医生下沉"混日子"的时代一去不复返

8月9日,由国家卫健委会同国家中医药管理局制定的《医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》正式公布.该方案提出,建立绩效考核结果沟通反馈制度、逐步建立绩效考核结果公示制度,逐步建立与绩效考核相挂钩的奖惩制度.要积极联合财政、人力资源和社会保障部门,充分发挥绩效考核的激励、导向作用,将考核结果作为人事任免、评优评先的重要依据,并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩,有效调动医院及医务人员积极性.

从数量到质量:家庭医生签约服务考核还要过三关

近日从辽宁省卫计委获悉,为解决现阶段家庭医生签约服务质量不高、签约形式大于内容、缺少个性化服务、签而不约等问题,该省提出:合理确定签约服务的目标和任务,不盲目追求签约率;取消全人群签约服务率指标考核,强化重点人群签约质量,在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上,把工作重点向提质增效转变,强化重点人群签约质量,做到签约一人、履约一人、做实一人,计划增加签约服务满意率指标(80％)和覆盖率指标(90％).要求开展家庭医生签约服务绩效评价,考核评价结果及时向社会公开,并与团队和个人绩效分配等挂钩.对各地区加强签约服务质量考核,将服务对象健康改善状况和居民满意度、签约居民实际缴费率等指标纳入各地区卫生工作考核指标.

村医转型家庭医生,要做好这四点

据2018年6月公布的《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》显示,我国现有村卫生室63.2万个,乡村医生90.1万人.作为我国预防保健系统的网底,乡村卫生事业的发展和完善关系到我国大健康事业的发展步伐,也是开展小康社会建设的重要环节之一.乡村医生是贴近亿万农村居民的健康"守护人",是"保基本、强基层、建机制"的医改重心.近年来,国务院办公厅印发多个文件,要求加强乡村医生队伍建设,推进分级诊疗制度建设.

压力动力并存,省市政策月盘点

继8月3日在京召开药品集中采购试点座谈会后,8 月13 日,国家医保局于上海召开联合采购办公室会议,讨论集中采购的操作细则.两次药品集中采购会议相隔不过10日,集中采购主要从通过一致性评价的仿制药对应的通用名药品中遴选试点品种入手,以试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的 60％～70％ 估算采购总量.

安徽部署全科医生转岗培训工作

8月23日,安徽省卫计委印发《2018年中央补助安徽省全科医生转岗培训项目实施方案》,要求将全科医生转岗培训纳入继续医学教育管理,学员培训结束考试考核合格,视为完成当年度的规定学分.《方案》部署了安徽省全科医生转岗培训工作,整理如下:一、项目目标总目标:通过实施基层医疗卫生机构全科医生转岗培训项目,全面提升基层全科医生医疗技术水平和卫生服务能力,使其达到工作岗位的基本要求,确保到2020年达到每万城乡居民2名、2030年5名全科医生目标.

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孩子情绪不稳定,应从家庭入手改善

研究发现,患抑郁障碍的父母,其子女出现抑郁的概率相对增加,尤其在儿童期和成年早期.除此之外,家庭环境和父母早期的教养方式会影响到儿童的气质和人格,一些气质特征往往与抑郁障碍存在联系,其中情绪化实质与抑郁障碍的关系尤为密切.临床工作中,我也接触过很多这类型的孩子,不难发现,他们常以情绪低落、兴趣缺乏和行动减少等为主要症状表现.

术后协助功能锻炼不当,医院赔9万

案情背景柳某于2013年2月3日因刀伤致"右环、小指肌腱断裂",在当地医院行清创、肌腱吻合术,术后肌腱粘连.2013年2月8日在北京某医院行"右手环、小指屈指肌腱探查术、肌腱粘连修复术".2013年6月3日因右手环、小指肌腱再粘连、功能障碍,二次入住北京某医院行"肌腱粘连松解、滑车重建术".2013年9月6日,柳某将北京某医院告上法庭,诉称术后医生协助功能锻炼时用力过猛使伤口绷开,致右环、小指功能恢复不佳.

避免医用纱布是非,规范操作是根本

求解:医院把纱布留在产妇体内合理吗?哪位专家给个解释?随着北京某医院这条微博的现身,"纱布""孕妇"字眼再次充斥了笔者的朋友圈,相信大多医疗行业从业者跟我有一样的遭遇.医用纱布,属于敷料,可以说,一直以来都是不可或缺的医疗处置用品.即便进入现代医学高度发展时代,出现了各种新型辅料和可吸收止血材料,但价廉、使用便利、没有多少高科技含量的医用纱布依然发挥着不可替代的作用.救助病患尽管可以用止血球囊,但依然少不得几块纱布的辅助.

患者住院处处不配合,护士如何见招拆招

这天,我在科室值班,同值的小护士跟我说起她所负责区域的一个患者,护士每天晚上10点去熄灯喊睡觉时,这个患者都不配合,说自己那病房没有别的患者同住,可以自己决定几点睡觉;被强制熄灯关电视,他就跑出去走廊溜达,拖鞋敲地面发出不小的声响,有时候还边走边大声打电话.其他病房的患者来投诉几回了,这让她很苦恼.

麻杏石甘汤治小儿呼吸系统疾病举隅

病例一:支气管肺炎伴发热患儿女,5个月15天,因"发热、咳嗽1天"入院.患儿在家无明显诱因出现发热,测体温39.1℃,伴咳嗽,为阵发性连声咳,咳时喉间稍有痰声,无喘息,无呕吐、腹泻,无皮疹,经给予"布洛芬"口服后热退,但4小时后体温再次上升,遂来我院就诊.现症见:咳嗽,咳声偶作,咳时喉间稍痰鸣,无喘促,发热,不恶寒,少汗,咽喉红肿,精神尚可,纳尚可,夜寐安,大便调,小便黄.舌红,苔薄黄,指纹浮紫在风关.体查:体温39.4℃,脉搏142次/分,呼吸34次/分;发热面容,唇红,无疱疹及溃疡,咽部充血,双侧扁桃体不大,呼吸规整,无三凹征,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,无哮鸣音.血常规:白细胞20.33×109/L,中性粒细胞百分比52.6％,淋巴细胞百分比38.8％.胸片:双肺纹理增强增粗,沿肺纹理可见斑片状模糊阴影.

麻黄升麻汤临床运用思考

《伤寒杂病论》中的厥阴病篇素来使历代医家头疼,更有医家称之:"千古疑案,无可研索."而厥阴病篇中的麻黄升麻汤更为疑案中的迷雾,柯韵伯在《伤寒来苏集》中云:"六经方中,有不出于仲景者,合于仲景,则亦仲景而已矣.此方大谬者也……"日本医家丹波元简云:"此条方证不对,注家皆以阴阳错杂之证,回护调停为之诠释,而柯氏断言为非仲景真方,可谓中古卓见矣."麻黄升麻汤组方之复杂,可见一斑.

三则病案浅谈治湿与肝癌术后的关系

湿邪是中医学中"六淫邪气"之一,具有重浊、黏腻、相兼性、易伤阳气等特点,肝癌在疾病发生发展过程中,非常容易出现湿邪困遏脾胃肝胆的临床表现,如黄疸、疲乏、便溏、纳呆、腹胀等,而湿邪的轻重与肝癌的缠绵反复、病情恶化也有密切关系.肝癌发病也与湿邪密切相关,在治疗过程中,必须掌握祛除湿邪的方法.但由于湿性黏滞,胶着难解,变化多端,可化生湿热、寒湿、水湿、湿浊等,故其治疗也是临床疑难.尤松鑫教授临证时把握病机要点,治疗湿邪效果较好,现笔者就以湿热蕴结中焦的3则病例分析说明.

虚烦不眠者,温胆汤加减

失眠一病,病因繁杂,有虚有实,有寒有热,临证当审证求因,治病求本,不可一味潜镇.现代人多有饮食不节、熬夜晚睡的不良生活习惯,因此治疗时更强调胆胃不和,痰热内扰导致失眠的病机.典型病例史某,男,45岁,某汽车行老板, 2017年10月8日初诊,主诉睡眠不好1年余.症见多梦易惊,睡后易醒,醒后再难以入睡,痰多不利,咯痰色白时黄,口干不欲饮,食纳欠佳,大小便如常.舌苔黄腻略厚,脉弦略滑.

月经过少患者诊治经验分享

月经有月节律的周期性,临床将两次月经第1天的间隔时间称为一个月经周期,正常是21～35天,超过35天为月经稀发,小于21天为月经频发.一般来说,相邻两次月经周期相差少于7天,且女性每次来月经的天数多为3～7天,经色略暗,可有极少量血块,伴小腹及腰微胀.每次月经出血量为5～80m1,多于80m1者为月经过多;少于5ml者为月经过少;或者经期少于2天也为月经过少.

规范处方审核调剂下,药师职能的改变

8月8日,广东省卫计委发布《关于加强医疗机构药事管理和药品控费推动药学服务高质量发展的通知(征求意见稿)》,其中指出的"药师是处方审核工作的第一责任人……未经审核通过的处方不得收费和调配",与1个月前国家卫健委发布的《医疗机构处方审核规范》内容高度契合.从照单抓药到安全用药笔者作为在广东执业的一名中药师,时常觉得药师在医院的地位颇为尴尬.很多人认为药师的工作就是照单抓药,跟药店营业员没什么区别,就好像治病是医生的事,护理是护士的事,而药师做的仅仅是提供药品,相当于一个物流般的角色.

青年高血压,没感觉不等于没危害

高血压是逐渐发生的,大多数患者说不出明确的时间点.早期高血压可能出现头晕、头痛、心悸、脖子僵硬、失眠、易疲劳等,但这些症状不典型,许多疾病甚至正常人都可能出现,所以容易被忽略.但如果高血压不控制,久而久之患者会耐受高压状态,上述症状反而减轻,就更感受不到高血压的症状了.而当血压控制正常后,许多患者回忆之前的状态,发现高血压时脑子还是"很不清楚",只是当时自己感知不到而已.

寻找血糖波动源头,从三个因素考虑

很多糖尿病患者来到营养科就诊时,都会咨询同一个问题:自己到底吃了什么而使血糖升高的呢?对于这个问题,我们可以从影响血糖常见的三大因素考虑,即药物、饮食、运动.比如,糖尿病患者没有规律用药而出现血糖忽高忽低的情况,那么此时的血糖变化就不能归因于某种食物或某类运动了;相对而言,如果患者用药很规律,但仍出现血糖波动,那么我们就需要从饮食、运动两方面寻找原因,了解患者是否有进食量的改变,有无运动量的减少.通常从此可找到大部分糖尿病患者血糖波动的原因,也能解决很多看似不寻常的问题.下面,举两个例子进行说明.

糖尿病患者怎么吃蔬菜

在临床工作中,笔者常会被问到:"医生,这种蔬菜我能吃吗?那种蔬菜呢……"从糖尿病的营养治疗角度出发,我们是鼓励患者多吃蔬菜的,因为蔬菜的膳食纤维丰富,可以延缓餐后血糖的吸收.下面,笔者就糖尿病患者如何正确进食蔬菜,结合患者甚至非专科医生常遇到的问题作以下总结,方便家庭医生做好宣教工作.

颈动脉斑块的超声表现

正常颈动脉走行顺、滑、直,内径由大到小依次为颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉,血管内膜面光滑呈线状,血流顺畅,为朝向头侧的层流,颈总动脉分叉处稍膨大,彩色血流饱满充盈于各段管腔.动脉粥样硬化的病理变化过程是动脉内膜类脂质的沉积,逐渐出现内膜增厚、钙化、血栓形成.尤其在动脉分叉处,由于血流动力学原因,血流速度减慢,产生涡流,致使脂质易于沉着形成斑块,引起管腔狭窄、闭塞.超声表现早期主要为血管迂曲,继而内膜增厚、毛糙,弹性下降甚至扭曲,严重的管壁斑块形成,导致血管腔狭窄或闭塞.

多问一句出真相,你会问病史吗

我常常向年轻医生强调询问病史的重要性,其实病史询问并没有太多技巧可言,主要是我们的态度和对相关知识的了解程度,以及应用逻辑分析的能力.可惜的是,目前很多门诊医生在问病史时缺乏认真细致的态度,还没等患者交待完病情,就已经开出化验和检查项目;很多病房医生查房只是走过场,没有细致分析就匆匆判断和开药.

常用胺碘酮,关注肺毒性

胺碘酮是临床上常用的抗心律失常药物之一,广泛用于室上性心律失常和室性心律失常.笔者已在本刊总第342期介绍过β受体阻滞剂与胺碘酮在房颤中的应用对比;在总第344期用一个详细病例解析了胺碘酮转复房扑的经过.但胺碘酮在体内累积会对多个器官产生副作用,其中严重的是肺毒性,严重者出现肺纤维化表现甚至致命.

指甲黑线,不全是甲下黑色素瘤

近来看指甲黑线的患者越来越多,昨天又来了位18岁的小姑娘,一坐下就急匆匆地把手伸向我,并且说到:"医生,你看,我的指甲长了一条黑线,会不会是黑色素瘤?"我仔细看了看,黑线长在指甲下,约有0.5mm宽,从指甲根部一直到指甲尖,颜色均匀,边界清楚.她说这情况已经出现好多年了,她一边说,一边掏出手机给我看:"近无意间在网上看到指甲黑线和黑色素瘤的帖子,觉得里面的提到的症状挺像我的……"

五种类型糖尿病皮病的识别

皮肤堪称是人体的外衣,每个人都或多或少地遭受过皮肤病变的困扰.而糖尿病患者的皮肤更是处于"内忧外患"的境地,与常人相比更加容易受到侵害.比如,糖尿病患者多伴有末梢神经病变,出现皮肤感觉减退或缺失,使患者皮肤的保护作用减弱,更容易受到外力损伤,进而继发感染;糖尿病并发微血管障碍、自主神经病变,致使皮肤营养供给失调;糖尿病伴发的代谢紊乱,可引发相应的皮肤病变,表现在患者的"面子"上;甚至治疗糖尿病的部分药物也可能影响到皮肤状态.

百日咳诊断抓要点,抗菌和护理双管齐下

百日咳的发病率逐年上升,年龄小于3个月的百日咳患儿存在死亡风险,死因主要是继发肺炎和因为百日咳痉挛性咳嗽导致窒息,现在大部分医院都设有儿童监护室,可以通过气管插管来解决窒息的问题,但是百日咳婴幼儿继发肺部感染仍有较大风险,因此,年龄较小的婴幼儿出现痉挛性咳嗽时,需要做好百日咳的早发现、早诊断和早治疗.

内镜下胆总管取石1例

胆囊结石是外科常见病、多发病之一.一般而言,胆囊切除术是目前治疗的主要手段,但无论是经腹腔镜切除胆囊术(LC)或是开腹手术,术后都会出现不同程度的医源性胆道损伤以及胆道结石残余等并发症.既往逆行胰胆管造影(ERCP)是作为诊断性检查.但随着核磁共振胰胆管造影(MRCP)的出现,ERCP的诊断价值逐渐被取代,但其在治疗方面的作用却日益凸显,特别是针对明确胆道阻塞、胆道结石和部分肝总管结石的治疗的疗效确切.一方面,对于缺乏MRCP的基层而言,ERCP可以提供诊断和确定性的治疗;另一方面,胆总管结石对于有经验的内镜医生成功取石率可不低于90％.

原发性醛固酮增多症误诊1例

病史患者,女,28岁,因"妊娠4个月,双下肢浮肿1个月,引产后双下肢无力、不能行走7日"就诊.缘患者妊娠18周渐渐出现面部、双下肢浮肿,伴头晕、头痛,曾到某卫生院就诊,测血压220/120mmHg,初步诊断"妊高征"后引产,术后浮肿减轻.7天后仍觉头晕、头痛,到原卫生院复诊,查血压220/120mmHg,面部、双下肢浮肿重现,给予缬沙坦80mg,每天1次口服,呋塞米20mg,每天3次口服,同时静滴扩血管药酚妥拉明、补钾等治疗.2天后自觉双下肢无力,4天后完全无力行走而转我院进一步检查、治疗.患者既往无特殊病史,无药物和食物过敏史,孕1产0.家族中无类似病史.

孕早期贫血,注意识别地贫

地中海贫血是一种单基因遗传病,一般在婚检及产检时常规筛查.但是,由于取消强制婚检,一些偏远地区孕妇又不注重产检,部分地贫孕妇往往出现比较严重的贫血才发现,影响胎儿的发育.其实,有几项常规检验指标,可为发现地贫提供线索.临床病例罗某,女,35岁,因"停经12周"来诊,既往1次妊娠在24周时B超检查发现胎儿全身水肿而引产终止妊娠.夫妇双方无重大疾病、家族遗传病史,非近亲结婚.

秋老虎"杀"到,管好血压莫松懈

高血压是一种与季节明显相关的疾病.高温天气容易引起交感神经兴奋、心率加快,人体的新陈代谢显著加快.研究表明,气温每升高1℃,平均收缩压升高1.3mmHg,舒张压升高0.6mmHg.一般人认为,立秋过后就是高温天气的强弩之末,意味着凉爽的气候即将到来,高温引起的心血管事件将不会再频繁发生,终于可以松一口气了.殊不知,以末伏为起始点的夏秋之交,尽管白天依然烈日当空,热不可耐,但到了晚上,气温却可出现较大幅度的下降,本来处于扩张状态的大量小血管转变为正常收缩状态,血压会重新回升,特别是非杓型高血压患者,很可能出现夜间高血压.高血压患者常常因为白天气候依然炎热无比,懒得去社区医院监测血压,继续按高温期间的降压方案服药,导致血压变异性增大与血压水平的猛升,诱发心血管事件.对此,医生要给高血压患者提个醒,做好相关预防措施.

老年人漏服药,补服方法有不同

随着年龄增加,老年人记忆力逐渐减退,加之服药种类多,成为临床上漏服药物的高发群体.漏服行为不但使所服药物应起到的治疗作用减少,有时还可能产生一定的不良影响,甚至发生极为严重的后果,因此,临床医师或护理人员应该重视这个问题.以下是几种老年人常用药物的漏服补服方法,仅供参考.

高血压合并肾病,小心过度治疗

临床上,我们常常会遇到多病共存的患者,例如合并肾脏病的高血压就是社区常见问题之一,有些患者不但没有得到合理治疗,甚至被过度治疗,下面分享1个病例.患者,女,80岁,20年前发现血压升高,13年前被诊断为肾功能不全,3年前因脉压差明显增大开始服用三联降压药(氨氯地平片、缬沙坦片、吲达帕胺片),药量不详,肾功能有下降趋势(具体不详).

甲氧氯普胺应注意的用药细节

甲氧氯普胺具有中枢性镇吐作用,亦可促进胃和食管蠕动,是临床上常用的止吐药物之一,应用较广.但是,临床需要注意其用药细节.用药案例患儿,男,5 岁,因"腹痛伴呕吐1天,颈强直2小时"入院.入院前1天,患儿进食生冷食物后出现腹痛、呕吐,家长及时送当地社区门诊.医生予以甲氧氯普胺5mg肌肉注射后,患儿腹痛、呕吐症状缓解.但继之突然出现颈强直、大汗、阵发性双眼向上斜视、双上肢肌肉震颤,且发音困难,以"锥体外系反应"收入院.

孩子反复腹痛,须查幽门螺杆菌

小儿胃黏膜有丰富的血管,但腺体和杯状细胞较少,盐酸和各种消化酶的分泌较少且酶活力低,消化功能差,受到各种损伤的机会更多,胃黏膜会因经不住严重侵蚀而发生急慢性损伤,如炎症、糜烂、溃疡和出血等.请看下面的病例.病例1:男,10岁,因"腹痛原因待查"收住入院.患儿诉近几个月经常发生腹痛,部位集中在上腹部,偶尔发生在脐周,每次疼痛数分钟后可自行缓解.曾在当地医院就诊,大便常规并没有发现寄生虫卵,但医生和家长仍考虑是蛔虫病,先后两次予以驱虫治疗未见效,遂到我院就医.消化内科专家会诊后考虑为儿童慢性胃炎,经纤维胃镜活组织分离培养幽门螺杆菌抗体阳性确诊.住院期间通过抗菌消炎、服用胃黏膜保护剂等,患儿临床症状减轻,腹痛消失后出院,并带药在门诊继续治疗,叮嘱定期随访.经密切观察半年,未见腹痛发作.

孩子脾胃不和,内调外治除厌食

传统医学认为,"脾胃为后天之本""有胃气则生,无胃气则死".简单的几个字,阐明了脾胃对人体的重要性.李东垣的《脾胃论》中"营血者,水谷之精气也,脾胃有伤,营卫虚弱"也说明了脾胃对人体生长发育的重要性.小儿的脾胃更是如此,如果不从小好好保护,就会造成后期一系列的问题.

初秋感冒肆虐,葛根汤片有良效

典型病例患儿,8岁,小学生.暑假期间因高温酷热,极少到户外活动锻炼,开学后的第一个星期天,趁着晚上天气凉爽,独自在小区里去跑步,当时觉得十分舒适.但两天以后,突然感觉头痛、打喷嚏、流白色鼻涕,发热,体温38.1℃,无汗,全身有疼痛感,轻度咳嗽,咳白色清痰.

乳头瘙痒多是湿疹,类疹的癌不可忽略

临床上乳头瘙痒症患者占有一定的比例,患者通常感受到局限性发生于单侧或双侧乳头及乳晕部位的皮肤瘙痒症状.瘙痒可以分为皮肤源性瘙痒、神经病性瘙痒、神经源性瘙痒、心源性瘙痒和混合性瘙痒,但目前还不能确定乳头瘙痒症属于哪种类型,笔者个人更倾向认为是皮肤源性瘙痒和神经源性瘙痒.那么,临床上乳头瘙痒因何而起?