中华胃肠外科杂志
Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery 중화위장외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会，中山大学
- 影响因子： 1.76
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1671-0274
- 国内刊号： 44-1530/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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5-羟色胺转运体启动子基因多态性与结直肠癌临床病理因素的关系及其对预后的影响
目的 探讨多态5-羟色胺转运体启动子基因(5-HTTLPR)的长短变体(LL基因型、LS基因型和SS基因型)与结直肠癌临床病理因素的关系及对患者预后的影响.方法 回顾性收集广州医科大学附属第二医院2009年10月至2014年1月期间,161例结直肠癌患者的外周血样本资料,通过聚合酶链式反应(PCR)和琼脂糖凝胶电泳等相关技术判定5-HTTLPR基因分型情况,采用吻合度x2进行本组人群5-HTTLPR基因型哈迪-温伯格(H-W)遗传平衡定律检查,并采用x2检验和Cox多因素模型分析其与临床病理及预后的关系.本组患者均知情同意抽取外周血参与研究;本研究通过医院伦理委员会审批(2015056).结果 161例结直肠癌患者中男89例,女72例,中位年龄64(25～85)岁.结肠癌86例(53.4％),直肠癌75例(46.6％).全组包括12例LL基因型,59例LS基因型,90例SS基因型;基因型符合H-W遗传平衡定律(x2=0.288,P=0.592).单因素分析显示,5-HTTLPR基因多态性仅与淋巴结转移有关[LL和LS基因型的淋巴结转移率为21.1％(15/71),SS基因型的淋巴结转移率为40.0％(36/90),x2=6.532,P=0.011].全组3年总体生存率(OS)为71％,5年总体生存率(OS)为63％.多因素分析显示,SS基因型是影响结直肠癌术后患者总体生存的独立危险因素(HR=1.933,95％CI:1.090～3.428,P=0.024).结论 5-HTTLPR各个基因型中,SS基因型的结直肠癌患者淋巴结转移的风险更高,预后可能更差.
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分期回肠造口与还纳手术治疗慢性放射性肠损伤21例
目的 总结分期回肠造口与造口还纳手术联合营养支持治疗在慢性放射性肠损伤(CRII)中的应用.方法 回顾分析2012年1月至2016年12月解放军南京总医院普通外科收治有放射治疗史及术后病理确诊为CRII患者的临床资料,剔除术中或术后病理证实肿瘤复发者,纳入所有一期回肠造口、二期造口还纳联合营养支持治疗的患者进行病例系列研究.一期回肠造口术具体方案及治疗时间由患者的临床症状和营养状况确定,在行回肠造口的同时根据其肠损伤范围和程度决定是否切除病变肠管,术后予以营养支持治疗和其他对症治疗.根据患者营养状况选择二期造口还纳手术时机,术中先判断剩余肠管病变,进行必要的肠管切除和回肠造口还纳.按本中心提出的放射性肠损伤粘连分级(5级)方法评估肠管病变的程度和范围:0级为病变肠袢与周围脏器之间无粘连;1级为粘连和纤维化局限于右侧盆腔;2级为粘连包括整个盆腔,粘连往往为重度,难以分离;3级为2级粘连向前延伸,病变肠袢与前盆壁粘连;4级为3级粘连向上延伸,病变肠袢与前腹壁粘连.术后并发症采用Clavien-Dindo分级(级别越低症状越轻)并通过在线程序(http://www.assessurgery.com)计算并发症综合指数(CCI,指数越低症状越轻).比较患者一期回肠造口和二期造口还纳两次手术中切除肠管的长度、放射性肠损伤粘连分级、术后并发症发生情况及先后两次手术后恢复完全胃肠内营养(TEN)的时间和营养状况(体质指数和血清白蛋白).结果 21例患者纳入研究,其中男性2例,女性19例.原发肿瘤为宫颈癌14例,直肠癌3例,子宫内膜癌1例,卵巢癌1例,精原细胞瘤1例,混合性生殖细胞瘤1例.放疗结束至发生放射性肠损伤中位时间间隔为7(2～91)月;发生放射性肠损伤至行回肠造口术中位时间间隔为5(0～75)月.行回肠造口术的手术指征为肠梗阻14例(66.7％),肠内瘘1例(4.8％),肠外瘘2例(9.5％),放射性直肠炎3例(14.3％),急性肠穿孔1例(4.8％).行一期回肠造口术时患者年龄18～60(平均48)岁,体质指数为(17.0±2.7)kg/m2,检测血清白蛋白水平为(36.8±5.2)g/L;二期手术时患者体质指数为(18.4±2.0)kg/m2,与一期手术时比较有所增加(t=-2.747,P=0.013),血清白蛋白水平(40.8±3.6)g/L也明显高于一期手术时(t=-3.505,P=0.002),差异均有统计学意义.一期造口与二期还纳两次手术间隔时间为(197±77)d,一期手术切除肠管长度(74.0±56.1)cm,长于二期手术的(15.5±10.4)cm;差异有统计学意义(t=4.547,P=0.000).二期造口还纳手术时的腹腔内粘连分级明显优于一期回肠造口时(Z=-3.347,P=0.001).一期术后并发症发生率52.4％(11/21),二期术后降低为19.0％(4/21),差异有统计学意义(x2=5.081,P=0.024);二期术后并发症Clavien-Dindo分级和并发症综合指数评分均明显低于一期术后(分别P=0.006和P=0.002).截至2017年6月,21例患者中有17例(81.0％)得到(28±18)月的随访,除2例肿瘤复发外,其余15例患者均恢复正常饮食.结论 分期回肠造口与造口还纳手术联合营养支持治疗应用于慢性放射性肠损伤患者,符合"损伤控制"的原则,可以降低并发症的发生率并减轻其严重程度,还可以有指向性地切除病变肠管,安全而有效.
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miR-26b对结直肠癌侵袭和转移的影响
目的 探讨miR-26b在结直肠癌侵袭与转移中的作用.方法 提取公共芯片数据库数据,分析miR-26b表达水平与淋巴结转移的关系.选用Caco2和DLD1两种结直肠癌细胞系,应用慢病毒感染的方法,构建miR-26b高表达结直肠癌细胞系.通过Transwell迁移和侵袭实验及划痕愈合实验分析上调miR-26b表达对结直肠癌细胞侵袭和转移能力的影响.通过成球实验分析上调miR-26b表达对结直肠癌细胞干细胞表型的影响.结果 芯片检测结果显示,有淋巴结转移的结直肠癌患者肿瘤组织中miR-26b表达水平较无淋巴结转移的患者明显升高[(12.04±0.20)比(11.31±0.19),t=2.646,P=0.010].体外实验部分,Transwell实验发现,miR-26b高表达的结直肠癌细胞的侵袭细胞数[(16.40±1.36)比(3.80±0.86),t=7.814,P=0.000]和迁移细胞数[(33.40±2.93)比(8.80±2.40),t=6.505,P=0.000]较miR-26b低表达的细胞系显著增多.划痕愈合实验也证实,miR-26b高表达的结直肠癌细胞迁移速度明显加快.miR-26b高表达的结直肠癌细胞在成球速度及成球密度方面均高于miR-26b低表达的细胞系,实验第10天前者球囊内的肿瘤细胞数量显著多于后者[Caco2细胞系:(168.3±11.7)比(54.2±10.8),t=7.185,P=0.002;DLD1细胞系:(4076.0±409.8)比(1613.0±210.1),t=5.349,P=0.006].结论 miR-26b可促进结直肠癌细胞的迁移及侵袭能力,并增强肿瘤细胞的干细胞表型,从而促进结直肠癌的浸润与转移.
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3.0T高分辨MRI诊断直肠癌直肠系膜淋巴结转移的应用价值
目的 探讨3.0T高分辨MRI对直肠癌直肠系膜淋巴结转移的诊断价值.方法 采用描述性病例系列研究方法,回顾性收集中山大学附属第一医院2015年11月至2016年11月期间经病理证实为原发直肠癌且术前行3.0T直肠2D高分辨MRI检查患者的影像学和术后病理资料,纳入患者的手术时间需距术前MRI检查不超过2周,排除术前接受放疗、化疗或同期放化疗者以及MRI检查后未行手术者.MRI扫描序列包括高分辨矢状位、冠状位、正交轴位T2加权像(T2WI),重复时间为3000～4000 ms,回波时间为77～87 ms,层厚均为3 mm,无间隔扫描,视野为18～22 cm.两名腹部MRI诊断医师分别测量淋巴结短径(各测量3次取平均值),观察淋巴结形态、边缘及信号特征.高分辨MRI T2WI评价淋巴结转移标准为形态不规则、边缘模糊和(或)信号混杂.将术前MRI诊断淋巴结有无转移的结果与术后病理结果进行对照,计算高分辨MRI评价直肠系膜淋巴结及不同短径淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV),并采用Kappa检验评价高分辨MRI与病理结果 的一致性.Kappa值为0～0.20为一致性极低,0.21～0.40为一致性一般,0.41～0.60为一致性中等,0.61～0.80为高度一致性,0.81～1.00为几乎完全一致.结果共81例患者纳入本研究,其中男50例、女31例,年龄为(59.3±11.1)岁.病理诊断为高分化腺癌1例、中分化腺癌63例、中-低分化腺癌9例、低分化腺癌2例、黏液腺癌3例、绒毛管状腺癌3例;T1期2例、T2期20例、T3期45例、T4期14例;N0期34例、N1期40例、N2期7例;M0期76例、M1期5例.MRI与病理相匹配淋巴结共377枚,168枚(44.6％)为转移淋巴结,58.0％(47/81)的患者淋巴结转移阳性.转移淋巴结短径的中位数为5.4(2.4～18.6)mm,长于未转移淋巴结的短径[中位数3.8(2.0～8.7)mm,Z=10.586,P=0.000].高分辨MRI评价淋巴结是否转移的灵敏度为74.4％(125/168)、 特异度为94.7％(198/209)、 准确性为85.7％(323/377)、PPV为91.9％(125/136)、NPV为82.2％(198/241).术前高分辨MRI评价淋巴结是否转移和患者是否有转移淋巴结的结果与术后病理结果一致性的Kappa值分别为0.71和0.70,为高度一致.短径>10 mm的14枚淋巴结均有转移,高分辨MRI诊断的灵敏度、准确性及PPV均为100.0％,与病理结果完全一致.124枚短径5～10 mm的淋巴结中,95枚(76.6％)有转移,高分辨MRI诊断的灵敏度为78.9％(75/95)、 特异度为86.2％(25/29)、 准确性为80.6％(100/124)、PPV为94.9％(75/79)、NPV为55.6％(25/45),与病理结果的一致性中等(Kappa值为0.55).239枚短径≤5mm淋巴结,59枚(24.7％)有转移,高分辨MRI诊断的灵敏度为61.0％(36/59)、特异度为96.1％(173/180)、准确性为87.4％(209/239)、PPV为83.7％(36/43)、NPV为88.3％(173/196),与病理结果高度一致(Kappa值为0.63).结论 直肠高分辨MRI能清楚观察直肠系膜淋巴结形态、边缘及信号特征,对直肠系膜淋巴结转移有较高的诊断价值.
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三孔法腹腔镜直肠前切除术操作难度的影响因素
目的 探讨影响三孔法腹腔镜(TLS)直肠前切除术手术操作难度的因素.方法 采用回顾性病例对照研究的方法,分析2013—2016年间在上海交通大学医学院附属瑞金医院结直肠外科病区行TLS结直肠手术治疗的106例结直肠癌患者临床及MRI影像资料.纳入标准:(1)TLS根治性直肠前切除(Dixon)手术患者;(2)肿瘤分期为Ⅰ～Ⅲ期的恶性肿瘤;(3)肿瘤下缘距肛缘5～15 cm;(4)能够获取术前直肠MRI检查图像.排除标准:(1)术前辅助治疗者;(2)低位直肠肿瘤者;(3)肿瘤周围侵犯者.利用术前直肠磁共振(MRI)图像行骨盆测量(MRI矢状位上选取第1骶椎上缘、第3骶椎上缘、尾骨尖、耻骨联合上缘连线形成五边形,5条径线分别标记为N、O、P、Q、R,5个夹角分别标记为角1、2、3、4、5)、脏器测量(子宫和前列腺)和肿瘤测量(横径、纵径、切面积、病灶长度以及环周切缘距离);以手术时间作为衡量手术难度的标准,根据手术时间中位数进行分组,比较不同手术时间患者的一般情况(年龄、性别、体质指数、肿瘤距肛缘距离、既往手术史和肿瘤长径)、术前肿瘤TNM分期、MRI测量(骨盆、肿瘤、子宫及前列腺)等,多因素logistic分析影响TLS直肠前切除术手术难度的因素.结果 全组男73例,女33例,年龄(59.8±12.2)岁,体质指数(22.8±3.3)kg/m2,既往有腹部手术史25例,肿瘤距肛缘距离(7.4±2.0)cm,肿瘤长径(3.7±1.4)cm;肿瘤TNM分期:Ⅰ期24例,Ⅱ期36例,Ⅲ期46例.全组患者均顺利完成TLS手术,中位淋巴结清扫数13(11～16)枚,中位远切端长度2.5(2.0～3.1)cm,中位手术时间2.0(1.5～2.6)h,中位术中出血量50(0～100)ml,中位术后进食流质时间4(3～5)d,中位住院时间7(6～10)d,短期并发症10例(9.4％).根据患者手术时间中位数(2 h)为分组标准,分为手术时间≤2 h组和>2 h组,每组均为53例.与手术时间≤2 h组比较,手术时间>2 h组者的肿瘤距肛缘距离更短[(6.8±1.5)cm比(8.0±2.4)cm,t=3.174,P=0.004]、骨盆测量的(R+N)/(O+P)更小(1.61±0.27比1.73±0.19,t=2.494,P=0.014)、肿瘤横径更大[(3.45±0.72)cm比(3.05±0.89)cm,t=0.224,P=0.027].多因素logistic回归分析显示,肿瘤距肛缘距离是手术难度的独立影响因素(OR=0.584,95％CI:0.429～0.796,P=0.001).结论 肿瘤距肛缘距离长的患者行TLS手术难度相对较小,术前应综合评估手术难度,以肿瘤距肛缘距离作为主要衡量难度依据,以(R+N)/(O+P)和肿瘤大横径作为重要参考因素,为不同阶段TLS术者选择不同难度的病例,以顺利渡过TLS手术学习曲线.
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单手四针缝合法关闭腹股沟直疝假疝囊的临床应用研究
目的 探讨使用自制雪橇针三尾固定缝线的单手四针缝合法关闭腹股沟直疝假疝囊的效率和效果.方法 采用随机对照试验方法,前瞻性纳入2014年1月至2018年1月中山大学附属第六医院行腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)的成年、单侧腹股沟直疝患者,排除复发疝、双侧疝、复合疝者,共156例患者纳入研究.根据随机数字表法将患者分为单手四针缝合组(76例)和传统钉合组(80例).单手四针缝合组采用雪橇针三尾固定缝线,进行连续四针法缝合固定.雪橇针三尾线制作方法为用普通持针器将3-0、1/2圈弯针的薇乔线的针尾部掰直,成为雪橇状;将线重叠摆好,双线做1个单结,将此单结收紧,将针端线尾绕过该单结结环中,两端线尾倚靠第1个结再打第2个结,收紧线结,将带针一端线尾留下(长约12 cm),剪去线环端(留长约0.6 cm)及另一端线尾(留长约1.5 cm).传统钉合组采用疝修补钉枪,将假疝类钉合于耻骨梳韧带上.本研究经医院伦理审批通过(审批号:L2014ZSLYEC-016).比较两组手术时间、假疝囊关闭时间、住院费用、术后并发症发生率、视觉模拟评分及复发率.结果 单手四针缝合组和传统钉合组患者年龄分别为(60.2±0.4)岁和(61.1±0.7)岁,男性比例分别为93.4％(71/76)和92.5％(74/80),体质指数分别为(25.1±0.2)kg/m2和(24.9±0.2)kg/m2,假疝囊缺憾损大小分别为(16.1±0.4)cm2和(15.7±0.7)cm2.两组基线资料的比较差异均无统计学意义(均P>0.05).两组患者均顺利完成手术.与传统钉合组相比,单手四针缝合组的手术时间长[(34.2±1.9)min比(30.3±1.1)min,t=5.484,P=0.045],假疝囊关闭时间长[(4.2±0.5)min比(1.8±0.7)min,t=7.423,P=0.031],但视觉模拟评分(VAS)低[(3.2±0.1)分比(5.3±0.6)分,t=-3.186,P=0.015],总体住院费用也较少[(9897.3±104.4)元比(12325.6±169.7)元,t=-3.972,P=0.023].两组患者术中和术后均无严重并发症的发生和死亡病例的出现.术后随访1～24(12.0±1.2)月,两组均未发现补片感染,均无复发情况发生.单手四针缝合组在随访期间出现2例(2.6％)血清肿,传统钉合组出现3例(3.8％)血清肿,差异无统计学意义(x2=1.284,P=0.799),予以局部芒硝外敷后均在30 d内自行吸收.结论 对比传统的钉枪钉合固定法,在TAPP术中采用雪橇针三尾固定缝线、单手四针缝合的方法,能有效关闭直疝假疝囊,并能降低住院费用,缓解患者术后疼痛不适感,值得推广.
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杂交技术切口疝修补术中应用生物补片的效果观察——单中心5年随访结果分析
目的 探讨生物补片在杂交技术切口疝修补术中的安全性和有效性.方法 回顾性分析2012年1月1日至2016年6月31日在中山大学附属第一医院应用生物补片做杂交技术切口疝修补术(即开腹联合腹腔镜辅助下的切口疝修补术)的14例患者临床和随访资料.术中采用生物补片为美国Cook公司生产的Biodesign Surgisis切口疝补片(猪小肠黏膜下层脱细胞基质补片),补片大小9 cm×15 cm～20 cm×25 cm,术中根据所需大小进行必要的修剪,确保补片覆盖缺损边缘超过5 cm.结果 14例患者中男性4例,女性10例;年龄(67.7±11.6)岁,体质指数(25.5±1.7)kg/m2.腹部手术史:行胃肠肿瘤手术7例,阑尾手术2例,上腹部白线疝修补术1例,子宫切除术1例,胆囊切除术1例,脾切除术加门脉断流术1例,右肾、右侧输尿管全切除加膀胱壁部分切除术1例.腹部手术后出现切口感染10例.本次切口疝发生病程为1～180(中位数8)个月.2例难复性疝,1例嵌顿性疝,其余11例为可复性疝;切口疝发生位置:右侧腹壁4例、左侧腹壁1例、脐上正中切口2例、脐下正中切口4例、脐周正中3例.中切口疝3例,大切口疝5例,巨大切口疝6例.全组患者均顺利完成手术,手术时间120～390(202.5±72.9)min,术中测量疝环缺损的长径为(10.9±4.3)cm,短径为(9.3±3.9)cm.清洁手术11例,潜在污染手术2例,污染手术1例.术中出血量(15.0±4.8)ml.术后24 h疼痛数字评分法(NRS)疼痛评分为5.1±0.9,术后第3天为4.2±0.7,术后第7天为3.7±0.9;术后早期首次肛门排气时间为(2.5±0.9)d,早期进流质饮食时间(3.8±1.2)d.全组无围手术期死亡病例,住院时间(21.5±12.0)d;8例患者术后发生并发症,其中术后发热(≥38.5℃)4例,腹腔感染4例,术后伤口并发症8例;术后肠梗阻4例,术后补片下积液5例,肺部感染2例,急性心肌梗死1例.术后Clavien-Dindo并发症分级:0级3例,Ⅰ级3例,Ⅱ级6例,Ⅲ级1例,Ⅳ级1例.全组共13例患者获得随访,随访时间为18.2～61.0(33.2±12.3)月;1例患者因脑梗死于术后38个月死亡;术后出现腹壁不适或慢性疼痛4例,术后疝复发5例,复发时间为(11.0±8.3)月.结论 生物补片能安全有效地用于杂交技术切口疝修补术中,但术后并发症发生率和复发风险较高,其长期疗效有待进一步观察.
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早期胃癌患者脉管浸润的危险因素分析
目的 探讨早期胃癌患者出现脉管浸润的危险因素以及脉管浸润对早期胃癌生存预后的影响.方法 安徽医科大学第一附属医院2014年1月至2015年12月期间,收治并行手术治疗的早期胃癌患者449例,其中有27例(6.0％)发生脉管浸润.对这组早期胃癌病例的临床病理资料进行回顾性病例对照研究.采用x2检验或Fisher确切概率法对脉管浸润与早期胃癌患者的临床病理特征进行单因素分析;采用logistic多因素回归模型分析脉管浸润的独立危险因素;采用Kaplan-Meier法分析脉管浸润对早期胃癌患者生存预后的影响.本研究经医院伦理委员会讨论备案(快2018-03-12).结果 449例患者中,男325例,女124例,男女比例2.6:1.0;年龄27～87(60.8±10.5)岁;T1a期228例,T1b期221例.单因素分析结果显示,449例早期胃癌患者中,溃疡型或溃疡瘢痕型者其脉管浸润率为8.4％(18/215),高于非溃疡型者的3.8％(9/234),差异有统计学意义(x2=4.061,P=0.044);低分化型者脉管浸润率为8.8％(20/226),高于中-高分化型患者的3.1％(7/223),差异也有统计学意义(x2=8.363,P=0.012);T1b期患者脉管浸润率为10.9％(24/221),高于T1a期的1.3％(3/228),差异有统计学意义(P=0.000);有淋巴结转移者脉管浸润率为27.3％(15/55),高于无淋巴结转移者的3.0％(12/394),差异亦有统计学意义(x2=50.122,P=0.000);而患者性别、年龄、手术方式、肿瘤是否多发、有无癌结节、肿瘤部位和肿瘤长径与早期胃癌患者脉管浸润无关(均P>0.05).多因素分析结果显示,肿瘤浸润至黏膜下层(RR=4.653,95％CI:1.293～16.747,P=0.019)和淋巴结转移阳性(RR=7.302,95％CI:3.063～17.408,P=0.000)是早期胃癌患者脉管浸润的独立危险因素.全组449例患者获得完整随访者444例(98.9％),其中脉管浸润组26例,非脉管浸润组418例.发生脉管浸润者的总生存率低于非脉管浸润者,差异有统计学意义(x2=60.463,P=0.000);其中198例患者随访时间达到3年,脉管浸润(11例)和非脉管浸润(187例)患者的3年生存率分别为54.5％和96.8％.结论 淋巴结转移和肿瘤浸润至黏膜下层的早期胃癌患者有较高的脉管浸润风险.有脉管浸润早期胃癌患者预后不佳.
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根治性手术治疗腹壁巨大硬纤维瘤的安全性和可行性
目的 探讨根治性手术治疗腹壁巨大硬纤维瘤,并应用合成材料补片修复大面积肌筋膜缺损的安全性和可行性.方法 采用描述性病例系列研究方法,回顾性分析2007年1月至2017年1月期间,解放军总医院普通外科及解放军总医院第一附属医院疝及腹壁外科诊疗中心行根治性手术治疗的31例腹壁巨大硬纤维瘤患者的临床及随访资料.所有患者均行根治性肿瘤切除并处理被肿瘤浸润的组织器官.采用合成材料补片对腹壁缺损行一期全前腹壁和侧腹壁的重建,使用切口疝桥接修补的方式,将补片周边及肌筋膜缺损周边进行"双周边固定".补片的放置及固定遵从"适形修补"的理念,将补片后修补成为和原始腹壁形态一致的拱形.总结患者手术情况、并发症发生情况以及近期和远期效果.结果 31例腹壁巨大硬纤维瘤患者中女28例,平均年龄35.2(16～58)岁;男3例,平均年龄42.6(20～79)岁.初发病例6例(19.4％),行术前穿刺活检诊断;复发病例25例(80.6％),依据病史诊断.肿瘤的平均小径为18.2(14～25)cm,平均大径为45.3(32～53)cm.31例腹壁肿瘤均成功切除,并达到病理检查切缘肿瘤阴性.平均手术时间335(245～610)min,平均术中失血量1260(500～3500)ml.肿瘤切除后腹壁缺损为21 cm×23 cm～35 cm×60 cm.31例患者中,29例采用复合补片对腹壁缺损进行修补,2例采用复合补片拼接聚丙烯补片对腹壁缺损进行修补.4例(12.9％)患者发生术后感染,其中3例为术后补片感染,1例经保守治疗痊愈,另2例分别在术后2周和3个月去除补片后伤口愈合.1例为术后人工血管感染,再次行手术取出人工血管.其余27例患者术后恢复顺利,伤口一期愈合.31例患者均获得完整随访资料,中位随访60.5(10～121)个月.无一例发生切缘肿瘤复发或缺损修补区发生疝和膨出.1例行全前、外侧腹壁切除重建的患者术后1个月内出现排尿排粪费力,后经锻炼胸式呼吸而改善.10例患者分别于术后1～3年发生其他部位硬纤维瘤,其中3例肿瘤生长迅速引起肠梗阻致死,7例患者带瘤生存.除死亡患者外,本组28例患者均能正常生活和工作,并可参加适当运动.结论 对腹壁巨大硬纤维瘤行根治性手术,应用合成材料补片修复大面积甚至全腹壁的肌筋膜缺损,是安全有效的.
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视频辅助肛瘘治疗术与传统切开挂线术治疗复杂性肛瘘临床疗效的比较研究
目的 探讨视频辅助肛瘘治疗术(VAAFT)治疗复杂性肛瘘的临床效果.方法 采用回顾性描述性病例系列研究方法,收集2015年9月至2016年12月期间,苏州大学附属第二医院普通外科收治的87例复杂性肛瘘患者的临床资料,根据患者手术方式(手术方式的选择根据患者的经济条件和个人意愿两方面因素决策)的不同,分为VAAFT组(42例)和传统肛瘘切除挂线术组(45例).传统肛瘘切除挂线术为沿瘘管外壁完整切除瘘管、内口及周围瘢痕组织,然后用可吸收缝线缝合关闭内口;对于较深、较复杂的瘘管加用挂线方法.VAAFT结合了内镜微创手术的理念,能够在直视下对肛瘘的瘘管和内口进行手术操作,简要步骤为:肛瘘镜从肛瘘外口深入到瘘管内部;持续注入甘氨酸-甘露醇溶液,以扩充和清洗污秽瘘管;高温电凝彻底烧除所有病灶;联合使用内镜刷和内镜钳移除烧除的脱落组织后冲洗治疗后的腔道;于内口处注入医用生物蛋白胶,然后再缝合关闭内口.比较两组患者的术中及术后情况.结果 VAAFT组男33例,女9例,年龄(37.4±13.5)岁,体质指数(24.3±3.2)kg/m2,其中5例术前合并糖尿病,病程(4.8±3.9)月,高位肛瘘31例,低位肛瘘11例.传统肛瘘切除挂线术组男32例,女13例,年龄(42.1±15.6)岁,体质指数(24.8±3.7)kg/m2,其中4例术前合并糖尿病,病程(5.7±3.6)月,高位肛瘘37例,低位肛瘘8例.两组患者基线资料的比较差异均无统计学意义(均P>0.05).与传统肛瘘切除挂线术相比,VAAFT组的手术时间缩短[(44.6±10.5)min比(57.4±12.3)min,t=5.203,P=0.000],术后出血发生率低[14.3％(6/42)比33.3％(15/45),x2=4.304,P=0.038],疼痛较轻[视觉模拟评分:(2.9±1.8)分比(7.3±1.2)分,t=13.500,P=0.000],疼痛缓解更快[(1.0±0.8)d比(4.5±1.2)d,t=15.890,P=0.000],住院时间较短[(4.1±3.5)d比(7.5±2.3)d,t=5.389,P=0.000];而两组术后尿潴留发生率、术后首次排粪时间及术后感染发生率的差异无统计学意义(均P>0.05).两组患者术后均获半年以上随访,与传统肛瘘切除挂线术相比,VAAFT组肛门失禁的发生率较低[2.4％(1/42)比20.0％(9/45),P=0.015];但两组术后复发率的差异无统计学意义[7.1％(3/42)比15.6％(7/45),P=0.317].结论 与传统肛瘘切除挂线术相比,VAAFT具有创伤小、术后恢复快及术后肛门失禁发生率低的优点,是治疗复杂性肛瘘的优选术式.
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复发性腹股沟疝的手术策略及近期疗效
目的 探讨复发性腹股沟疝手术策略的选择.方法 采用描述性病例系列研究方法,回顾性分析2010年4月至2017年4月间长沙中南大学湘雅医院胰胆外科收治的82例复发性腹股沟疝病例手术及随访资料,手术方式包括腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术(TAPP)、Lichtenstein术和杂交手术.具体术式选择根据欧洲疝学会指南,并结合患者的病史、术前检查结果 及术中情况决定:(1)前次手术为前入路手术(Lichtenstein术、Bassini法或Shouldice手术),复发疝则首选TAPP;(2)前次手术采取后入路[TAPP或完全腹膜外疝修补术(TEP)],首选Lichtenstein术,当患者身体条件不能耐受全身麻醉时,选择局部麻醉或神经阻滞下行Lichtenstein术.(3)对于前次手术采取前入路手术方式,腹腔镜探查术中发现腹膜前广泛粘连,尤其是在多次手术后复发或原先注射过硬化剂的患者,则采取杂交手术.随访收集患者腹股沟疼痛情况.结果82例患者均顺利完成手术治疗,其中TAPP术74例,Lichtenstein术4例,杂交手术4例.TAPP手术、Lichtenstein手术、杂交手术中位时间分别为70(40～130)min、60(40～90)min、120(70～150)min.术后第一天中位疼痛评分为2(0～6)分,术后2例(2.4％)发生疼痛.有4例患者(4.9％)术后出现血清肿,1例经穿刺抽液治愈,3例经保守治疗观察自行吸收.术后尿潴留发生率为1.2％(1/82),术后中位住院时间为2(1～6)d.72例(87.8％)患者获得术后随访,中位随访时间为27(11～87)月.术后1个月腹股沟疼痛中位评分(IPQ)为2(0～8)分.1例(1.2％)患者术后1年复发.术后无切口及补片感染、腹股沟区慢性疼痛病例.结论 对于开放式前入路术后复发患者,可依据术者的熟练度选择TAPP或腹腔镜全腹膜外疝修补术(TEP);行TAPP或TEP术后复发患者,可行Lichtenstein术;腹横筋膜前和腹膜前均有粘连者,可根据术中粘连情况,选择杂交手术.
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以便秘为主诉的女性盆底功能障碍患者症状分布
目的 观察以便秘为主诉的女性盆底功能障碍(FPFD)患者的症状分布、严重度及生活质量.方法 采用描述性病例系列研究方法,收集2015年9月至2017年2月期间,南京市中医院盆底中心专病门诊以便秘为主诉的FPFD患者100例为研究对象,回顾性收集病史,汇总包括肛门痛、阴道痛、尿道痛、尿失禁、夜尿症、尿频、排尿障碍和直肠前突等合并症状,并对以下常见症状的严重程度和患者生活质量进行评价.针对便秘主诉症状,填写便秘严重度评分表(分值越高,便秘越严重)和便秘患者生活质量问卷(分值越高,生活质量越差);根据患者合并症状,填写相应量表:(1)合并肛门痛,填写疼痛视觉模拟评分(分值越高,疼痛越严重)和SF-36生活质量问卷(分值越高,生活质量越好);(2)合并尿失禁,填写国际尿失禁调查问卷(分值越高,失禁越严重)和尿失禁生活质量影响问卷(分值越高,生活质量越好);(3)合并排粪失禁,填写排粪失禁严重度评分表(分值越高,失禁越严重)和排粪失禁生活质量问卷(分值越高,生活质量越好).结果 100例以便秘为主诉的FPFD患者年龄24～89(57.9±13.9)岁,病程0.5～40.0(7.0±8.2)年.75例(75％)合并肛门痛,70例(70％)合并尿失禁,37例(37％)合并直肠前突,19例(19％)合并夜尿症,11例(11％)尿频,10例(10％)排粪失禁.仅合并1种症状者占20％(20/100),合并2种及以上症状占80％(80/100),合并症状以盆底松弛综合征(58％,58/100)为主.本组FPFD患者便秘的严重度为6～22(13.9±3.8)分,生活质量评分为45～133(87.1±18.6)分.便秘合并肛门痛的FPFD患者严重度为1～8(3.0±1.9)分,生活质量评分为14.4～137.0(71.5±31.4)分.便秘合并尿失禁的FPFD患者严重度为1～17(6.1±3.6)分,生活质量评分为52～110(90.0±15.8)分.便秘合并排粪失禁的FPFD患者严重度为1～11(4.4±3.0)分,生活质量评分为52～116(83.4±23.3)分.结论 以便秘为主诉的FPFD症状繁杂,以合并肛门病为主,其次尿失禁,大多合并2种以上症状,患者生活质量差.
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达芬奇手术机器人系统在疝外科的应用
达芬奇(Da Vinci)手术机器人系统给微创外科带来巨大变革,对于疝外科的推动作用更是不容小觑,目前已被成功用于腹壁切口疝、 食管裂孔疝及腹股沟疝的修补手术.在腹壁切口疝修补方面,Da Vinci手术机器人系统高达7个自由度的机器腕、高清的术野和裸眼3D成像,使其能轻易在腹腔内完成精细的前腹壁缝合,无论是经腹腔的腹膜前修补(TAPP)、腹腔内修补(IPOM)还是后成分分离技术(pCST)都能轻松完成.在食管裂孔疝修补方面,Da Vinci手术机器人系统的超清术野和机器腕也使神经及动脉的辨识更为准确,局部缝合更为容易,补片放置和固定更为可靠.然而,在腹股沟疝修补方面,传统2D腹腔镜技术目前已能给患者提供足够的微创优势,Da Vinci机器人手术系统的费用较高,在该方面的优势并不明显.小样本及回顾性的研究表明,Da Vinci手术机器人系统在各类疝修补手术中的应用安全、有效,但尚缺乏大宗的前瞻性随机对照研究来评价其近期和远期效果.随着Da Vinci手术病例的积累、医生手术技巧的提高及各种临床试验的开展,相信Da Vinci手术机器人系统将在疝外科领域大放异彩.
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2017年《欧洲疝学会造口旁疝治疗指南》解读
2017年,欧洲疝学会发布了关于造口旁疝预防及治疗的指南,这是国际上第一部关于造口旁疝的治疗指南.该指南围绕造口旁疝的发生率、诊断和治疗,提出了12个问题,并就每个问题进行了深入的讨论.本文对该指南的重点内容作出如下归纳:(1)单筒式结肠造口的造口旁疝发生率较其他造口方式更高.(2)相对于CT或超声检查,体格检查对于造口旁疝的诊断更有必要.(3)建议使用2014年欧洲疝学会推荐的分型方法.(4)明确诊断造口疝后,不建议等待观察.(5)关于造口方式与造口疝发生率的关系,目前尚没有明确有力的数据.(6)建议在择期永久单筒式结肠造口术中,预防性使用不可吸收补片,其他造口方式不推荐预防性使用补片.(7)择期造口疝手术不建议使用缝合修补.(8)关于手术技巧、开放或者腔镜手术以及补片类型的选择方面,尚未有明确有力的数据.但是指南中大部分数据都是回顾性的,证据级别不够,很多问题尚没有定论.期待更多高级别的数据来解答这些问题.
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空肠肉瘤样癌并肠系膜上静脉栓塞一例
患者 男性,66岁,因"间断上腹部隐痛,黑粪1年半"入院. 查体:消瘦、贫血貌. 腹部平坦,左上腹可触及不规则肿块,大小为10 cm × 8 cm,质地韧,边界清楚,活动度尚可,触痛(+).肝、脾肋下未触及,肠鸣音4次/min;双下肢无水肿.血常规及生化:血红蛋白86 g/L;白蛋白32.8 g/L,超敏C反应蛋白24.29 mg/L;癌胚抗原7.87 μg/L;凝血:凝血酶原时间14.2 s, 国际标准化比值 (international normalized ratio,INR)1.21, 凝血酶原活动度76％, 纤维蛋白原测定5.60 g/L,D-二聚体3.07 mg/L, 纤维蛋白 (原) 降解产物10.1 mg/L. 胃肠镜:慢性食管炎、慢性萎缩性胃炎、十二指肠球炎、慢性结肠炎、结肠息肉.
关键词： -
"微小切口开放sublay(MILOS)概念"在腹壁疝修补中的应用进展
腹壁疝的主要手术方法是直接缝合结合补片加强修补,放置补片的佳位置是肌后间隙(即sublay).常见手术方式有开放sublay补片修补和腹腔镜腹腔内补片修补(IPOM).但开放sublay手术创伤较大,切口并发症发生率高;而腹腔镜IPOM的肠管损伤、补片相关并发症和术后疼痛等风险较高.结合上述两种术式的优点,德国专家Reinpold首先提出了"微小切口开放sublay(MILOS)概念",利用微小的手术切口结合腹腔镜技术,完成微创sublay修补.MILOS手术适用范围较广,几乎适用于所有原发性或复发性腹壁疝,其中白线疝、 中线切口疝和脐疝为佳适应证.MILOS手术具有手术创伤小、术后并发症少、复发率低和经济效益比高等优点.在"MILOS概念"的基础上手术可进一步改良扩展,根据需要转为腹腔镜手术(EMILOS、eTEP)或机器人手术.MILOS手术这个新的腹壁疝微创修补方式正逐渐被世界范围的外科医生所接受,并应用于腹壁疝的临床治疗中.目前已有多篇文献报道了MILOS手术的疗效,证实了其进一步推广应用的价值.
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疝外科材料学百年发展及未来展望
腹股沟疝是一种腹壁缺损性疾病.一百多年来,外科医生一直尝试各种方式来修复缺损.传统的疝修补术破坏正常的解剖结构,术后复发率高.随后外科医生开始尝试使用补片来进行缺损修复,从初用银丝、钽、不锈钢等粗糙金属材料来填补缺损,到尼龙、玻璃纤维、硅橡胶等非金属材料,再到聚丙烯、聚酯、膨化聚四氟乙烯等人工合成高分子不可吸收材料;从聚乙醇酸等合成可吸收材料到生物来源的脱细胞细胞外基质.然而,这些补片仍旧不能满足临床上患者多样化的需求.由此诞生了两种或两种以上不同性质材料构成的多功能复合补片,并衍生出各类复合补片、 干细胞涂层补片、3D补片、 微观结构补片等新型补片.疝的修复方式则由传统疝修补术进化为无张力疝修补术及腹腔镜下疝修补术.外科医生致力于寻找理想化的补片,达到完美修复缺损的目的 ,同时考虑术后并发症、患者生活质量、远期疗效等问题.面对种类繁多的修补材料,外科医生的选择比较盲目,尚无可参考的标准来决定哪种补片适用于患者.为此,我们梳理了不同类型补片的发展演变,总结疝修补材料一百多年来的发展进程,并就补片的未来发展提出展望,以期对临床疝补片的选择提供参考.
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浅谈我国腹壁切口疝的治疗进展及未来发展方向
自20世纪90年代我国开始大规模推广疝病外科治疗工作以来,我国的腹壁切口疝的治疗已经初步形成了一套比较完整的体系,例如制定了我国的腹壁切口疝诊疗指南,明确了切口疝治疗的目的 ,强调了其手术原则为通过手术重建腹壁的完整性并恢复腹壁的功能.常用的切口疝手术方法 包括直接缝合修补、桥接修补、组织结构分离技术等开放手术,腹腔镜切口疝修补手术在我国的发展也十分迅速.我国已建立了《腹壁切口疝质量控制标准》,规范化了治疗流程.但我国整体的综合水平与欧美国家相比仍有差距,在数据的积累(腹壁切口疝患者的注册体系)、质量控制、技术创新、新材料的研发、管理制度的优化以及修复材料植入体内后的不良事件监测等方面仍有很大发展空间.本文结合我国已有的腹壁切口疝外科治疗经验,分享笔者对我国腹壁切口疝外科治疗发展的想法,希望我国疝外科能更规范地可持续发展.
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食管裂孔疝修补——力求结构与功能的统一
食管裂孔疝是一种常见病,常与胃食管反流病相伴.现阶段,由于诊断水平的限制,我国食管裂孔疝的检出率一直处于低水平.如何提高此类患者的检出诊断率、提高其生活质量,是影像和临床医生的重要课题.运用外科手段修补食管裂孔疝的由来已久,但对于该手术的本质和重建食管抗反流的机制,仍需要进一步加强认识.食管裂孔疝手术的目的 不仅在于修补缺陷,更应关注如何恢复食管下端高压区或食管下端括约肌的作用,重建胃内和腹内压力抵抗或屏障功能.手术关键原理是通过手术折叠,恢复食管胃结合部位的结构、 食管下端括约肌正常的解剖位置以及折叠后食管下端括约肌的长度,并且妥善缝合固定,防止其再次向胸内移位,才能大程度恢复、保持食管下端括约肌的抗反流功能,使手术达到结构与功能的统一.未来多学科诊疗模式以及患者个体化、精准化的治疗方案,是食管裂孔疝研究的重要方向.本文就食管裂孔疝的历史、现状以及手术治疗理念做一回顾,并对未来的发展做一展望.
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全腹腔镜非离断式Roux-en-Y吻合术应用于远端胃癌根治术的近期疗效
近年来, 随着腹腔镜下吻合器械的发展和手术技术的进步,全腹腔镜胃癌根治术因其创伤小、恢复快,逐渐受到胃肠外科医生的重视. 全腹腔镜胃癌根治术是指在腹腔镜下完成胃的游离、淋巴结清扫以及消化道重建. 2002年,日本学者Kanaya等[1]首次报道了全腹腔镜下远端胃大部切除术行BillrothⅠ式Delta吻合. 随后全腹腔镜下BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y吻合均被大量报道[2].但关于全腹腔镜下非离断式Roux-en-Y吻合的报道相对较少[3-5]. 非离断式Roux-en-Y吻合是在BillrothⅡ式联合Braun吻合的基础上,距胃肠吻合口1～3 cm处非离断式闭合近侧肠管,在功能上近似于Roux-en-Y吻合. 本研究回顾性收集了北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区2015年2月至2017年10月收治的36例行全腔镜非离断式Roux-en-Y吻合远端胃癌根治术的患者资料, 并对全腔镜下非离断式Roux-en-Y吻合的近期效果进行探讨.
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经口置入钉砧头系统(OrVilTM)在全胃切除消化道重建中的应用
腹腔镜全胃切除术后消化道重建关系到手术的成败[1-3].因此,合理选择全腹腔镜下全胃切除食管-空肠吻合方式,是腔镜外科医生需要缜密思考的问题[4-5].区别于传统小切口辅助腔外重建,全腹腔镜下食管-空肠Roux-en-Y 吻合要求在没有手触摸的情况下, 既能保证足够的上切缘,又能便于在腔镜下操作的吻合[6-7].目前,常用的全腹腔镜下食管-空肠Roux-en-Y 吻合的方式包括食管-空肠端侧吻合(OrVilTM 吻合法[8-9]、反穿刺法、手工荷包缝合法和手工缝合等[10])和食管-空肠侧侧吻合[11-12](顺蠕动侧侧吻合——Overlap 吻合法[13-14]和逆蠕动侧侧吻合等).本文回顾性总结2012 年5月至2016 年4 月期间, 在浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科行腔镜下全胃切除术的191 例患者的临床资料, 着重就全腹腔镜下OrVilTM食管-空肠吻合技术在临床应用中的安全性及疗效进行讨论.
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成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)
腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝.产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚,但与性别、年龄、家族史有关.按疝发生的解剖部位分类,分为斜疝、直疝、股疝、复合疝和股血管周围疝;按疝内容物进入疝囊的状况分类,分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝;此外还有特殊类型疝.典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确诊;诊断不明或有困难时可辅助影像学检查建立诊断.成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈,要求:(1)腹股沟疝手术医生资质需要取得行医资格、完成住院医师培训,还应具有相应的手术培训经历;(2)腔镜手术的医师资质需要在上述基础上,完成腹腔镜基础培训及疝专业技能培训,并通过考核;(3)疝和腹壁外科医师培训在具有相应资质的培训中心完成;(4)术前宣教向患者及家属进行专业科普教育,强调手术前与患者的沟通,说明手术原理、措施是否使用材料,知情同意.疝修补材料主要为不吸收的网状惰性材料.手术治疗可分为开放手术和腹腔镜手术两大类,包括组织间的张力缝合修补、使用疝修补材料的加强修补手术、全腹膜外修补术(TEP)和经腹腔腹膜前修补术(TAPP)等.本指南结合中国的临床实际,在上一版指南的基础上进行了更新,请国内有关医疗机构和同行依据临床实际参照执行.
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腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018年版)
腹壁切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果,其病因复杂多样,概括为患者因素和(或)原手术操作的因素.根据临床表现及体格检查,大多数切口疝即可明确诊断,对于小而隐匿的切口疝可经影像学检查确立诊断.依据腹壁缺损大小分类,可分为小切口疝、中切口疝、大切口疝和巨大切口疝;依据腹壁损部位分类,可分为前腹壁中央区域切口疝、 前腹壁边缘区域切口疝和侧腹壁和背部切口疝;依据是否为疝的复发分类,可分为初发切口疝和复发性切口疝.诊断明确、经过手术风险评估适合手术治疗的患者,推荐择期手术;不宜手术或暂不宜手术的患者,推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展.手术方法:(1)单纯缝合修补适用于小切口疝;(2)使用材料的加强修补推荐应用于中切口疝或以上级别的切口疝;(3)开放修补手术使用材料加强时,多以onlay和sublay方法修补.(4)腹腔镜修补手术使用材料加强时,多以IPOM或underlay方法;(5)杂交修补手术以常规和腔镜技术相结合进行修补;(6)增加腹腔容量的材料加强方法包括组织结构分离技术(CST)和侧方腹横肌释放技术(TAR);(7)肌肉筋膜皮瓣的腹壁重建可辅以修补材料进行加强.本指南结合中国近4年的临床实际情况,在《腹壁切口疝指南(2014年版)》的基础上,由国内50余位专家学者的共同讨论、修订,对定义、病因、病理生理、分类及分型、诊断、鉴别诊断,治疗等方面进行了全面更新,指出了循证医学证据支持的的观点、措施及方法.请国内有关医疗机构和同行依据临床实际参照本指南执行.
| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 z1 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 |
| 2001 | 01 02 03 04 |
| 2000 | 01 02 03 04 |
| 1999 | 01 02 03 04 |
