术前三维适形放疗与容积调强弧形治疗同期联合化疗在局部进展期直肠癌中应用的近期效果比较

目的：比较术前三维适形放疗（3D-CRT）及容积调强弧形治疗（VMAT）同期联合化疗用于局部进展期直肠癌（LARC）的近期临床疗效及治疗相关不良反应。方法回顾性收集2007年5月至2013年4月在中山大学肿瘤防治中心接受术前3D-CRT或VMAT联合同期化疗（主要为Xelox方案：卡培他滨加奥沙利铂）及手术的334例LARC患者的临床资料，其中3D-CRT组172例， VMAT组162例。VMAT组靶区处方剂量：计划靶区1（PTV1）50 Gy／2 Gy×25 F，PTV246 Gy／1．84 Gy×25 F；3D-CRT组处方剂量PTV：46 Gy／2．0 Gy×23 F。两组放化疗期间患者急性不良反应评价参照CTCAE 3．0标准。比较两组放化疗期间不良反应发生情况、手术治疗情况、术后并发症及术后病理分期等近期疗效情况。结果两组基线资料的比较，除肿瘤下缘距肛缘的距离差异具有统计学意义外（P＝0．009），其他差异均无统计学意义（均P＞0．05）。全组中位放疗剂量46（45～70） Gy；3D-CRT与VMAT组放疗中断率的差异无统计学意义[1．7％（3／172）比1．2％（2／162）， P ＝1．000]；同期放化疗期间，两组间2级和3级血液学不良反应以及3级非血液学不良反应发生率的比较，差异均无统计学意义（均P ＞0．05），但2级非血液学不良反应中，VMAT组患者出现放射性皮炎和手足综合征的概率高于3D-CRT组[分别为25．9％（42／162）比10．5％（18／172），P =0．000；3．7％（6／162）比0， P ＝0．012]。两组均无任何4级放化疗不良反应发生。两组患者肿瘤R0切除、手术方式、保肛率、手术持续时间以及术后并发症发生率的差异均无统计学意义，术后病理T分期、N分期、TNM分期及术后病理完全缓解率（pCR）率的比较，差异亦无统计学意义（均P ＞0．05）。但相比3D-CRT组， VMAT组术中平均失血量更少[（114．6±100．0） ml比（169．0±143．9） ml， P=0．000]，中位住院时间更短[16（8～84） d比20（10～47） d， P=0．000]。两组均无术后30 d内死亡患者。结论与3D-CRT技术相比，VMAT技术应用于直肠癌术前放疗并不能减少近期治疗相关不良反应，也未能提高短期疗效。

1890例慢性便秘患者的消化道传输特征分析

目的：通过少量钡餐（SAB）法胃肠传输试验，观察并分析慢性便秘患者的消化道传输特征。方法回顾性分析2009年1月至2015年3月间郑州大学第一附属医院肛肠外科符合罗马Ⅲ诊断标准并接受SAB法胃肠传输试验的1890例慢性便秘患者的影像学资料。所有患者检查前均随粥服下20 g医用硫酸钡，分别在餐后4、8、12、24 h及之后每间隔24 h接受立位腹部X线检查。根据预设标准，评估全消化道及各节段（胃、小肠、右半结肠、左半结肠和直肠）的传输特征。结果全组患者对检查的依从性良好，均按计划完成检查。结果显示，1890例患者中，传输功能正常者794例（42％），传输缓慢者1096例（58％）。按传输缓慢的发生部位划分，胃传输缓慢者151例（8％），小肠传输缓慢者175例（9％），右半结肠传输缓慢者986例（52％），左半结肠传输缓慢者1039例（55％）及直肠传输缓慢（出口梗阻）者139例（7％）。1096例消化道慢传输患者中，多节段型和单节段型传输缓慢者分别为907例（83％）和189例（17％）。907例多节段型传输缓慢者中，668例（74％）为全结肠慢传输，61例（7％）为结肠慢传输并出口梗阻，138例（15％）为小肠结肠慢传输型，40例（4％）为全节段慢传输。189例单节段型传输缓慢者中，17例（9％）为单纯胃传输缓慢，37例（20％）为单纯小肠传输缓慢，19例（10％）为单纯右半结肠传输缓慢，78例（41％）为单纯左半结肠传输缓慢，38例（20％）为单纯出口梗阻。结论慢性便秘患者的消化道传输特征各异，多数表现为合并结肠传输缓慢的多节段慢传输。 SAB法胃肠传输试验有助于慢性便秘患者消化道传输特征的分段评估，值得临床推广应用。

远端胃癌患者毕Ⅰ式与毕Ⅱ式吻合术后并发症及远期生存比较

目的：比较远端胃癌根治性切除毕Ⅰ式与毕Ⅱ式吻合术后并发症及远期生存情况。方法回顾性分析2008年5月至2015年4月期间第四军医大学西京医院消化外科收治的992例行D2根治性远端胃切除术患者的临床资料，其中毕Ⅰ式吻合207例（毕Ⅰ组），毕Ⅱ式吻合785例（毕Ⅱ组）。采用SAS9．3软件，以年龄（±10岁）、性别、肿瘤大小（±1 cm）、病理类型、浸润深度为匹配变量，对毕Ⅰ组和毕Ⅱ组病例行gmatch配对，减少组间病理特征差异，成功匹配191对患者。比较两组患者术后并发症发生率和3年总体生存率。结果两组患者年龄、性别、肿瘤大小、病理类型、浸润深度、淋巴结转移及TNM分期等基线资料的差异均无统计学意义（P ＞0.05）。毕Ⅰ组较毕Ⅱ组，手术时间缩短[（181．7±57．0） min比（220．7±68．8） min， t＝－6．038， P＝0．000]，住院时间也较短[（7．6±2．7） d比（8．1±2．8） d， t＝－1．920， P＝0．046]。两组患者间术后并发症包括吻合口瘘、切口裂开、切口感染、腹腔出血、肠梗阻、十二指肠残端瘘、呼吸道感染和发热等发生率的差异无统计学差异（均P >0.05）。毕Ⅰ组与毕Ⅱ组患者的3年生存率分别为82．9％和78．7％，差异无统计学意义（P ＝0．379）。结论与毕Ⅱ式相比，毕Ⅰ式吻合作为根治性远端胃切除术的吻合方式更为适宜。

进展期胃癌N3分期及其亚分期在TNM分期系统中的合理性研究

目的：研究N3亚分期在UICC／AJCC第七版TNM分期系统中的合理性。方法回顾性分析1980年1月至2010年3月中国医科大学附属第一医院肿瘤外科收治并施行规范D2和D2＋胃癌根治术的610例N3期进展期胃癌患者的临床病理资料，并将患者分为N3a与N3b两个亚组，比较两组的临床病理特点；分别采用Log-rank检验和Cox比例风险模型对N3期及其亚分期患者预后进行单因素和多因素分析；采用Kaplan-Meier生存曲线计算各组术后5年生存率并进行比较。结果610例患者中，男性426例，女性184例，年龄（57±11）岁。术中共捡取淋巴结19842枚，转移9575枚（48．3％）。N3a期394例，N3b期216例。全组患者5年生存率为20.0%。对预后进行单因素分析显示，影响N3期胃癌预后的因素包括主癌灶部位（P＝0．000）、癌灶大小（P＝0．003）、Borrmann分型（P＝0．000）、病理类型（P＝0．043）、淋巴管癌栓（P＝0．000）、生长方式（P＝0．019）、浸润深度（P＝0．000）、胃切除范围（P＝0．000）和N3亚分期（P＝0．000）；进一步分组分析发现，影响N3a期进展期胃癌预后的因素包括癌灶大小（P＝0．028）、浸润深度（P＝0．000）和胃切除范围（P＝0．002）；影响N3b期进展期胃癌预后的因素包括Borrmann分型（P＝0．034）、淋巴管癌栓（P＝0．002）、浸润深度（P＝0．008）和胃切除范围（P＝0．003）。多因素分析显示，淋巴管癌栓（P＝0．009）、胃切除范围（P＝0．001）、浸润深度（P＝0．000）和N3亚分期（P＝0．000）为N3期进展期胃癌预后的独立危险因素；胃切除范围（ P＝0．004）和浸润深度（P＝0．001）为N3a期进展期胃癌预后的独立危险因素；淋巴管癌栓（P＝0．006）和浸润深度（P＝0．009）为N3b期进展期胃癌预后的独立危险因素。进一步比较发现，T2～4期胃癌中，N3a期与N3b期患者的5年生存率差异具有统计学意义（P＝0．000）；其中T2N3a期与T2N3b期差异无统计学意义（P＝0．140），但T3N3a期与T3N3b期，T4aN3a期与T4aN3b期，以及T4bN3a期与T4bN3b期的5年生存率差异均具有统计学意义（均P＜0．05）。此外，目前划入ⅢA期的T2N3、ⅢB期的T3N3a与ⅢC期的T4aN3a期患者，以及目前划入ⅢB期的T3N3b与ⅢC期的T4aN3b、T4bN3a期患者的5年生存率差异均无统计学意义（分别为P＝0．506和P＝0．283）。而目前同划入ⅢC期的T4aN3a与T4bN3a，以及T4aN3b与T4bN3b期患者的5年生存率差异均具有统计学意义（分别为P＝0．000和P＝0．041）。结论 N3亚分期应纳入终的TNM分期系统中，建议可将T2N3、T3N3a与T4aN3a划入ⅢA期，将T3N3b、T4aN3b与T4bN3a划入ⅢB期，将T4bN3b划入ⅢC期或Ⅳ期。

肛瘘患者特征性微小RNA表达的检测及分析

目的：检测并分析肛瘘患者的特征性微小RNA（miRNA）表达谱，探讨其可能的靶基因和临床意义。方法收集2014年3—12月间杭州市第三人民医院肛肠外科收治的3例肛瘘联合混合痔切除手术患者的痔核近端肛管黏膜标本（肛瘘组），另选取年龄、性别和体质量与之相匹配的行单纯混合痔手术的3例患者的肛管黏膜标本作为对照（对照组）。利用miRNA微阵列芯片检测比较两组肛管黏膜的1285个miRNAs的表达差异，并通过聚类分析差异miRNAs的聚集性（差异基因的筛选标准是：P ≤0．05且变化倍数≥2或≤0．5）；采用DIANAmT、miRanda、 miRDB、 miRWalk等10种预测软件对差异miRNAs的靶基因进行预测，并进行综合打分，确定出预测分值高的基因；采用基因本体（GO）富集法分析与靶基因相关的生物学过程；利用免疫组织化学方法检测两组肛管黏膜中分值高基因的蛋白表达。结果肛瘘组患者的1285个miRNA中，发现13个miRNA与对照组存在显著差异，其中在肛瘘组上调2个，下调11个。经配对t检验显示，肛瘘组中miR-3609上调是对照组的5．98倍（P＝0．0231），miR-181a-2-3p下调0．13倍（P＝0．0067），是差异表达大的miRNA。进一步聚类分析显示，上调的hsa-miR-3609和hsa-miR-6086相对表达量在两组间的变化趋势一致；下调的11个miRNAs中，miR-125b-1-3p和miR-548q表达类似，其余9个表达相似（包括：hsa-miR-1185-1-3p、hsa-miR-532-3p、hsa-miR-1233-5p、hsa-miR-769-5p、hsa-miR-149-5p、hsa-miR-99b-3p、hsa-miR-138-5p、hsa-miR-141-3p及hsa-miR-181a-2-3p）。对13个差异miRNAs进行靶基因预测分析显示，其中7个（53．8％）miRNAs能预测到靶基因，共计预测到靶基因104个；其余6个（46．2％）miRNAs未能预测到靶基因。预测分值高的为几丁质酶基因1（CHIT1），其对应的差异miRNA为hsa-miR-769-5p （r ＝-0．94286，P ＝0．0167）。基因本体（GO）富集分析结果显示，与这104个靶基因为相关的生物学过程包括角质化、免疫反应和信号传导等。免疫组织化学检测显示，肛瘘组肛管黏膜组织中CHIT1表达明显高于对照组（P ＜0.01）。结论肛瘘患者存在特征性的miRNA表达，其可能在肛瘘发病过程中起了一定的作用。

根治性全胃切除术后食管鄄空肠吻合口瘘危险因素及预后分析

目的：探讨根治性全胃切除术后食管－空肠吻合口瘘（EJAL）发生的危险因素及其对患者预后的影响。方法回顾性收集西安第四军医大学附属西京医院消化外科2012年1月至2015年5月间行根治性全胃切除手术治疗的1254例胃癌患者临床及随访资料，分别分析EJAL发生的危险因素及影响全组患者预后的因素。根据预后因素分析结果，将发生EJAL的患者与未发生EJAL者行gmatch完全配对，在减小组间其他与预后有关因素差异的前提下，比较有无EJAL患者的生存情况。结果1254例患者术后发生EJAL者31例（2．5％），平均发生时间为术后6（4～12） d。多因素分析显示，术前低血清白蛋白水平（＜35 g／L）（P＝0．018）、肺功能不全（P＝0．006）和手术时间长（≥240 min）（P＝0．001）是发生EJAL的独立危险因素。全组患者术后随访3～40（中位数18）月。多因素分析结果显示，年龄（≥65岁，P＝0．000）、术中输血（P＝0．016）、EJAL（P＝0．000）、肿瘤部位（下部，P＝0．020；全胃，P＝0．001）、浸润深度（T4期，P＝0．005）和淋巴结转移（N2期，P＝0．002；N3期， P＝0．000）是影响预后的危险因素。将发生EJAL的患者与未发生EJAL的患者按1∶4行gmatch完全匹配成功26对，EJAL组患者术后3年总体生存率44．3％，显著低于无EJAL组的66．7％，差异有统计学意义（P＝0．002）。结论根治性全胃切除术患者术后发生EJAL可显著影响预后。围手术期应注意术前血清白蛋白水平偏低、肺功能不全和手术时间长的患者，以防发生EJAL。

肿瘤相关巨噬细胞对胃癌细胞侵袭转移的影响

目的：研究肿瘤相关巨噬细胞（TAM）对胃癌细胞侵袭转移的影响及其分子生物学机制。方法采用免疫组织化学（免疫组化）方法检测从华中科技大学同济医学院附属协和医院病理科组织标本库选取的10例胃正常黏膜组织和15例胃癌组织中TAM表达情况。对THP-1单核细胞进行培养并诱导分化为TAM。将AGS胃癌细胞株分为两组：实验组采用含50％ TAM的RPMI／1640条件培养基进行培养，对照组则采用RPMI／1640完全培养基进行培养应用Transwell侵袭实验检测TAM对AGS细胞侵袭转移能力的影响；应用实时定量PCR检测TAM对AGS胃癌细胞的基质金属蛋白酶（MMP）及其抑制剂（TIMP）mRNA表达的影响。结果免疫组化结果显示，正常胃黏膜组织中CD68（＋）数目为（11．3±0．8）个／高倍视野，明显少于胃癌组织的（31．6±1．4）个／高倍视野（P=0．000）。THP-1细胞诱导分化后的细胞高表达特异性标志物CD68、CD163、CD204和CD206，鉴定为M2型TAM。 Transwell实验显示，实验组从 Transwell上室穿出的 AGS细胞数目（36．8±1．1）个／高倍视野明显多于对照组（12．8±0．9）个／高倍视野（t＝17．5， P=0．000），差异具有统计学意义。实时定量PCR检测显示，与对照组比较，实验组AGS细胞中MMP-9 mRNA表达水平增加了1．87倍（P＝0．009），MMP-2 mRNA的表达水平增加了1．61倍（P＝0．017），而TIMP-1和TIMP-3 mRNA的表达差异无统计学意义（分别为P ＝0．120和P ＝0．096）。结论在肿瘤微环境中TAM浸润增加可以上调胃癌细胞MMP-2和MMP-9的表达并促进其侵袭转移，可能是胃癌侵袭转移的机制之一。

兔VX2结直肠癌模型CT与大体病理的对比研究

目的：建立活体兔CT-大体病理切片的VX2结直肠癌模型，以期为临床CT影像对细小转移灶（直径＜10 mm）和淋巴结的评价积累经验，提供帮助。方法11只新西兰大白兔于开腹下将VX2细胞瘤块分别接种于结肠（9只）和直肠（2只）。接种后第4周以准直0．5 mm ×320，螺距因子0．828，球管转速0．5 s／周，120 kV，自动毫安，范围80～100 mAs，采用高压注射器经耳缘静脉注入优维显（370 mgI／ml）作胸、腹、盆进行3期CT增强扫描以了解成瘤及转移情况。一旦成瘤、或迟于第6周处死实验兔。其中1只予以大体解剖观察，其余处死后置于木盒，-80℃冰冻24 h 后采用1．2 mm厚电锯片予以冠状位大体病理切割，切割厚度为3 mm。所有大体解剖和切片标本作编号摄影，如确认或怀疑病灶存在，即标记该部位后采样作病理检查进一步确定。CT图像后处理以实验兔切面为参考作进一步重组分析后，与病理作对比确定。结果11只实验兔中成瘤8只。病理结果显示，其中伴有单发肺转移（直径7～10 mm）2只、肝转移（直径9 mm）1只；接种瘤旁、肠系膜血管旁淋巴结共35枚：位于接种瘤灶周围22枚，肠系膜血管周围13枚，直径2～16 mm；其中9枚为阳性位于接种瘤灶周围7枚：系膜血管旁2枚，直径3～16 mm。CT准确识别原位成瘤8只及肺、肝转移3只，检出率为100％；8只成瘤兔中识别接种瘤旁、系膜血管旁淋巴结共27枚，检出率77．1％（27／35）；提示阳性淋巴结6枚，其中4枚环形强化伴中央低密度坏死，位于接种瘤旁，诊断为转移性淋巴结，直径5～16 mm，另2枚大径分别为12 mm和15 mm，诊断为转移性淋巴结，分别位于接种瘤旁及肠系膜血管根部，阳性淋巴结检出率为6／9。结论活体兔CT-大体病理切片的VX2结直肠癌模型可以作为为临床CT影像对细小转移灶和淋巴结的评价积累经验的实验模型。

基于原发瘤部位的结直肠癌根治术后远处转移模式分析

目的：探讨不同原发部位的结直肠癌患者根治术后远处转移模式的差异，为个体化辅助治疗方案和术后随访策略的制定提供依据。方法回顾性分析2004年10月至2012年10月间在郑州大学附属肿瘤医院接受根治性手术治疗且术后随访资料完整的904例结直肠癌患者的临床和随访资料。根据原发肿瘤部位分为右半结肠癌（274例，包括盲肠、升结肠、结肠肝曲、横结肠）、左半结肠癌（243例，包括结肠脾曲、降结肠、乙状结肠）和直肠癌（387例），比较3组患者术后总体远处转移率及肝、肺、腹膜等器官远处转移情况。结果全组病例术后中位随访时间37（4～122）月，其中右半结肠癌、左半结肠癌和直肠癌患者的中位随访时间分别为39（5～119）月、39（6～122）月和36（5～121）月，差异无统计学意义（P ＝0．513）。全组术后单纯局部复发44例（4．9％），单纯远处转移137例（15．2％），局部复发合并远处转移30例（3．3％）。直肠癌和左半结肠癌术后总体远处转移率明显高于右半结肠癌[23．5％（91／387）和17．3％（42／243）比12．0％（33／274），P ＝0．000]。直肠癌肺转移率明显高于左半和右半结肠癌[9．3％（36／387）比4．5％（11／243）和2．6％（7／274）， P ＝0．001]。而3组患者肝转移率和腹膜转移率的差异则无统计学意义（P ＝0．130， P ＝0．858）。结论肿瘤部位可能成为结直肠癌辅助治疗方案和个体化随访策略的一个参考。对于直肠癌和左半结肠癌术后辅助治疗的指征可以适当放宽；对于直肠癌的术后随访，胸部X线或CT检查可更为频繁。

金陵术治疗成人巨结肠的安全性和有效性

目的：探讨金陵术治疗成人巨结肠的安全性和有效性。方法总结2000年1月至2013年12月在南京军区南京总医院全军普通外科研究所接受金陵术治疗的125例成人巨结肠患者的临床和随访资料，所有巨结肠均经CT或钡灌肠、直肠肛管测压及病理检查等证实。分析对比手术前后的腹部症状、胃肠生活质量评分（GIQLI分值越低，生活质量越差）和Wexner便秘评分（分值越高，症状越重）、排粪造影情况（评估内容包括直肠前突、黏膜脱重、黏膜内套叠、会阴下垂等）以及手术并发症发生情况。结果125例患者男69例，女56例，年龄18～75（41．2±15．5）岁；病程（132．7±72．6）月。金陵术后第1、3、6和12月全组患者的随访率分别为94．4％（118／125）、92．0％（115／125）、89．6％（112／125）和88．0％（110／125）。腹胀和腹痛症状发生率术前分别为100％（125／125）和82．4％（103／125），术后持续降低，至术后第12月时，腹胀和腹痛发生率分别为7．3％（8／110）和20．9％（23／110）。术后1、3、6和12月Wexner 便秘评分分别为8．7±2．9、7．2±2．8、6．7±2．2和6．3±1．6，明显优于术前的21．4±7．2（P ＜0．01）。GIQLI评分术前为51．6±11．9，虽然术后1月时的评分47．3±5．5低于术前（P ＜0．05），但术后3、6和12月时的评分已高于术前，分别为68．9±8．0、96．5±8．2和103．2±8．6（P ＜0．01）。术后第3、6和12月排粪造影检查结果异常率分别为70．4％（81／115）、48．2％（54／112）和27．3％（30／110），显著低于术前的91．2％（114／125）（P ＜0．01）。术后并发症发生率29．6％（37／125），其中手术部位感染5例（4．0％），腹腔出血2例（1．6％），吻合口瘘8例（6．4％，其中1例因严重腹腔感染而死亡），尿潴留4例（3．2％），便秘复发3例（2．4％，但无巨结肠复发），小肠梗阻11例（8．8％），吻合口狭窄2例（1．6％），术后早期难治性金黄色葡萄球菌肠炎2例（1．6％，行粪便涂片和培养确诊，均死亡）。结论金陵术是治疗成人巨结肠症安全而有效的术式。

慢重症患者肠屏障功能的维护

慢重症患者指从危重症的初次打击中存活下来，但是仍需持续依赖重症监护治疗的一类患者。肠道屏障功能是指肠道上皮具有分隔肠腔内物质，具有防止致病性抗原侵入的功能。慢重症患者因种种原因易导致肠屏障受损。肠道作为应激反应的中心器官，肠源性感染可引发多脏器功能障碍，因此，维护慢重症患者的肠屏障功能至关重要。积极治疗原发疾病基础上，进行以改善内脏器官血流灌注为目标的复苏、选择适当的营养方式修复肠黏膜、保护肠道正常微生态环境以及补充益生菌等措施，可保护慢重症患者的肠黏膜屏障功能。

运动训练在慢重症康复中的作用

在过去的几十年里，技术的进步一方面使得急危重患者的生存率得以提高，而另一方面，也使这样一部分患者的数量增多：病情从急性状态进展成慢性状态，且需一种或多种生命支持措施。这类患者即慢重症患者，即使能离开ICU或转运至康复中心，仍然有较高的病死率。因此，如何促进慢重症患者的康复是流行病学、公共卫生及社会经济学的重要研究点之一。运动训练可促进慢重症患者的身体康复，提高其生活质量及独立日常生活能力，应作为慢重症患者的标准治疗方案之一。

慢重症患者再灌食综合征的防治

由于慢重症患者广泛存在类似于恶性营养不良的状态，故营养支持治疗是其渡过慢重症进入康复期的一种重要手段，但在营养支持治疗过程中往往容易出现再灌食综合征。再灌食综合征主要表现为严重的电解质紊乱，其中低磷血症为常见，是营养支持治疗过程中威胁生命的严重并发症。再灌食综合征经常被医生忽视，但是其在临床上却有较高的发病率，需要我们在临床工作中高度重视，积极进行防治。本文主要基于英国NICE临床营养支持治疗指南，对慢重症患者再灌食综合征的危险因素、治疗方法及预防措施进行探讨。我们认为，对于再灌食综合征的高危患者，营养支持治疗时应从低热卡缓慢增加到完全需要量，恢复循环容量并严密监测液体平衡情况，同时注意维生素、微量元素、血浆离子的补充。当出现再灌食综合征的症状后，应减少甚至停止热卡的摄入，积极治疗电解质紊乱，补充维生素B，维护各个器官的功能。

慢重症防治刍议

慢重症是全球人口数量过度增加、人口老化以及医学科学技术进步的必然结果。慢重症患者的数量必定会持续增加，势必大大加重全球、特别是经济发达和人均寿命较高国家的政府、社会、家庭的经济与人力负担。防治慢重症须多方并举：首先，医师、特别是重症医师必须“知症懂病”，在对症多器官功能支持的同时，尽早了解导致器官损伤的病因并联合专科医师积极展开病因治疗；其次，积极且准确地了解疾病本身以及机体的不当反应对于机体所造成的损伤，评估机体各器官的储备功能及可能的预后和生活质量；第三，在加强医护人员人文修养的同时，应更加积极地在全社会宣传一切生物都是“向死而生”的正确死亡观，明确医疗服务的有限性和“永远是安慰”的实质。

持续炎性反应鄄免疫抑制鄄分解代谢综合征：一种特殊类型的慢重症

继“慢重症”的概念提出之后，近年来又出现了一个新的概念———持续性炎性反应-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）。 PICS患者往往表现为体质量迅速下降或营养状态极差、长期免疫抑制以及反复发生的院内感染。这类患者同时面临着持续炎性反应、获得性免疫抑制和高分解代谢等几大挑战，终导致患者反复发生院内感染，住院时间延长，病死率增加。目前PICS诊断标准存在的主要问题包括：ICU住院时间的长短不统一，C反应蛋白正常参考值不统一，营养指标可操作性不强，诊断标准尚未经临床研究的检验等。虽然病理生理机制尚未阐明，但PICS却是可防可治的，包括：对高危重症患者早期行以控制感染为核心的综合防治措施以阻止其进展为PICS，应用免疫调节剂改善患者免疫功能和预后，合理进行营养支持治疗等。此外，通过分析PICS与慢重症之间的内在关系，我们认为，PICS是慢重症的一种特殊的类型，免疫麻痹是其主要特征。

术前血清乳酸脱氢酶检测水平对老年胃腺癌患者病情评估的临床价值

目的：探讨术前血清乳酸脱氢酶（LDH）水平对老年胃腺癌患者病情评估的价值。方法回顾性分析哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胃肠外科2007年3月至2011年9月收治的169例老年胃癌患者的临床资料，并分析患者术前血清LDH水平与临床病理特征之间的关系。结果全组男性132例，女性37例，年龄（77．7±3．1）岁。 T1～2期患者28例，T3～4期患者141例；发生淋巴结转移患者120例（71．0％），发生远处转移患者25例（14．8％）。 T3-4期、淋巴结转移及远处转移者LDH水平显著升高[分别为（148．9±34．7）比（135．0±20．3） U／L，（149．9±36．4）比（138．4±21．5） U／L，（169．6±38．3）比（142．6±30．6） U／L；均P ＜0．05]。结论术前血清LDH水平可作为判断老年胃腺癌患者病情轻重的辅助指标。术前血清LDH水平越高，提示肿瘤浸润程度越深，淋巴结转移数越多，越易出现远处转移。

脓肿悬吊法腹腔镜阑尾一期切除术治疗阑尾周围脓肿的可行性探讨

目的：探讨脓肿悬吊法腹腔镜阑尾一期切除术治疗阑尾周围脓肿的可行性。方法回顾性分析2010年1月至2015年8月间湖北省黄石市中心医院胃肠外科接受阑尾一期切除术治疗的106例阑尾周围脓肿患者的临床资料，其中57例接受开腹手术治疗（开腹组），49例接受脓肿悬吊法腹腔镜手术治疗（腹腔镜组）。比较两组患者的术中及术后情况。结果两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组无中转开腹手术病例。腹腔镜组与开腹组相比，患者术后首次排气时间提前（P＝0．006），术后疼痛视觉模拟评分降低（ P＝0．000），切口感染发生率降低（P＝0．030）及住院时间缩短（P＝0．000）；而腹腔镜组与开腹组的手术时间、术中出血量、残端瘘发生率及住院费用的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。所有残端瘘和切口感染的患者均经保守治疗治愈。结论脓肿悬吊法腹腔镜阑尾一期切除术操作方便，治疗阑尾周围脓肿安全可行，具有术后疼痛轻、恢复快的优点。

调节因子X1在胃癌组织中的表达及其对胃癌细胞侵袭的影响

目的检测调节因子X1（RFX1）在胃癌组织中的表达情况，并探讨其对胃癌细胞侵袭能力的影响。方法60例胃癌及癌旁胃黏膜组织标本来自2012年3—10月在郑州大学附属肿瘤医院普通外科进行治疗的胃癌患者的手术标本；胃癌SGC7901细胞株为郑州大学附属肿瘤医院中心实验室保存。免疫组织化学法检测RFX1在胃癌及癌旁胃黏膜组织中的表达，同时分析RFX1表达与胃癌患者临床病理因素的关系。将表达RFX1的质粒转染胃癌细胞SGC7901，再通过Transwell侵袭实验检测转染细胞侵袭能力的改变；采用Western blot法检测胃癌细胞中细胞外信号调节激酶（ERK）的表达水平。结果 RFX1在60例胃癌及癌旁胃黏膜组织中的阳性表达率分别为31．7％（19／60）和55．0％（33／60），差异有统计学意义（P＝0．010）。胃癌组织中RFX1的阳性表达与患者的淋巴结转移和TNM分期有关， RFX1低表达者更易发生淋巴结转移（P＝0．020），TNM分期更晚（P＝0．042）。 Transwell侵袭实验显示，RFX1转染的胃癌细胞，其透膜细胞数为17．7±3．1，显著低于对照组的35．0±2．0（P＝0.013）。 Western blot结果显示，胃癌细胞转染RFX1后，磷酸化ERK蛋白表达水平下调。结论 RFX1可抑制胃癌细胞的侵袭转移，可能是一种抑癌基因。

介入栓塞术治疗腹部手术后继发内脏假性动脉瘤16例

目的探讨介入栓塞术治疗腹部手术后继发内脏假性动脉瘤（VAPA）的疗效。方法2005年1月至2016年1月，上海复旦大学附属中山医院普通外科对16例经血管造影证实为腹部手术后继发VAPA患者采用介入栓塞术治疗。采用Seldinger血管穿刺技术经皮穿刺股动脉，分别行腹腔干及肠系膜上动脉造影以明确靶动脉，若未找到靶动脉，则行超选择性腹腔干及肠系膜上分支动脉造影，明确假性动脉瘤载瘤动脉、瘤体大小及侧支情况，再采用弹簧圈或明胶海绵颗粒行经导管动脉栓塞术。总结这组患者的临床疗效。结果全组16例患者，既往行胃癌根治术2例，胰十二指肠切除术5例，胆道手术7例，脾脏切除术1例及十二指肠溃疡穿孔修补术1例；VAPA位于肝动脉10例，脾动脉2例，胃十二指肠动脉3例，胃右动脉1例。行介入治疗后15例一次栓塞止血成功，另1例肝固有动脉假性动脉瘤患者行单纯弹簧圈瘤体栓塞后7d再次出现消化道出血，二次行载瘤动脉瘤体远近端介入栓塞术治疗并成功止血；行脾动脉栓塞术治疗的1例术后出现脾脓肿，行穿刺引流术后康复；术后30 d死于多器官功能衰竭1例（6．3％）；余15例患者均于介入栓塞术后4～113 d痊愈出院。中位随访时间26（1～123）月，期间6例患者死亡，死亡原因均与VAPA无关。结论介入栓塞术治疗腹部手术后VAPA成功率和安全性均较高，可作为VAPA的首选治疗方法。

EphA2和上皮型钙黏蛋白表达与胃癌侵袭转移的关系

目的：探讨胃癌组织中EphA2和上皮型钙黏蛋白（E-cadherin）表达与胃癌侵袭和转移的关系。方法应用免疫组织化学方法检测EphA2和E-cadherin在53例胃癌原发灶和45例正常胃黏膜组织中的表达，并分析其与胃癌临床病理参数之间的关系。结果胃癌组织中EphA2蛋白阳性表达率明显高于正常胃黏膜[64．2％（34／53）比20．0％（9／45）， P ＜0．01]；E-cadherin蛋白阳性表达率则明显低于正常胃黏膜[32．1％（17／53）比88．9％（40／45）， P＜0．01]。 EphA2表达与TNM分期、浸润深度和淋巴结转移有关（均P ＜0．05）；E-cadherin表达与肿瘤分化程度、TNM分期、浸润深度和淋巴结转移有关（均P ＜0．05）。相关性分析显示， EphA2与 E-cadherin 表达呈显著相关性（P＜0．01）。结论EphA2在胃癌组织中呈高表达，而E-cadherin在胃癌组织中呈低表达，两者表达有拮抗作用。 EphA2表达上调和E-cadherin表达下调共同促进了胃癌的浸润和转移。

营养指导对胃癌首次化疗患者血清胆碱酯酶的影响

目的：探讨营养指导对胃癌首次化疗患者血清胆碱酯酶（CHE）的影响。方法选取2013年10月至2014年12月期间在中山大学附属第一医院胃肠外科接受胃癌手术后首次化疗（完成8次）的144例患者，在知情同意、自愿参加基础上，按入院顺序的单双号进行分组，试验组和对照组各72例。试验组在化疗前和出院后实施营养指导。每次化疗前检测患者的CHE，比较两组患者化疗期间CHE的变化。结果144例患者在化疗期间的CHE均降低，但试验组下降较慢，且CHE值均高于对照组，差异具有统计学意义（均P ＜0．05）。结论胃癌化疗患者接受营养指导能有效避免CHE快速下降，保证化疗期间肝功能稳定。

回肠及回盲部脂肪瘤病二例的临床病理观察并文献复习

目的：探讨肠脂肪瘤病的临床病理学表现、影像学、内镜检查和病理形态特点，以期为临床诊治提供参考。方法收集2011年1月至2015年1月无锡市第二人民医院收治的肠脂肪瘤病患者2例，并以“肠脂肪瘤病”或“脂肪组织增生”为关键词，检索Pubmed、维普网络数据库和万方网络数据库于1980—2015年间所有公开发表的病例报道，剔除重复报道病例，共收集得26例肠脂肪瘤病进行分析。结果2例患者均因腹痛入院，1例术前诊断为结肠癌，另一例为肠套叠。2例患者均行右半结肠根治性切除术，术后病理诊断均为肠脂肪瘤病。术后分别随访6月和48月，未见异常。文献报道26例肠脂肪瘤病中，20例临床表现为腹痛，其中3例伴贫血；另有6例临床表现为腹部绞痛及呕吐等急性症状。术前行内窥镜检查的16例患者中，提示恶性肿瘤13例，但行手术切除后病理学检查均诊断为肠脂肪瘤病。结论肠脂肪瘤病的临床表现和影像学特征缺乏特异性，需与恶性肿瘤等疾病鉴别。

食管贲门黏膜撕裂合并血友病死亡一例

患者男，27岁，2013年9月12日因“呕血、黑粪2 d”急诊入院。入院前2d患者饮酒后出现相关症状，就诊时精神差，血压：50／30 mmHg，心率：148 bpm，白细胞：11．93×109／L，血红蛋白：72 g／L，血小板计数：248×109／L，D-二聚体：0．22 mg／L，血浆纤维蛋白：1．57 g／L，活化部分凝血活酶时间：34．7 s。遂以消化道出血、失血性休克收入院。既往否认肝炎、结核及肝硬化史。入院后立即给予常规保守治疗，7h后仍见胃管大量出血，急行胃镜检查提示：食管腔积血，吸引后可见至贲门口近端、近齿状线附近黏膜纠集，表面渗血。生理盐水冲洗后，以六连发套扎器套扎2枚出血病变，未再出血。于贲门口3点钟另见一纵行裂口，长径0．8 cm，远端表面有活动性出血，应用圈套器电灼止血后少量渗血，因搏动较剧而中止操作，见图1。至此输悬浮红细胞2000 ml，血红蛋白80 g／L。诊断为贲门黏膜撕裂症，后转入内科行保守治疗。但内镜治疗第4天，患者排黑红色粪便次数增加，量增大，并出现休克，遂转入胸外科手术治疗。

腹腔多发脾组织种植一例

患者男性，55岁，因“左腕部滑膜肉瘤术后复发”于2015年6月17日入院。16年前曾行左腕部滑膜肉瘤切除术，术后多次复发。20余年前曾因外伤行“脾切除术”。本次入院后完善相关检查，患者无自觉症状，腹部查体无特殊。2015年6月19日胸腹盆CT示：大网膜和肠系膜多个结节状、不规则状软组织影，考虑左腕部滑膜肉瘤转移，见图1；实验室检查示肿瘤指标均无异常。诊断为：左腕部滑膜肉瘤术后复发；肠系膜多发结节，考虑转移性滑膜肉瘤；脾切除术后。多学科会诊建议手术探查，遂于2015年7月28日行腹腔镜探查。术中见严重肠粘连，肠系膜内发现数枚大小1～3 cm的结节，见图2。为更加完整探查腹腔，予以中转开腹，行小肠部分切除术及大网膜结节切除术。台下解剖标本，见结节表面光滑，质软，切面蓝黑色，考虑为正常脾组织而非滑膜肉瘤，见图3。遂终止手术，保留体内未切除的结节2枚。术后病理示：结节被膜完整，可见白髓及红髓组织，符合脾组织，见图4；免疫组化：EMA（－），LCA（＋）。患者术后恢复佳，术后第7天出院。终诊断为“左腕部滑膜肉瘤术后复发；脾切除术后”。

消化道肿瘤患者围手术期的营养支持治疗措施

肿瘤患者是营养不良的高危人群，消化道肿瘤的病理生理特殊性会加重营养不良，因此，对于此类患者应实施围手术期营养支持治疗。然而，临床对围手术期营养支持治疗的认识仍有不足。减少术前禁食时间、术前合理应用营养支持、术后早期肠内营养及多形式联动是围手术期营养支持治疗的趋优组合策略。由于患者病情复杂多变，在临床实施过程中，医务工作者应结合指南、病情和临床经验，努力改善营养支持治疗的效果。

人源性移植瘤发生淋巴瘤转变的特点和影响因素及预防措施分析

人源性移植瘤（patient-derived tumor xenografts， PDX）模型是指直接将患者手术或活检新鲜肿瘤组织接种到免疫缺陷小鼠体内而建立的动物模型，在肿瘤生物学研究中起着重要的作用，但是PDX发生淋巴瘤转变却会成为限制PDX模型应用的重要因素。 PDX模型中肿瘤发生淋巴瘤转变的特点包括：上皮来源；多为B细胞型淋巴瘤；病理学呈现淋巴瘤的特点，失去上皮肿瘤表面标志物角蛋白以及原发肿瘤组织表面标志物，并表达淋巴瘤相关表面标志物CD45、CD20等；Epstein-Barr 病毒（EBV）感染呈阳性。患者原发肿瘤组织的恶性程度、炎性细胞浸润程度、EBV感染状态及小鼠免疫状态是影响PDX发生淋巴瘤转变的重要因素。因此在接种前，对患者原发肿瘤组织的炎性细胞浸润程度及EBV感染情况进行判断与选择，有可能减少淋巴瘤转变的发生。

结直肠癌相关性贫血的治疗

结直肠癌已成为世界第三大常见的恶性肿瘤，同时也是癌症死亡的第三大原因［1］。在中国，人们的生活水平不断提高，而针对结直肠癌的预防和早期诊治并没有达到理想水平［2］。据赫捷院士团队近期的报道，我国结直肠癌的发病率和死亡率分别位居第3位和第5位，2015年新发病例37．6万例，死亡19．1万例，防治任务艰巨［3］。贫血是各种恶性肿瘤患者常出现的临床症状，其在实体肿瘤中的发生率约为40％［4］。对于结直肠癌患者，30％～50％在确诊时就已经合并贫血；而结肠癌患者贫血的发生率约为44．2％，其中右半结肠癌的比例更高（67．2％）［5-6］。结直肠癌相关性贫血的发生可能与肿瘤大小、表面溃疡面积、肿瘤T分期、血清白蛋白水平及肠梗阻等因素有关［7］。这些危险因素虽有一定的提示作用，但由于结肠腔宽大、出血缓慢、血液与粪便均匀混合及粪便在肠腔中停留时间较长等原因，患者仅表现为粪便颜色深暗，不易察觉。因此，结直肠癌相关性贫血是结直肠癌诊治过程中不可忽视的问题，临床上应加强对结直肠癌相关性贫血的病因及其对患者影响的认识，并应采取积极且有针对性的干预和治疗措施。

《中华胃肠外科杂志》稿约

人工减压后行手助腹腔镜乙状结肠扭转肠梗阻手术

乙状结肠扭转大多属于闭袢性肠梗阻，发生扭转的肠袢高度膨胀，如果不及时手术治疗常危及生命［1］。由于患者腹胀程度严重，腹腔内没有建立气腹的空间，如用传统腹腔镜手术，在进Trocar时就有损伤肠管的危险；即便没有伤到肠管，扩张的肠管占据腹腔内几乎全部的空间，也难以完成进一步操作。故目前治疗本病的术式一般仍采用开腹手术。然而，传统开腹手术切口长，创伤大，术后切口感染和裂开率高，住院时间及费用会相应增加。且其中乙状结肠扭转单纯复位术虽较为安全，但易复发；肠切除肠造瘘对于有肠管坏死或肠管血运差的患者比较安全，但一期吻合发生吻合口瘘的概率高。因此在本研究中，我们先经脐旁小切口入腹，放置专利手助装置（专利号：201220661287.9）为建立气腹创造空间，再行手助腹腔镜乙状结肠复位固定术治疗，创伤较小，疗效满意，现报道如下。

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2016）

第一部分诊疗指南
　　肝脏是结直肠癌血行转移主要的靶器官［1-2］。结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。有15％～25％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15％～25％的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80％～90％）的肝转移灶无法获得根治性切除［3-7］。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者主要的死亡原因［1］。未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6．9个月，无法切除患者的5年生存率接近0［8-9］。而肝转移灶能完全切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30％～50％［10-14］。研究表明，有一部分初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以转化为可切除［8］。因此，通过多学科合作团队对结直肠癌肝转移患者进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率［15-16］。

经肛门内镜微创手术（TEM）技术专家共识（2016）

20世纪80年代初，德国Gerhard Buess教授研发出一套独特的手术用直肠镜系统，即经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）技术［1］。 TEM技术通过其巧妙、精细的设计，使术者可在扩张的肠道内，通过双目镜所带来的放大、清晰、三维立体视觉效果或内镜成像系统显示器画面和运用精细的器械，实现腔镜手术中的各种操作［1］。该技术显著提高了直肠局部切除手术的质量，具有手术风险低、创伤小、住院时间短、医疗费用低等优势［2］。在直肠肿瘤的微创治疗方面，TEM技术具有良好的应用前景和广阔的发展空间。为明确TEM手术技术特点及其在直肠疾病治疗方面应用的优势与不足，探讨如何更好地规范开展TEM技术，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组于2016年4月15日特组织国内部分专家学者，讨论制定了TEM技术专家共识。

新辅助放化疗对肛门括约肌大体形态及超微结构的影响

目的：探讨新辅助放化疗对肛门括约肌大体形态和超微结构的影响。方法收集2014年11月至2016年1月间因直肠癌于第二军医大学附属长海医院肛肠外科行经腹会阴联合切除术（APR）患者的手术标本，排除肿瘤侵犯肛门括约肌者。按是否接受新辅助放化疗分为新辅助治疗组（10例）和对照组（24例）。放化疗方案：放疗2 Gy×25次，总量50 Gy；同步口服卡培他滨；放化疗结束后6~8周手术。分别测量并比较两组标本肛门内括约肌（ IAS ）的长度及厚度；取两组部分肛门外括约肌（EAS）组织于透射电子显微镜下观察其超微结构的不同。结果两组性别、年龄、体质指数、肿瘤分期等基线资料的比较，差异无统计学意义（均P＞0．05）。而新辅助治疗组患者的肿瘤距肛缘距离为（2．60±0．57） cm，大于对照组的（1．92±0．72） cm，差异有统计学意义（t ＝－2．676，P ＝0．012）。新辅助治疗组IAS的长度和厚度分别为（22．68±3．56） mm和（5．39±0．74） mm，而对照组分别为（21．28±3．62） mm和（5．35±1．12） mm，两组间差异无统计学意义（分别为t ＝－1．062， P ＝0．310； t ＝－0．049，P ＝0．961）。透射电子显微镜下可见新辅助治疗组EAS中超微结构被破坏：大片肌纤维、肌节和线粒体溶解，糖原颗粒分布不均；肌节排列紊乱，线粒体嵴消失；Z线、M线、A带、I带消失；肌纤维和肌节坏死后被胶原纤维填充。而对照组EAS未见上述超微结构变化。结论新辅助治疗不会改变IAS的大体形态，但是会破坏EAS的超微结构，进而影响肛门功能。