中华胃肠外科杂志
Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery 중화위장외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会，中山大学
- 影响因子： 1.76
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1671-0274
- 国内刊号： 44-1530/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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腹腔镜胃癌根治术中幽门下区淋巴结清扫的矢状位解剖学思路
目的 初步探讨腹腔镜胃癌根治术中幽门下区淋巴结清扫的矢状位解剖学思路.方法 回顾性总结分析于2015年6月至2016年12月期间在吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科接受胃癌D2根治术治疗的98例胃中下部癌患者的临床资料,男性56例,女性42例;平均年龄59岁;胃癌TNM分期:Ⅰ期22例,Ⅱ期37例,Ⅲ期39例.所有患者都进行了规范的第6组淋巴结清扫,Ⅱ期以上的患者同时还清扫了第14v组淋巴结.术中对胃幽门下区按照矢状位解剖学思路进行分亚区的淋巴结清扫,每个亚区的清扫以暴露相应的解剖标志为质量控制标准.胃幽门下区域被胰腺前平面和胃十二指肠动脉分成上、下两部分,下部是6v的区域,上部是6a与6i的区域,下部又被网膜右静脉分成前、后两部分,上部被网膜右动脉和幽门下动脉分为前、中、后3个部分,总共5个区域;幽门下区的淋巴结清扫即按着这5个区域分次进行.术中留取照片,并对手术时间及幽门下区淋巴结收获情况进行统计.结果 22例Ⅰ期胃癌患者清扫第6组淋巴结时的幽门下区手术时间(38±6)min;76例Ⅱ、 Ⅲ期胃癌患者清扫第6组及第14v组淋巴结时的幽门下区手术时间(49±8)min.拣获第6组淋巴结(5.4±2.9)枚,其中第6a组淋巴结(2.9±1.8)枚,第6v组淋巴结(1.3±0.9)枚,第6i组淋巴结(1.2±0.7)枚;有29例(29.6％)发现第6组淋巴结转移;9例(9.2％)发现第14v组淋巴结转移.结论 基于胚胎发育学以及膜解剖学知识,对幽门下区分亚区进行淋巴结清扫,可以保证淋巴结清扫的质量,实现对第6组淋巴结的完整切除.
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腹腔镜下保留植物神经右半结肠癌D3根治术的可行性及应用价值
目的 探讨腹腔镜下保留植物神经功能的右半结肠癌根治术的可行性及应用价值.方法 采用回顾性队列研究方法分析2016年1月至2017年7月在广东省中医院胃肠外科接受腹腔镜D3淋巴结清扫加完整结肠系膜切除手术的55例右半结肠癌患者的临床资料.排除因各种原因行急诊手术、合并肠梗阻或穿孔、有肿瘤转移或局部晚期、既往有腹部手术史以及术前行放化疗的患者.其中29例于肠系膜上动脉(SMA)鞘内淋巴结清扫,切除部分肠系膜上神经丛(神经部分切除组);26例于SMA鞘外清扫[在血管鞘外间隙内用锐性和钝性相结合的方法清扫SMA中线右侧的淋巴脂肪组织;在SMA动脉鞘与SMV交界处进入肠系膜上静脉(SMV)血管鞘,在鞘内裸化SMV,完成第3站淋巴结的整块清扫],完全保留肠系膜上神经丛(神经保留组).比较两组患者术中、术后恢复及并发症发生情况.结果 两组患者基线资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).神经保留组手术时间为(164.0±19.8)min,较神经部分切除组(176.0±19.7)min明显缩短(t=2.249,P=0.029),两组术中出血量、术中血管损伤、术后排气时间及术后住院时间等其他围手术期指标的差异均无统计学意义(均P>0.05).两组患者淋巴结清扫数量分别为(28.5±7.8)枚和(27.6±6.5)枚,差异无统计学意义(P>0.05).神经保留组较神经部分切除组患者乳糜漏发生率[3.8％(1/26)比37.9％(11/29),χ2=9.337,P=0.002]和术后腹泻比例[15.4％(4/26)比41.4％(12/29),χ2=4.491,P=0.034]均显著降低.结论 保留植物神经的右半结肠癌根治术安全可行,可有效预防因神经损伤而导致的术后胃肠功能紊乱的发生,并减小乳糜漏的发生风险.
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朱氏置孔法腹腔镜阑尾切除术治疗复杂阑尾炎
目的 评估朱氏置孔法腹腔镜阑尾切除术应用于复杂阑尾炎的安全性和有效性.方法 采用回顾性队列研究方法,分析2013年6月至2017年12月间在温州医科大学附属第一医院接受腹腔镜阑尾切除术的139例复杂阑尾炎患者的临床资料.术中采用朱氏置孔法59例(朱氏置孔组):脐孔10 mm作为镜孔,脐孔水平与右锁骨中线的交点处12 mm作为主操作孔;脐孔下方0～3 cm水平线与右腋前线之间的交点处5 mm为辅助操作孔,同时兼顾Douglas窝和右髂窝("双功能")的引流;主刀和扶镜手分立于患者右侧和左侧.术中采用传统三孔法80例(传统置孔组):脐孔下缘10 mm镜孔,左下腹直肌外侧缘10～12 mm主操作孔,耻骨上方5 mm辅助操作孔;主刀和扶镜手均位于患者左侧.比较两组患者手术时间、术后进食流质时间、术后住院时间、术后并发症发生率及住院费用等围手术期指标.结果 两组患者年龄、性别、术前体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、病理诊断及复杂类型等基线资料的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).朱氏置孔组患者中转开腹率较传统置孔组显著降低[0比10.0％(8/80),χ2=4.552,P=0.033].将中转开腹病例剔除后,朱氏置孔组和传统置孔组病例数分别为59例和72例.与传统置孔组相比,朱氏置孔组患者手术时间[(47.8±20.1)min比(66.0±27.3)min,t=4.383,P<0.001]、术后进食流质时间[(35.0±20.7)h比(59.3±32.8)h,t=5.158,P<0.001]和术后住院时间[(4.1±1.6)d比(5.5±2.2)d,t=4.162,P<0.001]缩短,术后总并发症[3.4％(2/59)比18.1％(13/72),χ2=6.879,P=0.009]、腹腔脓肿[0比11.1％(8/72),χ2=5.179,P=0.023]及麻痹性肠梗阻[1.7％(1/59)比12.5％(9/72),χ2=3.946,P=0.047]的发生率降低,住院费用减少[(13585±2909)元比(16861±5334)元,t=4.463,P<0.001].结论 朱氏置孔法腹腔镜阑尾炎切除术治疗复杂阑尾炎有效、可行并可达到快速康复和节约诊疗费用的效果.
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改良抵钉座体外置入法在经肛门外翻切除标本腹部无辅助切口腹腔镜 低位直肠癌根治术中的应用
目的 探讨改良的抵钉座体外置入法在经肛门外翻切除标本的腹部无辅助切口腹腔镜低位直肠癌根治术中应用的可行性及临床价值.方法 河南大学淮河医院普通外科于2015年6月至2017年6月期间,对17例低位直肠癌患者施行了改良的抵钉座体外置入法经肛门外翻切除标本的腹部无辅助切口腹腔镜低位直肠癌根治术.病例纳入标准:(1)肿瘤下缘距肛缘4～6 cm的低位直肠癌;(2)隆起型肿瘤环周径<3 cm;(3)溃疡型肿瘤浸润肠管<1/2周;(4)无远处转移,术前盆腔核磁共振提示T1～3N0M0;排除体质指数>35 kg/m2者以及乙状结肠及其系膜长度不足或肥厚者.对这组患者的临床资料进行回顾性分析.术中患者均按照全直肠系膜切除(TME)原则,充分游离直肠及其系膜,肿瘤上缘预切断处裸化并离断肠管,经肛门置入卵圆钳夹取直肠残端经肛门将直肠外翻于体外,直视下在肿瘤下缘1～2 cm处切断直肠,将乙状结肠远端经肛门拉出体外,置入抵钉座后荷包缝合,送回腹腔,荷包缝合直肠残端后行乙状结肠直肠端-端吻合.结果 17例患者中,男性10例,女性7例,年龄42～71(中位数58)岁,体质指数20.6～33.5(中位数26.0)kg/m2,术前肿瘤分期Ⅰ期2例,Ⅱ期15例;肿瘤距离肛缘4～6(中位数5.0)cm;肿瘤大直径3.4～4.8(中位数4.2)cm.全组患者手术均顺利完成,无一例中转开腹,手术时间124～182(中位数136)min;1例患者因乙状结肠系膜游离不充分,致乙状结肠远端拉出体外困难,腹腔镜下再次充分游离乙状结肠降结肠后操作成功.术中出血量10～50(中位数20)ml.术后病理分期Ⅰ期2例,Ⅱ期12例,Ⅲ期3例;肿瘤分化程度:低分化腺癌1例,中分化腺癌15例,高分化腺癌1例.患者术后排气时间24～128(中位数36)h,住院时间5～15(中位数8)d.术后均无吻合口漏和腹腔内感染出现.术后15例患者获5～24个月的随访,未见局部复发或远处转移.结论 改良的抵钉座体外置入法应用于经肛门外翻切除标本的腹部无辅助切口腹腔镜低位直肠癌根治术安全可行.
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腹腔镜全胃切除经口抵钉座置入装置腔内食管-空肠吻合与传统辅助切口吻合 安全性对比的倾向得分匹配分析
目的 研究胃癌腹腔镜全胃切除术(LTG)经一种新型的经口抵钉座置入装置(OrVilTM)腔内食管-空肠吻合的安全性.方法 本研究回顾性收集2010年3月至2016年12月期间,南方医院普通外科连续施行LTG的414例胃腺癌病例,其中371例通过传统辅助切口行食管-空肠吻合,43例通过OrVilTM系统完成腔内食管-空肠吻合.采用倾向得分匹配法(PSM)均衡组间混杂因素的影响,选取6个协变量进行1:1匹配(性别、年龄、体质指数、新辅助化疗、肿瘤位置、肿瘤大小),终43例经OrVilTM系统腔内食管-空肠吻合病例(OrVilTM吻合组)和43例辅助切口食管-空肠吻合病例(传统辅助切口吻合组)进行成功匹配.比较两组间的手术相关指标及其安全性(术中及术后并发症发生情况).结果 匹配后两组基线资料均衡(均P>0.05).OrVilTM吻合组和传统辅助切口吻合组的总体手术时间[(235.6±49.8)min比(221.1±46.5)min,t=1.397,P=0.166]和抵钉座置入时间[(10.0±3.2)min比(10.6±4.5)min,t=-0.671,P=0.504]的差异无统计学意义,但OrVilTM吻合组的消化道重建时间更短[(48.3±12.0)min比(55.9±12.3)min,t=-2.899,P=0.005],手术切口长度更小[(5.6±0.6)cm比(8.1±2.2)cm,t=-7.118,P=0.001].两组的淋巴结清扫数、术中失血量和肿瘤近切缘的差异无统计学意义(均P>0.05).OrVilTM吻合组总体术后恢复优于传统辅助切口吻合组[恢复饮水时间:(3.7±1.8)d比(6.2±7.2)d,t=-2.236,P=0.030;恢复全流食时间:(4.8±2.3)d比(7.2±7.1)d,t=-2.013,P=0.048;恢复半流食时间:(6.7±2.9)d比(10.2±9.6)d,t=-2.245,P=0.029],但两组首次下地活动时间、首次排气时间和住院时间的差异无统计学意义(均P>0.05).OrVilTM吻合组与传统辅助切口吻合组的术中并发症发生率[7.0％(3/43)比4.7％(2/43),χ2=0.000,P=1.000]、术后早期并发症发生率[30.2％(13/43)比20.9％(9/43),χ2=1.484,P=0.223]以及并发症分级(χ2=0.013,P=0.990)差异均无统计学意义.OrVilTM吻合组与传统辅助切口吻合组术后吻合口漏发生率分别为9.3％(4/43)和18.6％(8/43)(χ2=1.550,P=0.213).多因素分析结果显示,经OrVilTM系统完成腔内食管-空肠吻合并不是LTG术后发生吻合口漏的危险因素(HR=0.663,95％CI:0.120～3.674,P=0.638).结论 LTG经OrVilTM系统腔内食管-空肠吻合与传统辅助切口吻合技术相比,更具微创效能,操作更便捷,且并未增加术中和术后并发症发生率,可能是一种潜在优化的安全可行的腹腔镜重建方案.
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3D腹腔镜腹部无切口经直肠标本取出治疗结肠慢传输性便秘可行性分析
目的 探讨腹部无切口、 经直肠拖出标本的3D腹腔镜辅助结肠次全切除术治疗结肠慢传输性便秘的安全性及可行性.方法 2015年5月至2017年1月期间,上海同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科从拟行3D腹腔镜手术的慢传输性便秘的患者中选择知情同意行腹部无切口经直肠拖出标本的8例入组"腹部无切口组",其中女性6例,男性2例,手术采用3D腹腔镜手术行结肠次全切除术,升结肠起始部与直肠顺行端端吻合,标本经直肠断端由肛门完整取出;从行传统3D腹腔镜辅助结肠次全切除术的慢传输性便秘的患者中选择12例(性别、年龄和体质指数相近,与腹部无切口组施行手术的时间相差不超过12个月且同一主刀医师)入组"传统手术组",女性9例,男性3例,其结肠按照传统方式经脐下正中5 cm切口提出,处理近端结肠并在腔镜下完成端端吻合.分析比较腹部无切口和传统手术两组患者的围手术期情况(包括手术时间、术中出血量、术后排气时间和住院时间、围手术期并发症、术后疼痛评分以及附加镇痛处理情况)、术后1、3d的炎性指标(包括白细胞、降钙素原、白介素-6以及C反应蛋白)、术后腹腔感染情况、伤口愈合情况和术后1年的疗效以及对手术满意度的评价(患者主观百分制).结果 腹部无切口组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后并发症发生率和住院时间与传统手术组比较,差异无统计学意义(均P>0.05).腹部无切口组术后6 h疼痛评分低于传统手术组(中位数3.0分比4.5分,U=23.0,P=0.042),术后第1天附加镇痛使用的比例少[1(1/8)比7(7/12),P=0.040],差异均有统计学意义.术后第1天,腹部无切口组的白细胞水平低于传统手术组[(11.0±3.5)×109/L比(14.7±3.6)×109/L,t=-2.281,P=0.035];术后第3天,两组C反应蛋白的比较差异无统计学意义[中位数78.1(0.1～154.0)mg/L比22.0(7.0～55.9)mg/L,U=33.0,P=0.247],但有差异性趋势.术后两组降钙素原和白介素-6水平比较,差异无统计学意义(均P>0.05).所有患者均获随访,随访时间14～31个月.腹部无切口组患者疗效主观评分(90±9)分,传统手术组(94±6)分,症状改善均明显;两组差异无统计学意义(t=-1.099,P=0.286).腹部无切口组远期未发生与腹腔感染相关并发症.结论 腹部无切口、经直肠拖出标本的3D腹腔镜辅助结肠次全切除术治疗慢传输性便秘,可获得与传统腹腔镜辅助手术相同的近远期疗效,并且不会增加腹腔污染的可能.
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腹腔镜远端胃癌D2根治术中的胰腺上区淋巴结清扫
腹腔镜远端D2根治术是进展期胃癌公认的标准术式.但由于胃的血供丰富、周围解剖较复杂,淋巴结清扫、 特别是胰腺上区淋巴结清扫为其难点.本文主要通过以下5个问题和临床疑惑,分享厦门大学附属第一医院胃肠肿瘤外科开展腹腔镜远端胃癌D2根治术中胰腺上区淋巴结清扫的经验:(1)如何彻底清扫第11p组淋巴结,第11p组淋巴结的清扫是否需要显露脾静脉;(2)胃癌D2手术幽门上区及胰腺上区淋巴结的清扫需不需要显露门静脉;(3)腹腔镜手术时,第9组淋巴结在腹腔干右侧的清扫后界在哪里;(4)如何使腹腔镜下胰腺上区淋巴结的清扫更容易、 更彻底、更安全;(5)遇到腹腔动脉右侧成串肿大淋巴结时如何处理.本文结合笔者腹腔镜胃癌根治术的临床实践,提出以下几点建议,希望能够对术者进行更加安全、规范、彻底地进行胰腺上区淋巴结清扫有所帮助:(1)先离断十二指肠、胃右、胃左血管后,再行腹腔动脉右侧区的清扫,可以使手术难度降低;(2)第11p组淋巴结的清扫要求尽量显露脾静脉,清除Gerota筋膜前方和脾动脉、 胰腺后上缘间的淋巴脂肪组织;(3)第12a组淋巴结的清扫必须主动显露门静脉左侧壁;(4)腹腔动脉右侧第9组淋巴结和第8a组淋巴结的清扫要求彻底清除肝总动脉和腹腔动脉干夹角间的淋巴脂肪组织,并显露腹腔动脉干右侧壁;(5)门静脉的显露和胃左静脉的根部离断,可使这个区域的清扫更安全和彻底;(6)如果术中遇到腹腔动脉右侧成串肿大淋巴结时,整块切除的D2+手术是较好的选择.
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食管胃结合部腺癌的微创外科治疗
食管胃结合部腺癌(AEG)是位于食管和胃贲门交界区腺癌,近年来其发病率呈上升趋势,受到国际学界广泛关注.在第11版《日本食管癌处理指南》中指出,AEG的诊断应结合内镜、 消化道钡餐造影和病理学检查等.其分型目前主流观点有两种,分别是Siewert分型和Nishi分型.第8版TNM分期中对AEG分型进行了修订,规定:若肿瘤侵及食管胃结合部(EGJ)、且肿瘤中心位于EGJ以下2 cm的范围内,分期应遵循食管癌标准;如果肿瘤中心位于EGJ以下2 cm以外的范围,则分期应遵循胃癌标准;未侵及EGJ的贲门癌分期应遵循胃癌标准.AEG的手术入路选择仍存在一定争议,现有研究建议SiewertⅡ、Ⅲ型患者采用经腹经食管裂孔径路进行手术.就微创外科而言,Ⅰ型AEG可分别行胸腔镜和腹腔镜清扫纵隔和腹腔内淋巴结并制作管状胃后于颈部行消化道重建;Ⅱ型可采用腹腔镜清扫胃周淋巴结并经食管裂孔径路清扫下纵隔淋巴结并行小切口辅助或全腔镜吻合;Ⅲ型淋巴清扫后可采用圆形或直线切割吻合器行全腔镜或小切口辅助吻合.随着微创手术技术的精进和器械的更新,AEG手术的微创化将会越来越普及.
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乙状结肠解剖特点在腹腔镜手术中的应用
腹腔镜下乙状结肠癌根治术被认为是"入门级"、"简单"的手术方式,适于掌握初级腹腔镜技能的外科医师操作,但是腹腔镜下乙状结肠癌根治术进行的顺利与否与乙状结肠的解剖特点密切相关.乙状结肠的长度差别大,位置形态多样,系膜的长度、宽度、粘连以及形态变化非常大,血管分布多种多样,高位结扎还是低位结扎尚有争议,而且乙状结肠癌的发病部位也不恒定,这些问题都对手术产生巨大的影响.根据乙状结肠的解剖特点,进行精准的腹腔镜下乙状结肠癌根治术,就要术前对乙状结肠的解剖特点进行充分评估,保障手术顺利地进行,减少术中及术后并发症的发生.
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腹腔镜超低位直肠癌保肛手术要点的再认识
腹腔镜技术的兴起已有20余年,如今融合了3D成像技术后,腹腔镜的微创优势被进一步放大.腹腔镜在直肠癌手术中的应用也得到广泛认可,特别是在超低位直肠癌手术中,高清的视野帮助外科医生充分了解了盆腔内的神经、 筋膜等结构,让我们认识到超低位直肠癌保肛手术不仅仅要保留肛门的外形,更要注重功能的保护,这也对外科医生的手术技术提出了更高的要求.笔者结合自身经验及体会,从血管的处理、直肠后方的游离、盆腔植物神经的保护及肛门内外括约肌间沟的处理等方面对腹腔镜超低位直肠癌保肛手术中的一些关键技术要点进行再思考和再认识,以期在推动治疗规范化的同时,可以使更多的超低位直肠癌患者从中获益.
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远端胃切除术BillrothⅡ+Braun吻合的研究进展
远端胃切除术常见消化道重建方式包括BillrothⅠ、BillrothⅡ和Roux-en-Y,这3种方式各具优劣.碱性反流性胃炎(ARG)是远端胃切除术后并发症之一,常见于BillrothⅡ术后.一个世纪以来,为了预防ARG的发生,消化道重建方式不断进行着改良和发展,Roux-en-Y是目前常用来预防ARG的术式,但该术式会出现停滞综合征,影响患者生活质量,因此亟待更合理的术式.Braun吻合提出于1892年,其目的为解决胃空肠吻合的输入袢综合征,但由于其转流碱性消化液的作用,数十年来逐渐被应用于胰十二指肠切除术和远端胃切除术.有研究表明,Braun吻合可以转流部分碱性消化液,但是其转流量只有少数研究提及.此外,和Roux-en-Y相比,BillrothⅡ+Braun吻合操作更为安全、简便,同时在预防贫血和营养不良方面可能更具优势.故本文通过回顾文献,对BillrothⅡ+Braun吻合的历史及目前的研究进展进行综述,以期为临床提供参考.
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步入"中年危机"的胃肠微创手术
"中年危机"一词,早由来自瑞士的心理学大师荣格在20世纪30年代提出.荣格发现,许多中年人虽然在社会上事业有成,家庭稳固,取得了杰出成就,但他们感觉年轻时的目标已经达到,出现了对生活的意义与价值信念的危机.如果把微创外科比作一个人的话,自1987年世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展,微创外科已有30岁,正逐渐进入"中年阶段",其"中年危机"表现为:手术技术基本定型,虽有不断的手术技术的改良或创新,但本质上只是渐进性创新.我们该如何自我认识及成功跨越这个危机呢?技术的变革永远是螺旋形的上升,是不可逆的,也是越来越好的.微创外科技术可能还有百余年的延续,但是在追求微创外科技术发展的过程当中,我们仍应不忘初心,从超越于技术的层面,去审视技术的发展,因为患者的诊疗需求、生活质量才是我们关注的终目标,不论技术怎样演变,患者始终是第一位的.我们只有以这样的初衷,才能砥砺铭行,才能跨越技术上"中年危机"的陷阱.
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经自然腔道取标本手术和经自然腔道内镜手术及经肛全直肠系膜切除术的应用前景与挑战
近年来,我国微创外科取得了前所未有的发展,经自然腔道取标本手术(NOSES)、经自然腔道内镜手术(NOTES)和经肛全直肠系膜切除术(taTME)作为微创外科3种具代表性的新技术,因具有良好的微创优势,在我国外科领域备受热议和追捧.诚然,这3种技术仍处于发展的早期阶段,各自也都面临着很多问题和挑战.因此,我们必须在定义准确、概念明晰、操作规范的前提下,全面深入地认识这些技术,切勿盲目跟从,更不能混淆概念和术式名称,这也是微创技术科学有序开展的重要前提和根本保障.NOSES重点强调经自然腔道完成标本取出,而NOTES主要强调采用自然腔道作为手术入路进入体腔,taTME强调的是经肛门入路.NOSES与NOTES是两个广义的外科学概念,适用于各种组织器官,而taTME则是仅局限于直肠的狭义外科学概念.三者的主要宗旨都是在保证疾病有效治疗的基础上,大程度展示出良好的微创效果.从当前的技术条件来看,没有哪一种手术技术是完美无缺的,只有根据患者病情的需要,选择佳的手术方式,才能将微创技术的优势发挥到极致,才能让患者大程度受益.
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达芬奇机器人辅助根治性全结直肠切除术
作为全新的微创外科技术平台,达芬奇手术机器人已经成功应用于结直肠肿瘤的手术治疗,有多篇报道证实了其辅助右半结肠、左半结肠和直肠切除术的有效性. 但达芬奇手术机器人应用于全结肠切除手术的相关报道还较少,其中因结直肠恶性肿瘤而行根治性全结直肠切除方面的报道尤为罕见.中国人民解放军兰州总医院结直肠肛门外科近期对2例家族性结肠息肉病恶性变患者实施了达芬奇机器人辅助根治性全结直肠切除术,手术非常成功,现报道如下.
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自制简易气腔恒压装置在经肛门全直肠系膜切除术中的应用
经肛门全直肠系膜切除术 (transanal total mesorectal excision,taTME)是经肛门途径,在内镜或腔镜下自下而上地游离直肠系膜而进行完全直肠系膜切除术的新术式. 对于部分中低位直肠癌患者,taTME具有一定优势,可能提高手术质量并减少副损伤[1].一系列临床研究显示了其手术的安全性、可行性和令人鼓舞的短期疗效[2-5]. 川北医学院附属南充市中心医院胃肠外科从2015年1月开展taTME以来,共完成50余例,但在经肛手术部分面临一些困难:直肠腔内或腔外的气体压力不恒定,术野扑动,影响手术安全性.针对术中腔内外气体压力不稳定;本中心经过查阅文献、反复实践, 用现有的通气管和腔镜保护套制成简易气腔恒压装置.于2017年9月开始在使用普通气腹机完成taTME手术中加用自制简易气腔恒压装置,可使术野扑动消失,操作方便. 现将初步结果进行总结汇报.
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内镜下经盲肠阑尾切除术
近年来, 随着经自然腔道内镜手术 (natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)技术的逐步成熟,对于新术式的探索正在引起越来越多内镜医生, 包括外科医生的关注. 其中,经自然腔道阑尾切除术是NOTES中初尝试的手术之一[1-2]. 目前,已有经阴道阑尾切除术[3-5]和经胃阑尾切除术[6-8]的报道,证实了体表无创的经自然腔道阑尾切除术可行.然而,这些术式仍需在阴道或胃壁上进行切开后将器械伸入腹腔, 在探寻阑尾的过程中有损伤周围脏器、腔道缝合不满意等不良事件发生的可能,尤其对于腹腔粘连重、术中无法进行分离的患者,这些手术并不适用. 为此, 近期复旦大学附属中山医院内镜中心开展了1例内镜经盲肠阑尾切除术,现报道如下.
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全腹腔镜与腹腔镜辅助右半结肠切除术安全性及近期疗效的比较研究
结肠癌根治术是结肠癌的主要治疗手段[1].随着腹腔镜技术的成熟和医疗器械的改进, 腹腔镜右半结肠切除术已经成为右半结肠癌治疗的标准术式[2-4].多个研究证实,与开放右半结肠切除术相比, 腹腔镜右半结肠切除术不仅具有相同的肿瘤学治疗效果,而且具有创伤小、出血少、恢复快的优势[5-9]. 目前临床常见的腹腔镜右半结肠切除术包括腹腔镜辅助和全腹腔镜两种方式,腹腔镜辅助右半结肠切除术(laparoscopic assisted right hemicolectomy, LARC)需要将肠管牵出体外进行吻合,全腹腔镜右半结肠切除术( total laparoscopic right hemicolectomy, TLRC)则直接在体内完成回结肠吻合. 目前,LARC和TLRC两种术式的优劣尚存争议[10]. 本研究回顾性分析行LARC和TLRC结肠癌患者的临床和随访资料,以评价全腔镜手术的安全性和近期疗效.
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一种新的肝脏悬吊方式在腹腔镜胃癌根治术中的应用
在腹腔镜胃癌根治术中,在切除小网膜以及清扫第12a、5、3、1组淋巴结的操作时, 均需要将左肝内叶和左肝外叶向患者头部及前腹壁方向拨开以显露术野. 传统的做法是助手持分叶拉钩将左肝拨开, 以及近几年新出现的经前腹壁肝脏V型悬吊法.但这些方法均有一定的缺点.广东省佛山市第一人民医院胃肠外科在总结自己和借鉴他人经验的基础之上,创造出了一种更简单易行的肝脏悬吊方式,即左肝外叶医用胶固定法.
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中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识(2018版)
"消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识"是由中华医学会消化内镜学分会外科学组、 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会、 中华医学会外科学分会胃肠外科学组制定的第一个有关于消化道黏膜下肿瘤(SMT)的内镜诊治中国专家共识.SMT是指起源于消化道黏膜层以下各层(主要包括黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层)的隆起性病变.内镜治疗SMT是改善患者生活质量、 减轻家庭和社会负担、节约国家医疗资源的有效途径.为此,本共识依据我国SMT诊疗现状,结合国内外的文献及专家经验,提出了内镜下切除的适应证,包括:(1)对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤,在内镜切除技术允许的前提下,考虑内镜切除;(2)对于有症状(如出血、梗阻)的SMT,考虑内镜切除;(3)对于术前检查怀疑或病理证实良性、 但不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者,可选择行内镜下切除.SMT经内镜切除并经病理学的终诊断后,根据不同病理类型,选择不同处理方式,推荐如下:(1)病理提示为良性病变,如脂肪瘤或平滑肌瘤,术后常规处理及随访;(2)无恶性潜能SMT,如直径<1 cm且分化良好者的直肠神经内分泌肿瘤(NET),一般病程良好,完整切除后5年生存率为98.9％～100％,且复发率极低,术后病理检查确定切缘阴性后,常规随访;(3)低恶性潜能SMT,如低风险胃肠间质瘤(GIST),需在治疗后每6～12个月进行内镜超声(EUS)或影像学评估,再按照临床指示进行处理;(4)中-高恶性潜能SMT,如术后病理证实为3、4型胃NET,直径>2 cm的结直肠NET及中-高风险GIST,需追加治疗,治疗方案的选择参见各疾病相关指南.本共识为国内各级医院提供了一个适合我国国情的内镜SMT诊疗规范.
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首次腹腔镜技术诊疗恶性萎缩性丘疹病一例
病例介绍患者,女性,24岁,因"上腹部不适20余天,伴发热呕吐8 d" 于2016年10月24日就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院肝病感染科.患者入院前20余天无明显诱因下,出现上腹部持续性隐痛,腹痛不剧,定位模糊. 初未予重视, 8d前,患者腹痛较前加剧,呈弥漫性,伴畏寒发热,体温高40.2℃,伴呕吐(胃内容物)、腹泻(3次,呈水样,无黑粪).外院诊断考虑"腹痛待查:消化道穿孔?急性腹膜炎?".予腹腔穿刺引流、禁食、胃肠减压、补液、泰能经验性抗感染等治疗,患者病情未见明显好转,后转入我院肝病感染科. 入院查体:一般情况尚可,产后1个月腹部隆起,可见妊娠纹,全腹轻压痛,反跳痛可疑阳性,肝脾肋下未及,未及包块,肠鸣音2 ～ 3次/min,双下肢无水肿.神经系统检查阴性.皮肤科查体:下腹部、背部及四肢近端可见散在直径约2 ～ 10 mm的类圆形淡红色丘疹,周边呈红色环状隆起,中央呈瓷白色萎缩凹陷,边界清晰,见图1,皮疹无明显瘙痒,口腔黏膜未见明显损害,关节无红肿和压痛. 患者既往丘疹病史2年余,具体用药不详,后因怀孕停药至今,自诉停药后腹部出现丘疱疹. 1月余前顺产一健康男婴, 询问家族史无殊.
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胸腹腔镜联合手术之二
食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)分为Siewert Ⅰ～Ⅲ 3型,目前较为一致的看法是Ⅰ型推荐采用经胸手术, Ⅲ型推荐按胃癌行经腹全胃切除术.而Ⅱ型目前尚无定论,既有经腹行全胃加部分下段食管切除术,也有经胸行食管次全切及近端胃切除术.
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经腹食管裂孔入路的腹腔镜手术之二
近年来,随着食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)发病率的增高,其诊治面临的一些议题备受关注.对于AEG定义方面,Siewert分型[1]虽得到了广泛认可,但在日本仍以Nishi分型为常用. 而新版AJCC分期系统中AEG的定义有了更新,肿瘤侵犯胃食管结合部但中心位于胃食管交界线以下2 cm以外区域或肿瘤中心位于胃食管交界线以下2 cm以内,但肿瘤未侵及胃食管交界线应参照胃癌分期; 而肿瘤侵及胃食管交界线且中心位于胃食管交界以下2 cm以内则参照食管癌分期[2]. 结合Siewert分型来看,按照新分期标准Ⅰ型归为食管癌、Ⅲ型归为胃癌较为明确,而Ⅱ型则囊括了胃癌和食管癌的可能,分期及治疗的要求也就不同.
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胸腹腔镜联合手术之一
近年来, 食管胃结合部腺癌 (adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG) 的发病率迅速升高, 其在公共健康问题中的重要性日益凸显[1]. Siewert Ⅱ型AEG指肿瘤中心或肿块位于齿状线以上1 cm至下2 cm,即为真正意义上的贲门癌[2]. 由于SiewertⅡ型AEG病变横跨胸腔和腹腔,具有向纵隔和腹腔双向淋巴结转移的特点,其手术方式历来备受争议, 其争论的焦点之一是经胸入路更优还是经腹入路更优.
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经腹食管裂孔入路的腹腔镜手术之一
食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG) 是发生于食管和胃交界处(esophagogastric junction,EGJ) 的腺癌, 其中SiewertⅡ型为肿瘤中心位于EGJ 上1 cm 至下2 cm范围,侵犯EGJ. 近年来研究发现,包括Ⅱ型在内的 AEG 在东西方国家发病率均呈明显上升[1-2]. 以手术为基础的综合治疗仍是SiewertⅡ型AEG的有效治疗手段.近年来,随着腹腔镜技术的不断发展和成熟,微创治疗理念逐渐渗透到SiewertⅡ型AEG的外科治疗中. 由于其特殊的解剖位置,采取何种术式仍存在争议. 其中,腹腔镜下SiewertⅡ型AEG常见的手术入路包括经腹食管裂孔径路的腹腔镜手术和腹腔镜联合胸腔镜手术等. 然而,何为治疗此类患者的理想微创入路,成为目前讨论的热点.
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"十字"缝合法在直肠癌腹会阴联合切除术后会阴切口重建的应用效果
目的 初步探讨"十字"缝合法在直肠癌腹会阴联合切除术后会阴切口重建的应用效果.方法 采用前瞻性单臂临床研究方法,收集2018年2—5月,中山大学附属第六医院结直肠外科在腹腔镜经腹会阴联合切除术(APR)会阴部切口重建中,采用"十字"缝合法的8例低位直肠癌患者临床资料,男性5例,女性3例,中位年龄45.5岁,肿瘤距肛缘中位距离2.5 cm,有3例行术前新辅助治疗.总结患者术中及术后切口情况."十字"缝合法会阴部操作步骤:(1)标记切缘:以肛门为中心,标记椭圆形切口,前至会阴中间,后至尾骨尖端,于椭圆形切口3、9点截石位方向再作两个三角切口;(2)切除肿瘤:荷包缝合关闭肛门后,沿标记切口切开皮肤、皮下脂肪,按照全直肠系膜切除原则进行肿瘤切除,在保证肿瘤R0切缘情况下尽可能保留坐骨直肠窝脂肪,创面确切止血后,逐层关闭盆底肌群及坐骨直肠窝脂肪,尽可能缩小会阴部残腔;(3)可吸收线关闭切口:切口上下方间断皮内缝合2针以利对合,后于两个三角形底角处行皮内4针环形缝合;收紧缝线后会阴切口呈"十字"形.留置骶前引流胶管1根.结果 全组8例患者均顺利完成手术,无术中严重并发症的发生.术中中位出血量100 ml,会阴部中位手术时间50 min.术后前3 d引流量中位数为95 ml,术后中位拔管时间5 d.除1例患者出现骶前脓肿延迟愈合外,其余7例患者会阴部切口均一期愈合,中位愈合时间11 d,未见切口感染、液化、裂开及窦道形成等切口并发症发生.术后中位住院时间11 d.所有患者会阴部切口均无需拆线,切口愈合良好,瘢痕小.结论 "十字"缝合法用于APR术后的会阴部切口重建,手术步骤简单,骶前会阴部残腔引流通畅,切口一期愈合时间短,瘢痕小,优势明显.
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腹腔镜进展期胃癌D2淋巴结清扫的可行性与疗效——基于韩国COACT1001研究的思考
手术治疗是胃癌的主要治疗手段.随着腹腔镜技术的飞速发展与普及,这一微创技术在胃癌根治手术中的应用亦成为当前外科的一大热点.早期胃癌接受腹腔镜根治手术已成为共识. 2014年,第4版《日本胃癌治疗指南》已将腹腔镜远端胃癌根治术作为Ⅰ期胃癌患者的常规手术方式.目前的争议主要在于腹腔镜进展期胃癌的肿瘤根治性以及远期疗效. 而针对这一课题的前瞻性随机对照研究 (randomized controlled trial,RCT)在中、日、韩等东亚诸国胃癌高发区均正逐渐推进.
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腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗 中低位直肠癌近、远期疗效比较的Meta分析
目的 系统评价腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术(LA-taTME)与腹腔镜全直肠系膜切除术(L-TME)治疗中低位直肠癌的近、 远期疗效.方法 检索PubMed、Ovid、EMbase、Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)及万方数据库,收集2014年1月至2018年1月期间公开发表的LA-taTME和L-TME在中低位直肠癌根治术疗效对比的文献.由两位外科医师独立进行文献筛选和方法学质量评价.采用改良Jadad量表对随机对照试验(RCT)进行评价,满分为7分,1～3分为低质量,4～7分为高质量;采用纽卡斯尔渥太华量表(NOS)对非随机对照试验(NRCT)进行评价,满分为9分,1～3分为低质量,4～6分为中质量,7～9分为高质量.运用Stata/SE 12.0统计软件对标本直肠系膜不完整率、环周切缘(CRM)阳性率、淋巴结清扫数目、肿瘤远切缘距离、手术时间、术中出血量、术后并发症率、中转开腹率、住院时间、复发率、2年无疾病生存期(DFS)及2年总生存期(OS)进行Meta分析.结果 终纳入14篇文献,包括1篇RCT及13篇NRCT,其中1篇为6分RCT、2篇为6分NRCT、5篇为7分NRCT,以及6篇为8分的NRCT,均为中、高质量文献.共计直肠癌患者948例,其中LA-taTME组450例,L-TME组498例.两组患者的年龄、性别、肿瘤位置、TNM分期等基线资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05).与L-TME组相比,LA-taTME组术后标本直肠系膜不完整率低(RR=0.53,95％CI:0.31～0.93,P=0.026),CRM阳性率低(RR=0.50,95％CI:0.29～0.86,P=0.012),术中出血量较少(SMD=-0.38,95％CI:-0.68～-0.08,P=0.013),中转开腹率低(RR=0.48,95％CI:0.26～0.86,P=0.014),术后并发症发生率低(RR=0.81,95％CI:0.67～0.99,P=0.036).两组患者手术时间、淋巴结清扫数目、肿瘤远切缘距离、住院时间、总复发率、2年DFS及2年OS比较,差异均无统计学意义(P>0.05).结论 LA-taTME与L-TME治疗中低位直肠癌近、远期疗效相当,但LA-taTME可降低术后标本直肠系膜不完整率、环周切缘阳性率、中转开腹率和术后并发症发生率,并减少术中出血量.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 z1 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 |
| 2001 | 01 02 03 04 |
| 2000 | 01 02 03 04 |
| 1999 | 01 02 03 04 |
