中华胃肠外科杂志
Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery 중화위장외과잡지
- 主管单位： 中国科学技术协会
- 主办单位： 中华医学会，中山大学
- 影响因子： 1.76
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1671-0274
- 国内刊号： 44-1530/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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21例新辅助化疗后病理完全缓解胃癌患者临床特征及预后分析
目的 探讨新辅助化疗后病理完全缓解(pCR)胃癌患者的临床特征及预后.方法 回顾性收集2012年1月至2014年12月在郑州大学附属肿瘤医院接受新辅助化疗后行手术治疗的159例胃癌患者的临床资料,分析达到pCR患者的临床特征,采用Kaplan-Meier法估计pCR患者的总生存率(OS)和无复发生存率(RFS),采用Cox比例风险模型来分析pCR患者复发的危险因素.结果 共21例(13.2%)患者达到pCR,其中男13例,女8例;年龄40 ~ 70(中位数56)岁;组织学分型:分化型11例,未分化型10例.治疗前临床TNM分期Ⅱ期6例,Ⅲ期15例.术前5例行mFOLFOX6方案(奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶)化疗,6例行SOX方案(替吉奥胶囊、奥沙利铂)化疗,4例行XELOX方案(卡培他滨、奥沙利铂)化疗,2例行EOX方案(表阿霉素、奥沙利铂、卡培他滨)化疗,4例行DOX方案(多西他赛、奥沙利铂、卡培他滨)化疗.术前化疗周期中位数4(2~5)周期,术前化疗效疗效评估:2例完全缓解(CR)、18例部分缓解(PR)、1例疾病稳定(SD).21例患者均接受胃癌D2根治术,其中4例行近端胃癌根治术,3例行远端胃癌根治术,13例行全胃切除术,1例行全胃联合胰体尾脾切除术,均为R0切除.术后出现肺部感染、腹腔出血与感染、吻合口瘘及胃瘫各1例,均经保守治疗治愈.术后化疗周期中位数2(0~5)周期.全组中位随访时间为39.3 (22.7~56.9)月,无患者失访.3例患者死亡,分别为肝转移、肺转移和脑转移各1例;肝转移和腹腔淋巴结转移各1例患者仍存活.全组3年OS为90.2%(95%CI:0.773~1.000),3年RFS为90.5%(95%CI:0.780~1.000).14例未完成预定的化疗周期,其3年OS为85.1%.多因素分析显示,年龄>50岁(RR=0.063,95%CI:0.005~0.743,P=0.028)和无术后并发症(RR=0.065,95%CI:0.006 ~ 0.689, P = 0.023)是影响本组患者术后复发的独立因素.结论 新辅助化疗后达到pCR的进展期胃癌病例较少,但总体预后较好,年龄轻和术后并发症多提示患者术后复发风险高.
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全直肠系膜切除术中直肠系膜分离终点线的发现和解剖及其临床意义
目的 探讨全直肠系膜切除术(TME)中直肠系膜的分离终点线,提出"终点线"的概念,以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作.方法 对81例低位直肠前切除术(LAR)术后标本(直肠癌下缘距肛缘5 ~ 6 cm)和71例腹会阴联合切除术(APR)术后标本(直肠癌下缘距肛缘< 5 cm)的直肠末端系膜的大体解剖进行观察;复习2016年3月至2017年3月就治于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的108例低位直肠癌患者的临床病理资料、MRI的T2加权像影像学资料和手术录像资料,对不同手术方式(机器人或高清腹腔镜)和不同手术解剖器械(超声刀或电钩)下直肠末端系膜终点线解剖情况进行观察比较,探讨直肠系膜的分离终点线所在.结果 在LAR术后大体标本上,发现肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着;APR大体标本解剖发现,肛提肌裂孔是直肠系膜的末端附着缘,且在该水平直肠系膜仅2 mm厚.108例低位直肠癌患者直肠系膜影像学形态观察发现,直肠系膜组织越接近肛提肌裂孔水平,其高信号系膜影逐渐减弱至消失;高清腹腔镜和机器人术中观察发现,围绕盆底肛提肌裂孔出现了一个由盆筋膜围绕而成的白色线状结构,由此设定为TME的"终点线".手术录像的"终点线"总体显露概率为45.4%(49/108),其中腹腔镜"终点线"显露概率为39.7%(31/78),机器人则为60.0%(18/30),两者差异无统计学意义(P=0.058);手术器械中的超声刀暴露"终点线"的概率为55.4%(41/74),明显优于电钩的23.5%(8/34),两者差异有统计学意义(P=0.002);而腹腔镜技术结合超声刀术中"终点线"暴露概率为52.3%(23/44).结论 环绕肛提肌裂孔周围的白色筋膜样组织为TME的分离"终点线".使用超声刀可以保证TME的手术质量.
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腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中保留左结肠动脉的临床研究
目的 评价腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除(TME)术中保留左结肠动脉(LCA)的可行性、安全性以及肿瘤根治性和近期临床疗效.方法 回顾性分析2013年1月至2016年12月期间在江苏省泰州市人民医院接受腹腔镜TME手术的136例患者的临床资料,病例纳入标准为肿瘤距肛缘10 cm以内、术后病理数据及随访资料完整的中低位原发性直肠癌患者;排除(1)术前接受新辅助放化疗、多灶性直肠癌、肿瘤固定、侵犯周围组织器官不可切除或姑息性手术及复发性肿瘤者;(2)合并急性肠梗阻、出血或穿孔等急诊手术者;(3)有严重基础疾病或发生远处转移者.按术中肠系膜下动脉(IMA)不同处理方式分为两组:不保留左结肠动脉(高位结扎组,72例)和保留左结肠动脉(低位结扎组,64例),对两组患者的手术学指标、肿瘤安全性指标和近期疗效进行比较.结果 两组患者基线资料(包括性别、年龄、体质指数、肿瘤分期、肿瘤距肛缘距离)的比较差异无统计学意义(均P > 0.05).高位结扎组和低位结扎组手术时间分别为(164.0 ± 12.6)min和(167.3 ± 9.4)min,术中出血量分别为(30.0 ± 3.6)ml和(30.1 ±3.0)ml,差异均无统计学意义(均P > 0.05).两组患者手术均为R0切除,无围手术期死亡病例,高位结扎组和低位结扎组淋巴结清扫数目分别为(13.7 ± 2.6)枚和(13.3 ± 2.1)枚;近端切缘长度分别为(16.4 ±1.9)cm 和(16.7 ± 2.1)cm;远端切缘长度分别为(3.9 ± 0.6)cm和(4.1 ± 0.9)cm;两组比较,差异均无统计学意义(均P > 0.05).与高位结扎组相比,低位结扎组保肛率更高[92.2%(59/64)比79.2%(57/72), χ2=4.580,P=0.032]、术后吻合口瘘发生率低[1.6%(1/64)比9.7%(7/72),χ2=4.075,P=0.044]、术后吻合口狭窄发生率低[3.1%(2/64)比12.5%(9/72), χ2=4.006, P=0.045]以及术后排尿及性功能障碍发生率低[6.3%(4/64)比18.1%(13/72), χ2=4.317, P=0.038],两组差异均有统计学意义.平均随访19个月,高位结扎组局部发率为5.6%(4/72),远处转移率13.9%(10/72),总体生存率90.3%,无瘤生存率80.6%;低位结扎组局部发率为4.7%(3/64),远处转移率12.5%(8/64),总体生存率90.6%,无瘤生存率82.8%;两组差异均无统计学意义(均P > 0.05).结论 腹腔镜直肠癌TME术中保留左结肠血管安全可行,并可降低术后吻合口瘘、吻合口狭窄、排尿及性功能障碍等并发症的发生率.
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乙酰辅酶A合成酶2在结直肠癌中的表达及生物学功能
目的 探讨乙酰辅酶A合成酶2(ACSS2)在结直肠癌中的表达及其意义.方法 采用免疫组织化学方法检测比较组织芯片上74例结直肠癌组织与40例正常结直肠上皮组织标本中ACSS2的表达,并分析其与结直肠癌患者的临床病理特点的关系.同时应用RNA干扰技术下调肠癌细胞系中ACSS2的表达,检测ACSS2-siRNA(ACSS2-siA和ACSS2-siB,分别为实验组A和实验组B)干扰后结直肠癌细胞株Lovo和HCT116细胞的增殖、侵袭迁移和上皮间质转化(上皮间质转化标志物钙黏附蛋白E-cadherin和Snail)情况.结果74例结直肠癌组织中,ACSS2表达程度(6.284比3.625)与阳性细胞百分比(69.9%比45.1%)高于40例正常组织(均P<0.01).使用RNA干扰降低Lovo与HCT116中ACSS2的表达后,增殖实验显示,等量细胞铺板生长5 d后,实验组细胞计数均低于对应对照组(A450值分别为:Lovo对照组:1.758 ± 0.041;Lovo实验组A: 1.485 ± 10.026;Lovo实验组B: 1.371 ± 0.049.HCT116对照组:2.609 ± 0.038;HCT116实验组A:2.260 ± 0.042,HCT116实验组B:2.295 ± 0.029).侵袭实验显示,Lovo和HCT116实验组穿膜的细胞数目均低于对应细胞系的对照组(每个视野下细胞数分别为:Lovo对照组:225 ± 5; Lovo实验组A: 40 ± 5; Lovo实验组B:79 ± 3,P<0.05.HCT116对照组:198 ± 7;HCT116实验组A:96 ± 7;HCT116实验组B:77 ± 9, P < 0.05).定量PCR检测显示,在Lovo细胞系中,ACSS2 RNA干扰后,E-cadherin的mRNA水平显著上调(对照组:1.000 ± 0.211;实验组A: 3.403 ± 0.207;实验组B:2.658 ± 0.420, P < 0.05), Snail的mRNA水平显著下调(对照组:1.000 ± 0.085;实验组A:0.468 ± 0.030;实验组B:0.499 ± 0.088, P < 0.05);HCT116细胞系中结果类似,Snail的mRNA水平显著下调(对照组:1.000 ± 0.118;实验组A:0.265 ± 0.020;实验组B:0.194 ± 0.017,P < 0.05),但E-cadherin的mRNA水平上调不明显(对照组:1.000 ± 0.121,实验组A:1.349 ± 0.197,实验组B:1.528 ± 0.147, P > 0.05).结论 结直肠癌组织中的ACSS2表达显著高于正常结直肠组织.ACSS2可能与肿瘤迁移和上皮间质转化活动有关.
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中高位直肠癌和乙状结肠癌腹腔镜经直肠标本取出手术的保护措施
目的 介绍一种自制标本保护套在腹腔镜中高位直肠癌和乙状结肠癌经直肠标本取出手术时的使用以及置入方式的改进,以避免和减少腹腔内细菌污染和肿瘤细胞散落.方法2015年6月至2017年5月期间,作者及其手术团队采用自制标本保护套对来自同济大学附属上海东方医院胃肠肛肠外科48例高位直肠和乙状结肠癌患者进行了腹腔镜直肠癌经自然腔道标本取出手术(NOSES手术).手术适应证的选择:(1)肿瘤下缘距齿状线6 cm以上的直肠和乙状结肠癌;(2)术中判断肠管连同系膜和瘤体的大直径< 7 cm;(3)既往无肛管、肿瘤远侧直肠手术和外伤等导致的直肠肛管狭窄或缺乏扩张能力等;(4)肿瘤远侧肠管没有溃疡性结肠炎、克罗恩病或放射性直肠炎等.经自然腔道标本取出手术的具体方法:离断直肠后,经由右下腹12 mm的主操作孔置入标本保护套(采用中国3L公司生产的腹腔镜保护套剪裁而成,根据远侧直肠保留的长度,截取保护套一端长25~35 cm制作而成,一端结扎,一端为开放的带有结扎带的开口,准备过程中袋内约5 ml石蜡油冲洗润滑),腹腔内直肠残端上方保留长7~8 cm;剪除经肛拖出保护套的结扎部分,经保护套内置入吻合器抵钉座,并经标本保护套将切除标本顺行经由直肠腔内向体外牵拉拖出.结果 全组患者男性30例,女性18例,年龄(64.5 ± 14.1)岁,体质指数(25.4 ± 3.9)kg/m2;肿瘤直径(3.3 ± 1.1)cm,标本大直径(5.4 ± 1.5)cm,标本长度(18.6 ± 4.3)cm.48例患者中,有36例(75.0%)没有明显阻力而顺利将标本拖出;有12例(25.0%)阻力较大,其中7例需要会阴组医生分次横行钳夹拖出肠管;有4例在拖出过程中,由于肠腔内气体和液体聚集肠管内而形成较大体积,故在拖出肠管壁做1 cm切口,向近端肠管内插入吸引器外套管,将气体和液体引出使肠管变细后拖出;还有1例因标本体积过大(肿瘤及系膜直径7.5 cm)无法拖出,改为传统腹部小切口标本取出和肠道重建.6例标本发生撕裂或横断,但由于有塑料套保护,未发生污染.全组患者手术时间(113.2 ± 76.1)min,术中出血(38.5 ± 17.3)ml,术后初次进食流质时间(47.9 ± 4.4)h,术后住院时间(8.5±1.7)d.术后1例(2.1%)出现吻合口瘘;无腹腔内和穿刺腔感染,无肠梗阻病例.结论 标本保护套的使用以及置入腹腔方法的改进可以有效防止标本取出过程中的腹腔污染.即使体积较大的标本也可顺利取出.
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消化道瘘切除术后血糖升高对患者临床结局的影响
目的 探讨非糖尿病消化道瘘患者接受择期确定性胃肠道重建手术的围手术期间血糖升高的不良影响.方法 选择南京军区南京总医院肠瘘治疗中心2012年9月至2015年12月期间行确定性胃肠道重建手术治疗的消化道瘘患者中年龄18 ~ 70岁、术前无弥漫性腹膜炎及全身感染等现象者,回顾分析其临床资料和手术前后血糖检测水平,按照术后48 h内所检测获得的高血糖值,将患者分为正常血糖组(血糖< 6.9 mmol/L)、轻中度高血糖组(血糖6.9 ~ 11.4 mmol/L)和重度高血糖组(血糖≥11.7 mmol/L),比较3组患者临床特征的差异,分析术后高血糖对包括术后发生手术部位感染和吻合口瘘、术后肠内营养恢复时间和住院天数以及住院费用等指标的影响.结果314例患者入组,术后出现胃瘘6例,小肠瘘95例,回结肠吻合口瘘116例,结直肠瘘97例.术后血糖升高(> 6.9 mmol/L)193例(61.5%),其中轻中度高血糖组148例,重度高血糖组45例;正常血糖组121例.3组患者的性别、体质指数、有无吸烟史、是否饮酒及原发病类型比较,差异没有统计学意义(均P>0.05);但高血糖组患者年龄及ASA评分显著高于正常血糖组(均P=0.000);高血糖组患者术后发生回结肠吻合口瘘的比例(轻中度高血糖:40.5%,60/148;重度高血糖:44.4%,20/45)高于正常血糖组(29.8%,36/121).术后血糖升高的两组患者术中接受输血人数相比正常血糖组更多(P=0.001)、手术时间更长(P= 0.026)、吻合口数量≥2个者更多(P=0.001),接受腹腔镜辅助手术比例更低(P=0.005),术后发生手术部位感染的比例(P=0.006)、吻合口瘘发生率(P=0.004)和再次接受手术比例高(P=0.004);肠内营养恢复时间(P=0.001)、ICU住院时间(P=0.001)及总住院时间更长(P=0.000);住院期间的治疗费用更高(P=0.000).多元回归分析结果显示,轻中度和重度高血糖是预测手术部位感染(OR=1.99,95%CI:1.12~3.54,P=0.019;OR=3.02, 95%CI:1.36~6.70,P=0.007)和吻合口瘘(OR=7.59,95%CI:1.68~34.34,P=0.009;OR=13.4, 95%CI:2.50~71.65,P=0.002)的独立危险因素.多元线性回归分析提示,正常血糖组相对于轻中度血糖组肠内营养恢复时间提前2d,相对于重度高血糖组提前近3d;轻中度血糖组住院时间相对于正常血糖组延迟2 d,重度高血糖组则相对于正常血糖组延迟近10 d.结论 消化道瘘患者接受择期确定性胃肠道重建手术围手术期间血糖升高者比例较高,血糖升高易导致手术部位感染或出现吻合口瘘,并影响术后恢复.故对于术后发生高血糖的患者,建议必要时予以降糖干预.
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3D与2D腹腔镜直肠癌根治术的疗效对比分析
目的 比较3D和2D腹腔镜直肠癌根治术的围手术期和临床近期疗效.方法 回顾性分析2014年12月至2016年12月期间,解放军总医院收治的137例行腹腔镜直肠癌根治术患者的病历资料,其中71例行3D腹腔镜直肠癌根治术,66例行2D 腹腔镜直肠癌根治术.比较两组手术情况、术后恢复、病理检查和短期随访情况.结果3D和2D腹腔镜组患者基线资料具有可比性(均P >0.05).两组患者均顺利完成手术,无死亡病例,无中转开腹.3D腹腔镜组手术时间和术中出血量均少于2D腹腔镜组,差异有统计学意义(均P < 0.05),但两组淋巴结清扫数目、术后首次排气时间、留置导尿管时间、并发症发生率和住院时间,差异无统计学意义(均P > 0.05).病理检查方面,两组直肠标本长度和瘤体距下切缘距离相近(均P > 0.05).随访1~24月(中位数14月,失访率为2.2%),3D和2D腹腔镜组直肠癌患者复发分别为10例和8例,差异无统计学意义(均P > 0.05).结论3D腹腔镜与2D腹腔镜直肠癌根治术同样安全有效,但3D腹腔镜术中出血量更少,手术时间更短,两者短期临床疗效相近.
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可控式回肠管式造口技术有效性及安全性的实验研究
目的 研究可控式回肠管式造口技术的有效性和安全性.方法 选取30只比格犬,实施可控式回肠管式造口术,通过消化道造影及术后进食和排粪情况,评估该术式的有效性及安全性.结果30只比格犬中28只完成实验.术后消化道造影提示,可控式回肠管式造口术能够完全阻断肠内容物进入远端肠管.拔除导管后进食排粪正常,消化道造影提示,肠管通畅,未见明显狭窄及梗阻表现.对28只实验犬进行手术解剖,发现腹壁伤口及腹腔内窦道粘连良好;肉眼下观察卡压肠管血运及肠管蠕动情况与近远端肠管比较无明显异常.卡压肠管宽度(15.0 ± 1.1)mm,未卡压肠管则为(15.4 ± 1.1)mm,差异无统计学意义(t=1.453, P=0.152);卡压肠管周径(28.5 ± 2.1)mm,未卡压肠管则为(29.3 ± 2.0)mm,差异也无统计学意义(t = 1.445, P =0.154).结论 可控式回肠管式造口技术是有效和安全的.
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以肠梗阻为首发表现的迟发性创伤性膈疝的诊疗体会
目的 总结以肠梗阻为首发表现的迟发性创伤性膈疝的诊治经验.方法 回顾性分析2000年1月到2016年6月期间,浙江省人民医院肛肠外科收治的、以肠梗阻为首发表现的、20例迟发性创伤性膈疝患者的临床资料.结果20例患者在发生膈疝前有胸部外伤或胸腹部外伤病史.所有患者均行急诊手术顺利完成疝内容物还纳及破裂膈肌修补术,中位手术时间2.8(1.5 ~ 6.0)h.2例(10%)患者术后死亡,死亡原因分别考虑为急性呼吸窘迫综合征和感染性休克.18例患者中位住院时间8.6(6 ~ 12)d,术后中位随访16.8(0.3 ~ 60.0)月,未见复发.结论 对迟发性创伤性膈疝的患者,仔细问诊病史,结合检查早期诊断,及时手术并选择适当的手术入路,治疗效果良好.做到早期诊断,尽早手术,避免并发症引起的死亡.
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肠道支架致结肠-髂动脉瘘一例
患者女,49岁.因"便血3 h"于2016年10月10日就诊.患者既往有卵巢癌病史,4个月前因卵巢癌导致的结肠梗阻,放置结肠支架治疗后恢复良好.此次入院后行CT检查,见支架头端侵蚀左侧髂外动脉,见图1和图2,考虑存在左侧髂外动脉损伤.遂进行了数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查,提示左侧髂外动脉存在假性动脉瘤,造影剂经假性动脉瘤部位外渗进入结肠支架内,见图3,诊断为"结肠-髂动脉瘘".之后给予Viabahn覆膜支架(10 mm× 50 mm)治疗.支架置入后造影未见左侧髂外动脉假性动脉瘤及造影剂外渗,见图4.手术顺利,患者术后恢复良好,术后便血消失,复查粪便潜血为阴性,随访1.5个月未出现便血.
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晚期胃癌患者化疗联合曲妥珠单抗治疗长期缓解一例
患者男性,40岁,主诉"上腹胀伴间断性反酸1月,发现左锁骨上肿物3 d"于2015年6月2日入院.既往体健,无胃部疾病或肿瘤病史.入院后胃镜检查发现胃体部黏膜充血水肿,胃体下部后壁、部分小弯侧以及胃角可见巨大溃疡样病变,大小为5.0 cm × 2.5 cm,周边黏膜呈堤状隆起(Borrmann Ⅲ 型),见图1a.胃镜活检组织病理证实为低分化腺癌,Lauren 分型为弥漫型,幽门螺杆菌(HP)感染阴性(-),人类表皮生长因子受体2(Her-2)强阳性(+++).为进一步明确患者疾病分期,于2015年6月19日行左锁骨上淋巴结穿刺活检术.术后病理证实为左锁骨上淋巴结转移性低分化癌,HER-2(+).随即行PET-CT检查发现:(1)胃小弯侧壁增厚伴条索状异常葡萄糖高代谢,考虑为恶性病变;(2)左侧锁骨区、右侧膈脚后、腹腔内及腹膜后见多个软组织结节影伴异常葡萄糖高代谢,考虑为多发淋巴结转移;(3)右肺门部位见结节状软组织密度伴异常葡萄糖高代谢,可疑淋巴结转移,见图2a.腹部强化CT示:胃小弯侧壁增厚,符合胃癌表现;左锁骨上、右肺门、腹腔内及腹膜后多发淋巴结转移,见图3a.
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器官移植术后新发胃肠道恶性肿瘤的发生及诊治
随着术后常规持续使用免疫抑制剂,器官移植受体患者长期生存率得以不断提高.但器官移植术后新发恶性肿瘤的发病风险也随之增加,成为导致器官移植术后死亡的第二大因素.新发胃肠道肿瘤是肝、肾移植术后常见新发肿瘤,诊断时多属于进展期,预后差.移植术后受者新发肿瘤呈现更高发展趋势,可能与免疫抑制剂直接或间接作用、癌前病变以及移植物和受体患者存活时间等因素有关.术后长期应用免疫抑制剂,可使受体患者的免疫系统处于抑制状态,给肿瘤细胞逃避免疫监控和增殖提供了条件;且一些免疫抑制剂[如钙调磷酸酶抑制剂(CNI)]本身就具致癌性,可考虑使用抗肿瘤结合免疫抑制的药物[如麦考酚酸酯(MMF)、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mTOR抑制剂)].新发胃肠道恶性肿瘤临床表现无特异性,建议术后要严格遵守随访时间,避免接触致癌物质,积极治疗癌前病变,仔细体格检查.目前尚没有针对移植术后新发胃肠道恶性肿瘤患者文献及指南推荐标准的治疗方法,对移植受者中新发恶性肿瘤的首要处理,应为调整免疫抑制剂的剂量,保证能有效维持移植物功能的小剂量即可.对于术后脏器功能稳定且无急、慢性排斥反应的患者,可逐渐减少免疫抑制剂量,避免过强的免疫抑制效果,使新发肿瘤发生率降到低.移植术后尽早小化使用CNI已经得到广泛的认可,加用mTOR抑制剂或MMF也成为相对合理的方法.
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内镜下染色标记技术在精准胃肠外科中的应用
内镜下染色标记技术(endoscopic tattooing,endoscopic marking,ET)是指内镜(含超声内镜)下通过染色剂(染料)来标记病灶部位,进而指导后续的外科手术或复检等诊治处理的方法.ET除了标记定位病灶之外,还可示踪淋巴结,有利于前哨淋巴结活检或区域淋巴结清扫.近年来,随着精准外科理念的提出与推广,以ET为代表的染色标记定位技术在外科尤其是胃肠外科领域中的应用日益广泛,显著提高了术中定位病灶的可行性、有效性以及手术的精准性,有助于精准外科理念与技术的实施与发展[1-5].
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新辅助放化疗后腹腔镜辅助低位直肠前切除术
2015年中国结直肠癌诊治规范指出,cT3和(或)N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗(CRT);cT4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,须行CRT.CRT后要重新评价手术的可行性.笔者科室在池畔教授带领下,规范开展直肠癌的术前CRT,2000年开始开展腹腔镜结直肠手术,积累了CRT后直肠癌的腹腔镜手术经验.在Trocar分布上,助手的两个操作孔分别位于左髂前上棘与脐连线中点(10 mm)和耻骨联合上方3 cm(5 mm),后者可使助手的器械更易深入狭窄的骨盆,形成有效对抗牵引.
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先断阴道后处理子宫旁组织联合骶前间隙入路行保留肛门的后盆腔脏器切除临床疗效
后盆腔联合脏器切除术多针对来源于直肠或妇科生殖系统的肿瘤,因肿瘤同时侵犯直肠及女性生殖器官,为确保肿瘤根治性切除,术中遂将肿瘤及受侵脏器一并切除.当肿瘤体积较大,且与直肠及女性生殖器官融为一体时,如果将子宫阴道与直肠强行分离并分别切除,将会导致肿瘤破裂、癌细胞种植扩散,影响患者的预后生存.如何保证肿瘤切除的完整性及避免术中两侧输尿管和盆壁血管损伤,成为手术操作进程的难题.我们利用先断阴道后处理子宫间隙联合骶前间隙入路行保留肛门后盆腔脏器切除,能有效降低手术难度,提高肿瘤切除率,缩短手术时间,避免损伤输尿管,现报道如下.
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上海市直肠癌外科手术管理规范(2017版)
自首部地方性管理性规范《上海市直肠癌根治性切除术管理规范(试用版)》(2013年)问世以来,上海市直肠癌的手术质量和安全得到了很好的规范.随着治疗理念和临床新技术的不断应用,为进一步规范上海市直肠癌的外科手术、保证医疗质量和医疗安全,上海市医师协会普通外科医师分会、上海市医学会普通外科分会结直肠外科学组、上海市普通外科临床质量控制中心结直肠手术质控专家组根据中华人民共和国卫生和计划生育委员会《医疗技术临床应用管理办法》、《执业医师法》和《医疗机构管理条例》的有关规定,结合本市直肠癌外科手术开展的实际情况,重新修订本规范.本规范为本市医疗机构及其医师开展直肠癌根治性切除术的基本要求.
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胃癌腹膜转移转化性治疗的临床意义和实践要点
胃癌一旦出现腹膜转移,难以通过手术切除,预后极差,中位生存时间仅为6 ~ 9月.近年来,胃癌腹膜转移转化治疗一直备受关注.大量临床实践结果显示,针对胃癌腹膜转移患者,术前新辅助腹腔内联合全身性化疗(NIPS)的效果较之传统单纯全身性化疗明显为优.静脉与腹腔内分别给予紫杉醇并口服替吉奥的NIPS方案,对于胃癌腹膜转移并伴恶性腹水的临床疗效均得到了国内外学者的肯定.本文对胃癌腹膜转移患者转化性治疗过程中的要点,包括腹腔内与全身性同时化疗的重要性、腹腔内化疗药物的合理选择、转化性治疗前后的胃原发癌肿与转移灶的评估、NIPS治疗的特殊并发症、转化性手术的指征及转化性手术后的辅助治疗等进行讨论.
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结直肠癌异质性 ——基因型、表型与临床
结直肠癌是世界上第三位高发的恶性肿瘤,其又是生物学行为及疗效相对较好的一类肿瘤.结直肠癌异质性是其生物学行为一个非常重要的特质,可以体现在许多不同的层面上,包括肿瘤类型、发病机制、分子表型分型以及时间空间的异质性等.不同的发病机制以及在自然演进和干预后演进的过程中产生了不同的肿瘤表型,不同的表型展现了结直肠癌不同个体之间的千差万别,有临床特征方面的,亦有治疗反应和预后方面的.认识结直肠癌的异质性对其个体化治疗有着重要的临床价值.
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保留功能胃切除在早期胃癌手术中的应用
保留胃功能、提高患者术后生活质量是早期胃癌手术治疗的发展趋势.提出保留功能胃切除手术概念,旨在保证肿瘤根治的前提下,缩小手术范围,保留部分胃的解剖及生理功能,从而提高患者生活质量.其中保留幽门的胃切除术是目前应用广的手术方式,通过保留幽门及迷走神经以减少术后反流、倾倒综合征的发生,同时改善患者进食情况及营养状态.近端胃切除是治疗上1/3早期胃癌的胃功能保留术式,但目前关于近端胃切除后佳的消化道重建方式还未有定论.此外,前哨淋巴结探测技术是目前有效的术中评估早期胃癌淋巴结转移状况的治疗手段,对于指导医生选择个体化手术方案、大限度保留胃功能,具有重要意义.
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短肠综合征患者的代谢改变及营养支持治疗
短肠综合征患者由于残存的功能性肠管不能维持机体营养需要,从而导致水和电解质代谢紊乱以及各种营养物质吸收障碍.营养支持治疗是短肠综合征的重要治疗措施之一.深刻认识短肠综合征患者的代谢改变,并通过合理的营养支持和肠道康复治疗将挽救许多短肠综合征患者的生命,提高生活质量,甚至使部分患者完全摆脱肠外营养,回归正常生活.
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通过食管癌TNM新分期(第八版)解读2017年NCCN食管鳞癌诊疗指南
第8版国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合委员会(AJCC)(UICC/AJCC)2017年公布的食管癌新分期着重关注了食管癌治疗前分期准确性和淋巴结转移的预后意义、早期肿瘤治疗合理性和诱导治疗的重要性,在此基础上修改的2017版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南配合食管癌UICC/AJCC第8版新分期,加入了术前临床分期指导治疗选择的内容,重新定义了早期食管鳞癌的内镜切除适应证和手术指征,并再次强调术前诱导治疗对于局部进展期食管鳞癌的重要意义.虽然还有很多悬而未决的问题需要进一步探讨,但理解食管癌的发展规律和预后相关因素,从解决实际问题出发开展针对性研究,强调规范化诊治是提高食管癌疗效的基本策略.
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老年胃癌患者围手术期非手术相关并发症的防治
随着全国人均寿命提高及医疗条件日渐改善,老年群体中胃癌新发病例正在逐年增长.由于老年患者各系统的生理功能及营养免疫状况有所下降,且通常合并一种甚至多种共患疾病,导致该群体术后非手术相关并发症的发生率及病死率均高于非老年群体.然而,在外科技术、围手术期护理及治疗观念不断进步的情况下,越来越多的外科医生已不再将高龄作为胃癌根治手术的禁忌证.近年来的许多研究也证实,可切除的老年胃癌患者仍能获益于根治性手术,从而延长远期生存率并改善生活质量,且手术相关外科并发症并未显著增加.因此,研究老年胃癌患者术后非手术相关并发症的相关问题,对于改善老年胃癌患者的外科疗效具有重要意义.本文通过复习有关研究,讨论老年胃癌患者术后的心血管、肺部及营养等并发症的预防与治疗.
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小肠梗阻诊断与治疗再认识
小肠梗阻是普通外科的常见病和多发病,如果延误诊断和手术时机,治疗方式不当,将导致致命性并发症.因此如何快速精准地检查确诊,及时果断地进行治疗,是当今胃肠外科较为棘手的问题.本文根据当今实验室技术、医学影像技术、围手术期处理及手术理念的进步,对肠梗阻的诊断与治疗策略进行总结与分析.同时根据笔者所在单位对术后早期炎性肠梗阻、放射性肠炎合并肠梗阻、原发性腹茧症、原发性假性肠梗阻等特殊类型的小肠梗阻多年诊治经验进行讨论,以期为临床常见与特殊类型小肠梗阻的诊断与治疗采取合理、有效的诊疗策略.
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全腹腔镜胃癌根治术消化道重建方法选择与评价
近年来,随着腹腔镜技术的发展,全腹腔镜胃癌根治术的临床应用越来越广泛.消化道重建是腹腔镜胃癌手术的技术难点之一,关系到患者术后的生活质量.消化道重建方式各具特点,如何选择合适的消化道重建方式,目前尚未达成统一的共识.本文结合文献和笔者临床实践的体会,阐述并评价全腹腔镜远端胃切除、全胃切除和近端胃切除各种消化道重建方式,以期在肿瘤根治的前提下选择合理的消化道重建方式、降低患者术后并发症发生率、提高术后生活质量、切实从全腹腔镜手术中获益.
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晚期胃癌的转化治疗
有30% ~ 40%的进展期胃癌患者在初诊时即失去了根治性手术的机会,故化疗成为其主要的治疗手段,但总体预后欠佳.近年来,多项二期临床试验研究结果显示,针对此类患者,转化治疗前景可观.转化治疗即通过多学科诊疗(MDT)模式,结合化疗、放疗及靶向治疗等综合治疗手段,使初始不可切除的肿瘤转化为可根治性切除,从而延长患者的生存期和提高其生活质量.
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菌群移植在肠道微生态相关疾病中的研究进展与思考
菌群移植(FMT)作为一种新型的重建肠道菌群的治疗手段,近年来受到国内外学者的广泛关注.美国胃肠医学会难辨梭状芽孢杆菌治疗指南推荐,FMT可作为复发性难辨梭状芽孢杆菌感染(CDI)治疗方案.近年来,FMT治疗领域扩展到了炎性肠病(IBD)、肠易激综合征(IBS)、慢性便秘及其他疾病,研究结果均显示有一定疗效,后续会开展更多关于上述疾病的基础与临床研究以验证疗效.作为一种古老而又新颖的治疗技术,FMT还存在诸如供体选择、粪便样本标准化处理、FMT移植途径建立等方法学问题需要完善.相对于FMT临床应用的快速发展,评估安全性的研究相对滞后.FMT存在的不良反应可以分为短期和长期,其中短期不良反应又可以分为移植途径引起的以及FMT自身引起的;长期不良反应包括FMT相关的病原体传播及肠道菌群改变引起的相关疾病.总结我们团队肠功能障碍诊疗的经验,即利用FMT、益生菌、益生元及营养支持治疗等技术,来改善患者肠道功能及微生态环境,从而实现对肠道内外疾病的有效治疗.这种新型的疗法我们命名为肠道微生态治疗,基于对肠道菌群在人体疾病中作用的认识,该疗法必将会给肠功能障碍疾病的诊疗开创新的局面.
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中国胃癌临床诊治的历程和转变——从日韩胃癌研究得到的启示与思考
东亚地区是胃癌高发地区,而日本和韩国在胃癌的预防筛查、早诊早治、规范化手术、微创技术开展以及临床研究等方面均处于世界先进水平.近年来,我国胃癌的临床诊治通过学习日、韩两国的经验,取得了长足进步,早期胃癌的检出率逐年提高,内镜和腹腔镜等微创技术的应用得到发展,规范化手术流程和标准化的淋巴结清扫得以推广普及,胃癌的临床研究也开始起步.未来只要继续循着这样的道路和轨迹发展,一定能更好地提升我国胃癌的临床诊治水平.
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直肠癌腹会阴联合切除术后会阴伤口并发症危险因素的Meta分析
目的 采用Meta分析的方法探究直肠癌腹会阴联合切除术后会阴伤口并发症发生的危险因素.方法 检索Medline、Embase、Web of Science、Ovid、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普中文期刊数据库、万方数据库等关于直肠癌腹会阴联合切除术的临床研究,检索时间为建库至2016年10月.分别采用"Cochrane风险偏倚评估工具"和"纽卡斯尔-渥太华量表"进行文献质量评价.使用Cochrane协作网提供的Review Manager 4.3软件进行Meta分析.结果 共纳入8个随机对照研究和33个非随机对照研究,15287例患者.Meta分析结果显示:新辅助放疗(OR=2.55,95%CI:1.66~3.93,P<0.01)、肥胖(OR=2.12,95%CI:1.05~4.26,P = 0.04)会增加直肠癌腹会阴联合切除术后会阴伤口并发症的发生率,网膜成形术(OR =0.30,95%CI:0.14~0.67,P=0.003)、骶前冲洗(OR=0.11,95%CI:0.01~0.94,P=0.04)、经腹部引流(OR = 0.36, 95%CI: 0.21 ~ 0.63, P < 0.01)、经会阴皮肤引流(OR = 41.72, 95%CI: 2.39 ~727.90,P = 0.01)以及局部应用抗生素(OR = 0.17, 95%CI: 0.07 ~ 0.40, P < 0.01)会降低会阴伤口并发症的发生率,而肛提肌外腹会阴联合切除术(OR = 0.88, 95%CI:0.57 ~ 1.35, P = 0.56)、腹腔镜技术(OR=1.02,95%CI:0.47~2.21,P=0.96)、生物补片(OR=1.81,95%CI:0.95~3.46,P=0.07)和肌皮瓣(OR = 1.32, 95%CI:0.18 ~ 9.91, P = 0.79)盆底修复技术以及负压引流(OR=0.69, 95%CI:0.35 ~ 1.34,P = 0.27)并不影响会阴伤口的愈合.结论 多种因素会影响直肠癌腹会阴联合切除术后会阴伤口并发症的发生,仍需要开展多中心、大样本、高质量随机对照研究加以验证.
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升结肠癌伴严重肝多发转移一例
病例介绍患者女性,38岁,因"腹痛2月余"于2013年8月7日来到长海医院肛肠外科就诊.腹痛呈阵发性,伴黑便,无腹胀,无恶心呕吐,体质量无明显减轻.既往史无特殊.体格检查:一般情况好,体力状况ECOG评分为0分.腹平软,无胃肠形和蠕动波,右上腹可扪及一个5 cm×5 cm大小的肿块,可推动,全腹无压痛和反跳痛.直肠指诊:直肠内未扪及明显肿块,指套退出无染血.实验室检查:癌胚抗原(CEA)>1 200 μg/L,糖类蛋白CA199:168.8 kU/L,甲胎蛋白(AFP)正常.结肠镜检查示升结肠肿块,肿块占据肠腔1周,肠腔狭窄,肠镜仍可通过;见图1.活检组织病理诊断:(升结肠)腺癌,KRAS和BRAF均为野生型.上腹部增强CT:升结肠癌伴肠系膜淋巴结肿大,肝多发实性占位,大直径为8 cm,临床分期cT4N1M1.胸部和下腹部CT增强未见明显异常.见图2.
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| 年 | 期数 |
| 2019 | 01 02 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 z1 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 |
| 2002 | 01 02 03 04 |
| 2001 | 01 02 03 04 |
| 2000 | 01 02 03 04 |
| 1999 | 01 02 03 04 |
