清扫安全、可行，但其优势还有待进一步评估。

内镜黏膜下剥离术后追加胃切除术对早期胃癌患者预后的影响

目的：探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）后追加胃切除手术治疗是否对早期胃癌的预后有负面影响。方法回顾分析2008年1月至2014年12月间复旦大学附属中山医院内镜中心收治的经ESD治疗或胃切除手术治疗的107例早期胃癌患者临床资料，其中44例为ESD术后追加胃切除手术治疗者[ESD追加胃切除组，追加胃切除的原因为：切缘阳性10例，淋巴管或血管侵袭5例，高分化黏膜内癌其肿瘤＞3 cm且有溃疡6例，低分化黏膜内癌期肿瘤＞2 cm 4例，肿瘤侵犯黏膜下层（SM1）且病灶＞3 cm 10例，肿瘤侵犯黏膜下层（SM2）9例]，63例行单纯胃切除手术者（单纯胃切除组），比较两组患者术中、术后及预后情况。结果两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。经过评估，ESD追加胃切除组绝对治疗适应证和相对治疗适应证分别有19例（43.2%）和25例（56.8%），单纯胃切除组则分别有28例（44.4%）和35例（55.6%），差异无统计学意义（P=0.897）。两组手术方式（P=0.164）、淋巴结清扫方式（P=0.330）、淋巴结清扫数目（P=0.467）、淋巴结转移率（P＝0．690）、手术时间（P＝0．932）、术后发热或感染的发生率（P＝0．923）以及术后住院时间（P＝0．687）的差异均无统计学意义。 ESD追加胃切除组和单纯胃切除组随访时间分别为（35．5±15．0）月和（29．5±18．1）月（P＝0．072）；两组复发率分别为4．5％（2／44）和9．5％（6／63）（P＝0．229）；3年无瘤生存率分别为95．5％和89．2％，两组差异无统计学意义（P＝0．571）。结论 ESD后追加胃切除手术治疗对早期胃癌的预后无负面影响，疗效与单纯行胃切除手术治疗相似。

非离断Roux-e n-Y吻合在全腹腔镜下远端胃癌根治术消化道重建中应用的多中心数据回顾分析

目的：探讨非离断（Uncut）Roux-en-Y吻合术应用于全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建中的安全性和可行性。方法回顾性分析2014年2月至2015年1月间在广东省人民医院、吉林大学第二医院、上海瑞金医院和福建省肿瘤医院4家医疗中心接受全腹腔镜下远端胃癌根治术加Uncut Roux-en-Y吻合术的30例胃癌患者的临床资料。结果30例胃癌患者分别为广东省人民医院8例、吉林大学第二医院9例、上海瑞金医院4例和福建省肿瘤医院9例。术前均经病理诊断为远端胃癌，且未发现远处转移；ⅠA期7例，ⅠB期4例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，ⅢA期5例，ⅢB期1例，ⅢC期2例。手术主刀医师均有50例以上全腹腔镜胃癌根治手术经验。全组患者均顺利完成手术，切口长度（4．8±1．2） cm，手术总时间（223．5±47．2） min，消化道重建时间（52．8±10．9） min，术中出血量（53．0±30．7） ml，淋巴结清扫数目（36．9±0．9）枚，无一例中转开腹。术后胃管留置时间（2．5±1．2） d，首次排气时间（2．9±0．9） d，流质饮食时间（2．9±1．2） d。全组无围手术期死亡病例，术后出现淋巴漏和腹腔出血各1例，均经保守治疗治愈；无一例出现术后输入袢阻断部位复通。结论 Uncut Roux-en-Y吻合应用于远端胃癌根治术后的全腹腔镜消化道重建安全可行。

腹腔镜与开放经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌的近期疗效比较

目的：比较腹腔镜与开放经腹括约肌间切除术（ISR）治疗低位直肠癌的近期疗效。方法回顾性分析2005年1月至2015年1月间福建医科大学附属协和医院行腹腔镜或开放经腹ISR治疗的246例低位直肠癌患者的临床病理资料。采用R语言2．8．1软件对患者通过倾向性评分法进行1∶1匹配，匹配变量包括患者性别、年龄、ASA评分、新辅助放化疗与否、病理T分期、病理N分期及肿瘤分化程度。终行腹腔镜经腹ISR（腹腔镜组）和开放经腹ISR（开放组）治疗的各74例患者纳入本研究。比较两组患者的近期疗效及肛门功能情况。结果两组均无围手术期死亡病例。腹腔镜组较开放组的手术时间延长[（236±45） min比（200±46） min，P＝0．000]、中位术中出血量减少[50（10～200） ml比100（20～400） ml，P＝0．000]及住院时间缩短[（7．8±2．4） d比（10．5±6．9） d，P＝0．002]。腹腔镜组和开放组总并发症的发生率分别为17．6％（13／74）和28．4%（21／74），差异无统计学意义（P＝0．118）。腹腔镜组与开放组相比，除肺部感染发生率低[4．1%（3／74）比13．5%（10／74），P＝0．042]外，两组吻合口瘘和吻合口狭窄等其他并发症发生率及严重程度的差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。全组患者平均随访52．0月，对完成造口关闭的102例经腹ISR患者进行肛门功能评价，结果显示，腹腔镜组和开放组患者中分别87．1％（54／62）和87．5％（35／40）控粪良好，两组差异无统计学意义（P＝0．066）。结论与开放经腹ISR相比，腹腔镜经腹ISR安全可行，且具有创伤小、恢复快的优点，值得临床进一步推广应用。

腹腔镜下保留幽门及迷走神经的胃切除术治疗早期胃中部癌疗效分析

目的：比较腹腔镜下保留幽门及迷走神经的胃切除术（LAPPG）与腹腔镜下远端胃切除术（LADG）治疗早期胃癌的疗效及安全性，以评价LAPPG治疗早期胃癌的可行性。方法回顾性分析2003年9月至2010年7月间在大连医科大学附属第一医院行腹腔镜手术治疗的60例早期胃中部癌患者的临床和随访资料，其中35例施行LAPPG（保功能胃切除组），25例施行LADG（远端胃切除组）。比较两组患者术中和术后恢复情况、术后并发症发生率、术后体质量及血清白蛋白动态变化以及远期生存情况。结果两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数两组差异无统计学意义（均P ＞0．05），但保功能胃切除组患者远切缘距离短于远端胃切除组[（2．64±1．29） cm比（4．66±2．01） cm， P ＝0．001]。两组术后恢复情况和总体并发症发生率比较，差异无统计学意义（均P ＞0．05），但保功能胃切除组胃排空延迟者比例明显高于远端胃切除组[28．6％（10／35）比8．0％（2／25）， P ＝0．046]，出现反酸症状者比例明显低于远端胃切除组[0比20．0％（5／25）， P ＝0．038]。两组术后体质量及血清白蛋白水平的差异无统计学意义（均P ＞0．05）。保功能胃切除组和远端胃切除组患者术后5年生存率分别为91．1％和90．3％，差异无统计学意义（P ＝0．704）。结论 LAPPG治疗早期胃中部癌，在不影响肿瘤学疗效的前提下，可有效控制患者术后胃排空速度，减轻反流症状，是一项可选择的手术方式。

腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床意义

目的：针对腹腔镜直肠癌根治术中对于肠系膜下动脉（IMA）处理方式的不同，探讨术中保留左结肠动脉（LCA）、低位结扎IMA的临床意义。方法回顾性分析2015年5月至2016年1月期间上海瑞金医院胃肠外科收治的103例行腹腔镜直肠癌根治术患者的病例资料，其中保留左结肠血管61例（低位结扎组），不保留左结肠血管42例（高位结扎组），比较两组患者术中及术后的情况。结果两组患者均顺利完成手术，无中转开腹，无术中或术后死亡病例，术中均未出现严重并发症或麻醉相关并发症。术中高位结扎组42例中有4例（9.5%）出现结肠残端缺血性改变，追加切除部分结肠；而低位结扎组无一例出现结肠残端缺血性改变，两组差异有统计学意义（P＝0．025）。高位结扎组与低位结扎组清扫淋巴结数分别为（16．1±6．8）枚和（15．5±7．2）枚；清扫肠系膜下血管根部淋巴结分别为（4．2±1．7）枚和（4．3±1．7）枚，其淋巴结阳性率分别为9．5％（4／42）和4．9％（3／61）；肿瘤下切缘分别为（2．8±1．7） cm和（2．2±1．4） cm；差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者在手术时间、术中出血量、术后并发症、术后恢复排气时间以及住院天数方面比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。全组患者中位随访时间为4.5（2.0~10.0）月，均为无出现远期并发症及局部复发情况。结论低位结扎IMA可使近端结肠和吻合口获得更好的血供，并可以完成与高位结扎同样彻底的淋巴结清扫，有临床推广价值。

“胃肠微创”话乾坤

掌握外科膜解剖原理是实现无血手术梦想的基础（福建医科大学协和医院池畔）：近年，微创外科界存在着一种普遍的认识：认为手术切口越小、无切口就是微创；认为我会做机器人手术、3D手术就比你只会做传统腹腔镜手术更加微创、更高一层。我们随处可见的手术演示或视频大赛，经常可见术中解剖层次不清、血肉模糊的状态，原因何在？我想有一个共识大家是认同的，手术少出血、微出血、不出血就是大的微创！那么大微创的基础是什么？就是对我们已从器官解剖、血管解剖进入到外科膜解剖认识不足所致。现有的外科膜解剖认识告诉我们，由于所有的消化器官都有完整的被膜包裹（信封样包裹），因此，器官间或与后腹膜间的间隙是没有、或少有血管的，找到正确的膜间隙，沿着膜间分离，既能完成真正的CME和TME，又能做到少出血或零出血，达到真正的艺术化手术境界，从而实现无血手术这个大的微创手术理想。因此，我们的中青年医生，要努力研究和学习外科膜解剖原理，才能实现这一梦想，而我自己也不例外。

腹腔镜与开腹超低位直肠癌全直肠系膜切除术临床疗效的对比研究

目的：比较腹腔镜与开腹超低位直肠癌全直肠系膜切除术（TME）的疗效。方法回顾性分析2013年4月至2014年10月间在郑州大学附属肿瘤医院接受腹腔镜TME手术的34例超低位直肠癌患者（腹腔镜组）的临床资料。按年龄和性别进行1∶1配对，筛选出同期行开腹TME手术的34例超低位直肠癌患者（开腹组）。比较两组患者的手术相关指标、术后恢复情况、术后并发症发生率及术后生存率。结果两组患者基线资料的比较差异无统计学意义（P＞0．05）。与开腹组相比，腹腔镜组患者手术时间缩短，术中出血量减少，术后排气和下床活动时间加快，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。全组术后14～30（中位数20）月，腹腔镜组与开腹组术后2年生存率分别87．3％和87．6％，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论腹腔镜辅TME手术治疗超低位直肠癌具有与开腹手术相同的安全性，而术后恢复明显加快。

小切口与腹腔镜辅助右半结肠切除术安全性及远期疗效的随机对照研究

目的：比较腹腔镜与小切口右半结肠切除术治疗结肠癌的安全性及远期疗效。方法前瞻性纳入2009年1月至2013年1月期间川北医学院附属医院胃肠外科收治的412例结肠癌患者，按随机数字表法分为腹腔镜组（212例）与小切口组（190例），比较两组术中、术后情况及预后等指标。结果两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）等基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。小切口组手术时间为（161．5±24．0） min，较腹腔镜组手术时间短（187．5±24．0） min，差异有统计学意义（P＝0．000）。两组患者术中失血量、肛门排气时间、住院时间及术后并发症发生率的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。术后全组总体5年累计生存率为75．2％。腹腔镜组与小切口组患者5年累计生存率分别为73．9％与78．4％，差异无统计学意义（χ2＝1．975， P ＝0．160）。结论小切口与腹腔镜右半结肠切除术的安全性和患者远期生存率相当，但小切口右半结肠切除术的手术时间更短，费用更低。

胃癌术后急性肺栓塞一例

患者男，62岁，主因“上腹部不适3月余”于2015年7月6日入院。胃镜检查提示胃体底见大小约1．2 cm×1．0 cm溃疡型病变，活检证实为“腺癌”。完善术前相关检查，无手术禁忌，术前临床分期为cT3N1M0，遂于2015年7月10日在全身麻醉下行开腹探查，术中见肿物位于胃体部，大小约3 cm×4 cm，周围淋巴结未见明显肿大，遂行远端胃次全切除加D2淋巴结清扫术。术后第4天患者下床如厕时突发呼吸困难、气急、大汗、肢端厥冷及出现低氧血症。立即给予大流量面罩吸氧（8 L／min）和心电监护，测血氧饱和度维持在83％～86％之间。当时测血压为152／90 mmHg，心率120次／分。查D-二聚体为5478．53 ng／mL，心脏标志物正常，考虑急性肺栓塞。给予高流量面罩吸氧，同时给予制动、右旋糖酐40抗凝及乌司他丁改善微循环治疗，血氧饱和度维持在90％以上。术后第5天，患者憋气症状明显好转，给予鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在96％以上，并监测凝血功能和D-二聚体。术后1周患者D-二聚体逐渐降低，肺动脉强化CT检查示双肺肺动脉栓塞（见图1），双下肢B超检查见双侧小腿肌间静脉血栓，随即给予低分子肝素抗凝治疗。术后第8天行下腔静脉滤网植入术，并继续给予低分子肝素抗凝治疗及其他对症支持治疗。患者病情稳定，术后第13天于7月23日出院，随访至今未发现再发。

降结肠癌术后孤立性脾转移一例

患者男，71岁。患者曾于2014年6月19日“腹痛腹胀1周，恶心呕吐2d”入院行“降结肠肿瘤切除加远端结肠关闭、近端肠管造口术”，术后病理示为降结肠溃疡型中分化腺癌并突破浆膜，肠系膜淋巴结可见2枚转移（2／12），术后恢复良好并予“奥沙利铂加希罗达”化疗6个疗程，期间多次复查肿瘤标志物及腹部增强CT均未见异常；2015年8月4日患者来我院复诊，行腹部增强CT提示脾脏占位，见图1。后于8月12日至上海长征医院行PET-CT检查示脾脏占位性病变，见图2，考虑转移瘤可能性大。8月19日，患者为求进一步诊治来我院，入院一般检查可，全身浅表淋巴结未触及肿大，左下腹壁见造瘘口通畅，黏膜红润；肠镜示：乙状结肠多发小息肉；肿瘤指标：癌胚抗原（CEA）：2．78μg／L、甲胎蛋白（AFP）：8．62μg／L、CA199：1．44 U／mL、CA724：20．88 U／mL；结合PET-CT检查，初步诊断：脾脏占位、结肠癌术后。遂于8月24日行腹腔镜下脾脏切除术、肠粘连松解、小肠部分切除和结肠造口回纳术，术后恢复良好并于9月5日出院。术后免疫组织化学检测示：肿瘤细胞CKP （＋）、CK8（＋）、Villin（＋）、COX-2（＋）及Ki-67（70％）。术后病理诊断为：脾脏转移性中分化腺癌（见图3），侵及脾门，慢性小肠炎。患者术后定期复查至今，腹部CT未见肿瘤复发或转移，血清CEA处于正常范围。

微创技术在中国胃癌手术中应用的历史与发展趋势

以腹腔镜为代表的微创技术是胃癌外科治疗的主要方向之一。自1999年首次报道腹腔镜胃癌手术以来，我国腹腔镜胃癌微创手术经历了初步探索期、快速发展期和日渐成熟期3个阶段。虽然目前我国开展腹腔镜胃癌微创手术的单位越来越多，报道的例数逐年增加，也取得了满意的临床疗效，但仍存在操作技术不够规范、循证医学研究开展较少、3D腹腔镜和机器人胃癌手术应用不够广泛等问题。因此，我们应该大力加强腹腔镜胃癌微创手术的规范化培训，深入开展腹腔镜胃癌手术的循证医学研究，积极推动3D腹腔镜和机器人胃癌手术的临床应用，进一步提高我国腹腔镜胃癌微创手术水平。

微创手术在中国肥胖症和糖尿病治疗中应用的历史和发展趋势

肥胖症和2型糖尿病已经成为现今社会所面临的严重的公共健康问题。自从20世纪50年代第1例减肥手术报道以来，胃肠外科手术治疗肥胖症在全球范围内获得了很大的发展，已经成为治疗病态肥胖的“金标准”。随着研究的不断深入，越来越多的证据表明，胃肠外科手术不仅能减重，同时可以改善、甚至治愈肥胖症相关的多种代谢性疾病，尤其是2型糖尿病。当前被证明安全、有效的手术治疗方式主要包括可调节胃绑带术、Roux-en-Y胃肠旁路术、迷你胃肠旁路术和袖状胃切除术等，且所有手术均可在腹腔镜的条件下完成。目前，国内外的胃肠外科医师们正致力于将手术推广到2型糖尿病的治疗中去，越来越多的单位开展了手术治疗糖尿病。然而，还有很多细节需要规范，也有很多问题值得进一步探索研究。相信伴随着手术技术及器械的进步，诊疗进一步规范化以及相关基础研究的逐步推进，中国代谢外科必将得到更巨大的发展。

经肛门全直肠系膜切除术在中国直肠癌手术中应用的现状与发展趋势

自从对直肠癌的转移侵袭特征日益明确后，直肠癌外科治疗的宗旨就一直强调在保证根治前提下尽可能保护肛门和生殖功能、以及减少对患者的创伤。而近年来融合了经自然腔道理念、经肛门微创手术技术、全直肠系膜切除等内容的经肛门全直肠系膜切除（taTME）手术，由于具备了可明确肿瘤下切缘、保证足够的环周切缘以及更加微创、更快康复等显著特点，有效地解决了现有经腹手术方式对中低位直肠癌治疗的难点，成为了国际上临床研究的热点。尽管该技术目前尚处于开展的初始阶段，存在着诸如术式的名称如何认定、如何规范谨慎地开展该术式、手术细节及技巧需进一步研究总结、手术的远期疗效尚待进一步观察以及相应的手术器械尚需进一步完善设计等许多问题尚待解决。然而，随着该手术病例数量的不断增加，手术技术的不断成熟，正在开展的多中心临床队列研究将会带来日益增多的高级别证据支持。经肛门全直肠系膜切除手术具有良好的应用前景，今后有可能会成为中低位直肠癌的外科治疗主要术式之一。

本刊2016年第9期重点内容预告

微创技术在中国结直肠肿瘤手术中应用的历史与发展趋势

历经20余年发展，以腹腔镜为主流的微创技术在结直肠肿瘤外科中的应用发生了翻天覆地的变化。微创结直肠肿瘤手术在我国经历了探索起步期和规范推广期的快速发展阶段后，现正处于高位平台期。当今，腹腔镜利用其得天独厚的“高清、放大”视觉优势，加上一系列腹腔镜下完整系膜切除关键技术的逐渐确立以及手术器械和方法的不断改进，使结直肠手术淋巴清扫时层面的显露、血管的裸化以及神经的保护等方面均达到了精准化和标准化操作水平。消化道重建当前应用广泛的还是腹腔镜辅助消化道重建。腹腔镜手术的首选入路主要为中间入路，但随着对膜解剖理论的深入认识，在中间入路的基础上，衍生出了应用于右半结肠手术的“完全中间入路”、“联合中间入路”、“翻页式中间入路”和“尾侧中间入路”以及应用于直肠乙状结肠手术的“头侧中间入路”等新形式；而随着经自然腔道内镜手术（NOTES）技术的应用，完全经肛入路、经腹经肛手术应运而生，但目前仍处于探索阶段。目前，对手术操作平台的关注热点相对较为集中在3D腹腔镜手术和机器人腹腔镜手术方面。而在手术技术方面，近年来发展较为成熟的微创技术还包括单孔腹腔镜技术和双镜联合技术等。因此，我们在对胃肠微创手术的未来充满信心的同时，更应该放慢脚步认真思考和探索：哪些是我们需要聚焦及关注的热点与难点问题？进一步创新的方向又在哪里？在科技飞速发展的今天，蓄势待发的微创技术之新一轮颠覆性革命或许离我们已经并不遥远了！

直线吻合器在胃癌腹腔镜手术中的应用

1994年，日本的Kitano等［1］首次将腹腔镜技术应用于胃癌的手术治疗。此后20多年间，接受腹腔镜手术治疗的胃癌患者越来越多，其已经成为胃癌手术治疗的重要手段，在东亚等国尤其如此。初胃癌的腹腔镜手术多是通过“腹腔镜辅助”的途径来完成的，即通过辅助小切口来完成消化道的重建。其优势在于术者可以按照开放手术的习惯进行消化道的重建，利于掌握。随着腔镜技术的成熟与发展，全腹腔镜手术现在逐渐成为研究的热点［2］。全腹腔镜手术需要在镜下完成消化道的重建，而在开放手术和腹腔镜辅助手术中应用广泛的圆形吻合器，在全腹腔镜手术中应用受到限制。诸多利于全腹腔技术圆形吻合器的方法被提出，如：反穿刺法、经口吻合器钉砧头置入（OrVil）等，但是操作过程往往比较复杂［3］。直线吻合器的应用极大地促进了全腹腔镜手术的发展。和圆形吻合器相比，直线吻合器在腔镜手术中能够通过Trocar进入腹腔，操作方便，吻合器的钉仓也更易置入消化道中［4］。且在操作过程中不会影响气腹压力的维持。目前常用的胃癌全腹腔镜手术消化道重建方式如三角吻合、食管-空肠侧侧吻合（Overlap吻合）等都是通过直线吻合器完成的。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心从2013年开始，在胃癌的腹腔镜手术中广泛应用直线吻合器进行消化道重建，本文旨在总结我中心在腹腔镜胃癌手术消化道重建中直线吻合器应用的情况，并从理论角度提出直线吻合器消化道重建的模型。

中华医学会第十三届全国胃肠外科学术会议征文通知

《中华胃肠外科杂志》第五届编辑委员会成员名单

腹腔镜胃游离术可较开放手术降低食管癌术后病死率

为了探讨腹腔镜胃游离术对食管癌术后30 d内病死率的影响，本研究检索法国国家卫生服务数据库，收集了2010—2012年在法国接受食管癌切除术治疗的3009例患者的临床资料。其中663例患者接受了腹腔镜胃游离术治疗（腹腔镜组），2346例患者接受了开放手术治疗（开放组）。为了弥补两组基线资料不均衡的缺陷，我们采用了倾向性评分匹配和多因素分析方法，以更加准确地比较两组术后30 d内的病死率。结果显示，两组术后30 d内的总体病死率为5．2％。与开放组相比，腹腔镜组患者术后30 d内病死率（3．3％比5．7％，P＝0．005）、住院期间病死率（5．6％比8．1％，P＝0．028）及术后90 d内病死率（6．9％比10．0％，P＝0．016）均下降。经倾向性评分匹配后，腹腔镜组术后30 d内病死率仍低于开放组（3．3％比5．9％，P＝0．029）。多因素分析结果显示，年龄＞60岁、营养不良和心血管合并症是术后30 d内病死率增加的独立危险因素，而腹腔镜手术为独立保护性因素（OR＝0．60，95％CI：0．37～0．98，P＝0．041）。

单孔腹腔镜与传统腹腔镜阑尾切除术的疗效比较

目前，单孔腹腔镜阑尾切除术（SIL-A）已经成为阑尾炎的治疗选择之一。本研究旨在通过与传统腹腔镜阑尾切除术（CL-A）比较，探讨SIL-A的安全性和可行性。研究回顾性分析2008年5月至2013年4月间接受腹腔镜阑尾切除术治疗的2587例患者的临床资料，其中SIL-A组1208例，CL-A组1379例。比较两组患者的短期治疗疗效。结果显示，SIL-A组和CL-A组手术时间的差异无统计学意义［（40．1±18．6） min比（38．8±25．2） min， P＝0．154］；而亚组分析显示，对于单纯型阑尾炎，SIL-A组手术时间较长［（36．6±14．9） min比（32．3±18．3） min，P ＜0．001］。与CL-A组相比，SIL-A组皮肤切口感染率高（4．4％比2．3％， P＝0．003），再入院率低（0．8％比1．7％， P＝0．042），术后住院时间短［（3．05±1．97） d比（3．35±2．14） d，P＜0．001］。

低位前切除同时切除乙状结肠

直肠癌患者行低位直肠前切除术后，吻合口瘘及排粪功能障碍是术后短期或长期困扰患者及外科医生的重要问题。而预防性造瘘、直肠支撑物和J形储袋肛管吻合等可不同程度地减少吻合口瘘发生率或降低其带来的危害，改善患者术后排粪功能。多数西方外科专家主张采用降结肠制作储袋与直肠肛管吻合，而我国绝大多数学者采用乙状结肠重建消化道。鉴于降结肠与乙状结肠在解剖和生理功能上的诸多差异以及广泛应用新辅助放化疗对乙状结肠的放射性损伤，切除部分乃至全部乙状结肠，采用乙状结肠上段或降结肠完成吻合，以期降低吻合口瘘发生率和改善患者生活质量，应该可以作为有益的尝试或补充。

全腹腔镜食管-空肠侧侧吻合

自1991 Kitano 等［1］首次报道腹腔镜胃癌手术以来，腹腔镜胃癌根治术得到广泛开展。目前，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性和有效性已获认可［2-4］。随着腹腔镜器械的发展和腔镜外科医生操作技术的提高，腹腔镜胃癌根治术已经从远端胃切除扩展到全胃切除。胃体癌行腹腔镜根治性全胃切除术包括D2淋巴结清扫和消化道重建两个部分。其中，腹腔镜下淋巴结清扫由于腹腔镜特有的放大效应和清晰的视野及良好的显露，现已逐渐被外科医生应用及掌握。但是，全胃切除术后全腹腔镜消化道重建仍为操作难点。腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式多样，而Roux-en-Y吻合可有效地减少反流性食管炎，并可维持较好的营养状态，是目前胃体癌全胃切除术后消化道重建的主要术式［5-9］。而全腹腔镜下食管-空肠吻合，是腹腔镜全胃切除术消化道重建的重点与难点，其包括直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合、圆形吻合器行食管-空肠端侧吻合等不同方式，各有利弊，对行腹腔镜全胃切除术后的胃体癌患者，如何选择理想的消化道重建方式，是目前争论的焦点。

选择尾侧入路

传统开腹手术多采用头侧中间入路。进入21世纪微创外科时代，日本的Fujita等［1］首次于2001年报道了腹腔镜下尾侧中间入路（腹侧）右半结肠癌根治术。2013年，日本的三毛牧夫［2］在他主编的以筋膜解剖和组织胚胎学为基础的手术技巧《腹腔镜下大肠癌手术》一书中，描述了从尾侧回盲部背侧中间入路的腹腔镜右半结肠切除术。2015年，邹瞭南等［3］也总结了类似于三毛牧夫尾侧回盲部背侧中间入路的右半结肠癌手术，取得了良好的手术效果。目前，腹腔镜根治性右半结肠切除术分为头侧（腹侧面，即前面）入路与尾侧（腹侧面和背侧面，即前面或后面）中间入路。哪一入路更易学习掌握行完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision， CME）存在争议。郑波波等［4］与韩亮等［5］总结认为，头侧较尾侧入路手术时间短，出血少，更易操作。但国内外大多数作者认为，尾侧较头侧入路更易找到右腹膜后间隙，并行血管根部淋巴结清扫与高位结扎［2-3，6］。当然，经尾侧的腹侧或背侧入路也有争议。三毛牧夫［2］及邹瞭南等［3］认为，尾侧将回盲部向头侧翻起的背侧中间入路较尾侧在回结肠血管下方（腹侧）中间入路，更易找到正确的右腹膜后间隙，然后将回盲部复位，转向腹侧行血管淋巴清扫和高位结扎更易进行。

管状吻合器更符合经典的端侧吻合

随着腔镜技术的进步及手术器械的升级，在一些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌，手术方式也从远端胃大部分切除扩展到中上部胃癌的全胃切除。然而，腹腔镜全胃切除术后的消化道重建仍然是困扰腔镜外科医师的难题之一，如何安全、便捷地完成食管空肠吻合值得关注。

选择中间入路

在胃肠外科腹腔镜手术开展的初几年里，由于思维模式仍受到开腹手术的限制，相当一部分外科医生在右半结肠手术中仍然采用传统开腹手术的外侧入路，甚至手辅助进行腹腔镜手术［1-2］。近10余年来，腹腔镜技术的迅速普及，加之手术器械的改进，使得右半结肠手术入路及其步骤逐步规范［3］。目前，腹腔镜右半结肠癌的手术步骤基本统一，即先解剖回结肠血管，再肠系膜上血管，然后将右结肠系膜（包括系膜前叶和后叶）向外侧掀起，后游离右结肠旁沟和胃结肠韧带，完成整个右半结肠及其系膜的游离。相对于传统开腹手术的右侧结肠旁沟入路而言，腔镜手术的解剖从回结肠血管起始部开始，所以我们习惯将此手术入路称为“中间入路”［4］。上海瑞金医院团队将此步骤总结为点、线、面结合的“翻页式”切除，比较形象地再现了手术解剖过程［5］。

肠系膜下动脉的高位结扎

全直肠系膜切除术（total mesorectal excision， TME）出现之后，直肠癌的术后复发率明显降低，患者的5年生存率也明显提高。虽然TME已经得到了外科医生的广泛认可，但是，对于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）的处理方式仍有争论。目前，IMA的结扎水平主要有两种，一种是位于IMA根部的高位结扎，即自腹主动脉发出后的IMA起始处结扎；一种是低位结扎，即保留左结肠动脉（left colic artery， LCA）的结扎。本文结合笔者经验与体会，探讨腹腔镜直肠癌根治术过程中是否需要高位结扎IMA。

左侧站位更彰显团队配合及手术之美

自1994年日本学者Kitano等［1］报道首例腹腔镜远端胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌手术逐步得到开展，且随着腹腔镜技术的进步及手术器械的发展，在我国某些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌D2根治术。在手术发展的历程中，术者的站位几经改变，目前常见的站位包括左侧站位、右侧站位及中间站位。左侧站位是指主刀者站在患者左侧、助手站在患者右侧、扶镜手站在患者两腿之间的一种手术团队布局，主要手术步骤由主刀者站在患者左侧完成；而右侧站位则相反，主要手术步骤是站在患者右侧完成；完全中间站位并不多见，多数腔镜医师仅在手术的某个步骤站在两腿之间以方便操作。目前，日、韩等国医师多采用右侧站位，我国医师多采用左侧站位。笔者根据多年的腹腔镜胃癌手术临床实践，认为左侧站位具有以下优势。

右侧站位之优势

手术入路的合理选择是腹腔镜胃癌手术顺利施行的前提和保障。这其中涉及到患者的体位、术者的站位、Trocar安放的位置以及胃游离和淋巴结清扫的先后顺序及方法［1］。就术中站位而言，目前常用的包括左侧站位、中间站位及右侧站位［1-2］。国内多数学者采用中间站位或左侧站位。而日韩学者，尤其是韩国学者更青睐于右侧站位。笔者在临床实践中亦采用右侧站位，现结合实践中的体会谈谈右侧站位的优势。

对前入路的再认识

腹腔镜胃癌根治术是一项全新的技术，在遵循肿瘤根治原则和操作无瘤原则的基础上，目前在世界范围内，暂时还没有一个明确、固定的手术入路及操作步骤的规范。故建立一套适用于腔镜下合理的胃癌手术入路与途径，以利于有效规划手术操作流程、方便主刀及助手的协作、减少器械之间的相互干扰和节省变换站位的时间消耗，是推进腹腔镜胃癌根治术临床实施应用的重要手段之一。

中国特色的左侧后入路

自1994年日本Kitano等［1］报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜在胃癌领域的发展已有20余年。随着腹腔镜技术的成熟与规范化，我国近年来腹腔镜胃癌手术得到了越来越多的开展。然而，由于胃的血供丰富、解剖层面较多、淋巴结清扫复杂和重建方式多样，故其手术难度相对较大，学习曲线较长［2］。选择正确的手术入路是顺利实施腹腔镜胃癌手术的基础。

常规保留

肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）的处理是腹腔镜直肠癌根治手术中的关键步骤之一。通常，结扎并切断IMA的位置可有两种选择：位于IMA根部的高位结扎和位于IMA发出左结肠动脉（left colic artery， LCA）后的结扎，即保留LCA的低位结扎。回顾结直肠外科的发展史，关于“高位、低位”之争已有百余年历史。对于该问题的争论一直持续至今，尚无定论。本文结合笔者经验与体会，从淋巴结清扫、吻合口瘘风险以及手术难度与技巧等方面就选择保留左结肠血管进行讨论。

中低位直肠癌手术常规切除乙状结肠并无必要

1982年，英国学者Heald等［1］提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision， TME）的原则，显著降低了直肠癌手术局部复发率，保肛手术成功率及术后5年生存率亦有明显提高。全直肠系膜切除、足够手术切缘和区域淋巴结清扫，已成为施行中低位直肠癌手术的基本原则［2］。然而，关于TME手术“足够手术切缘”的定义，目前仍然没有定论。根据病理专家Williams提出的“直肠癌远端侵犯5 cm”原则，直肠癌手术需切除肿瘤远端5 cm的肠管。但后续的病理学研究证实，直肠癌向远侧肠壁浸润生长的概率较低，肿瘤远端手术切缘2 cm是足够的，Heald和Karanjia［3］由于发现多数超低位直肠癌患者向远侧肠壁浸润生长距离＜1 cm，甚至提出远切缘1 cm已足够的观点。因此，目前较公认的观点是，对于中低位直肠癌，应切除远端至少2 cm的肠管，对于超低位直肠癌，切除远端1～2 cm肠管是可以接受的，但需术中冰冻病理证实切缘阴性。然而，关于直肠癌近端肠管切缘的界定，目前仍存在一定的争议。目前，欧美国家多主张常规切除乙状结肠，行降结肠-直肠吻合；国内则多于肿瘤近端10 cm切除肠管，保留部分乙状结肠，行乙状结肠-直肠吻合。笔者查阅相关文献资料，结合单中心经验体会，就此争议问题展开阐述。

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本期导读

微创技术的开展在中国已走过了将近20年的历程，其在胃肠外科中的应用已发生了翻天覆地的变化。从初的探索起步期发展到之后的规范推广期，直至目前的高位平台期。当今，微创新技术、新理念繁花似锦，临床创新技术精彩纷呈，手术器械的研发方兴未艾。尤其2010年以来临床研究的兴起，更是使微创外科领域发生了从技术到学术的质的飞跃。今期恰逢本刊“微创外科”专期创办的第一个5年，因此，本期文章主要围绕“微创技术”在中国近20年的开展现状以及发展趋势（或远景）展开讨论。

腹腔镜辅助经自然腔道取出标本的结肠次全切除术治疗结肠冗长症

手术治疗成人结肠冗长症需在腹部做切口以取出标本，术后发生切口感染和粘连性肠梗阻等并发症的风险较大［1］。本研究尝试采用腹腔镜辅助经自然腔道取标本（laparoscopic-assisted natural orifice specimen extraction， LA-NOSE）的结肠次全切除术治疗成人结肠冗长症，并取得了较为满意的疗效，现报道如下。

胃癌全腹腔镜下全胃切除食管空肠π形吻合临床体会

自1994年Kitano等［1］首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术用于治疗早期胃癌以来，腹腔镜下胃癌根治术不断创新发展，技术上由2D发展到3D，其手术方式也由腹腔镜辅助远端胃切除治疗早期胃癌推广到完全腹腔镜下全胃切除治疗局部进展期胃癌［2-4］。腹腔镜下胃癌根治术后消化道重建是手术的难点之一，其中全胃切除后全腹腔镜下消化道重建技术更为复杂，故非常具有挑战性。目前为止，临床上存在多种全胃切除后全腹腔镜下消化道重建方式，但何种重建方式患者获益佳并未达成共识［5］。2016年，Kwon等［6］首次报道全腔镜全胃切除后π形食管空肠吻合，此种吻合方式比起现存的食管空肠吻合简单易行，且术后短期随访结果令人满意。笔者所在医院于2016年5月在国内率先开展了此项技术，至今已对3例胃癌患者行全腔镜全胃切除食管空肠π形吻合，随访至今，效果较好，现报道如下。

内镜经食管黏膜下隧道切除纵隔肿瘤一例

内镜经黏膜下隧道肿瘤切除技术（submucosal tunneling endoscopic resection， STER），是通过在病灶上方5 cm处建立黏膜下隧道作为工作通道，使用内镜切除消化道肌层来源的肿瘤的手术方式［1］。其优势在于，即使术中全层肌层缺损，仍有表面黏膜保护肌层缺损处，可以有效避免术后消化道瘘的发生，减少患者住院天数，加快术后恢复。随着STER技术的提高，通过该方法切除消化道管壁外病变也成为了可能，成为经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）的新尝试。复旦大学附属中山医院内镜中心与青岛大学医学院附属医院消化内科合作，为青岛大学医学院附属医院收治的1例纵隔肿瘤患者采用STER切除肿瘤。手术顺利完成，患者恢复良好，现报道如下。

利用仿真手术模型探索腹腔镜胃癌手术动态导航的初步经验

腹腔镜技术目前在胃肠外科应用广泛，但其管状视野的局限性为手术造成了不便。计算机辅助技术通过动态导航，实现手术场景和术前重建的三维模型在术中的实时匹配，从而达到实时跟踪的效果，有望弥补腹腔镜技术视野上的局限性。本研究以腹腔镜胃癌手术中关键的解剖器官———胰腺作为实验对象，介绍笔者团队利用仿真手术模型探索腹腔镜胃癌手术动态导航的初步经验，以供同道们参考借鉴。方法如下：（1）将胃癌患者腹部CT数据导入Mimics17．0软件进行胰腺及其周围血管的三维模型重建，用跟踪程序获得虚拟模型标记点在虚拟场景的坐标。（2）把重建后的三维图像的 STL 文件导入快速成型软件ZEditTM3．21，采用Spectrum ZTM510打印机进行3D打印，将打印出来的模型固定在腹腔镜训练盒，建立仿真手术场景，用跟踪软件分别标定3D模型、训练器镜头、和腔镜器械，并获得手术场景中标记点的坐标。（3）完成虚拟手术场景和仿真手术场景的跟踪匹配。研究中我们发现，将腹腔镜胃癌手术“分解动作”有助于导航的匹配。